Conceptos para hablar de Salud

Dr. Daniel Illanes Velarde

Salud1
 La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Constitución de 1946, define a la
Salud como “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente
la ausencia de afecciones o enfermedades”2.
 La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén
cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales.
 Esta definición es utópica, pues se estima que sólo entre el 10 y el 25 % de la
población mundial se encuentra completamente sana.
 Una definición más dinámica de salud es el logro del más alto nivel de bienestar
físico, mental, social y de capacidad de funcionamiento, que permitan los factores
sociales en los que viven inmersos el individuo y la
colectividad. 3
 La definición de salud es difícil, siendo más útil
conocer y analizar los determinantes de la salud o
condicionantes de la salud.
 El objetivo de alcanzar la salud, no solamente
corresponde a la medicina sino también a los
políticos, a la sociedad y al individuo.
 En los países en vías de desarrollo la salud
empezaría a conseguirse cuando se satisfagan sus
necesidades de alimentación, infecciones,
Figura 1El modelo multinival de dereminantes de la salud
(Dahlgren & Whitehead ,1991).

1
La tradicional definición de salud era negativa, había salud cuando no había enfermedad. De ahí se pasó a
una definición algo más positiva en 1941 Sigerist la define como “no es simplemente la ausencia de
enfermedad; es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida
impone al individuo”. Posteriormente, en 1945 Stampar acuñó la definición que adoptó la OMS en su carta
fundacional.
2
Esta definición de salud tiene la enorme virtud de haber incorporado a la salud las dimensiones mental y social
salud que complementan el aspecto biológico demasiado reduccionista y simplificador. Las personas son
multidimensionales y como tales su bienestar se juega en una compleja interacción de factores que van más allá
de lo que es sólo corporal o biológico. Sin embargo de su notable acierto, también se puede señalar que su gran
defecto es plantear un imposible para cualquier persona, ese “completo” bienestar sólo puede ser alcanzado por
instantes y por algunas personas en situaciones idóneas. Como afirma con cierta ironía un editor de la British
Medical Journal esa “salud” pueda ser alcanzada únicamente en el orgasmo.
3
Esta definición matiza los defectos de la original de la OMS. Quizás sea necesario recordar la dimensión
subjetiva de la salud y no pretender definirla desde un parámetro objetivizante como algo que se pueda o deba
alcanzar sino como un “sentirse sano”, en este sentido puede ser iluminadora la definición de Juan Gervás,
“sentirnos vivos, disfrutar de la vida, superar los inconvenientes y aceptar nuestras limitaciones, eso es salud”
 vivienda, trabajo y en definitiva sus problemas económicos,
 En los países desarrollados, la salud se consigue previniendo los efectos secundarios
que la riqueza produce como la obesidad, la ausencia de ejercicio físico, los
accidentes de tráfico, el tabaquismo, la depresión, la contaminación, etc.4
 La Figura 1 ayuda a ilustrar la naturaleza multinivel de los múltiples determinantes
de la salud poblacional y la interacción entre los distintos niveles de determinantes de
la salud. Es posible apreciar las influencias poderosas del mantenimiento y
ecuanimidad del ingreso, el nivel educativo, los servicios de salud pública, la
seguridad social o la calidad del aire, por ejemplo, sobre la salud poblacional. De
manera más importante, puede ilustrar cómo los determinantes de nivel macro, meso
y micro interactúan a través de vías complejas y dinámicas para producir la salud en
el nivel poblacional, así como para entender cómo cambia el contexto histórico en el
tiempo a medida que, por ejemplo, el curso de vida cambia en el nivel individual, la
demografía cambia en el nivel social y la enfermedad en sí misma cambia también,
conforme los agentes evolucionan, se adaptan y modifican su patogenicidad. La
Figura 1 puede también ayudar a mostrar cómo el sector salud debe trabajar con otros
sectores y cómo las redes comunitarias deben de ser tomadas en cuenta, a fin de
generar políticas sanitarias que mejoren la salud de una población. De hecho, estos
niveles de organización jerárquica de los determinantes de la salud poblacional en el
modelo de Dahlgren y Whitehead se traducen, de manera análoga, en cuatro niveles
para la intervención con políticas, dirigidas a: i) influenciar los estilos de vida y
actitudes individuales; ii) fortalecer el apoyo comunitario y social; iii) mejorar las
condiciones de vida y de trabajo; y iv) generar cambios estructurales de largo plazo,
respectivamente.5
Determinantes de la salud6
A finales del siglo XVIII, en su obra Política sanitaria, Johan Peter Frank describe toda una
serie de determinantes que llevarían a la conservación o a la pérdida de la salud.
Posteriormente, al afirmar que «la miseria del pueblo es la causa de la enfermedad», destaca
el papel de la pobreza como causa principal de enfermar. Esta concepción fue sostenida por
Horwitz en la descripción del círculo pobreza enfermedad y hoy en día es asumida
universalmente. La Asamblea de la OMS la asumió oficialmente en 1969 cuando señaló que
«la incultura y la pobreza son las principales causas de enfermedad».

5
Párrafo tomado textualmente de: Mújica OJ. Cuatro cuestiones axiológicas de la epidemiología social para
el monitoreo de la desigualdad en salud. Rev Panam Salud Publica. 2015;38(6):433-41
6
Este apartado está tomado de: Piédrola Gil G, Espigares García M, Rodríguez Artalejo F, Sáenz González
MC, Sierra López A. Medicina preventiva y salud pública. Barcelona (España): 11ª ed. Elsevier Masson;
2008.
Durante los años setenta aparecieron varios modelos para intentar explicar los determinantes
de la salud y de su pérdida, entre los que destacan el modelo holístico de Laframboise (1973),
el ecológico de Austin y Werner (1973) y el de bienestar de Travis (1977).
El esquema de Laframboise fue desarrollado por Marc Lalonde, ministro de Sanidad
canadiense, en el documento «Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses» (1974).
Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaría influido por cuatro grandes grupos
de determinantes:
1. Biología humana (constitución, carga genética, crecimiento y desarrollo y
envejecimiento).
2. Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural).
3. Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, violencia,
conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sociosanitarios).
4. Sistema de asistencia sanitaria (beneficios de las intervenciones preventivas y terapéuticas,
sucesos adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas,
burocratización de la asistencia).
En el momento actual se considera que casi todos los factores que integran los determinantes
de la salud son modificables. Algunos, como la biología humana, que en 1974 se consideraba
poco influenciable, pueden modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genéticos,
diagnósticos y de terapias basadas en la biotecnología. Esto es destacable si se tiene en cuenta
su importante participación en numerosos procesos (cáncer, diabetes, enfermedad de
Alzheimer, artritis, enfermedades cardiovasculares, malformaciones congénitas, etc.).
Los factores que constituyen el grupo 2 (medio ambiente) y el grupo 3 (hábitos de vida y
conductas de salud) de Lalonde en ocasiones son difícilmente separables; la pertenencia a
uno u otro grupo es confusa. Por ejemplo, la drogadicción es un hábito de conducta negativo
de salud, pero a la vez es una contaminación sociocultural del ambiente.
El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constituyen los hábitos de salud o estilos de
vida. Se trata de comportamientos que actúan negativamente sobre la salud, a los que el
hombre se expone voluntariamente y sobre los que podría ejercer un mecanismo de control.
Es el grupo que más influencia tiene en la salud. Entre los más importantes destacan:
1. Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alcohol), ilegales (cocaína,
marihuana, heroína) y fármacos psicoactivos.
2. Sedentarismo y falta de ejercicio.
3. Mala alimentación, con consumo excesivo de azúcares y grasas de origen animal.
4. Situaciones psíquicas generadoras de morbilidad; situaciones de estrés, violencia,
conducta sexual insana, conducción peligrosa.
5. Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria.
El cuarto y último determinante del esquema de salud de Lalonde se corresponde con la
organización de la asistencia sanitaria. Cita como posibles efectos negativos la mala
organización de los cuidados de enfermería, la inadecuada praxis médica, el mal uso y abuso
de los medicamentos y la producción de sucesos adversos.
En 1999, Tarlov describió un esquema de determinantes de salud próximo al descrito por
Lalonde en el que distinguió entre la genética y la biología, los comportamientos de salud,
las características sociales y de
la sociedad, la ecología en su
conjunto y los cuidados
médicos (fig. 2). En el mismo
año, Starfield y Shi
describieron un complejo
esquema (especie de red u
ovillo) para la prevención de la
muerte, la enfermedad y la
discapacidad. En síntesis, el
genotipo del individuo se
desarrollaría a través de una
serie de cambios, durante los que Figura 2. Determinantes de la salud de Tarlov, 1999
adquiriría una resistencia para
mejorar su salud, bajo la influencia de los hábitos perniciosos o beneficiosos, el estrés, las
condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstancias socioeconómicas, el sistema de
cuidados sociales y de salud pública, así como los cuidados médicos que recibiera. La
influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevaría al
individuo a una mejor situación de salud y calidad de vida y a peores niveles de salud y
calidad de vida en caso contrario.

ENFERMEDAD
Es un proceso biológico y
psicológico que tiene como
consecuencia un mal estado de
salud que impide al individuo
gozar de un estado de
“bienestar”
La enfermedad es la causa de un
problema de salud y traduce la
ruptura del equilibrio del Figura 3• Continuo salud-enfermedad. Aspectos subjetivos y su relación con la
enfermedad (Terris M. La revolución epidemiológica y la medicina social,
individuo. México: Siglo XXI, 1987)

PROBLEMA DE SALUD
 ► “Un estado actual no satisfactorio de la salud de una comunidad y las dificultades
para mejorar dicha insatisfacción”.
Entonces un problema de salud toma en cuenta tanto los sufrimientos individuales
como las consecuencias sociales para la comunidad.
Salud pública
► La salud pública es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos
destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes de una
comunidad.
► Una de estas actividades, pero no necesariamente la más importante es el ejercido por
la medicina en sus dos vertientes, preventiva y asistencial.
► La salud pública es responsabilidad de los gobiernos, a quienes corresponde la
organización de todas las actividades comunitarias que directa o indirectamente
contribuyen a la salud de la población.
► La salud pública obtiene sus conocimientos de prácticamente todas las ciencias,
siendo su actividad multidisciplinar, eminentemente social, cuyo objetivo es la salud
de la población.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Historia Natural de la Enfermedad
Actividades de la salud pública
Protección de la salud
► Son actividades de salud pública dirigidas al control sanitario del medio ambiente en
su sentido más amplio, con el control de la contaminación del suelo, agua, aire y de
los alimentos. Además se incluye la seguridad en el trabajo y en el transporte.
Promoción de la salud
► Son actividades que intentan fomentar la salud de los individuos y colectividades,
promoviendo la adopción de estilos de vida saludables, mediante intervenciones de
educación sanitaria a través de medios de comunicación de masas, en las escuelas y
en atención primaria.
Prevención de la enfermedad
► Se basa en intervenciones de prevención primaria (vacunaciones) y prevención
secundaria o detección precoz de enfermedades.
Restauración de la salud
 ► Consiste en todas las actividades que se realizan para recuperar la salud en caso de su
pérdida, que son responsabilidad de los servicios de asistencia sanitaria que
despliegan sus actividades en dos niveles: atención primaria y atención hospitalaria.
► Existen actividades organizadas por la comunidad que influyen sobre la salud como
son:
La educación: La enseñanza general básica debe ser gratuita a toda la población.
Política económica: Producción agrícola y ganadera (de alimentos), de bienes y servicios, de
empleo y de salarios.
Política de vivienda, urbanismo y obras públicas.
Justicia social: De impuestos, de Seguridad Social y de servicios de bienestar y recreativos o
de ocio.
Medicina Preventiva
► La medicina preventiva es la parte de la medicina encargada de la prevención de las
enfermedades basada en un conjunto de actuaciones y consejos médicos.
► Es muy difícil separar la medicina preventiva de la medicina curativa, porque
cualquier acto médico previene una situación clínica de peor pronóstico.
► El campo de actuación de la medicina preventiva es mucho más restringido que el de
la Salud pública, en la que interviene esfuerzos organizativos de la comunidad o los
gobiernos.
► La medicina preventiva se aplica en el nivel asistencial tanto en atención
especializada u hospitalaria como atención primaria.
Prevención primaria
► La promoción de la salud, que es el fomento y defensa de la salud de la población
mediante acciones que inciden sobre los individuos de una comunidad, como por
ejemplo las campañas antitabaco para prevenir el cáncer de pulmón y otras
enfermedades asociadas al tabaco.
► La protección de la salud como por ejemplo la sanidad ambiental y la higiene
alimentaría.
Las actividades de promoción y protección de la salud que inciden sobre el medio ambiente
no las ejecuta el médico ni la enfermera, sino otros profesionales de la salud pública, mientras
que la vacunación sí las realiza el médico y enfermera.
► La quimioprofilaxis o Vacunación.
Prevención secundaria
 ► También se denomina diagnóstico precoz, cribado, o screening. Un programa de
detección precoz es un programa epidemiológico de aplicación sistemática o
universal, para detectar en una población determinada y asintomática, una
enfermedad grave en estadio inicial o precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de
mortalidad asociada mediante un tratamiento eficaz o curativo.
Prevención terciaria
► Es la restauración de la salud una vez que ha aparecido la enfermedad. Es aplicar un
tratamiento para intentar curar o paliar una enfermedad o unos síntomas
determinados.
► La restauración de la salud se realiza tanto en atención primaria como en atención
hospitalaria.
Prevención cuaternaria
► Aunque sea un concepto que no sea aceptado por todos, se ha visto que el abuso de
los medios diagnósticos y terapéuticos es una causa de morbilidad y mortalidad
importante.
► La prevención cuaternaria consiste en el uso racional de los medios preventivos,
diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación con el fin de evitar el provocar daños o
incrementar los ya existentes.

Atención primaria de Salud

Constituye una estrategia adoptada para conseguir el objetivo trazado en Alma Ata (hoy
Almaty). Se encuentran distintos enfoques en su comprensión y quizás incluso definiciones
diversas (cuadro 1), sin embargo las que tiene un consenso generalizado serían la original de
Alma Ata:
"la atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, y a un
costo que la comunidad y el país puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de
su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención
primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la
fundón central y núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la
comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la
comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención en
salud al lugar de residencia y trabajo, y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria".
Cuadro1. Enfoques de la Atención Primaria de Salud

Enfoque Definición de APS Proveedores Énfasis

Atención primaria Punto de entrada y lugar para Médicos Nivel de atención

atención preventiva y curativa. generales y de
familia

APS selectiva PAI Médicos Conjunto de servicios

generales y otros
Control de enfermedades trabajadores de
endémicas salud
Cuidados nutricionales

Educación para la salud

Alma Ata Primer nivel de atención integral Médicos Estrategia para la

e integrado con participación organización del sistema de
social y coordinación TS Comunidades salud
intersectorial

Salud y DDHH Salud como derecho humano. TS Comunidades Filosofía que permea el sector
Abordaje de determinantes salud y los sectores sociales
políticos y sociales de la salud. Sociedad civil

Sistemas de Salud basados en APS

Definimos un sistema de salud basado en la APS como un enfoque amplio de la organización
y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud
posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema.
Un sistema de tal naturaleza se guía por los principios propios de la APS tales como dar
respuesta a las necesidades de salud de la población, orientación hacia la calidad,
responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad,
participación e intersectorialidad.
Un sistema de salud basado en la APS está conformado por un conjunto de elementos
estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los
servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad.
Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la
prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando
a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción.
Un sistema de salud basado en APS requiere un sólido marco legal, institucional y
organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y
sostenibles.
Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para
lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de
maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud.
Un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros
determinantes de la salud y la equidad.