TERAPÍA DEL LENGUAJE

FICHA GENERAL DE DATOS

2018

1.- Antecedentes Personales caso # ___

Nombres y Apellidos del Alumno/a: _________________________________________________________

Lugar y fecha de Nac.: ____________________________________________________________ Edad: __

Diagnóstico Clínico: _______________________________________________________________________________

Patología de Lenguaje: _____________________________________________________________________________

Dirección Domiciliaria: ______________________________________________ Teléfono: _____________________

Nombre del Padre: _________________________________________________________________________________

Lugar y fecha de Nac.: _____________________________________________________________ Edad: ___________

Instrucción: ______________________________________________ Ocupación ______________________________

Lugar de Trabajo: __________________________________________________________________________________

Nombre de la Madre: _______________________________________________________________________________

Lugar y fecha de Nac.: ______________________________________________________________ Edad: ___________

Edad de la Madre al quedar embarazada ___________________________ del Padre ________________________

Instrucción: _______________________________________ Ocupación _____________________________________

Lugar de Trabajo: __________________________________________________________________________________

Otros familiares que viven en casa: ____________________________________________________________________

Motivo de la Consulta: ______________________________________________________________________________

2.- Antecedentes Patológicos

Prenatales : _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Perinatales : _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Natales : _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
 2.1 Área de Lenguaje

Tiene lenguaje oral _____ es comprensible ______ manifiesta interés por expresarse _________________________

usa gestos _________ ¿A qué edad dijo las primeras palabras? __________¿Cuáles? ________________________

__________________________________________ ¿ A qué edad dijo las primeras frases ____________ ¿Cuáles?

________________________________________________________________________________________________

¿Cómo fue la alimentación del niño/a durante los primeros meses de vida? ____________________________

_________________________________________________________________________________________________

Tipo de alimentación que recibe actualmente_____________________________________________________________

¿Quién cuida al niño/a _____________________ ¿Cuándo comenzó a notar que su niño/a tenia problemas para

Comunicarse _____________________________________________________________________________________

Ha sido examinado por algún especialista en el área de lenguaje? _______________________________________

Ha observado con quién se comunica mejor ______________________________________________________________

Tipo de escolaridad _________________________________________________________________________________

¿Cómo es su salud actualmente _____________________________________________________________________

Presenta problemas de audición __________________ visuales ________________ otros ____________________

Atención: Dispersa __________ Variable ___________ Sostenida ________________ Ayuda ___________________

Utiliza la mano derecha __________________ izquierda ___________________ ambas _______________________

Tiene problemas para entender órdenes sencillas _____________________ secuenciadas _________________________

¿Qué medicamentos toma su niño/a? __________________________________________________________________

______________________________________________________ Fecha de Emisión: _________________

Observaciones:
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________

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Firma Responsable

SA/ CCA.-