INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 24

MEDICINA INTERNA

NOMBRE: ROBLES MERCADO SILVIA

NSS: 2092 72 2319 4F1951OR
EDAD: 66 AÑOS
CAMA: 138

28/04/2017 NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Paciente femenino de 66 años de edad procedente del servicio de urgencias quien ingresa al
TA:120/60m
mHg servicio con diagnóstico de:
FR: 20rpm  PERITONITIS ASOCIADA A DIALISIS PERITONEAL
FC: 68 ltm  ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL
Temp:37.2 MEDIANTE DIÁLISIS PERITONEAL
°C  DIABETES MELLITUS DESCONTROLADA
 HIPERTENSION ARTERIAL DESCONTROLADA

Antecedentes Heredo Familiares:

Carga genética para Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial en ambas ramas.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica
Habitación: Originario y residente de la Ciudad de México, habita en casa propia que cuenta con
todos los servicios intra y extra domiciliarios, construida a base de materiales perdurables. Cohabita
con 4 personas, niega convivencia con animales.
Alimentación: Realiza 3 comidas al día, Refiere últimas dos semanas con anorexia e intolerancia a
la vía oral.
Higiene: Realiza baño diario, con cambio de ropa interior y exterior completo. Aseo dental 2 veces
al día, aseo de manos adecuado.
Actividad física: Interrogada y negada.

Antecedentes Personales Patológicos:

Hipertensión Arterial Sistémica de 15 años de evolución en tratamiento con losartan, amlodipino y

prazocin.
Diabetes Mellitus de 20 años de evolución en tratamiento con 25 UI de insulina
Enfermedad Renal Crónica en tratamiento sustitutivo de la función renal mediante diálisis peritoneal
desde hace 3 años.
Transfusionales: Interrogados y negados
Traumáticos Interrogados y negados
Quirúrgicos: Colocación de cateter Tenchkoff hace 3 años sin complicaciones, extracción de
catarata hace 2 años.
Alérgicos: Interrogados y negados.
Toxicomanías: Interrogados y negados

Padecimiento Actual:
Inicia padecimiento una semana previa a su ingreso, presentando distensión abdominal
postprandial, malestar general, posteriormente se agregan evacuaciones diarreicas, de
semilíquidas a líquidas, coloración amarillenta, fétidas, en hasta 7 ocasiones por día, con presencia
de fiebre no cuantificada por lo que administra antidiarreíco sin mejoría clínica motivo por el cual
acude al servicio.
Exploración física:
Paciente consciente, activa, reactiva, desorientada en tiempo y espacio, orientada en persona.
Tegumentos de buena coloración, con llenado capilar de 3 segundos, turgencia disminuida.
Mucosas deshidratadas, mucosa oral con saliva filante. Campos pulmonares bien ventilados, sin
agregados, ambos hemitorax con adecuada mecánica ventilatoria. Ruidos cardiacos rítmicos de
buen tono e intensidad. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación con dolor de tipo
cólico en mesorastrio, sin irradiaciones, no datos de irritación peritoneal. Genitales acordes a edad
y género, extremidades íntegras, hipotróficas, con fuerza muscular 4/5, con edema (+).

Laboratorios:

27/04/17
 BH: HB: 7.80 HTO: 23.10 Plaquetas: 246.00, Neutrofilos: 80.0
 QS: Glucosa 173.6 Urea: 178.40 Creatinina 9.44 Sodio 136.00 Potasio 5.8
 Citológico: 5 100 cel/mm3 95% PMN 5% MN

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

 PERITONITIS ASOCIADA A DIALISIS PERITONEAL

 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL
MEDIANTE DIÁLISIS PERITONEAL
 DIABETES MELLITUS DESCONTROLADA
 HIPERTENSION ARTERIAL DESCONTROLADA

ANALISIS:

Paciente femenino de la séptima década de la vida quien ingresa por presentar dolor abdominal
de tipo cólico con evacuaciones disminuidas en consistencia, dolor abdominal y fiebre, por
evolución de cuadro a la exploración física se encuentra con datos sugestivos de deshidratación
por lo que se inicia fluidoterapia, se toma citológico el cual reporta celularidad positiva con
predominio de polimorfonucleares por lo que se inicia antibioticoterapia.

MB MI
MIP ORTIZ
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 24
MEDICINA INTERNA

NOMBRE: ROBLES MERCADO SILVIA

NSS: 2092 72 2319 4F1951OR
EDAD: 66 AÑOS
CAMA: 138
Ama de casa

Casada Medicina interna

Carga genética para hipertensión arterial y diabetes mellitus en ambas ramas

Ocupación: Ama de casa

Religión: Católica
Habitación: Originario y residente de la Ciudad de México, habita en casa propia que cuenta con todos los
servicios intra y extra domiciliarios, construida a base de materiales perdurables. Cohabita con 4 personas,
niega convivencia con animales.
Alimentación: Realiza 3 comidas al día, Refiere últimas dos semanas con anorexia e intolerancia a la vía oral.
Higiene: Realiza baño diario, con cambio de ropa interior y exterior completo. Aseo dental 2 veces al día, aseo
de manos adecuado.
Actividad física: Interrogada y negada.

Hipertensión Arterial Sistémica de 15 años de evolución en tratamiento con losartan, amlodipino y prazocin.
Diabetes Mellitus de 20 años de evolución en tratamiento con 25 UI de insulina
Enfermedad Renal Crónica en tratamiento sustitutivo de la función renal mediante diálisis peritoneal desde
hace 3 años.
Transfusionales: Interrogados y negados
Traumáticos Interrogados y negados
Quirúrgicos: Colocación de cateter Tenchkoff hace 3 años sin complicaciones, extracción de catarata hace
2 años.
Alérgicos: Interrogados y negados.
Toxicomanías: Interrogados y negados
Padecimiento Actual:
Inicia padecimiento una semana previa a su ingreso, presentando distensión abdominal postprandial, malestar
general, posteriormente se agregan evacuaciones diarreicas, de semilíquidas a líquidas, coloración
amarillenta, fétidas, en hasta 7 ocasiones por día, con presencia de fiebre no cuantificada por lo que
administra antidiarreíco sin mejoría clínica motivo por el cual acude al servicio.

SISTEMA NERVIOSO Niega deterioro neurológico y desorientación

RESPIRATORIO: Niega disnea, rinorrea, tos, hemoptisis y vómica.
CARDIOVASCULAR: Niega taquicardia, tinitus, dolor precordial, diaforesis.
DIGESTIVO: Niega náuseas y/o vomito. Niega estreñimiento. Refiere diarrea.
RENAL Y URINARIO: Niega poliuria, polaquiuria, tenesmo vesical, pujo, hematuria.
ENDOCRINO Niega intolerancia al frio o al calor, polidipsia, polifagia
SISTEMA HEMATOPOYETICO: Niega equimosis hemorragia, purpura, refiere astenia, adinamia,
letargo.
Astenia
Adinamia
Anorexia
Vómito

Laboratorios:

27/04/17
 BH: HB: 7.80 HTO: 23.10 Plaquetas: 246.00, Neutrofilos: 80.0
 QS: Glucosa 173.6 Urea: 178.40 Creatinina 9.44 Sodio 136.00 Potasio 5.8
 Citológico: 5 100 cel/mm3 95% PMN 5% MN

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

 PERITONITIS ASOCIADA A DIALISIS PERITONEAL

 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL MEDIANTE
DIÁLISIS PERITONEAL
 DIABETES MELLITUS DESCONTROLADA
 HIPERTENSION ARTERIAL DESCONTROLADA

70 150/80 36.5 22

Se encuentra paciente de edad aparente igual a la cronológica, consiente, orientada en

tiempo, espacio y persona. Con tegumentos deshidratados y mucosas secas Reactivo, posición
libremente escogida, con vestimenta hospitalaria.
Normocéfalo, sin exostosis, ni endostosis, sin lesiones superficiales, adecuada implantación de cabello, con
simetría facial, movimientos oculares normales, parpados con adecuada apertura y cierre, conjuntivas y
cornea normales, pupilas isocoricas, normorreflecticas, pabellónes auriculares íntegros, narinas permeables
con mucosa nasal deshidratada, Labios íntegros, sin lesiones, mucosa oral moderadamente deshidratada,
paladar integro, lengua de coloración rosada, sin presencia de sangrado de encías.

Cuello cilíndrico, sin rigidez, sin adenomegalias, tráquea central y desplazable.

Campos pulmonares bien ventilados, sin agregados, ambos hemitorax con adecuada mecánica
ventilatoria. Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad.

Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación con dolor de tipo cólico en mesorastrio, sin
irradiaciones, no datos de irritación peritoneal

De acuerdo a edad y sexo, sin alteraciones visibles.

Extremidades superiores simétricas, con edema (++), llenado capilar dos segundos. Extremidades inferiores
simértricas, hipotróficas, con deshidratación.

Integra sin alteraciones aparente. .

MIP ORTIZ
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 24

NOMBRE: ROBLES MERCADO SILVIA

NSS: 2092 72 2319 4F1951OR

EDAD: 66 AÑOS

CAMA: 138

FECHA DE INGRESO: 28/04/2017

DIAGNOSTICO DE INGRESO:
 PERITONITIS ASOCIADA A DIALISIS PERITONEAL
 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL MEDIANTE DIÁLISIS
PERITONEAL
 DIABETES MELLITUS DESCONTROLADA
 HIPERTENSION ARTERIAL DESCONTROLADA