Estenosis Hipertrófica de Píloro infantil: trucos y consejos

para el radiólogo en formación.

Poster no.: S-0641

Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 1 1
J. del Riego , P. Palaña Palau , C. Serrano Burgos , C. Codina
2 1 1 1
Aróztegui , L. Riera Soler , C. Duran Feliubadaló ; Sabadell/ES,
2
Barcelona/ES
Palabras clave: Pediatría, Ultrasonidos, Compresión de imagen, Aplicaciones
informáticas-Detección, diagnóstico, Hiperplasia / Hipertrofia,
Motilidad, Obstrucción /Oclusión
DOI: 10.1594/seram2012/S-0641

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Objetivo docente

El objetivo de esta presentación es mostrar e ilustrar de una forma rápida y práctica

las diferentes características radiológicas de la estenosis hipertrófica del píloro (EHP),
aportando consejos dinámicos (¡¡lo que no esta en el libro!!) para un diagnóstico rápido
y eficaz.

Basándonos en nuestra experiencia asistencial y en una importante puesta al día

bibliográfica, se ilustran en la presentación la anatomía de la región antro-píloro-
duodenal, el aspecto radiológico normal del píloro, las características dela EHP, el modo
de realizar la exploración, las posibles complicaciones y los cambios post-tratamiento.

Después del ver esta presentación educacional, el radiólogo habrá podido aprender las
características radiológicas dela EHP, como así también sus complicaciones y cambios
post-tratamiento.

El propósito de este trabajo es ayudar al médico radiólogo en formación a lograr un

rápido y eficaz diagnóstico dela EHP, causa mas frecuente de vómitos no biliosos en
niños recién nacidos.

Revisión del tema

Definición y Etiopatogenia

La estenosis hipertrófica de píloro es la patología quirúrgica más frecuente que produce

vómitos no biliosos en la infancia. Fue descrita por el Dr. Harald Hirschsprung en 1888.

El músculo pilórico se hipertrofia y se produce una estenosis y un alargamiento del canal

pilórico causando una obstrucción a la salida gástrica. Típicamente se desarrolla entre
las 2 - 8 semanas de vida postnatal. La incidencia es de aproximadamente 2 - 5/1000
nacimientos vivos. Mas frecuente en el sexo masculino con un ratio varon:mujer de 4.8:1.

La causa actualmente sigue siendo desconocida, aunque se piensa que varios

factores genéticos, ambientales (Ej: posición en prono para dormir, uso de eritromicina,
madre fumadora, etc.) y hormonales formarían parte de esta patología. Estarían
presentes varias anomalías en los diferentes componentes de la capa muscular:
distribución anómala de las terminales nerviosas, alteración peptídica alterada,

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disminución de la producción de oxido nítrico (ON) (por disminución de la expresión del
gen nNOS), alteraciones ultraestructurales y disminución del número de las células de
Cajal y un incremento en la producción del factor de crecimiento insulino-like. Todo esto
produciría una falla en el mecanismo de relajación muscular, aumentando la producción
de factores de crecimiento, dando lugar a la hipertrofia.

Así mismo, existe una predisposición familiar. El 20% de los hijos varones y el 7% de las
hijas mujeres de madres con antecedente EHP se ven afectados. El el caso de padres
con antecedentes de EHP, el 5% de los hijos varones y el 2% de las hijas mujeres se
ven afectados.

Anatomía del Píloro

La porción pilórica es la zona más distal del estómago y conecta con el duodeno a través
del anillo o esfínter pilórico.

Por medio de la "incisura angularis", el estómago se divide en "cuerpo gástrico" (a la

derecha) y la "porción pilórica" (a la izquierda). A su vez, el "surco intermediario" divide la
porción pilórica en dos partes: por un lado el "vestíbulo pilórico" (la porción más proximal)
y por otro lado el "antro pilórico" (la más distal). El antro pilórico termina en el orificio
pilórico, en el esfínter pilórico.

El esfínter pilórico es una zona de alta presión intermitente, que contiene una capa
circular de músculo liso, capaz de contraerse tónica y fascicularmente, permitiendo el
vaciado gástrico. No se logra identificar claramente una separación definida entre el
esfínter pilórico y el antro gástrico o la cabeza del duodeno. Al contrario de lo que ocurre
con la mayoría de los esfínteres intestinales, el esfínter pilórico mantiene la misma luz
(aproximadamente de 1cm de ancho) la mayor parte del tiempo.

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Fig. 1: Anatomia normal de la región antropilórica.
Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

Analisis Práctico

* Un día cualquiera del año, nos consultan desde urgencias por un paciente con
sospecha de EHP.

¿Sabes cuales son las características de un paciente con EHP?

Típicamente un paciente en el que se sospecha EHP suele tener entre 2-8 semanas,
aunque se han descrito casos de EHP en niños de una semana y de hasta 5 meses de
edad. Suelen ser niños con pérdida de peso pero con gran apetito, que presentan cuadro
de vómitos no biliosos posprandiales. Los vómitos pueden tener tinte de sangre
debido a la gastritis gástrica. Estos vómitos van en aumento hasta hacerse "en proyectil".
Si no se diagnostica y se trata en forma precoz puede llevar a la deshidratación, alcalosis
hipocloremica, déficit de sodio y potasio y aciduria paroximal.

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De forma excepcional hay paciente con EHP sin vómitos ni perdida de peso.

¿Es considerada una urgencia radiológica inmediata?

No, se considera una urgencia relativa. Lo más importante y primero a tener en

cuenta es estabilizar al paciente y corregir las alteraciones hidroelectrolíticas que
pueden presentar. La cirugía debe retrasarse hasta el momento en que el paciente este
correctamente estabilizado.

¿Que técnica de imagen crees que es la mejor para poder realizar el diagnóstico?

Desde hace mas de 20 años, la ecografía de alta resolución se ha establecido como la

prueba de elección en el diagnóstico de EHP, ya que es una técnica no ionizante, no
invasiva, rápida, de alta disponibilidad y bajo costo, que no requiere contraste oral y que
ha demostrado una sensibilidad y especificidad del casi el 100%. Esta técnica permite
la visualización directa del músculo y del canal pilórico.

Actualmente el uso del tránsito gastro-esofágico (TGE) queda reservado a aquellos

pacientes en los cuales los hallazgos ecográficos no son concluyentes y hay alta
sospecha de reflujo.

El diagnóstico clínico se basa en la palpación del músculo pilórico engrosado ("oliva").

La palpación abdominal de la oliva es muy específica, pero no siempre se logra, ya

que depende de muchos factores como el tiempo de evolución, la experiencia del
examinador, la presencia de distención gástrica y un niño calmado.

¿Cómo se debe realizar el estudio ecográfico? ¿El estómago debe estar lleno o
vacío?

Las sondas que se deben utilizar son las lineales de entre 7-15 MHz (sondas de alta
frecuencia). Estas sondas permiten identificar todas las capas de las pared del píloro.

A la hora de realizar la prueba es mejor que es estómago se encuentre con poco

contenido gástrico.

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Si el estómago esta lleno de gas se debe poner al paciente en posición oblicua
anterior derecha, permitiendo que el líquido gástrico se deposite en el antro (por la
gravedad) permitiendo una adecuada evaluación. Por otra parte si es estómago esta muy
distendido, el duodeno se desplaza de forma caudal y medial, haciendo que el acceso
al píloro sea muy dificultoso. En algunos casos si se moviliza al paciente lentamente a
posición oblicua posterior izquierda, el píloro puede ascender anteriormente permitiendo
una óptima examinación.

Un consejo para los menos experimentados es intentar localizar primero la

vesícula biliar. Generalmente el píloro se encuentra adyacente a la misma (ver
esquema axial y longitudinal).

¿Conoces el aspecto ecográfico de un píloro normal?

Aunque no hay un consenso generalizado respecto a las medidas normales del canal
pilórico, las más aceptadas son:

• Grosor de la capa múscular menor o igual a 3mm

• Diámetro pilórico antero-posterior menor o igual a 14mm
• Longitud del canal pilórico menor o igual a 17mm

Creemos que de cara al radiólogo en formación, una buena forma de recordar

estos parámetros es la regla mnemotécnica Pi< 3,1416 (3mm de grosor de
músculo, 14mm de diámetro AP y 16 o 17mm de largo).

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Fig. 2: Esquema de las medidas del canal pilórico normal.
Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

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Fig. 3: Corte longitudinal de una ecográfica abdominal donde muestra las
características de un píloro normal (a) con correcta relajación del esfinter y paso de
contenido gástrico a través del mismo (b). Nótese la correlación con el TEG.
Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

¿Conoces cuales son los hallazgos ecográficos típicos de la EHP?

En la EHP el músculo pilórico se engruesa y da lugar a una estenosis y un alargamiento

del canal pilórico. Ecográficamente la hipertrofia de la capa muscular del píloro se
visualiza, en un corte transversal, como un anillo hipoecoico heterogéneo con un centro
hiperecogénico. El anillo corresponder a la muscular engrosada, mientras que el centro
hiperecogénico corresponder a la superficie mucosa redundante y edematosa.

En el corte longitudinal el canal pilórico se alarga y da lugar a una imagen característica

que se denomina "imagen en doble carril". Además el píloro se encorva y asciende el
bulbo duodenal, imagen que se conoce como el "signo del paraguas". Ambos signos
ecográficos tienen buena correlación radiológica con el tránsito intestinal. Otro signo

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radiológico característico es el "signo del pezón" que se debe a la presencia de la mucosa
del canal pilórico prolapsada dentro del antro gástrico.

Fig. 4: Esquema axial de las relaciones anatómicas de una EHP.

Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

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Fig. 5: Vista axial de los hallazgos ecográficos característicos en una EHP.
Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

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Fig. 6: Esquema longitudinal de las relaciones anatómicas en la EHP.
Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

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Fig. 7: Vista longitudinal de los hallazgos ecográficos característicos en una EHP.
Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

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Fig. 13: Correlación radiológica entre la ecografía y el TGE del "signo del doble
carril" (Fig a y b) y del "signo del paraguas" (Fig. c y d).
Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

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Fig. 12: Niño de 3 meses de vida con EHP. Nótese el signo del pezón: presencia de la
mucosa del canal pilórico prolapsada dentro del antro gástrico (flecha).
Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

En algunos casos se puede observar una cierta hiperecogenicidad en el músculo pilórico

hipertrofiado.

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Fig. 8: Paciente de 1 mes de vida con vómitos no biliosos de 1 semana de evolución.
Corte longitudinal donde se visualiza marcado engrosamiento de la capa muscular del
píloro. Nótese su discreta hiperecogenicidad.
Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

La EHP produce un estómago de lucha (presencia de ondas peristálticas exageradas en

el antro gástrico) por intentar vencer la estenosis del canal pilórico.

En algunos casos se puede ver el vaciado del contenido gástrico y aire al duodeno
a través del píloro hipertrofiado (la Rx simple de abdomen puede mostrar una
correcta neumatización).

La visualización en tiempo real de la falta de relajación del canal pilórico es un

punto importante a la hora de realizar el diagnóstico.

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Fig. 9: Paso de contenido gástrico a través de un píloro hipertrofiado.
Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

¿Un paciente con ecografía normal puede desarrollar una EHP?

¡Si! La clínica siempre precede a la imagen, por lo tanto si un niño tiene una clínica
sospechosa de EHP y la primer ecografía es normal, debemos aconsejar un seguimiento
clínico cercano, así como repetir la ecografía.

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Fig. 10: Lactante de 10 días de vida que presenta episodio de vómitos no bilioso. Se
realiza ecografía, donde se visualiza el píloro de aspecto normal (Fig. a y b). Por la
persistencia de la clínica, se repite la ecografía 12 días más tarde, donde se observa
un píloro claramente hipertrófico (Fig. c y d).
Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

** ¡Muy bien, hemos conseguido diagnosticar una EHP! Ahora debemos

contactarnos con los cirujanos pediátricos para que operen al niño…

¿Sabes en que consiste el tratamiento?

Actualmente el tratamiento de elección es la piloroplastia (piloromiotomia extramucosa

de Freder-Weber-Ramsted). Previo a la intervención quirúrgica se ha de estabilizar al
paciente y corregir los trastornos hidroelectrolíticos. Esto puede demorar la cirugía entre
24 y 48hs.

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El tratamiento médico con antiespasmódicos (atropina) que se va a utilizar a mediado
de los años 60, esta siendo evaluado por diferentes investigadores.

** Luego se ser operado exitosamente y de un postoperatorio sin complicaciones,

a nuestro paciente se le da el alta médica y vuelve a su casa. Una semana después
regresa a urgencias por presentar nuevamente vómitos postprandiales…

¿En qué posibilidades diagnósticas pensás?

La intervención quirúrgica si se realiza correctamente soluciona el problema. No hay

descritas recidivas. La imagen ecográfica de EHP puede persistir durante 6 - 8 semanas,
que es el tiempo en que la hipertrofia del músculo pilórico se autolimita y su medida
y aspecto normal. ¡No debemos pensar en fracaso de la cirugía! La causa de los
vómitos de nuestro paciente fue una gastroenteritis.

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Fig. 11: Paciente intervenido de EHP, que a los 15 días inicia nuevo episodio de
vómitos. Se visualiza el píloro aún hipertrófico.
Referencias: J. del Riego; Radiodiagnóstico, UDIAT CD, Sabadell, SPAIN

Conclusiones

Conclusiones

¡Puntos para no olvidar!

• Niño que presenta vómitos alimenticios entre la 2da y 8va semana de vida
pensar siempre en EHP como primera opción diagnóstica.
• "#loro": regla mnemotécnica para recordar las medidas del píloro normal.
• Un estudio ecográfico normal no descartala EHPinicial. En caso de persistir
o empeorar la clínica debemos repetir la ecografía.
• No todas las EHP son totalmente obstructivas. En algunos casos se puede
visualizar el paso del contenido gástrico y aire al duodeno a través del canal
pilórico hipertrofiado (la Rxsimple de abdomen puede mostrar una correcta
neumatización).
• Después de la cirugía los hallazgos ecográficos no desaparecen hasta la
6ta - 8va semanas.

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