COORDINACION ZONAL DE SALUD 5

DISTRITO 09D18 CRNEL MARCELINO MARIDUEÑA NARANJITO

AUTORIZACION PARA INMUNIZACION

YO, portador de la cedula de identidad N° .

Luego de haber sido informado, y pleno conocimiento de los beneficios que aporta a la
salud de mi representado. AUTORIZO la inmunización contra el Virus papiloma humano
HPV (niñas 9 años).

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Representante Vacunador responsable

En caso de NO AUTORIZAR la inmunización deberá firmar lo siguiente:

YO, portador de la cedula de identidad N° .

Luego de haber sido informado, y pleno conocimiento de los beneficios que aporta a la
salud de mi representado por lo tanto RENUNCIO al derecho de recibir la misma por
consiguiente haciendo uso del derecho, eximo de toda responsabilidad al distrito de salud
09D18, en caso de presentar algún problema de salud relacionado con la NO
administración de esta vacuna.

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Representante que renuncia a la vacunación Vacunador responsable