Historia clínica

Hospital---------------------------------------------------------------Servicio------------------------------------
cama----------------------------Fecha de elaboración de la HCL:------------------------------------------------

Fecha de Ingreso al Servicio:-------------------------------------

I.- ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTO INDIRECTO

FILIACION:

NOMBRE

SEXO-----------------EDAD-----------------FECHA NACIMIENTO----------------------LUGAR DE
NACIMIENTO:………………………..LUGAR DE PROCEDENCIA:------------------------ESTADO CIVIL:--------
IDIOMA:…………………………RAZA--------------------------RELIGION-------------------------GRADO DE
INSTRUCCIÓN----------------------------OCUPACION--------------------------------------FECHA DE
INGRESO--------------------------PERSONA RESPONSABLE…..............................................

TELEFONO---------------------------------DOMICILIO……………………………………………………………………….

RESPONSABLE DE LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA:…………………………………………

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio
Curso:
SINTOMAS Y SIGNOS:
.
.
.
.
.

RELATO DE LA ENFERMEDAD:
3.- FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Sed: Sueño: Sudor:
Orina: deposición:

4.- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES
Nacimiento:
Tipo de parto:
Atención del parto por:
Lactancia:
Crecimiento y desarrollo psicomotriz:
Inmunizaciones:
Menarquia: G/E/P: Menopausia:

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Tipo de Vivienda y número de habitaciones:
Higiene de vivienda:
Exposición a leña o humos:
Crianza de animales: que animales:
Servicios básicos: luz: agua: desague:

ANTECEDENTES NUTRICIONALES Y HABITOS ALIMENTICIOS

Tipo de Alimentación:
Hábitos nocivos: alcohol tabaco: te: café: medicación: drogas:
Otros:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades hereditarias y congénitas:
Enfermedades previas:

Hospitalizaciones previas:

Operaciones:
Alergias:
Transfusiones sanguíneas: numero:
Intoxicaciones a:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos:

II EXAMEN FISICO GENERAL

CONTROL DE SIGNOS VITALES: FR: FC: TEMPERATURA:
PRESION ARTERIAL: PESO: TALLA: URN:
ASPECTO GENERAL
Constitución:
Posición: Actitud
Marcha Grado de cooperación: Memoria:

CONSTITUICION, ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION

Estado de nutrición:
Estado de hidratación:

PIEL Y FANERAS
Piel y mucosas: temperatura: Hidratación:
Elasticidad: Color: Brillo: Color:
Lesiones: Edemas:
Cabello: Implantación:
Distribución:
Anexos o faneras: Uñas: Aspecto: Color: Grosor:
Llenado capilar:
II EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS
1.- CABEZA
A) Craneo
Forma: Tamaño: Consistencia:
Cuero cabelludo
b) Cara
Ojos: Pupilas cejas y pestañas:
Globos Oculares:
Parpados:
Visión:

c)Oídos: pabellones: Implantación:

Audición:
d) Nariz: Posición y forma: Superficie:
Movimientos respiratorios:
Fosas nasales:
Olfato:
e) Boca: labios: Lengua:
Mucosas:
Sentido del Gusto:
Dentadura:
Paladar
Oro faringe:
2.- CUELLO:
Tamaño: Posición:
Forma: Yugulares:
Movimientos:
Dolor a la palpación o movimiento:
Linfáticos:
3.- TORAX:
Examen de Axilas: Ganglios:
Vello Axilar:
Examen de Mamas:

Aparato Respiratorio
Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

Aparato Cardiovascular
Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación
4.- ABDOMEN
Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación
HIGADO: BAZO:
Inspección Inspección

Palpación Palpación

Percusión Percusión
5.- GENITO URINARIO
Inspección:
Cara anterior del abdomen:
Región lumbar
Genitales externos:

Distribución del vello pubiano:

Palpación:
Palpación del Riñón:Maniobra de:
Puntos reno Ureterales: superior derecho( ) superior izquierdo( ), medioderecho(
medio izquierdo( ), inferior derecho( ) inferior izquierdo( )
Puntos costo vertebral:
Puntos costo lumbar:
Próstata: esfínter anal: Tamaño : consistencia:
Percusión:
Puño percusión Lumbar ( Murphy):
Derecha: Izquierda:
Auscultación:

6.- COLUMNA

7.- EXTREMIDADES

Superiores:
Inspección

Palpación

Movilidad

Inferiores:
Inspección

Palpación

Movilidad

8.- EXAMEN NEUROLOGICO

Facies
Actitud
Marcha
Conciencia:
Lucido: Obnubilado: Sopor O estupor: Coma:

Respuesta al Dolor: Adecuada: Decorticacion Izquierda:

Decorticacion Bilateral:
Decorticación Derecha, descerebración Izquierda
Descerebración:

Escala de Glasgow:
Apertura de los Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontanea 4 Orientada 5 Obedece Ordenes 6
A la Voz 3 Confusa 4 Localiza dolor 5
Al dolor 2 Palabras Inapropiadas 3 Retira dolor 4
Ninguna 1 Palabras Incompletas 2 Flexiona Dolor 3
Ninguna 1 Extiende el dolor 2
Ninguna 1

NIVELES
V 14-15
IV 11-13
III 8-10
II 5-7
I 3-4
MOVILIDAD:

FUERZA MOTORA:

SENSIBILIDAD:

REFLEJOS:
REFLEJO VIA AFERENTE VIA EFERENTE
Orbicular de los parpados V PAR VII
Maseterino V PAR V
Bicipital C5-C-6 C5-C6
Tricipital C6-C7 C6-C7
Radial C6-C7 C6-C7
Supinador largo C5-C6 C5-C7
Cubito pronador C7-C8 C7-C8
Cuadriceps(rotuliano) L2-L3-L4 L2-L3-L4
Triceps sural(Aquiliano) L5-S1-S2 L5-S1-S2

Pares Craneales
I: OLFATORIO
II: OFTALMICO
III: PATETICO
IV: OCULO MOTOR
V: TRIGEMINO
VI: OCULO MOTOR
VII: FACIAL
VIII: AUDITIVO
IX: GLOSOFARINGEO
X: NEUMOGASTRICO
XI: ESPINAL
XII: HIPOGLOSO MAYOR

FUNCIONES SUPERIORES:
Lenguaje:
Conocimiento o gnosias:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: CIE 10

PLAN DE TRABAJO