ANEXO Nº 1

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

El que se suscribe, REBECA ROJAS POMA, postor y/o Representante Legal de CONSULTORA Y
CONSTRUCTORA HEBA S.A.C., identificado con DNI N° 40457187, con poder inscrito en la localidad
de Lima en la Ficha Nº 11564912 Asiento Nº C00002, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente
información se sujeta a la verdad:

Nombre, Denominación o CONSULTORA Y CONSTRUCTORA HEBA S.A.C.

Razón Social :
Domicilio Legal : JR. ALBERTO MENDOZA NRO. SN (S70654734 AL PIE DEL
RESERVORIO DE AGUA) HUANCAVELICA -
HUANCAVELICA - ASCENSION
RUC : 20569064954 Teléfono(s) : 999596032
Correo electrónico :chavitarp_13@hotmail.com

Palca, 29 de Mayo del 2018

……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda

Importante

Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada debe ser presentada por cada uno de los
integrantes del consorcio.
 ANEXO Nº 1

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

El que se suscribe, ZARATE AVILA RAFAEL ALFONSO, postor y/o Representante Legal de E.C. ZAIN
S.A.C., identificado con DNI N° 09602674, con poder inscrito en la localidad de Lima en la Ficha Nº
11096274 Asiento Nº A00001, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta
a la verdad:

Nombre, Denominación o
E.C. ZAIN S.A.C.
Razón Social :
Domicilio Legal : JR. HUANCAS NRO. 398 INT. 4-A (ESQUINA HUANCAS Y
ABANCAY - 4TO PISO) JUNIN - HUANCAYO - HUANCAYO
RUC : 20486554674 Teléfono(s) : 964641772
Correo electrónico :zainsac@hotmail.com

Palca, 29 de Mayo del 2018

……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda

Importante

Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada debe ser presentada por cada uno de los
integrantes del consorcio.
 ANEXO Nº 2

DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de CONSULTORA Y

CONSTRUCTORA HEBA S.A.C., declaro bajo juramento:

1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el Estado,
conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.

2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selección.

3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente
procedimiento de selección.

4.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio
de integridad.

5.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.

6.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como las disposiciones aplicables en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

Palca, 29 de Mayo del 2018

………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda

Importante

En el caso de consorcios, cada integrante debe presentar esta declaración jurada, salvo que sea
presentada por el representante común del consorcio.
 ANEXO Nº 2

DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legan de E.C ZAIN S.A.C., declaro bajo
juramento:

1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el Estado,
conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.

2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selección.

3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente
procedimiento de selección.

4.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio
de integridad.

5.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.

6.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como las disposiciones aplicables en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

Palca, 29 de Mayo del 2018

………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda

Importante

En el caso de consorcios, cada integrante debe presentar esta declaración jurada, salvo que sea
presentada por el representante común del consorcio.
 ANEXO Nº 3
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las bases y
demás documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todos los alcances y las
condiciones existentes, el postor que suscribe ofrece la ejecución de la obra “CREACIÓN DEL CAMPO
DEPORTIVO EN EL CENTRO POBLADO DE HORNOBAMBA – DISTRITO DE PALCA – PROVINCIA
DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA”, de conformidad con el respectivo
Expediente Técnico y las demás condiciones que se indican en el numeral 3.1 del Capítulo III de la
sección específica de las bases y los documentos del procedimiento.

Palca, 29 de Mayo del 2018

………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
 ANEXO Nº 4
DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las bases del
procedimiento de la referencia, me comprometo a ejecutar la obra “CREACIÓN DEL CAMPO
DEPORTIVO EN EL CENTRO POBLADO DE HORNOBAMBA – DISTRITO DE PALCA – PROVINCIA
DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA” en el plazo de 60 días calendario.

Palca, 29 de Mayo del 2018

………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
 ANEXO Nº 5

PRECIO DE LA OFERTA

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta es
la siguiente:

PRECIO TOTAL
[CONSIGNAR PRECIO TOTAL
CONCEPTO DE LA OFERTA EN LA
MONEDA DE LA
CONVOCATORIA]
CREACIÓN DEL CAMPO DEPORTIVO EN EL CENTRO
POBLADO DE HORNOBAMBA – DISTRITO DE PALCA – S/. 113,329.24 (CIENTO TRECE
PROVINCIA DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO DE MIL TRESCIENTOS VEINTE
HUANCAVELICA CUATRO CON 24/100 SOLES),

TOTAL S/. 113,329.24

El precio de la oferta incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el
caso, los costos laborales conforme la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que pueda
tener incidencia sobre el costo de la obra a ejecutar; excepto la de aquellos postores que gocen de
alguna exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los tributos respectivos.

Palca, 29 de Mayo del 2018

………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda
 ANEXO Nº 7
PROMESA DE CONSORCIO

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el procedimiento de selección, para presentar una oferta conjunta a la ADJUDICACIÓN
SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA.

Asimismo, en caso de obtener la buena pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de consorcio,
de conformidad con lo establecido por el artículo 118 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del
Estado, bajo las siguientes condiciones:

a) Integrantes del consorcio

1. CONSULTORA Y CONSTRUCTORA HEBA S.A.C.
2. E.C. ZAIN S.A.C
b) Designamos a REBECA ROJAS POMA, identificado con DNI N° 40457187, como representante
común del CONSORCIO HORNOBAMBA para efectos de participar en todos los actos referidos al
procedimiento de selección, suscripción y ejecución del contrato correspondiente con
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUANCAVELICA

Asimismo, declaramos que el representante común del consorcio no se encuentra impedido,

inhabilitado ni suspendido para contratar con el Estado.

c) Fijamos nuestro domicilio legal común en JR. ALBERTO MENDOZA NRO. 112 ASCENSION -
HUANCAVELICA
d) Las obligaciones que corresponden a cada uno de los integrantes del consorcio son las siguientes:

1. OBLIGACIONES DE CONSULTORA Y CONSTRUCTORA HEBA S.A.C. [ 50% ]

ADMINISTRACION Y FACTURACION
EJECUCION DE OBRA
EXPERIENCIA

2. OBLIGACIONES DE E.C. ZAIN S.A.C [ 50% ]

EXPERIENCIA
EJECUCION DE OBRA

100%
TOTAL OBLIGACIONES

Huancavelica, 26 de Mayo del 2018

..…………………………………………. ..…………………………………………..
Consorciado 1 Consorciado 2
REBECA ROJAS POMA ZARATE AVILA RAFAEL ALFONSO
Representante Legal Representante Legal
DNI 40457187 DNI 09602674
 ANEXO Nº 8
DECLARACIÓN JURADA DEL PLANTEL PROFESIONAL CLAVE PROPUESTO PARA LA
EJECUCIÓN DE LA OBRA

Señores

COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

De nuestra consideración,

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de CONSORCIO HORNOBAMBA,

declaro bajo juramento que la información del plantel profesional clave propuesto para la ejecución de
la obra es el siguiente:

DOCUMENTO N° DE N° DE
NACIONAL DE FOLIO EN TIEMPO DE FOLIO EN
NOMBRES Y EXPERIENCIA
IDENTIDAD U CARGO ESPECIALIDAD LA LA
APELLIDOS
OTRO OFERTA ACREDITADA OFERTA
ANÁLOGO

Rafael Alfonso 09602674 Residente Ingeniero civil 03 años, 02

Zarate Avila de la Obra meses y 29
dias

Edgar Sabino 08157203 Asistente Ingeniero civil 2.089 años

Alarcon Huallpa Residente
de Obra

Elmer Quispe Cahui 42753759 Ingeniero Ingeniero 03 años, 02

Topografo Topografo y meses y 29
Agrimensor dias

Machuca Condori 40721234 Maestro Maestro de obra 02 años, 11

Humberto de obra meses y 09
dias

Palca, 29 de Mayo del 2018

……..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
 ANEXO Nº 9
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS EN GENERAL

Señores

COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA EN OBRAS EN GENERAL:

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO N° CONTRATO FECHA MONEDA IMPORTE
VENTA ACUMULADO1

Mejoramiento de las capacidades de

MUNICIPALIDA representación y participación de las CONTRATO DE
1 D DISTRITAL DE organizaciones sociales del distrito de EJECUCIÓN DE OBRA 14/04/2014 Soles S/. 489, 976.91 Soles S/. 489, 976.91
ILABAYA ilabaya-jorge Basadre – departamento N° 001-2015-MDI
de Tacna componente 4-1 etapa

TOTAL S/. 489, 976.91

Palca, 29 de Mayo del 2018

………..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

1
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.
 ANEXO Nº 10

EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS SIMILARES

Señores

COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS SIMILARES:

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO N° CONTRATO FECHA MONEDA IMPORTE
VENTA ACUMULADO2

IMPLEMENTACION DE ÁREAS DE
RECREACIÓN INFANTIL Y JUVENIL
MUNICIPALID CONTRATO DE
PARA EL DESARROLLO FÍSICO Y
1 AD DISTRITAL EJECUCIÓN DE OBRA 22/06/2015 Soles S/. 52, 523.48 Soles S/. 52, 523.48
COGNOSCITIVO EN LA LOCALIDAD
DE HUANDO N° 003-2015-GR/MDH
DE MUQUE-DISTRITO DE HUANDO-
HUANCAVELICA

IMPLEMENTACION DE ÁREAS DE
RECREACIÓN INFANTIL Y JUVENIL
MUNICIPALID CONTRATO DE
PARA EL DESARROLLO FÍSICO Y
2 AD DISTRITAL EJECUCIÓN DE OBRA 15/06/2015 Soles S/. 57, 053.825 Soles S/. 109, 577.31
COGNOSCITIVO EN LA COMUNIDAD
DE HUANDO N° 002-2015-GR/MDH
DE PAMPALANYA-DISTRITO DE
HUANDO-HUANCAVELICA

2
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.
 TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO
Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO N° CONTRATO FECHA MONEDA IMPORTE
VENTA ACUMULADO2

IMPLEMENTACION DE ÁREAS DE
RECREACIÓN INFANTIL Y JUVENIL
MUNICIPALID CONTRATO DE
PARA EL DESARROLLO FÍSICO Y
3 AD DISTRITAL EJECUCIÓN DE OBRA 13/06/2015 Soles S/. 58, 641.335 Soles S/. 168, 218.65
COGNOSCITIVO EN LA COMUNIDAD
DE HUANDO N° 001-2015-GR/MDH
DE TAPANA-DISTRITO DE HUANDO-
HUANCAVELICA

TOTAL S/. 168, 218.65

Palca, 29 de Mayo del 2018

………..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
 ANEXO Nº 11
CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE

Señores

COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

Yo, EDGAR SABINO ALARCON HUALLPA, identificado con documento de identidad N° DNI
08157203, domiciliado en JR. JOSE OLAYA S/N BARRIO SAN CRISTOBAL MZ 1 LT Q.
HUANCAVELICA-HUANCAVELICA, declaro bajo juramento:

Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de ASISTENTE RESIDENTE DE OBRA, para
ejecutar la obra CREACIÓN DEL CAMPO DEPORTIVO EN EL CENTRO POBLADO DE
HORNOBAMBA – DISTRITO DE PALCA – PROVINCIA DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO
DE HUANCAVELICA, en caso que el postor CONSORCIO HORNOBAMBA resulte favorecido con la
buena pro y suscriba el contrato correspondiente.

Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:

A. Calificaciones

Carrera o Especialidad INGENIERO CIVIL

Universidad UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA

Bachiller SI Título Profesional SI

Fecha de expedición del grado o título 30 DE MAYO DEL 2005

B. Experiencia

Cliente o Fecha de Fecha de Tiempo

N° Objeto de la contratación acumulado
Empleador inicio culminación
Mejoramiento del jirón
mariano melgar en el
Consorcio 180
1 distrito de ascensión, 15/04/2014 14/10/2014
ascensión
provincia de Huancavelica-
huancavelica
2 Municipalidad Construcción y
distrital de pavimentación del jirón son 25/10/2010 25/12/2010 60
ascensión de oro
3 Municipalidad Construcción de veredas y
distrital de pavimentación de la calle
paucara ica, distrito de paucara, 23/09/2015 02/08/2016 314
acobamba- provincia de acobamba-
huancavelica huancavelica
4 Municipalidad Construccion y alfaltado via 24/04/2007 24/06/2007 60
 provincial de malecón santa rosa tramo
Huancavelica I.E. 36009-Puente
Ccarahuayuna-
Huancavelica
5 Municipalidad Mejoramiento del Sistema
distrital de de Agua Potable,
ascensión Alcantarillado y
Pavimentacion de los Jr. 07/11/2011 04/04/2012 149
Alberto Mendoza y Sol de
oro en el distrito de
ascensión –huancavelica

La experiencia total acumulada es de: 2.089 años

Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el desempeño del
referido cargo, durante el periodo de ejecución de la obra.

Palca, 29 de Mayo del 2018

……...........................................................
EDGAR SABINO ALARCON HUALLPA
DNI 08157203
 ANEXO Nº 11
CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE

Señores

COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

Yo, ELMER QUISPE CAHUI, identificado con documento de identidad N° DNI 42753759, domiciliado
en JIRON CANCHARANI 150 BR. ALOT BELLAVISTA /PUNO-PUNO-PUNO, declaro bajo juramento:

Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de INGENIERO TOPÓGRAFO para ejecutar
la obra CREACIÓN DEL CAMPO DEPORTIVO EN EL CENTRO POBLADO DE HORNOBAMBA –
DISTRITO DE PALCA – PROVINCIA DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO DE
HUANCAVELICA, en caso que el postor CONSORCIO HORNOBAMBA resulte favorecido con la
buena pro y suscriba el contrato correspondiente.

Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:

C. Calificaciones

Carrera o Especialidad TOPOGRAFO Y AGRIMENSOR

Universidad UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Bachiller SI Título Profesional SI

Fecha de expedición del grado o título 18/03/2011

D. Experiencia

Objeto de la Fecha de Fecha de Tiempo

N° Cliente o Empleador acumulado
contratación inicio culminación

1
2

(…)

La experiencia total acumulada es de: [CONSIGNAR LA EXPERIENCIA TOTAL ACUMULADA

EN AÑOS, MESES Y/O DÍAS]

Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el desempeño del
referido cargo, durante el periodo de ejecución de la obra.

Palca, 29 de Mayo del 2018

………..........................................................
ELMER QUISPE CAHUI
DNI 42753759

ANEXO Nº 12
 SOLICITUD DE BONIFICACIÓN DEL DIEZ POR CIENTO (10%) POR OBRAS EJECUTADAS
FUERA DE LA PROVINCIA DE LIMA Y CALLAO

Señores

COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de CONSULTORA Y

CONSTRUCTORA HEBA S.A.C., solicito la asignación de la bonificación del diez por ciento (10%)
sobre el puntaje total en “CREACIÓN DEL CAMPO DEPORTIVO EN EL CENTRO POBLADO DE
HORNOBAMBA – DISTRITO DE PALCA – PROVINCIA DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO
DE HUANCAVELICA” debido a que mi representada se encuentra domiciliada en JR. ALBERTO
MENDOZA NRO. SN (S70654734 AL PIE DEL RESERVORIO DE AGUA) HUANCAVELICA -
HUANCAVELICA - ASCENSION, la que está ubicada en la provincia Huancavelica

Palca, 29 de Mayo del 2018

………………………….…..
REBECA ROJAS POMA
DNI N° 40457187

SOLICITUD DE BONIFICACIÓN DEL DIEZ POR CIENTO (10%) POR OBRAS

 EJECUTADAS FUERA DE LA PROVINCIA DE LIMA Y CALLAO

Señores

COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 004-2018-CE/MDP – PRIMERA CONVOCATORIA

Presente.-

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de E.C. ZAIN S.A.C., solicito la
asignación de la bonificación del diez por ciento (10%) sobre el puntaje total en “CREACIÓN DEL
CAMPO DEPORTIVO EN EL CENTRO POBLADO DE HORNOBAMBA – DISTRITO DE PALCA –
PROVINCIA DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA” debido a que mi
representada se encuentra domiciliada en JR. HUANCAS NRO. 398 INT. 4-A (ESQUINA HUANCAS Y
ABANCAY - 4TO PISO) JUNIN - HUANCAYO - HUANCAYO, la que está ubicada en la provincia
Huancayo

Palca, 29 de Mayo del 2018

………………………….………………………..
ZARATE AVILA RAFAEL ALFONSO
DNI N° 09602674