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HISTORIA CLINICA

APELLIDO Y NOMBRE: Vallejos María


EDAD: 40 años
SEXO: femenino
OCUPACION: ama de casa
FECHA DE NACIMIENTO: 12/02/1978
ESTADO CIVIL: casada
DNI:
NACIONALIDAD: Argentina
RESIDENCIA ACTUAL:

MOTIVO DE CONSULTA: disnea

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:


Paciente de sexo femenino de 40 años de edad, con antecedentes de
hipertiroidismo diagnosticada hace 4 años, en tratamiento con danantizol 20mg/día,
el cual abandona hace 3 meses.
Refiere haber presentado hace 1 mes y medio fatiga, y disnea CFII persistente que
progresa hace un mes a DFIII, la cual calma en posición semisentada y se
acompaña de palpitaciones y ansiedad, así mismo refiere disnea paroxística
nocturna y cianosis central en región peribucal.
Hace 10 días se agregan a estos síntomas mareos, astenia y calambres en MMII.
Hace 3 días refiere una agravación de la disnea que progresa a DFIV, acompañado
de dolor precordial de tipo opresivo, de intensidad 10/10 que se irradia a cintura
escapular, y tiene una duración de 5 minutos aproximadamente. Además fiebre de
39º C constatada con termómetro asociada a chuchos y escalofríos que calmo con
la toma de ibuprofeno.
Agregado a estos edema en bota corta en ambos MMII y cianosis periférica por lo
que consulta en este nosocomio.
Como dato de interés, refiere una pérdida de peso de aproximadamente 40kg en 4
meses.
Niega dolor en otra región del cuerpo, tos y vómitos.

ANTECEDENTES PERSONALES:
1) HABITOS TOXICOS:
• ALCOHOL:
• TABACO:
• MEDICAMENTOS:
• INFUSIONES:

ILEGALES:
• DROGAS:

2) FISIOLOGICOS:
• ALIMENTACION:
• DIPSIA:
• DIURESIS:
• CATARSIS:
• SOMNIA:

3) PATOLOGICOS:
• INFANCIA:
• ADULTOS:
1) DIABETES:
2) HIPERTENSION ARTERIAL:
3) ALERGIAS:
QUIRURGICOS:

• TRAUMATOOLOGICOS:
.

4) HEREDO FAMILIARES:
• PADRE:
• MADRE:
• HERMANOS:
• HIJOS:

5) GENOGRAMA:

6) SOCIECONOMICOS:
• OCUPACION:
• VIVIENDA:
• SISTEMAS DE EXCRETAS:
• LUZ:
• CONVIVIENTES:
• AGUA:
• ANIMALES: q

EXAMEN FISICO:
TAS:
TAD:
FC:
FR:
T° AXILAR:
PESO:
TALLA:
IMC:

INSPECCION GENERAL:
• PACIENTE:
• FASCIE:
• MARCHA:
• DECUBITO:
• HABITO CONSTITUCIONAL:
PIEL Y FANERAS:
• COLOR:
• HUMEDAD, TURGENCIA Y ELASTICIDAD:
• DISTRIBUCION PILOSA:
• OTROS:
• UÑAS:
•RELLENO CAPILAR:

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y TEJIDO LINFOGANGLIONAR:


• TROFISMO:
• EDEMAS:
• ENFISEMAS:
• ADENOMEGALIAS:

CABEZA:
• MORFOLOGIA:
• CEJAS:
• OJOS:
• BOCA:
• LENGUA:
• NARINAS Y CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO:

CUELLO:
• MORFOLOGIA:

TORAX:
•INSPECCION:
•TIPO DE RESPIRACION:
• TIRAJE:
• ALETEO NASAL:
PALPACION:
• EXPANSION DE BASES:
• EXPANSION DE VERTICES:
• VIBRACION DE LAS CUERDAS VOCALES:
PERCUSION:
• SONORIDAD: conservada en todos los campos pulmonares.
• MATUIDEZ:
• OTROS:
AUSCULTACION:
• MURMULLO VESICULAR:
• ENTRADA DE AIRE:
• ESTERTORES FINOS:
• ESTERTORES GRUESOS:
• RONCUS:
• SIBILANCIAS:
• OTROS:

APARATO CARDIOVASCULAR:
• LATIDO APEXIANO:
• LATIDOS TORACICOS:
• RUIDOS CARDIACOS:
• SOPLOS: -
• CLICKS:--
• CHASQUIDOS: -
• PULSO RADIAL:

ABDOMEN:
• INSPECCION:
• Estática:
• Dinámica:
• CIRCULACION COLATERAL:
• PALPACION:
■ Hígado:
■ Intestino:
■ Colon:
■ Bazo:
• PERCUSION:
• Maniobra de matidez desplazable: .
• Maniobra de onda ascítica: .
• AUSCULTACION:

APARATO GENITOURINARIO:
• PUÑO PERCUSION LUMBAR:
• PUNTOS URETERALES:
• TACTO RECTAL:
• OTROS: -

SISTEMA OSTEO MUSCULAR:


• EJES OSEOA:
• ARTICULACIONES:
• TROFISMO MUSCULAR:
• OTROS:-

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO:


• ESTADO DE CONCIENCIA :
• PARES CRANEALES:
•RELEJOS OSTEOTENDINOSOS:
• TONO:
• MOTILIDAD:
• SENSIBILIDAD:
• SENSIBILIDAD PROFUNDA:
• SIGNOS MENINGEOS:
• CLONUS:
• BABINSKY:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio:
Hematológicos :
•Hematocritos:
•Glóbulos blancos:
•Plaquetas:
•Glucemia:
•Urea:
Ionograma:
•Sodio:
•Potasio:
•Cloro:
Equilibrio acido- base:
•Ph:
•PCO2:
•PO2:
•HCO3:
•EB:
•Saturación de oxigeno:

RADIOGRAFIA DE TORAX FRENTE:

ECG:
RITMO:
FC:
ONDA P:
Eje:
Duración:
Amplitud:
Conformación:
INTERVALO PR:
QRS: Eje: Duración:
QT: QTc
ST:
Supradesnivel en V3.
T:
Duración
Amplitud: