Hematologico VI. Fisiopatologia de La Hemostasia

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Hematológico VI. Fisiopatología de la hemostasia
La hemostasia es un proceso fisiológico en el cual se evita la salida de

sangre del árbol circulatorio, el cual está formado por grandes vasos, vénulas,
arteriolas, capilares, entre otros, y tiene una constitución anatómica que impide
que la sangre salga al exterior. La palabra hemostasia procede de hemo y stasis.
Hemo es la forma prefija de la palabra griega haíma, que significa sangre, y stasis
es un sufijo, también originario del idioma griego, que significa detener.
En el proceso de la hemostasia existen fases o etapas en las cuales se logra

esa detención de la sangre una vez que se produce daño en la pared vascular,
estas fases son la hemostasia primaria y la hemostasia secundaria. Esto es un
proceso complementario que va dirigido a reparar o a eliminar el coágulo que se
va a formar, por un lado se está formando el coágulo y por otro lado se está
destruyendo para mantener el equilibrio que debe existir. Y el paso final es la
reparación de los tejidos, esta reparación conlleva a un conjunto de células que
van dirigidas a cicatrizar, por eso se llama el proceso de reparación tisular.
La hemostasia está formada por 3 pilares fundamentales que

son:
 La cantidad y la calidad de la formación de plaquetas.
 Los factores de coagulación: son como una especie de balanza donde

hay activadores e inhibidores en cada una de las fases, los activadores de la
coagulación van a generar la formación de trombos, coágulos de fibrina y tapones
plaquetarios, en el sistema de coagulación se tienen factores importantes como
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los factores plaquetarios, los fosfolípidos de la membrana y el calcio iónico, que

participa en todas las fases de la coagulación a excepción de la fase hemostática.
Por otro lado hay inhibidores de esa coagulación, uno de los más
importantes es la antitrombina III que va a frenar a la trombina que es lo que se
llama el cofactor de la heparina, también existe la proteína C, la proteína S y el
inhibidor del factor tisular, estos 4 son inhibidores fisiológicos que van a
contrarrestar la formación de trombos y coágulos de fibrina, hay otros de menor
importancia pero participan de igual manera que son: angiotensina,
macroglobulinas, etc.
También se tiene la fibrinólisis, que como su nombre lo indica se refiere a la

lisis de la fibrina, los activadores del plasminógeno tisular, el factor activador de la
uroquinasa, es regulado principalmente por los factores I, II y III, angiopasmina,
angiotensina, antitrombina III con la trombomodulina va a estar de forma
importante activando la proteína C que es una de las que va a intervenir
directamente en la formación de este proceso.
Entonces para que comience el proceso hemostático el factor

desencadenante es que ocurra una lesión vascular, en ese momento las plaquetas
van a cambiar su forma aplanada a una forma discoide y no solo eso, también se
genera una serie de pseudópodos que le van a permitir adherirse al sitio de la
lesión y posteriormente va a ocurrir la agregación plaquetaria (trombo blanco), lo

que se corresponde con la hemostasia primaria.
Paralelo a esto también se activan los factores de coagulación formando la

trombina, esta transforma el fibrinógeno en fibrina y se incorpora en ese trombo,
una vez que se forma ese tapón de fibrina (trombo rojo) y el de plaquetas, se
produce el proceso de reparación, el organismo tiene sustancias o tiene células
que van a reparar esas estructuras con la finalidad de reconstruir la pared vascular
para que el espacio quede estabilizado.
 Los vasos sanguíneos: en cuanto a la pared endotelial, es decir al

endotelio, al subendotelio. Anteriormente se pensaba que la parte vascular
simplemente cumplía una función mecánica, manteniendo la sangre dentro del
árbol circulatorio, ahora se sabe que participa activamente porque genera
sustancias que son importantes para el equilibrio hemostático.
El endotelio está formado por una capa de células endoteliales que están
pegadas unas con otras y recubren el interior de los vasos sanguíneos, ellas van a
tener factores procoagulantes que son aquellos que actúan al instante de una
lesión realizando vasoconstricción local y factores anticoagulantes que son los
que producen vasodilatación.
Factores procoagulantes:
 Contracción vascular: el vaso sanguíneo tiene la capacidad de responder a

los estímulos adrenérgicos de las catecolaminas, la serotonina, que pueden
reducir la luz del vaso y eso disminuye el flujo sanguíneo.
 Producción de factor de coagulación: el endotelio tiene ciertas sustancias

que van a favorecer la coagulación como el factor Von Willebrand (vWf), este es
muy importante ya que el contribuye a que las plaquetas se adhieran a la
superficie subendotelial, también se tiene otros factores de coagulación menos
importantes: inhibidor de factor C, APM y fibronectina.
 Expresión antigénica: la P-selectina (GMP 140) influye de forma importante

para que estos factores se lleven a cabo de forma correcta.
Factores anticoagulantes:
 Inhibición plaquetaria: reduce la agregación plaquetaria a través del óxido

nítrico, la prostaciclina, y la ADPasa.
 Inhibición o lisis del coágulo: heparan, trombomodulina, inhibidor de factor

tisular, activador del plasminógeno.
Ese es el proceso complejo por un lado en la plaqueta, esta tiene una serie
de propiedades bioquímicas muy importantes, ella toma de su membrana una
fosfolipasa de la que se va a producir el ácido araquidónico, este por una enzima
llamada ciclooxigenasa va a formar los endoperóxidos lábiles o cíclicos y estos a
su vez por la acción de la tromboxano sintetasa van a formar tromboxano A 2 que
es el agente vasoconstrictor más importante de las plaquetas. El tromboxano A2

tiene doble función: produce vasoconstricción, y además facilita la agregación
plaquetaria.
En clínica se inhibe la ciclooxigenasa para que no se forme el tromboxano A2

y así se inhibe la agregación plaquetaria.
En el vaso sanguíneo, usando el mismo sustrato que es el ácido

araquidónico, igual que en el caso anterior por medio de la ciclooxigenasa se
transforma en endoperóxidos lábiles o cíclicos, y a partir de acá cambia el
proceso, ya que el vaso tiene una enzima que se llama la prostaciclina sintetasa
que va a transformar esos endoperóxidos en lo que se denomina prostaciclina,
esta tiene el efecto contrario al tromboxano A2, es decir, que la prostaciclina inhibe
la agregación plaquetaria y produce vasodilatación.
Por ende como el tromboxano A2 y la prostaciclina son antagónicos, es otra

forma del organismo de permanecer en equilibrio, así si por ejemplo se tiene una
trombosis el organismo libera prostaciclina para contrarrestar la acción del
tromboxano A2.
Las células endoteliales son importantes por sus funciones

que son:
 Funciones hemostáticas (para facilitar la salida de sangre al exterior).
 Función no trombogénica, esto se debe a que las células en el exterior

tienen carga negativa, al tener carga negativa evita que las plaquetas, los
leucocitos, los glóbulos rojos, se adhieran a la superficie del endotelio, también
tiene sulfato de heparina, prostaciclina, activador tisular del plasminógeno y
trombomodulina que son anticoagulantes. Y tiene una sustancia llamada
endotelina, esta es una sustancia que tiene un efecto vasoconstrictor, cuando se
forma por ejemplo las placas de ateroma se inhibe la formación de endotelina, lo
que produce mayor tendencia a formación de trombos.
 Además de esto también tiene función trombogénica a través de factores

como el Von Willebrand (vWf) que va a inducir la adhesión plaquetaria y hay una
sustancia que se encuentra ampliamente diseminado por el cuerpo que se llama
tromboplastina tisular, que está en todas las células, en todos los tejidos, es decir,
cuando se dañan los tejidos se libera mucho factor III o tromboplastina tisular y se
tiene en consecuencia lo que se denomina una coagulación intravascular.
 Funciones no hemostáticas, es una barrera sanguínea, un conjunto de

células que está totalmente unido sin ninguna lesión o irregularidad, lógicamente
va a producir un efecto mecánico. También tiene función tisular selectiva, va a
seleccionar sustancias que pueden pasar una vez que se separan las células
endoteliales entre sí; todas esas funciones comprometen o tienen que ver con el vaso
sanguíneo
Morfología plaquetaria.
Aquí se ve una plaqueta en
microscopia electrónica, es un
corpúsculo, al igual que los
hematíes no tiene núcleo, pero
tiene una serie de sustancias en
los cuerpos densos y gránulos alfa
que son ricos en sustancias que
participan directamente en la
función hemostática, como se ve
tiene: glucógeno, mitocondria, un
sistema canalicular abierto y
cerrado, la membrana es trilaminar
que tiene poros.
La plaqueta puede contraerse sobre si misma de tal manera que todos esos
productos que están en los gránulos alfa y en los cuerpos densos, son liberados al
exterior y sobre la membrana de la plaqueta ocurre la mayoría de las reacciones
bioquímicas que tienen que ver con las reacciones de los factores de coagulación
es una especie de matriz.
Las plaquetas son pequeñitas, miden entre 1 a 3 µm más o menos, las

plaquetas normalmente se ve desagregadas, las plaquetas también tienen un
factor activador, que es un factor plaquetario que induce la cicatrización de los
tejidos.
Aquí se ve otra imagen de alteraciones de las

plaquetas, puede estar más grande que un glóbulo
rojo, son
situaciones
hematológicas
particulares, como enfermedades congénitas y las plaquetas se pueden dar así.
O pueden también rodear a los leucocitos en los problemas autoinmunes,

eso se llama satelismo plaquetario (imagen de la izquierda).
Trombocitemia esencial que es una entidad en la cual hay una proliferación

descontrolada de plaquetas, puede haber millones (imagen de la derecha).
Organización de la función
plaquetaria.
1. Adhesión plaquetaria:
Factor Von Willebrand (vWf) en el
Colágeno y la Glicoproteína Ib de la
Plaquetas.
Las plaquetas actúan de manera inerte

pero apenas hay una exposición del colágeno
en la parte subendotelial ellas se adhieren
donde hay una factor llamado Von Willebrand
(vWf), que va a facilitar que las plaquetas se
peguen allí, porque en la plaqueta hay una
glicoproteína en la membrana llamada
glicoproteína 1b, está más la unión de Von
Willebrand es lo que va a dar lo que se llama
la activación plaquetaria, es el primer paso
antes de ir a la agregación.
2. Activación Plaquetaria:
Bioquímicos. Forma: Disco a Esfera con
Seudópodos. Receptores de Membrana.
Orientación de los Fosfolípidos de Membrana.
Luego que la plaqueta se adhiere, se produce una serie de cambios, uno de

ellos es que un disco se transforma en una esfera, que sería un cambio
morfológico, los receptores de membrana se van hacia la superficie, y la
orientación de los fosfolípidos se hace más llamativa a nivel de la membrana.
3. Agregación:
GP IIbIIIa de las Plaquetas y el Fibrinógeno – Calcio. ADP, Tromboxano A2.
4. Secreción o Liberación Plaquetaria:
Requiere ATP, Depende de los Gránulos Alfa y Cuerpos Densos.
Factores coagulantes plaquetarios.

Es la unión de las plaquetas entre sí, y eso es debido a que las plaquetas
poseen un receptor de membrana llamado glicoproteína 2b3a en la membrana y
se une al fibrinógeno y al calcio, gracias a esa interacción, las plaquetas se unen
entre si y van a formar lo que se conoce como tromboblasto, que va a tratar de
cubrir esa abertura.
Todos esos cambios morfológicos ya mencionados llevan a la formación de

tromboxano A2 y este va a contribuir a que se agreguen más plaquetas, también
tiene un efecto vasoconstrictor, es decir, va a hacer que el vaso sanguíneo
reduzca la luz
Luego que la plaqueta se agrega se da un proceso de liberación de esas

sustancias que están en los cuerpos densos y gránulos alfa.
Los cuerpos densos poseen ADP, este es un derivado del ATP, el ADP
también es un agente agregante, tienen calcio iónico, tienen serotonina, esta
también tiene un efecto vasoconstrictor.
Los gránulos alfa, tiene hidrolasas acidas, que son enzimas que van a
producir hidrolisis de algunas proteínas y van a dejar de contribuir a la reparación
tisular. Y el factor de crecimiento plaquetario es el que va a hacer que haya más
reparación, va a inducir a las células del mesénquima para reparar.
Estas son digamos las sustancias más importantes, el factor plaquetario 3,

que está en la derecha, en la membrana, se decía que son fosfolípidos, que sobre
la superficie de la membrana plaquetaria ocurren las reacciones bioquímicas de la
activación de los factores de coagulación.
Repasando
Las plaquetas en sus membranas

tiene receptores, uno de ellos es la
glicoproteína 1b que es el receptor del
factor vWf, ahí es donde ocurre la
agregación
Esta la glicoproteína 2b3a que es el

receptor del fibrinógeno para que ocurra
la agregación plaquetaria
Todas estas cantidades de cosas

que tiene la plaqueta son importantísimas
para contribuir, por ejemplo para reducir
la cantidad de sangre como la
serotonina, la histamina, las
catecolaminas, el ADP, el calcio iónico,
los tromboxanos A2 que es el
vasoconstrictor y agregante mas
importante que genera la misma plaqueta
VALORES NORMALES O VALORES DE REFERENCIA (que deben

aprendérselos)
Las plaquetas tienen un rango de 150.000 a 400.000 plaquetas/ml 3 o como

se dice actualmente 150 – 400 x109/L
El promedio entonces es 250mil , quiere decir entonces que si una persona

tiene menos de 150mil tiene una trombocitopenia, pero puede tener hasta 80mil
plaquetas y no pasa nada, el problema viene siendo cuando está por debajo de 20
mil, ya que esto induce a hemorragia de tipo espontanea en mucosa y piel
La vida media de las plaquetas: duran aproximadamente entre 8 y 10 días, si

se compara con los glóbulos rojos ellos duran 120 días, y los blancos de 6 a 8
horas
Esto es importante ya que si se tiene un paciente que toma aspirina, todas

las plaquetas de ese individuo van a estar afectadas, debo esperar más de 10 días
para que hayan nuevas plaquetas, la acción que produce la aspirina es
irreversible, no es que al suspender el medicamento no va a pasar nada, hay que
esperar más de 10 días. Esto es importante porque muchos accidentes
hemorrágicos se dan en la práctica médica por el desconocimiento de los
medicamentos que produzcan afectación de las enzimas propias de la plaqueta
Formación de las plaquetas.

Las plaquetas se forman en la medula ósea, la célula más grande que tiene
la medula ósea es el megacariocito, y se produce lo que se llama una endomitosis
lo que significa que el megacariocito no se divide como las demás células, sino
que va duplicando el contenido cromosómico, entonces las células somáticas tiene
46 cromosomas, ellas son capaces de duplicar hasta 32 veces (32x46) entonces
fíjense la cantidad de cromosomas que puede llegar a tener un megacariocitos.
Las plaquetas vienen de una fragmentación del citoplasma de esos

megacariocitos, son partículas pequeñitas de ese megacariocito que es bien
grande
Hay megacariocitos en la medula, pero también hay en los pulmones y eso

explica porque algunos pacientes con neumonía severa pueden tener una
trombocitosis bien importante porque se van a liberar esas plaquetas
Las 2/3 partes de las plaquetas están

circulando y el resto está en el bazo (pool
esplénico), de tal manera que si hay
esplenomegalia como en la tuberculosis, la
sarcoidosis, se produce un acumulo de
plaquetas exagerado en el bazo.
Normalmente el 70% está circulando y el 30%
está contenido en el bazo.
El bazo es una especie de reservorio de

plaquetas, y antes ciertos estímulos
mediados por el sistema simpático, puede
haber lo que se denomina una
esplenocontraccion, es decir situaciones de
estrés que hace que el bazo se contraiga
sobre sí mismo y se liberen plaquetas, y se
produce una onda de plaquetas en sangre, se
produce lo que se denomina trombocitosis
reactiva.
Esto resume lo que se ha hablado, el endotelio esta indemne, sano, pero cuando
hay una lesión, en el subendotelio donde hay colágeno y factor vWf, se produce la
lesión de esas plaquetas ahí en esa
superficie lesionada, se liberan
sustancias como el ADP y el
tromboxano A2, se atraen plaquetas
circulantes a ese sitio y se activa
paralelamente la fase de
coagulación, para que todo ese
proceso vaya a la formación de un
coagulo, que está formado por
plaquetas y por fibrina, la fibrina es
una especie de malla donde quedan
capturadas, secuestradas las
plaquetas y se forma el coagulo de
fibrina que trata de obstruir o de
minimizar la salida hemorrágica de la sangre.
Hemofilia A.
Otro concepto es el factor VIII, su deficiencia produce una enfermedad
llamada hemofilia A, que es una enfermedad ligada al cromosoma X que lo
padece el sexo masculino puede ser leve moderado o severa, después de muchos
estudios se llego a la conclusión de que el factor VIII en una molécula completa
que tiene 3 porciones ya hablamos de una de ella una de las más importantes que
es una porción, que le da el peso molecular donde esta contenido el factor Von
Willebrand (vWf) , que es el que constituye a la adhesión plaquetaria, pero por
otro lado esta porción que se llama factor VIII 2.6, que es la porción coagular del
factor VIII que es la que cuando no se forma se produce lo que se denomina
hemofilia A, en cambio cuando no se produce esta que se denomina enfermedad
de Von Willebrand que es un trastorno de la adhesión plaquetaria, ya que éste
interviene en dicha adhesión, pero también hay otro trastorno del factor VIII que
produce hemofilia A.
Es importante tener claro que el factor VIII tiene varias porciones una; una
que es la adhesión plaquetaria donde está el factor Von Willebrand, otra que es la
porción coagular del factor VIII , esa porción coagular es muy lábil es decir que se
destruye en cuestión 4 a 6 horas , y es importante ya que se verá en la cascada
de la coagulación, bueno todo esto es el resumen de lo que se ha venido
hablando: la vasoconstricción, la deposición colágeno, la producción de las
plaquetas y por otro lado se activa la coagulación.
A su vez tenemos el factor XII, y el factor tisular o factor III en el cual hay dos
fases extrínseca o plasmática e intrínseca o tisular, donde en ambas vías van a
hacer que se transforme la protrombina en trombina; en condiciones fisiológicas
no debe haber trombina circulando porque si tuviéramos trombina circulante toda
la sangre nuestra se coagularía, entonces es importante que haya mecanismos
que vayan a producir esa situación.
Alteraciones plaquetarias.
En cuanto a las alteraciones de las plaquetas no verán a detalles todas
(Imagen de abajo), pero es necesario que ustedes se den cuenta que pueden
haber personas que tengan las plaquetas normales pero la funcionabilidad se
verán limitadas, por ejemplo si se habla de la trombocitopatias, aquí existen
enfermedades de las plaquetas, ejemplo una persona que nazca sin el receptor 1b
defecto de adhesión ese en la enfermedad de Bernand- Soulier, o los que no
tengan el factor Von

Willebrand, van a tener
la enfermedad de Von
Willebrand, o una
persona que no tenga
glicoproteínas IIb/IIIa va
tener la trombastenia de
Glanzmann esto lo
pueden revisar en la
literatura, o la
deficiencia de cualquiera
de esos componentes puede producir alteración de la función plaquetaria.
A.CURVA DE AGREGACIÓN B. AGREGACIÓN PLAQUETARIA-

PLAQUETARIA TROMBOCITOPATIAS.
Aquí vemos este especie de electro (Imagen A) donde se plasman las

plaquetas se examina en un agregometro y se produce una curva de agregación
que son fácilmente comparado con lo que es normal, o sea hay varios agentes
agregantes por ejemplo ADP, la adrenalina, el colágeno, la ristocetina (antibiótico
que se debe de usar justamente porque produce agregación plaquetaria
induciendo la formación de trombo, pero se usan para la hipertensión) entonces
esa es una curva tipo de una agregación completa y absolutamente normal,

entonces usando los mismos patrones de agregación se puede detectar
enfermedades propias , En la Imagen B vemos, por ejemplo en la enfermedad de
Von Willebrand resulta que la agregación con ristocetina no se da, hay un
problema hemostático en donde lo demás esta normal pero no ocurre la
agregación con ristocetina, otro ejemplo se da en la enfermedad de Bernand-
Soulier, es decir, la agregación plaquetaria por agregometria permite diagnosticar
estas enfermedades.
Entonces en la plaqueta tenemos la tromboxano sintetasa que produce

tromboxano 2A, pero en el vaso sanguíneo no existe el tromboxano 2A sino que
existe prostaciclina sintetasa, para formar usando el mismo sustrato la
prostaciclina es un agente que hace lo contrario al tromboxano 2A que era
vasocomprimir y oxido agregación, entonces la prostaciclina es vasodilatador e
inhibe la oxido agregación plaquetaria.
Alteraciones cuantitativas plaquetarias.

Existe una tabla para medir la
tromboxemia (imagen derecha) en leve,
moderada o severa; se habla de leve
cuando va de 60 a 100 mil el recuento
plaquetario, moderada 20 a 60 mil y
cuando se habla de menos de 20.000 son
pacientes que sangran constantemente, el
nivel hemostático de las plaquetas es
mínimo sobre todo si tiene un problema
infeccioso o una enfermedad vascular
como un ateroma.
Como recordaran hay vasos sanguíneos que tienen capa muscular, como las
arteriolas que tienen la capa muscular lisa y responde a estímulos adrenérgicos y
recuerden que ni los capilares ni los grandes vasos tienen capa muscular, aunque
éstos últimos tienen la capacidad de expandir su volumen.
Factores de coagulación.
 El Factor I es el único factor de coagulación que podemos medir en

sangre directamente en mg/dl y lo normal es de 200 – 400mg/dl es una proteína
muy compleja que está formada por 3 cadenas (alfa, beta y gamma) que tiene una
estructura simétrica y que en el medio tiene enlace disulfuros y que se transforma
en glomérulos de fibrina por medio de la trombina que interviene específicamente
en los procesos de neoplasias, pero también podemos decir que el Factor I
(fibrinógeno) que se forma en el hígado que es una sustancia reactante primaria
que ante diversas situaciones puede alterar su nivel en la sangre, entonces el
paciente severamente enfermo puede tener hasta 400 a 800 mg/dl. El Factor I
entonces es el sustrato que permite la formación de la fibrina y de allí su
importancia.
 Luego tenemos el Factor II que es la protrombina, precursor de la

trombina básicamente esta inactivado.
 El Factor III es el factor tisular y ya se lo describí o llamado también

tromboplastina tisular.
 El Factor IV es el calcio iónico que interviene en todas las fases de la

coagulación.
 El Factor V que conjuntamente con el Factor VIII son los llamados

factores lábiles de la coagulación porque se consumen rápidamente y son
termosensibles (el calor los destruye).
 Luego viene el Factor VI que no existe y pasamos del V al VII.
 El Factor VII que también forma parte del complejo protrombinico; el

complejo protrombinico son 4 factores (II, VII, IX y X) ; son factores que requieren
la vitamina K para activarse y formar parte del proceso, entonces el factor VII
llamado también factor estable tiene una vida media aproximadamente de 6 horas.
 Pasamos al Factor VIII es la molécula compleja llamado también anti

hemofílico A.
 El Factor IX que es el anti hemofílico B, la deficiencia produce una

hemofilia tipo B y el A produce una deficiencia de la porción coagulante del Factor
VII y la hemofilia B sería una deficiencia del factor IX.
 El factor X llamado factor de Stuart-Prower que es el factor de la vía final

común que después vamos a ver.
 Luego viene el factor XI y XII que son los factores de contacto, el factor XI
también llamado factor de tromboplastina plasmática y el factor XII Factor de
Hageman.
 Finalmente tenemos el factor XIII que es el factor estabilizante de la

fibrina, luego de que se ha formado la fibrina esta fibrina es lábil y puede romperse
fácilmente y el factor XIII la consolida.
 Luego tenemos unos factores que no son de coagulación propiamente

dicho y son el Factor Precalicreína o Factor de Fletcher y el cininógeno de alto
peso molecular que tiene mucho que ver con el proceso de inflamación, defensa
y reparación de nuestro organismo.
La fábrica de formación de los factores de coagulación es el Hígado a

excepción de una parte del factor VIII (el de Von Willebrand que se forma en el
endotelio); es decir que si una persona tiene afectación hepática puede
producirse un daño en la coagulación.
Es importante conocer la vida media del factor VIII (12 horas). Si se tiene un
paciente con una hemofilia lo debo transfundir cada 12 horas. El fibrinógeno tiene
una vida media muy larga (150 horas) es decir, si se tiene un paciente que nace
sin fibrinógeno, le debo poner fibrinógeno cada 150 horas. El factor de coagulación
que menos dura es el factor VII (6 horas), en niños que nacen sin factor VII habrá
que transfundirle cada 6 horas. Por tal motivo es importante conocer algunos
detalles de cada uno de ellos. (Aprenderlo de manera funcional)
Clasificación de los factores de coagulación.
 Dependientes de la vitamina K: factores II, VII, IX, X; Proteína C y

Proteína S que no son factores de coagulación propiamente dichos pero tienen la
capacidad de inhibir la coagulación y también se forman en el hígado.
Requieren la administración de vitamina K para que se carboxilen los

residuos de ácido glutámico, y para que esa carboxilación sea capaz de facilitar la
unión con el calcio iónico (Ca++). Si la persona no recibe vitamina K el calcio va a
circular de manera inerte, eso explica porque a los niños al nacer se le administra
vitamina K, para evitar que ellos desarrollen lo que se denomina “enfermedad
hemorrágica en recién nacidos”.
 Grupo de Fibrinógeno: factores I (fibrinógeno), II(protrombina), V y VIII,

XIII (factor estabilizante de la coagulación; ducto del fibrinógeno).
 Factores Lábiles de la Coagulación: V, VIII.
 Factores de Contacto: XII, XI, Precalicreína, Kininógeno de Alto Peso

Molecular.
Cascada de coagulación.
 Vías Interactuantes:
 Vía Extrínseca o Tisular.
 Vía Intrínseca o Plasmática.
 Vía Final Común o Activación del Factor X.
 Exposición: a una Superficie cargada negativamente como el Colágeno y

el Factor Tisular.
 Complejos Enzimáticos en la Membrana Celular

 Factor VIIa/FT.
 Factor IXa/Factor VIII, Ca++,Fosfolípido Plaquetario (FP3) = (TENASA).
 Factor Xa/Factor V, Ca++,FP3 = Protrombinasa.
La cascada tiene 3 componentes importantes. Una parte extrínseca o tisular,

o sea que debe haber un factor que active la coagulación, que es la
tromboplastina tisular (factor III o factor tisular). Luego viene una fase intrínseca o
plasmática, paralela a la anterior que se da con la activación de los factores de
contacto. Ambas vías van a caer en lo que se llama la vía final común, van a
activar al factor X para que conjuntamente con el factor V y el calcio iónico vayan a
transformar la protrombina en trombina. Es decir que debe activarse el factor X
para haya activación de la protrombina y a su vez esta se transforme en trombina
para que ésta actúe sobre
el fibrinógeno para
transformarlo en fibrina.
¿Cómo se activa?
El endotelio tiene
carga negativa, si éste
cambia ya sea por
enfermedad, lesión
traumática, etc.; puede
exponer el colágeno que
está en la parte
subendotelial y el factor
tisular, lo que conlleva a que se active el factor VII y se van a formar una serie de
complejos enzimáticos. Entonces el factor III se une al VII lo que dispara la
cascada de coagulación. Hoy día se sabe que la coagulación comienza allí,
incluso en el laboratorio se mide el tiempo de protrombina que nos media la fase
extrínseca que dura de 10 a 12 segundos. Por otro lado en la fase intrínseca esa
carga negativa del endotelio capilar hace que el factor XII se active con la
consiguiente activación del factor XI. Entonces el factor XII activa al XI, el factor XI
al IX, y el factor IX al VIII.
Tenemos también lo que se conoce como el complejo TENASA, donde

“TEN=10 y “ASA”= enzima. Esta enzima es la que va a activar al factor X, y
podemos decir que está comprendida por 4 elementos los cuales son: Factor
IXa/Factor VIII, Ca++, Fosfolípido Plaquetario (FP3) .
Finalmente el complejo enzimático que se forma llamado protrombinasa va

a activar a la protrombina para transformarla en trombina.
Entonces tenemos por acción del complejo enzimático TENASA se va a

activar el factor X que activa al V en presencia de calcio y el fosfolípido plaquetario
III por ende se forma lo que se denomina protrombinasa; la protrombinasa activa a
la protrombina para transformarla en trombina.
*Nota: La fase intrínseca y la extrínseca son dependientes una de otra.
La cascada se inicia por la activación del factor VII y se continúa por la fase
intrínseca o plasmática. Una vez que forma la fibrina estable al final de la cascada
requiere del factor XIII que es el que le proporciona esa particular estabilidad.
La fase de contacto de la coagulación no es solamente para formar coágulos

sino también que tiene importancia para activar el complemento. Por ejemplo el
factor XII va a activar a la precalicreina para transformarse en calicreína, lo que va
a activar al plasminógeno para transformarse en plasmina que tiene un efecto
fibrinolítico de destruir los coágulos. Entonces la fibrinólisis es tan importante como
la coagulación porque hay que buscar el equilibrio, que no sobrepase la trombosis
sobre la fibrinólisis.
También es importante decir que el cininógeno de alto peso molecular es

activado por la acción de la calicreina forma la cinina que interviene en el proceso
de inflamación.
Agentes anticoagulantes.
De los fisiológicos el más importante es la Antitrombina 3 llamado también
cofactor de la heparina, cuando uno le administra heparina al paciente ella se une
a la antitrombina 3, la antitrombina 3 va a frenar a todos los factores de
coagulación (XI, XII, IX, X) y la trombina esto para evitar que se siga produciendo
mas fibrina entonces es un mecanismo fisiológico; el inhibidor fisiológico de la
coagulación más importante se llama antitrombina 3.
El segundo factor es el inhibidor del factor tisular, se forma en el endotelio

que va inhibir al factor III o también llamado tromboplastina tisular, este es
inhibidor es fisiológico.
Cuando se daña el endotelio del paciente con ateroma no se va producir ese

inhibidor entonces hacen trombos porque se ha dañado la formación de esos
inhibidores y ellos hacen accidentes cerebrovasculares tromboticos.
El 3er inhibidor de la coagulación, entonces se forma la trombina que en

condiciones fisiológicas no debe formarse, vemos la trombomodulina que está en
el endotelio vascular entonces viene la trombina y se pega a esa trombomodulina
endotelial y se activa la proteína C (ojo no es la proteína C reactiva es la proteína
C de la coagulación) y esta juntamente con la proteína S actúan inhibiendo 2
factores llamados lábiles de la coagulación los cuales son el factor V y el factor
VIII.
Sistema fibrinolítico.
Hasta este punto vimos los que inhibían el coagulo ahora veremos los que
destruyen al coagulo y este proceso se llama destrucción del coagulo fibrinoso,
sobre esta fibrina existe una sustancia precursora llamada plasminógeno
(precursor de la plasmina) y esta va a destruir el coagulo de fibrina con el objetivo
de restituir el paso de sangre, mejorar la condiciones de reparación y se produce
lo que se llama productos de degradación de fibrinógeno y la fibrina.
Que hace que haya plasmina que existe una red de activadores e
inhibidores, uno de los más importantes el estreptoquinasa (que es lo que se le
administra al paciente con infarto de miocardio para que se destruya el coagulo y

restituya el paso de sangre) , pero también hay inhibidores de este proceso que se
llaman inhibidor del activador del plasminógeno 1, 2 y 3, todos ellos al formarse la
plasmina la van agarrar va destruir a la fibrina y va producir lo que se llama
producto de degradación de la fibrina o FDP, cuando hay un FDP positivo nos
indica que hay fibrinólisis o sea que el coagulo se está destruyendo.
Vemos como la plasmina le va quitando fibrina y se forman fragmentos de

los monómeros de fibrina, esos fragmentos (x, y, D, E), entonces si yo lo detecto
significa que el paciente está teniendo un aumento de la fibrinólisis o sea que el
proceso de destrucción de coagulo de fibrina se está llevando a cabo.
Tenemos la molécula de fibrinógeno (alfa, beta y gamma), los monómeros de

fibrina tienen forma de herradura y se pegan unos con otros para formar la malla
de fibrina.
Pruebas para evaluar la funcionalidad de las plaquetas:

El tiempo de sangría no es más que hacer una hemorragia por una lanceta y
esto lo podemos hacer en el brazo y cada 30 segundos voy midiendo cuando se
produce la coagulación espontanea, por ejemplo si es en la oreja (este ya no se
hace porque en paciente con problemas hemorrágicos hacen grandes hematomas
en el lóbulo de la oreja) este tiene que ser hecho de manera controlada, entonces
el tiempo de sangría nos va medir la lesión y la reacción.
La retracción del coagulo yo agarro un poquito de sangre y lo coloco en un

tubo de ensayo y se produce una coagulación espontanea (apenas uno saque
sangre del individuo y lo meta se va a coagular) entonces en el proceso de
retracción se forma el coagulo y se despega el coagulo de las paredes del tubo,
entonces cada 30 minutos yo miro si se produjo el coagulo y se retrajo
adecuadamente, es decir, que hay plaquetas que hay fibrinógeno y todo está bien,
pero si el coagulo que se formo es un coagulo laxo que apenas lo toco se destruye
vemos que hay problema.
Pruebas para evaluar el sistema de coagulación:

El tiempo de protrombina (TP) nos mide la fase extrínseca que es la fase
tisular, es una fracción muy corta de 3 a 13 segundos y esta prueba siempre se
hace con un control normal, luego el tiempo de tromboplastina parcial llamado
TPT, que mide la fase intrínseca y tiene un control de 25 a 38 segundos, y el

tiempo de trombina valor de referencia que es el paso nada mas de fibrinógeno a
fibrina, el fibrinógeno lo puedo medir con sustancias de laboratorio y este va de
200 a 400mg y en pacientes sumamente graves esos valores referenciales
aumentan.
Pruebas para evaluar el sistema fibrinolítico:

Para la fibrinólisis se tienen varias pruebas de laboratorio como el tiempo de
lisis de euglobulinas, tiempo de lisis del coagulo, tiempo de lisis de sangre entera
diluida, hay pruebas más especificas que incluyen la determinación de
plasminógeno, del TAFI, del PAI-1 inmunológico y funcional, del tPA y de la α-2 –
antiplasmina. También pueden estudiarse los productos generados por la
fibrinólisis como el dímero D y los complejos de degradación del fibrinógeno y la
fibrina, entre otros.
Tenemos una plantilla de metal con una hendidura en el centro y uno

estandariza, hacemos 2 proyecciones longitudinales para medir el tiempo de
sangría, si yo le doy a un paciente 1200 mg si es adulto de aspirina a las 2 horas
repito ese tiempo y me doy cuenta que se alargo la línea demasiado eso significa
que este paciente tiene una enfermedad de trombina y también esta alterado
ciertas trombocitopatias.

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Hematológico VI. Fisiopatología de la hemostasia

La hemostasia es un proceso fisiológico en el cual se evita la salida de

En el proceso de la hemostasia existen fases o etapas en las cuales se logra

La hemostasia está formada por 3 pilares fundamentales que

 La cantidad y la calidad de la formación de plaquetas.

 Los factores de coagulación: son como una especie de balanza donde

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los factores plaquetarios, los fosfolípidos de la membrana y el calcio iónico, que

También se tiene la fibrinólisis, que como su nombre lo indica se refiere a la

Entonces para que comience el proceso hemostático el factor

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lesión y posteriormente va a ocurrir la agregación plaquetaria (trombo blanco), lo

Paralelo a esto también se activan los factores de coagulación formando la

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 Los vasos sanguíneos: en cuanto a la pared endotelial, es decir al

 Contracción vascular: el vaso sanguíneo tiene la capacidad de responder a

 Producción de factor de coagulación: el endotelio tiene ciertas sustancias

 Expresión antigénica: la P-selectina (GMP 140) influye de forma importante

 Inhibición plaquetaria: reduce la agregación plaquetaria a través del óxido

 Inhibición o lisis del coágulo: heparan, trombomodulina, inhibidor de factor

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es el agente vasoconstrictor más importante de las plaquetas. El tromboxano A2

En clínica se inhibe la ciclooxigenasa para que no se forme el tromboxano A2

En el vaso sanguíneo, usando el mismo sustrato que es el ácido

Por ende como el tromboxano A2 y la prostaciclina son antagónicos, es otra

Las células endoteliales son importantes por sus funciones

 Función no trombogénica, esto se debe a que las células en el exterior

 Además de esto también tiene función trombogénica a través de factores

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 Funciones no hemostáticas, es una barrera sanguínea, un conjunto de

Las plaquetas son pequeñitas, miden entre 1 a 3 µm más o menos, las

Aquí se ve otra imagen de alteraciones de las

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particulares, como enfermedades congénitas y las plaquetas se pueden dar así.

O pueden también rodear a los leucocitos en los problemas autoinmunes,

Trombocitemia esencial que es una entidad en la cual hay una proliferación

Las plaquetas actúan de manera inerte

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Luego que la plaqueta se adhiere, se produce una serie de cambios, uno de

GP IIbIIIa de las Plaquetas y el Fibrinógeno – Calcio. ADP, Tromboxano A2.

4. Secreción o Liberación Plaquetaria:

Requiere ATP, Depende de los Gránulos Alfa y Cuerpos Densos.

Factores coagulantes plaquetarios.

Todos esos cambios morfológicos ya mencionados llevan a la formación de

Luego que la plaqueta se agrega se da un proceso de liberación de esas

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Estas son digamos las sustancias más importantes, el factor plaquetario 3,

Las plaquetas en sus membranas

Esta la glicoproteína 2b3a que es el

Todas estas cantidades de cosas

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VALORES NORMALES O VALORES DE REFERENCIA (que deben

Las plaquetas tienen un rango de 150.000 a 400.000 plaquetas/ml 3 o como

El promedio entonces es 250mil , quiere decir entonces que si una persona

La vida media de las plaquetas: duran aproximadamente entre 8 y 10 días, si

Esto es importante ya que si se tiene un paciente que toma aspirina, todas

Formación de las plaquetas.

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Las plaquetas vienen de una fragmentación del citoplasma de esos

Hay megacariocitos en la medula, pero también hay en los pulmones y eso

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Las 2/3 partes de las plaquetas están