DOCUMENTO TECNICO:

PROTOCOLOS DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES Y GUIAS DE DIAGNOSTICO DE LOS EXAMENES MEDICOS

OBLIGATORIOS POR ACTIVIDAD

ANEXO N° 03
FICHA PSICOLOGICA OCUPACIONAL

Nº H C: Fecha de evaluación:
Día Mes Año
I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres :
Edad :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Estado Civil :
Grado de Instrucción :
Lugar de Residencia :
Evaluación : Pre-Ocupacional: Ocupacional: Post-Ocupacional:
II.- MOTIVO DE EVALUACION:

III.- DATOS OCUPACIONALES:

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa :
Actividad de la Empresa :
Área de trabajo: Superficie ( ) Subsuelo ( )Tiempo Total Laborando:
Puesto:

PrincipalesRiesgos:

MedidasdeSeguridad:

3.2- ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)

NOMBRE DE LA TIEMPO CAUSA DEL
FECHA ACT. DEL EMPRESA PUESTO
EMPRESA SUP SUB RETIRO

IV.- HISTORIA FAMILIAR:

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OBLIGATORIOS POR ACTIVIDAD

VI.- HABITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

VII.- OTRAS OBSERVACIONES:

VIII. EXAMEN MENTAL:

8.1. OBSERVACION DE CONDUCTAS: Ptje Nombre
- Presentación: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) Inventario Millón de Estilos de
- Postura : Erguida ( ) Encorvada ( ) Personalidad - MIPS
- Discurso : Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido ( ) Tono: Escala de Motivaciones
Bajo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Articulación: Psicosociales – MPS
con dificultad ( ) sin dificultad ( ) Luria – DNA Diagnostico
- Orientación: Tiempo : Orientado ( ) Desorientado ( ) neuropsicológico de Adultos
Espacio: Orientado ( ) Desorientado ( ) Escala de Apreciación del Estrés
Persona: Orientado ( ) Desorientado ( ) –EAE
Inventario de Burnout de Maslach
8.2. PROCESOS COGNITIVOS
Clima Laboral
• Lucido, atento: Batería de Conductores
• Pensamiento: WAIS
Test BENTON
• Percepción: Test Bender
• Memoria: Corto plazo Mediano plazo Largo plazo Inventario de la ansiedad ZUNG
Inventario de la depresión ZUNG
• Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( )
Promedio ( ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( ) RM Escala de Memoria de Wechsler
Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )
• Apetito:
• Sueño:
• Personalidad:
• Afectividad:
• Conducta Sexual:

XI. DIAGNOSTICO FINAL:

Área Cognitiva:

Área Emocional:

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