Introducción a la

intervención terapéutica
Guías de práctica, razonamiento
clínico y enfoque algorítmico de la
intervención

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA KINESIOLOGIA
INTERVENCION MUSCULOESQUELETICA I
Objetivos de la clase
• Comparar y contrastar el modelo de discapacidad, el modelo medico, y un
modelo de movimiento funcional para enfrentar los efectos de la lesión y la
disfunción.
• Identificar los componentes del proceso de examen de acuerdo al esquema
establecido en la asignatura.
• Describir los componentes y la secuencia de pasos incluidos en el proceso
de toma de decisión clínica, relacionados a la evaluación, diagnostico,
pronostico, e intervención.
• Contrastar el razonamiento clínico del experto y el novato y la toma de
decisión en kinesiología.
• Relacionar razonamiento clínico y calidad de la entrega del tratamiento
kinesiológico , en términos de diagnóstico y selección de la intervención.
• Aplicar el enfoque con algoritmos al razonamie nto clinico para la
selección de intervención.
• Usar algoritmos basicos para examinar el razonamiento clnico en las 4
fases de la
• rehabilitacion (aguda, intermedia, avanzada, y vuelta a la función ).
• Articulate a movement-based philosophy upon which to construct plans for
intervention
• in physical therapy practice.
Rol del Kinesiólogo
• Los kinesiólogos pueden ser considerados sólo como
proveedores rehabilitación, pero también pueden
ser considerados como participantes en el proceso
de educación del paciente, prevención de la
enfermedad y promoción de la salud y el bienestar.
• Es necesario que tengamos una única visión sobre
nuestro ámbito de práctica, nuestros modelos de
entrega de cuidados y los tipos de pacientes y
clientes a los que servimos, tanto como los tipos de
mediciones y exámenes e intervenciones que
utilizamos para remediar o prevenir los deterioros ,
las limitaciones funcionales y la discapacidad en
nuestros pacientes y clientes.
Modelo de discapacidad de
Nagi
• Se diseñó para describir los efectos de la
enfermedad y la lesión en los nivceles personal y
societal, tanto como sus consecuencias
funcionales. El odelo de discapacidad enfatiza el
estado de salud y funcional de los individuos , en
este caso la intervención estará basada en la
mejoría de estos aspectos de la condición del
paciente.
 Discapacidad

Limitación
Funcional

Deterioro

Patología
Patología
• Interrupción del proceso celular normal desde una
perspectiva biomecánica, fisiológica, o anatómica.
• El cuerpo a menudo responde a una lesión o
patología con una extensa reacción para restaurar el
estado normal.
• Ejemplos de esto son la hemartrosis en el caso de
una ruptura de ligamento, o en el proceso
infamatorio en respuesta a una lesión del tejido
conectivo (ruptura/ distensión).
• En este nivel, la intervención se maneja
generalmente, por el médico y es de naturaleza
farmacológica o quirúrgica.
Deterioro
• Cualquier pérdida o anormalidad en la estructura
fisiológica, psicológica o anatómica o funcional a nivel de
órganos y sistemas del cuerpo.
• Los kinesiólogos suelen medir los signos y síntomas que se
presentan en relación con una lesión, enfermedad o
patología, e identificar las alteraciones posteriores.
• Suelen intervenir tratando de intentar corregir los
impedimentos identificados correctamente.
• Ejemplos de trastornos fisiológicos incluyen debilidad
muscular, pérdida en la amplitud de movimiento, dolor y el
juego articular anormal.
• Alteraciones anatómicas incluyen condiciones estructurales
como genu recurvatum, escoliosis, anteversión femoral, y
alteraciones en la alineación del pie.
Limitación Funcional

• Desviación de la conducta normal en la realización

de tareas y actividades de lo que serían consideradas
tradicionales o esperadas de un individuo.
• Las limitaciones funcionales son las tareas o
actividades que no se realizan en la forma habitual,
eficiente o calificada.
• Dificultades durante las transferencias, mantenerse
de pie, caminar, correr y subir escaleras son todos
ejemplos de limitaciones funcionales.
Discapacidad

• Es la incapacidad de llevar a cabo una amplia

gama de tareas y actividades que son, por lo
general, esperadas en los roles sociales
específicos.
• Incapacidad para funcionar como un cónyuge,
estudiante, padre, o trabajador (en el hogar o en
el exterior del hogar) constituyen una
discapacidad.
Discapacidad (cont)
• El proceso de discapacidad es un continuo afectado por
factores de riesgo intraindividuales y extraindividuales.
• Los factores intraindividuales incluyen hábitos, estilo de
vida, comportamiento, características psicosociales, la
edad y el sexo, el nivel educativo y de ingresos, el peso y
la historia familiar.
• Los factores Extraindividuales incluyen la atención
médica recibida, el farmacológico y otras terapias
disponibles, el ambiente físico, y cualquier apoyo
externo.
• La relación entre estos aspectos variará entre los
individuos y en última instancia, determinará el impacto
de la enfermedad o lesión.
Discapacidad (cont)
Modelo de discapacidad de Nagi,, 1969

Modelo ampliado de discapacidad mostrando las

interacciones entre factores individuales y ambientales,
prevención, y la promoción de salud , bienestar y
acondicionamiento
 Modelo en el que se sustenta la CIF
Condición de Salud
(trastorno/ enfermedad)

Actividad Participación
Función / Estructura (Limitación en la (Restricción en la
(Deficiencia) Actividad) Participación)

Factores Contextuales
Ambientales y Personales
ICF
Se relacionan entre sí y pueden
Enfermedad o Trastornointeractuar con la condición de
salud (e.g., desórden o
enfermedad ) y los factores
contextuales personales y
ambientales .

Funciones y
Estructuras Actividades Participación
corporales

Factores Factores
Ambientales personales
Factores Contextuales
 Ambientales
 Productos y Tecnología (comida, ropa, educación,
comunicación, industriales, recreativos, espirituales, etc)
 Apoyo y relaciones (familia, amigos, profesionales, animales,
etc.)
 Actitudes (familia, amigos, sociedad, profesionales, etc.)
 Servicios, Sistemas, Políticas.
 Entorno natural (cambios en el entorno producidos por el
hombre (orografía, clima, luz, sonido, etc)
 Personales
Pacientes o clientes?
• Los pacientes son "individuos
destinatarios de la
intervención kinesiológica, el
examen, la terapia, la
evaluación, el diagnóstico, el
pronóstico y la intervención y
que tienen una enfermedad,
trastorno, condición de
deterioro, limitación funcional
o discapacidad"
• Los clientes : "individuos que
se involucran en los servicios
de un kinesiólogo y que se
pueden beneficiar de su
consulta, intervenciones,
asesoramiento profesional,
promoción de la salud,
acondicionamiento, bienestar,
o servicios de prevención".
• Los clientes son también las
empresas, los sistemas
escolares, y otros.
 Diagnóstico
Tanto el proceso y el resultado final de evaluar la información
obtenida desde el examen, el cual el kinesiólogo organiza en
nichos, síndromes, o categorías para ayudar a determinar las
estrategias de intervención más apropiadas.

Evaluación
Un proceso dinámico en el cual el
kinesiólogo hace juicios clínicos basados en
los datos obtenidos durante el el examen.
Pronóstico
Determinación del nivel de mejoría óptima que
puede ser obtenida a través de intervención y la
cantidad de tiempo requerido para que alcanzar
ese nivel.

Examen
El proceso de obtener una historia, desarrollar
revisiones de sistema relevantes, y seleccionar y
administrar pruebas y mediciones específicas para
obtener datos.
Intervención
Interacción dirigida de kinesiólogo y paciente y si
procede, con otros individuos involucrados el
cuidado del paciente, usando varios métodos y
técnicas de tarepia física para producir cambios en
la condición que sean consistentes con el
diagnóstico y el pronóstico
Examen

El proceso de obtener una historia,

desarrollar revisiones de sistema relevantes,
seleccionar y administrar pruebas y
mediciones específicas
para obtener datos.
Evaluación

Un proceso dinámico, en el cual, el

kinesiólogo hace juicios clínicos
basados en los datos obtenidos
durante el el examen.
Diagnóstico
Tanto el proceso y el resultado final de
evaluar la información obtenida desde
el examen, el cual el kinesiólogo
organiza en nichos, síndromes, o
categorías para ayudar a determinar las
estrategias de intervención más
apropiadas.
Pronóstico

Determinación del nivel de mejoría

óptima que puede ser obtenida a través
de intervención y la cantidad de tiempo
requerido para que alcanzar ese nivel.
Intervención

Interacción dirigida, del kinesiólogo con

el paciente y, si procede, con otros
individuos involucrados en el cuidado del
paciente, usando diversos métodos y
técnicas de terapia física para producir
cambios en la condición consistentes con
el diagnóstico y el pronóstico
Componentes de la
intervención:

A. Coordinación, comunicación, y documentación

B. Educación. Instrucciones para el paciente/
cliente
C. Intervenciones procedimientos
Procedimientos utilizados en
kinesiología musculo esquelética
• Ejercicio Terapéutico
• Entrenamiento funcional para auto-cuidado y
manejo en casa
• Entrenamiento funcional en el trabajo, comunidad,
y reintegro a recreación
• Técnicas de terapia manual, incluyendo
movilización/manipulación
• Prescripción, aplicación, y si es pertinente,
fabricación de aparatos y equipo
• Modalidades Electro- terapeuticas
• Agentes Físicos y modalidades mecánicas
Resultados (Outcomes)

Resultados obtenidos luego del

manejo del paciente, lo que incluye
arreglo de la limitación funcional y
discapacidad, optimización de la
satisfacción del cliente y prevención
primaria o secundaria.
Patrones de la práctica en KME
• Prevención primaria/ reducción del riesgo de desmineralización del esqueleto
Deterioro de la postura
• Deterioro del desempeño muscular
• Deterioro de la movilidad articular, la función motora, el rendimiento
muscular y la amplitud de movimiento asociado a la disfunción del tejido
conectivo.
• Deterioro de la movilidad articular, la función motora, el rendimiento
muscular y la amplitud de movimiento asociado con la inflamación localizada.
• Deterioro de la movilidad articular, la función motora, el rendimiento
muscular, rango de movimiento, e integridad refleja asociada con trastornos
de la columna
• Deterioro de la movilidad articular, la función motora, el rendimiento
muscular y la amplitud de movimiento asociada a fractura.
• Deterioro de la movilidad articular, la función motora, el rendimiento
muscular y el rango de movimiento asociada con artroplastia.
• Deterioro de la movilidad articular, la función motora, el rendimiento
muscular y el rango de movimiento o asociado a cirugía de hueso o de tejidos
blandos.
• Deterioro de la movilidad articular, la función motora, el rendimiento
muscular, la marcha, la locomoción, y el equilibrio asociado a amputación.
Razonamiento Clinico y Toma
de Decisiones

• De acuerdo a Edwards et al es “una manera de pensar y

efectuar acciones dentro de la práctica clínica” .
• A menudo se usa en el proceso de examen y posee
componentes diagnósticos y narrativos.
• Es importante señalar que el proceso de razonamiento
clínico no puede ser separado del conocimiento. Sí no se
cuenta con el suficiente conocimiento, es probable que el
diagnóstico y las decisiones basadas en dicho
conocimiento conducirán a conclusiones equivocadas.
• El proceso de razonamiento clínico es tan fuerte y viable
como la base de conocimiento al que tributa el
diagnóstico o decisión clinica.
Razonamiento Clinico y Toma
de Decisiones (cont.)
• Una toma de decisiones clínicas hábil , requiere conocimientos
básicos de anatomía, kinesiología, biomecánica y que se aplique a
cada paciente.
• El uso de tal conocimiento es crítico para evaluar el movimiento
normal y anormal, así como la comprensión tanto la patológia y los
procesos de reparación normales. en conjunto, este marco de
referencia ayuda al terapeuta a determinar el diagnóstico,
pronóstico y plan de atención.
• Bruning, Schraw y Ronning describen esquemas como las
representaciones complejas del fenómeno por el cual las personas
reciben, almacenan y organizan información.
• Los esquemas ayuda a organizar y recuperar el conocimiento,
scripts o normas de procedimiento, ayudan a guiar el pensamiento
y organizar sucesos o eventos comunes.
• Ambas estrategias apoyan el procesamiento eficaz de la información
al proporcionar los marcos mentales eficientes para manipular
información compleja.
• Múltiples actores juegan un papel en el proceso de razonamiento
clínico, no menos importante es el problema identificado como se ve
y se describe por el paciente.
• El Razonamiento narrativo implica la capacidad para recoger y
tratar de entender las "historias", experiencias, perspectivas,
contextos, antecedentes culturales y creencias de los pacientes . Es
importante recordar que los rasgos personales del paciente y las
características descriptivas, la cultura, las experiencias del pasado y
de la historia, las comorbilidades, situación de la vida y las creencias
personales afectan fuertemente el proceso de razonamiento clínico.
• Vital para el proceso de planificación del tratamiento es tener en
cuenta los problemas a medida que se ven por el paciente, el
nombre de los problemas identificados por los pacientes, así como
los problemas no—identificados por el paciente.
Tipos de razonamiento
• Edwards describe 6 tipos de razonamiento que
comprometen decisiones sobre el manejo de
pacientes y clientes:
▫ Razonamiento procedimental o intervención,
▫ Razonamiento interactivo, construcción del
entendimiento paciente–terapeuta
▫ Razonamiento colaborativo paciente–terapeuta,
▫ Razonamiento instruccional
▫ Razonamiento predictivo
▫ Razonamiento ético.
Toma de decisión experta
versus Novato
• Mayo y Dennis afirmaron: "Los expertos, en comparación con
los novatos en el mismo campo, presentan una estructuración
superior de conocimiento en patrones clínicamente relevantes
que se desbloquean por pistas clave en el ambiente de decisión.
• Los patrones almacenados en la memoria permiten al experto
reconocer las relaciones significativas y generar probables
hipótesis ".
• En la investigación a través de muchas profesiones de la salud,
los expertos demuestran sobresalir en de sus áreas de
conocimiento específicas, son capaces de ver relaciones, poseen
una mejor memoria (relacionada a la experiencia acumulada),
son expertos en análisis cualitativo, y han desarrollado bien sus
habilidades de reflexión
 Cómo se convierten los novatos
en tomadores de decisión
competentes y expertos?
• Los expertos utilizan el razonamiento hacia adelante en lugar de hacia atrás, el
razonamiento hipotético-deductivo, proceso utilizado por los principiantes.
• Razonamiento hacia adelante es la aplicación de un número de reglas "si -entonces" a un
problema para avanzar a partir de datos a un diagnóstico o intervención de tratamiento.
• El enfoque algorítmico busca utilizar una serie de decisiones "si -entonces" para ayudar
en la resolución de problemas. Cualquier modelo de resolución de problemas que trata
de ayudar a los novatos y los clínicos en su desarrollo debe tener en cuenta la base de
conocimientos y habilidades de organización de la persona. Los profesionales con "alto
conocimiento" hacen más inferencias a partir de los conocimientos previos que los
novatos y los practicantes de nivel intermedio.
• Los expertos a menudo parecen hacer menos la resolución de problemas que los novatos
porque tienen una profundidad y amplitud o soluciones almacenadas previamente a los
problemas clínicos que recuerdan y usan.
• La experiencia por sí sola no siempre proporciona soluciones precisas a problemas o
permite a los clínicos a hacer diagnósticos, razonados eficientes. Aunque los novatos
tienden a resolver los problemas de forma simplista, los expertos también pueden
confiar demasiado en la experiencia y hacer diagnósticos prematuros sin examinar las
posibilidades sutiles y los datos variados.
Algoritmos
• Herramientas que ayuda a los clinicos para el desarrollo de habilidades expertas.
• Encyclopedia Britannica los define como “un procedimiento sistemático que produce—en
un número finito de pasos — la respuesta a una pregunta o la solución de un problema.”
• En medicina, los algoritmos son desarrollados y utilizados para la toma de decisiones
clínicas en relación con el proceso diagnóstico y la gestión de casos.
• Debido a que los algoritmos no son prescriptivos o impulsores de protocolo, permiten
decisiones clínicas y ajustes que se harán durante el razonamiento clínico y la toma de
decisiones. Pensamiento algorítmico y la estructura gráfica asociada parece coincidir con el
proceso de razonamiento hacia adelante descrito previamente como el utilizado por los
expertos.
• Un algoritmo es simplemente un árbol de decisión que considera situaciones "si -
entonces" relacionadas con el examen y la planificación de la intervención. Rothstein y
Echternach describen un esquema conceptual para la solución de problemas en la terapia
física que denominaron el algoritmo para clínicos orientado por hipótesis (HOAC). Este
esquema basado en algoritmos fue diseñado para guiar al terapeuta de la evaluación y la
planificación de la intervención con una secuencia lógica o actividades. El HOAC requiere
que el terapeuta defina objetivos para la intervención del paciente y determinar si se han
cumplido, ayudando así en la toma de decisiones clínicas. También requiere que el
terapeuta genere hipótesis temprano en el proceso de examen en relación con la (s) causa
(s) subyacente (s) de las limitaciones funcionales.
 MECANISMOS

ORIGEN DISFUNCIÓN

MANEJO PRECAUCIONES

PRONÓSTICO
 MECANISMOS

ORIGEN DISFUNCIÓN

MANEJO PRECAUCIONES
Hallazgo
Clínico
PRONÓSTICO

Formular
Hipótesis
de trabajo

Movimiento
Etapa de la Estructura
/ Posición
reparación involucrada
(postura)

Agudo Sub agudo Crónico Contráctil Inerte Agravante Aliviante

Diagnóstico Diagnóstico
Pato anatómico Patomecánico
 Dolor /
Inflamación

Sí No

Educación del Continuar a las

PRICE / paciente y intervenciones
Movilizaciones ejercicios para para mejorar el
la casa movimiento

Grado I Grado II

Disminuye el
Dolor /
inflamación

Tratar de
NO SI
nuevo!
 Rango de
Movimiento
(ROM)

Dentro de
limites
normales

NO SI

Continuar con
ejercicios para
Hipermovil Hipomovil
estabilidad y
desempeño

Continué con
ejercicios de Fascia /
Capsular
estabilización y contráctil
desempeño

Elongaciones y
Movilizaciones Movilizaciones Ejercicios de
técnicas de
Grado III Grado IV ROM
tejido blando

Reevalur

ROM aumento?

Tratar de
nuevo!
NO SI
 Desempeño
muscular /
estabilidad

Dentro de los
límites normales

No SI

Progresar a
Ejercicios para la Isometricos entrenamiento
casa Corrección de patrones neuromuscular
funcional
Isotónicos
Isocinéticos
Sobrecarga excéntrica

Mejoró la
estabilidad o
desempeño
muscular?

Tratar de nuevo! NO SI
Referencias:

• Musculoskeletal Interventions:
Techniques for Terapeutic Exercise
• Barbara J. Hoogenboom, Michael L. Voight, William E. Prentice
• McGraw Hill 2014.
• Chapter 1