Normas Tecnicas Minsa

GUIAS DE MANEJO Pag.
1 USAMEDIC 2017
INFECTOLOGIA REVISION BRUCELLA

NORMAS TECNICAS
• Clínica
• Brucelosis – Brucelosis Aguda: Desde el inicio de los síntomas clínicos, se
caracteriza por fiebre, sudoración, artralgias, mialgias, dolor
• Leptospirosis lumbar, pérdida de peso y hepatoesplenomegalia. En esta
• Bartonelosis fase suele complicarse con hepatitis granulomatosa, artritis
periférica y sacroileitis. Dura aproximadamente 8 – 12
• TBC semanas. Se acompaña de títulos elevados de
• Dengue seroaglutinación desde el inicio y alcanza el máximo en el
primer mes de la enfermedad. Los cultivos suelen ser
• Chikungunya positivos.
• Fiebre amarilla – Brucelosis subaguda: Con un período de evolución de
enfermedad de 8 – 12 semanas a un año, es la forma típica o
• Hepatitis B clásica en áreas endémicas y se caracteriza por presentar
• Rabia fiebre baja y de tipo ondulante con compromiso articular. Se
incluyen también pacientes que tienen recaídas.
• VIH
NORMA TECNICA
BRUCELOSIS – MAR 2009 BRUCELLA
• Generalidades • Clínica
– Cocobacilo gram (-), catalasa positivo, aerobio sin – Brucelosis crónica: De una duración mayor de un año, mas
cápsula, no móvil y no forma esporas. frecuente en adultos, generalmente sin fiebre, con mialgias,
fatiga y depresión; se observa espondilitis y uveítis, son raras
– Se transmite al hombre a partir de productos la artritis periférica y sacroileíitis. Puede estar acompañado
lácteos contaminados o por contacto directo de títulos de seroaglutinación bajos. Puede ser positivo la
(veterinarios, matarifes) con animales infectados o prueba de Coombs, anticuerpos incompletos, anticuerpos
bloqueadores o aislamiento del germen. Se incluyen
por inhalación de aerosoles. también pacientes que presentan recaídas.
– Patógenos para el ser humano: B. melitensis
(cabras, ovejas) 98% casos, B. abortus (vacas) y
B. suis (cerdos), B. canis (perros), B. pinnipidiae y
B. cetaceae (animales marinos: focas, delfines,
ballenas).
– Periodo de incubación: 2 – 4 semanas
BRUCELA
BRUCELA • Clínica
– Complicaciones:
• Generalidades • Gastrointestinales: ileítis aguda, colitis
– Pared celular: Similar a otras bacterias gram (-) • Hepático: hepatitis granulomatosa, abscesos crónicos
• Huesos y articulaciones: 20-80% casos. Sacroileítis y
pero más resistente a los detergentes, EDTA, espondilitis. Artritis (cadera, rodilla, tobillo)
Polimixina B, proteólisis de enzimas y • SNC: Depresión, trastorno atención. Neurobrucelosis
digestión lisozima. • Cardiovascular: endocarditis, pericarditis, miocarditis
– Lipopolisacárido: La molécula LPS contiene • Respiratorio: bronquitis, bronconeumonía, nódulos
los antígenos A y M que permite identificar a • Genitourinario: nefritis intersticial, GNF, nefropatía IgA,
orcoepididimitis (20%)
las cepas de Brucelas.
• Hematológicos: anemia, leucopenia, trombocitopenia
– Polisacárido B: Llamado poli B o PB • Ocular: iridociclitis crónica, queratitis, coroiditis,
carbohidrato de bajo peso molecular, forma uveítis, neuritis óptica
parte de todas las Brucellas y no es antigénico • Embarazo: aborto
– B. abortus produce enfermedad limitada. B. suis produce
– Proteínas de membrana externa: Las más enfermedad crónica con lesiones supurativas y
estudiadas son la porina y la lipoproteína que destructivas. B. canis: recaídas frecuentes pero no lleva
son inmunogénicas. enfermedad crónica. B. pinnipidiae y B. cetaceae causan
principalmente neurobrucelosis.
BRUCELLA SACROILEITIS
GUIAS DE MANEJO Pag. 2 USAMEDIC 2017
ESPONDILITIS MRI BRUCELA

• Diagnóstico
– Exámenes de tamizaje:
• Rosa de Bengala
• Prueba de aglutinación en placa
– Exámenes confirmatorios:
• Cultivo
• Prueba de aglutinación en tubo: Incremento
de los títulos de aglutinación al cuádruple o
más de la prueba en tubo en muestras
pareadas con un intervalo de 15 días
realizadas por un mismo laboratorio.
• Prueba positiva de 2 Mercaptoetanol
• Demostración del ADN de Brucella sp. por
una prueba molecular.
ESPONDILITIS BRUCELLA BRUCELA
• Diagnóstico
– Rosa de Bengala: utiliza como antígeno una
suspensión bacteriana + colorante Rosa de
Bengala y se mezcla con suero del paciente sin
diluir. VPP > 99% sea brucelosis aguda o
crónica. Detecta Ac IgG1. Tamizaje.
– Test de aglutinación en placa (títulos > 1:160).
Detecta Ac IgG e IgM. Puede dar reacciones
cruzadas. Tamizaje.
BRUCELA
NEUROBRUCELLOSIS MRI • Diagnóstico
– Coloración gram, cultivo (medio Ruiz Castañeda: S: 60%).
Mielocultivo (S: 80-90%). Confirmatoria.
– Test de aglutinación en tubo (mide Ac contra el LPS).
Aumento 4 o más veces el título entre la fase aguda y de
convalecencia. Detecta Ac IgM e IgG2. Confirmatoria.
– Test 2-mercaptoetanol determina la presencia de
anticuerpos IgG, se basa en la degradacion de las IgM
debido a la acion de compuestos que continen el radical
tiol como el 2-mercaptoetanol. Títulos > 1:80 es indicador
de infección activa. Se utiliza para el seguimiento del
tratamiento. La persistencia de IgG elevada o un título alto
después del tratamiento sugiere infección persistente o
recaída. Confirmatoria.
– PCR: Determinación del DNA bacteriano, se utiliza en
casos de difícil diagnóstico. Confirmatoria.
– Otros: Elisa, usa proteínas del citoplasma como antígenos
y mide IgM, IgG e IgA, sirve para evaluar recaídas.
Detección de genes BCSP31 y 16S-23S rRNA.
BRUCELA
BRUCELLA GRAM
BRUCELA LEPTOSPIROSIS
• Tratamiento
– Adultos y niños > 8 años: Infección no localizada
• Doxiciclina 100 mg c/12h x 6 semanas + RFP 600-900 mg/d ambos x 6
semanas.
• Doxiciclina 100 mg c/12h x 6 semanas + STM x 14 días o GTM 5
mg/kg/d x 7 días.
– Niños < 8 años: Infección no localizada
• TMP/SMX 6-8 mg/kg/d TMP 2 v/d + RFP 10-20 mg/kg/d x 6 semanas.
• Eritromicina 30 mg/kg/d + RFP 10-20 mg/kg x 6 semanas
– Adultos y niños > 8 años: Infección localizada
• Doxiciclina 100 mg c/12h + RFP 600-900 mg/d ambos x 3 meses +
Gentamicina los primeros 7 días.
• Ciprofloxacina 750 mg 2 v/d + RFP 600-900 m/d ambos x 3 meses
– Embarazo:
• TMP/SMX 320/1600 mg/d + RFP 600 mg/d ambos x 4 semanas
• Eritromicina 2000 mg/d + RFP 600 mg/d x 4 semanas
• Prevención
– Pasteurización de la leche y otros productos lácteos,
inmunización de animales y detectar animales enfermos para
sacrificarlos
LEPTOSPIROSIS
NORMA TECNICA LEPTOSPIROSIS –
JUL 2006
DIRECTIVA SANITARIA DE
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE
ENFERMEDADES ZOONOTOCAS
OCT - 2015
LEPTOSPIROSIS LEPTOSPIROSIS
• Generalidades
– Espiroqueta que se puede ver en microscopio de campo
oscuro. Se puede cultivar en vitro. Aeróbico estricto.
– Reservorio: bovinos, porcinos, equinos, ovinos y
caprinos, así como un amplio rango de mamíferos y
roedores (ratas y ratones); siendo los roedores y
marsupiales los principales reservorios. Coloniza los
túbulos renales y se excreta por la orina de animales.
– Forma transmisión: Directa: contacto con la orina y tejido
de animales infectados, generalmente origina casos
aislados. Es rara la transmision de persona a persona.
Indirecta: por el contacto con fuentes de agua, suelo o
alimentos contaminados, generalmente origina brotes
epidémicos.
– Enfermedad ocupacional en aquellos grupos expuestos:
agricultores de arrozales y cañaverales, trabajadores de
alcantarillados, camales, criadores de ganado, médicos
veterinarios, etc.
LEPTOSPIROSIS
LEPTOSPIROSIS
• Clínica
– Vía de ingreso: Los microorganismos penetran a través
de la piel lesionada o mucosas de la orofaringe, nasal,
ocular y genital; también puede penetrar por la piel
íntegra que está en contacto con agua por largo tiempo.
Es eliminado al medio ambiente a través de la orina de
animales infectados.
– Periodo incubación 7-14 d (2-20 d). La Leptospira
se elimina en la orina humana entre la 2da. y 5ta.
semana de enfermedad. En los animales QUE S
reservorios se puede eliminar meses a años.
– 90% hacen una forma leve anictérica y sólo 5-
10% hacen la forma severa.
LEPTOSPIROSIS L. INTERROGANS
• Definiciones de caso:
• Clínica 1. Caso probable de Leptospirosis
– 1.-Forma anictérica 4-7 d : fiebre, escalofríos, cefalea, Paciente con cuadro febril agudo (menor o igual a 7 días),
debilidad y mialgias intensas, náuseas y vómitos de caracterizado por cefalea, mialgias, especialmente en pantorrillas
inicio súbito. Tiene 2 fases: y región lumbar y/o artralgias, que puede o no estar acompañada de inyección
conjuntival y/o ictericia o evidencia de sangrado o anuria/oliguria y/o
Fase Septicémica o Leptospirémica: Se inicia
proteinuria; que refiera exposición durante las últimas 4 semanas a:
abruptamente con fiebre, escalofríos, cefalea intensa,
• Fuentes de agua, aniegos u otras colecciones hídricas
postración, mialgias pantorrillas, caderas, regiones
potencialmente contaminadas, como canales de regadío (acequias),
paravertebrales. Pueden presentar náuseas, vómitos, pozas, charcos, lagos, y/o a desagües, letrinas o manejo de aguas residuales
constipación o diarrea, artralgias, hiperemia o contaminadas con orina de roedores y otros animales.
hemorragia conjuntival, fotofobia y dolor ocular. • Actividades con riesgo ocupacional, como agricultores, ganaderos,
Epistaxis, dolor torácico, tos seca o expectoración recolectores de basura, limpiadores de acequias, trabajadores de
hemoptoica o franca hemoptisis. Confusión, delirio, agua y desagüe, gasfiteros, médicos veterinarios, técnicos
alucinaciones y signos irritación meníngea. Lesiones agropecuarios que administran tratamiento a los animales, entre
dérmicas variadas. otros y/o desarrollo de actividades recreativas y deportes de
aventura que tienen relación con fuentes de agua potencialmente
contaminadas (ríos, cochas, acequias, lagunas y otros)
LEPTOSPIROSIS
• Clínica L. INTERROGANS
Fase inmune: 0-30 d o más: El paciente puede curar
o evolucionar con recrudecimiento de la fiebre,
síntomas generales, y con la instalación de un • Definiciones de caso:
cuadro de meningitis aséptica (50% casos). Hay 1. Caso probable de Leptospirosis
manifestaciones respiratorias, cardiacas y oculares
(uveítis 2-10%). Muy pocos pacientes hacen falla • Contacto con animales enfermos o roedores.
renal en la forma anicterica. • Procedente de región lluviosa y con una:
– 2.- Forma Ictérica o hepatonefrítica (Síndrome de - Prueba de ELISA IgM reactiva para detección de
Weil): En algunos pacientes la forma septicémica
evoluciona a una enfermedad severa con ictericia anticuerpos contra Leptospira, o
marcada, insuficiencia renal, necrosis hepática, - Prueba rápida Inmunocromatografica positiva
insuficiencia respiratoria y diátesis hemorrágica. para detección de anticuerpos contra Leptospira.
En esta forma de enfermedad el comportamiento
bifásico es raro, los signos y síntomas que - Prueba de Microaglutinación (MAT) con título
preceden a la ictericia son mas intensos y de inferior a 1:800 en una sola muestra y no sea
mayor duración que en la forma anictérica. posible una segunda muestra.
Mortalidad puede llegar hasta 5-20% en los casos
severos.
L. INTERROGANS
• Definiciones de caso:
LEPTOSPIROSIS 1. Caso confirmado de Leptospirosis
Todo caso probable que es confirmado por laboratorio. Los criterios a tener en cuenta
para la confirmación de laboratorio, se establecerán en el siguiente orden de prioridad:
a) Aislamiento de la bacteria a partir de sangre, orina, líquido céfalo
raquídeo (L.C.R.), tejidos; o,
b) Detección de ADN de Leptospira por la prueba de la Reacción de
Cadena de la Polimerasa (PCR) a partir de sangre, orina, líquido cefalorraquídeo (L.C.R.) o
tejidos; o,
c) Seroconversión en dos muestras pareadas de suero de 4 o más
veces el título de anticuerpos por la prueba de Microaglutinación (MAT), siendo
necesario 2 a 3 muestras, con intervalos de 15 días; o, d) Cuando no sea disponible más de
una muestra, un título igual o superior a 1:800 confirma el diagnóstico. Títulos de 1:100
– 1:400 son diagnóstico en la costa y sierra.
• Si el paciente tiene menos de 7 días de enfermedad, es no reactivo o indeterminado o
presenta títulos bajos, necesariamente se deberá tomar una segunda muestra.
• La confirmación serológica está dada por la prueba de Microaglutinación (MAT).
Cualquier resultado positivo mediante otra técnica diagnóstica serológica (ELISA,
Inmunocromatografía, IFI, HA) debe ser confirmada por esta prueba.
• Tratamiento
– Leptospirosis moderada a severa:
• Adultos:
– Penicilina G 6-12 millones UI/día c/6h x 7-10 días ó
– Ampicilina 0.5 – 1 gr c/6h EV x 7-10 días ó
– Ceftriaxona 1 – 2 gr c/12h EV x 7-10 días ó
– Ciprofloxacino 200 mg c/12h EV x 7-10 días
• Ninos:
– Penicilina G 100,000-200,000 UI/dkg/día c/6h x 7-10
días ó
– Ampicilina 50 mg/kg/d c/6h EV x 7-10 días ó
– Ceftriaxona 50-100 mg/kg/d c/12h EV x 7-10 días
• Prevención
– Control de roedores
– Profilaxis
• Doxicilina 200 mg/sem o Amoxicilina 500 mg/sem
LESION MENINGEA
NORMA TECNICA
LEPTOSPIROSIS BARTONELOSIS – JUL 2006
• Generalidades
– Bartonella baciliformis es una proteobacteria
aeróbica, gram negativa, pleomorfa y flagelada.
– La transmisión se atribuye a mosquitos flebótomos
del género Lutzomía, especialmente a las especies
verrucarun y peruensis, conocidas popularmente
como “titira” ó “manta blanca”.
– La Bartonelosis en su evolución clínica presenta tres
formas clínicas: aguda anemizante, crónica
verrucosa y bacteriémica asintomática. Puede
presentarse de manera secuencial, precediendo la
forma aguda a la forma verrucosa; sin embargo es
frecuente encontrar verrucosos sin antecedente
forma aguda. La asintomática se presenta
indistintamente antes o después de las formas
SEDIMENTO URINARIO clínicas sintomáticas.
LEPTOSPIROSIS BARTONELOSIS
• Clínica:
– Forma aguda anemizante:
• Denominada Fiebre de la Oroya, es la forma más
grave y puede llegar a una letalidad 90%.
• Luego de un periodo de incubación de 7-210 días,
se presentan síntomas generales como malestar,
astenia y dolores osteomusculares.
• Posteriormente se instala la fiebre, es moderada
e intermitente. Cefalea, náuseas, vómitos,
distensión abdominal y dolor abdominal, palidez
de progresión rápida y se puede acompañar de
disnea, ictericia, postración y trastorno sensorio.
• Bartonelosis grave complicada: anemia grave,
convulsiones, agitación psicomotriz, coma,
edema pulmonar, insuficiencia cardiaca y renal,
HDA, anasarca, purpura, falla multiorgánica.
LEPTOSPIROSIS BARTONELOSIS
• Clínica:
• Tratamiento – Forma verucosa:
– Leptospirosis Leve: • Denominada verruga peruana, puede presentarse
• Adultos: 1-3 meses posterior a la presentación aguda
– Doxiciclina 100 mg c/12h VO x 7 días ó aunque hay muchos casos que no reportan este
– Amoxicilina 500 mg c/8 h VO x 7 días ó antecedente o son oligosintomáticos.
– Ciprofloxacino 500 mg c/12h VO x 7 días ó
– Eritromicina 500 mg c/6h VO x 7 días
• Pueden haber signos o síntomas asociados
como son sangrado a nivel de las verrugas,
• Niños:
– Amoxicilina 30-50 mg/kg/d c/8 h VO x 7 días ó
dolores articulares, sobreinfecciones a nivel de
– Eritromicina 25-50 mg/kg/d c/6h VO x 7 días las verrugas, fiebre leve, mialgias, prurito, palidez,
• Gestantes:
linfaadenomegalia, etc.
– Amoxicilina 500 mg c/8 h VO x 7 días ó • Sin tratamiento puede remitir en 2-6 meses pero
– Eritromicina 500 mg c/6h VO x 7 días el riesgo de convertirse en reservorio
asintomático es alto por lo que ningún caso debe
dejar de recibir tratamiento.
BARTONELOSIS BARTONELOSIS
• Diagnóstico
– Forma bacteriémica asintomática:
• Toda persona sin síntomas, residente o procedente
de zonas endémicas, de nuevas áreas de
transmisión de Bartonelosis, o colateral a un caso
clínico confirmado, o que haya tenido Bartonelosis
aguda o verrucosa con anterioridad; a quien se le
encuentra resultados de laboratorio frotis, cultivo o
PCR positivos.
– Bartonelosis aguda grave:
• Caso clínico (probable) o caso confirmado de
Bartonelosis aguda, que presenta desde la primera
consulta o en su evolución algún signo, síntoma o
manifestación clínica asociados con disfunción de
órganos o trastornos de la perfusión y que requieren
intervención terapéutica para restablecer el equilibrio
homeostático.
BARTONELOSIS BARTONELOSIS
• Clínica:
– Forma bacteriémica asintomática: • Factores de riesgo para evolucionar formas
• Se caracteriza por la ausencia de signos y graves:
síntomas. – Enfermedad crónica grave de base
• Se ha logrado detectar mediante los exámenes – Infecciones concurrentes (TBC, VIH, HTLV-1,
auxiliares durante las actividades de vigilancia, Estrongiloidiasis, etc)
seguimiento e investigación de prevalencia.
– Anemia pre-existente
• Se puede encontrar en casos en los cuales no
– Desnutrición
hay antecedente de enfermedad o en pacientes
que se recuperaron del cuadro agudo – Parasitemia muy elevada
anemizante o del cuadro eruptivo crónico así – Intolerancia gástrica moderada a severa
hayan recibido tratamiento con los esquemas – Retraso o falta de tratamiento
actuales. – RAM medicamentos moderada a grave
• Se considera que puede servir como reservorios – Recaída en menos de dos meses
en las áreas endémicas.
BARTONELOSIS
• Diagnóstico: BARTONELOSIS
– Forma aguda anemizante
• Tratamiento:
– Bartonelosis aguda no complicada:
• Niños y adolescentes < de 14 años (< 45 Kg):
– Amox/Ac.Clavulánico 40 mg/kg/d c/12 horas x 14 d
– Ciprofloxacino 10 mg/kg/d c/12h x 14 d
– Cloranfenicol 50 mgkg/d c/8h x 3 d y luego 30
mg/kg/d en total 14 d
– Cotrimoxazol 10 mg/kg/d c/12h x 14 d
• Adolescentes > 14 años y adultos (> 45 Kg):
– Ciprofloxacino 500 mg c/12h x 14 d
– Amox/Ac.Clavulánico 1 gr c/12h x 14 d
– Cloranfenicol 50 mgkg/d c/8h x 3 d y luego 30
mg/kg/d en total 14 d
– Cotrimoxazol 800/160 c/12h x 14 d
BARTONELOSIS
• Diagnóstico: BARTONELOSIS
– Forma verrucosa:
• Tratamiento:
– Bartonelosis en gestantes:
• Amox/Ac.Clavulánico 1 gr c/12h x 14 d
• Amoxicilina 1 gr c/8h x 14 d.
• Cloranfenicol 50 mgkg/d c/8h x 3 d y luego 30
mg/kg/d en total 14 d.
• Cotrimoxazol 800/160 c/12h x 14 d excepto I y
III trimestre.
BARTONELOSIS TUBERCULOSIS
• Tratamiento: • DEFINICIONES OPERATIVAS
– Bartonelosis aguda grave: – Caso probable tuberculosis: Persona que presenta
• Niños: signos y síntomas de tuberculosis. Incluye a los
– Ciprofloxacino 10 mg/kg/d c/12h EV x 3 d y si tolera vía sintomáticos respiratorios.
oral completar a la misma dosis 14 d + Ceftriaxona 70
mg/kg/d (en complicaciones neurologicas administrar – Caso de tuberculosis: Persona a quien se le
100 mg/kg/d). diagnostica tuberculosis y a la que se debe dar tto.
– Ciprofloxacino dosis anteriores + Ceftazidime 50-100
mgkg/d c/8h y en niños menores de dos meses 30-60 – Caso de tuberculosis según localización enfermedad:
mg/kg/d c/12h • Caso de TBC pulmonar: Persona a quien se le diagnostica
– Ciprofloxacino dosis anteriores + Amikacina 15 mg/kg/d compromiso pulmonar con o sin confirmación bacteriológica.
c/12h x 7-10 d
TBC BK (+), TBC BK (-) ≥ 2 baciloscopías, TBC sin frotis de
• Adolescentes y adultos: esputo.
– Ciprofloxacino 400 mg c/12h x 3 d y luego 200 mg c/12h
y si tolera vía oral 500 mg c12h + Ceftriaxona 2 gr c/24h • Caso de TBC extrapulmonar: Persona a quien se le
(compromiso neurológico 4 gr/d) x 14 d diagnostica TBC en órganos diferentes a los pulmones. El
– Ciprofloxacino a las dosis indicadas + Ceftazidime 1 gr diagnóstico es por cultivo, prueba molecular, histopatología
c/8h ó Ciprofloxacino a las dosis indicadas + Amikacina y/o evidencia clínica de enfermedad extra-pulmonar activa.
15 mg/d x 7 – 10 d
TUBERCULOSIS
BARTONELOSIS • DEFINICIONES OPERATIVAS
– Caso de tuberculosis según sensibilidad a
• Tratamiento: medicamentos anti-TB por pruebas convencionales:
– Bartonelosis aguda grave en gestantes: • Caso de TBC pansensible: Sensibilidad a todas las drogas de
• Ceftriaxona 1 gr c/12h (compromiso neurológico primera línea por pruebas de sensibilidad convencional.
4 gr/d) x 10 d + Cloranfenicol 1 gr c/8h EV x 4-5 d • Caso de TBC multidrogoresistente: Resistencia simultánea a
y si tolera vía oral pasar a 500 mg c/6h INH y RFP por las pruebas convencionales.
• Ceftriaxona 1 gr c/12h (compromiso neurológico • Caso de TBC extensamente resistente (XDR): Resistencia
4 gr/d) x 10 d + Amikacina 15 mg/kg/d c/12h x 7- simultánea a INH, RFP, una fluoroquinolona y un inyectable de
10 d segunda línea (AMK, KAN o CAP) por prueba rápida
molecular o convencionales.
• Ceftazidime 1 gr c/8h x 10 d + Amikacina a las
• Otros casos de TBC drogoresistente: TBC monoresitente:
dosis indicadas anteriormente
Resistencia a un solo medicamento anti-TBC, TBC
poliresistente: Resistencia a mas de un medicamento para
TBC pero no cumple criterios para MDR ni XDR.
BARTONELOSIS TUBERCULOSIS
• Tratamiento:
– Bartonelosis crónica verrucosa:
• DEFINICIONES OPERATIVAS
• Niños: – Caso de tuberculosis según sensibilidad a INH y/o
– Azitromicina 10 mg/kg/d x 7 d se da una dosis adicional RFP por pruebas rapidas:
1 gr el día 14 si respuesta fue parcial. • Caso de TBC sensible a INH y RFP por prueba rápida.
– Eritromicina 30-50 mg/kg d c/6h x 14 d • Caso de TBC resistente a INH por prueba rápida.
– Rifampicina 10 mg/kg/d x 21-28 d • Caso de TBC resistente a RFP por prueba rápida.
• Adolescentes y adultos: • Caso de TBC multidrogoresistente por prueba rápida.
– Azitromicina 500 mg/d x 7 d se da una dosis adicional 1
gr el día 14 si respuesta fue parcial. – Caso de TBC infantil:
– Eritromicina 500 mg c/6h x 14 d • Caso de TBC pulmonar o extra-pulmonar en menor de 15
– Rifampicina 600 mg/d x 21-28 d años en quien se inicia tratamiento anti-TBC.
– Ciprofloxacino 500 mg c/12h x 14 d – Confirmada: Por un estudio de baciloscopía o por histopatología.
– Probable: Definida como la presencia de 3 o más de los siguientes
• Gestantes: criterios: 1) Síntomas como tos, fiebre y perdida de peso 2) Exposición a
– Azitromicina 1 gr x sem x 3 sem un caso con TBC infecciosa activa 3) Prueba de PPD positiva 4)
Hallazgos en Rx tórax compatibles con TBC activa 5) Evidencia por otros
– Eritromicina 500 mg c/6h x 14 d exámenes de apoyo al diagnóstico, en asociación con signos y síntomas
– Rifampicina 600 mg/d x 21-28 d
NORMA TECNICA
TUBERCULOSIS – NOV 2013 TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS • DEFINICIONES OPERATIVAS

– Definiciones:
• DEFINICION • Conversión: 2 cultivos negativos consecutivos
– Enfermedad granulomatosa crónica con un intervalo de 30 días después de tener
necrotizante causada por bacterias del un cultivo positivo.
complejo Mycobacterium tuberculoso • Reversión: luego de una conversión vuelve a
– Incluye 7 especies: M. tuberculosis, M. bovis, presentar 2 cultivos positivos consecutivos
M. africanum, M. canetti, M. microti con un intervalo de 30 días.
(roedores), M. caprae (ganado), M. pinnipedii
(animales marinos).
TUBERCULOSIS
• DEFINICIONES OPERATIVAS TUBERCULOSIS
– Definiciones: Condición de ingreso según antecedente de
tratamiento:
• Caso nuevo: paciente que nunca ha recibido tratamiento
para TBC o que lo ha recibido por < 30 días ó 25 dosis
continuas. • Definiciones: Condición de egreso de pacientes con TBC
pulmonar en tratamiento con esquemas para TBC MDR y XDR:
• Caso antes tratado:
– Fallecido: Paciente que fallece por cualquier razón durante
– Recaída: otro episodio de TBC diagnosticado después
el tratamiento de la tuberculosis.
de haber sido dado de alta como curado o tratamiento
terminado. – No evaluado: Paciente al que no se le ha asignado la
condición de egreso, incluye los casos transferidos a otro
– Abandono recuperado: no concurrió a recibir
EESS en los que se desconoce su condición de egreso.
tratamiento > 30 días consecutivos, es dado de alta
como abandono y luego captado nuevamente por – Éxito de tratamiento: Resultado de la suma de los pacientes
centro salud para iniciar terapia. con la condición de egreso curado y tratamiento completo.
– Fracaso: ingresa a un nuevo tratamiento luego de haber
sido declarado fracaso terapéutico de un esquema con
medicamentos de primera o segunda línea.
TUBERCULOSIS
• Definiciones: Condición de egreso de pacientes con TBC TUBERCULOSIS
pulmonar en tratamiento con esquemas para TB sensible:
– Curado: Paciente con confirmación bacteriológica al inicio,
que concluye el esquema de tratamiento y cuenta con • DIAGNOSTICO
baciloscopía de esputo negativa en el último mes de
tratamiento. – TUBERCULOSIS ACTIVA
– Tratamiento completo:
• Paciente con confirmación bacteriológica al inicio, que
concluye el esquema tratamiento con buena evolución y
en quien no fue posible realizar la baciloscopía de
esputo en el último mes de tratamiento.
• Paciente sin confirmación bacteriológica al inicio de
tratamiento que concluye esquema de tratamiento con
buena evolución.
TUBERCULOSIS
• DEFINICIONES OPERATIVAS TUBERCULOSIS
• Definiciones: Condición de egreso de pacientes con TBC • DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO TBC
pulmonar en tratamiento con esquemas para TB sensible: ACTIVA:
– Fracaso: Paciente con baciloscopía o cultivo de esputo – Examen directo:
positivo a partir del cuarto mes de tratamiento.
• La baciloscopía directa de las muestra de esputo y
– Fallecido: Paciente que fallece por cualquier razón durante otras muestras extrapulmonares deben ser
el tratamiento de la tuberculosis. procesadas por el método de Ziehl Neelsen
– Abandono: Paciente que inicia tratamiento y lo descontinúa siguiendo el protocolo del INS.
por 30 días consecutivos o más. Incluye al paciente que • El informe de resultados de baciloscopía debe seguir
toma tratamiento por menos de 30 días y lo descontinúa. los criterios detallados en la norma técnica.
– No evaluado: Paciente al que no se le ha asignado la – Cultivo:
condición de egreso, incluye los casos transferidos a otro • Los métodos de cultivo aceptados en el país para
EESS en los que se desconoce su condición de egreso. aislamiento de micobacterias son: los cultivos en
– Éxito de tratamiento: Resultado de la suma de los pacientes medios sólidos Lowenstein Jensen, Ogawa y Agar
7H10; los sistemas automatizados en medio líquido
con la condición de egreso curado y tratamiento completo.
MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) y la
prueba MODS (Microscopic Observation Drug
Susceptibility)
TUBERCULOSIS
COLORACION ZIEHL NEELSEN
• Definiciones: Condición de egreso de pacientes con TBC • Muestra respiratoria:
pulmonar en tratamiento con esquemas para TBC MDR y XDR:
– Curado: Paciente que concluye el tratamiento y cuenta con – Informe Coloración Ziehl-Neelsen:
10 cultivos mensuales negativos consecutivos en los • No se encuentran BAAR en Negativo
últimos 12 meses del tratamiento programado para casos 100 campos observados
de TBC MDR y TBC XDR. • Se observan 1-9 BAAR en N0 exacto de
– Tratamiento completo: Paciente que completo el 100 campos observados bacilos en 100 campos
tratamiento programado sin evidencia de fracaso, pero no • Se observan 10-99 BAAR en Positivo (+)
implica que cumpla el criterio de curado.
100 campos observados
– Fracaso: Paciente que no logra conversión bacteriológica al
• Se observan 1-10 BAAR x c Positivo (++)
sexto mes de tratamiento o en quien se produce reversión
bacteriológica después del sexto mes de tratamiento. en 50 campos observados
– Abandono: Paciente que inicia tratamiento y lo descontinúa • Se observan > 10 BAAR x c Positivo (+++)
por 30 días consecutivos o más. Incluye al paciente que en 20 campos observados
toma tratamiento por menos de 30 días y lo descontinúa.
TUBERCULOSIS
COLORACION ZIEHL NEELSEN • DIAGNOSTICO TBC ACTIVA:
– Diagnóstico TBC extrapulmonar:
• Se basa en las manifestaciones clínicas dependientes del órgano(s)
afectado(s) y debe complementarse con exámenes auxiliares de
bacteriología, histopatología, inmunología, estudio cito-químico,
estudio de imágenes, entre otros.
• En cada muestra de tejido o fluido extrapulmonar, obtenidos a
través de cirugía u otros procedimientos, deberá realizarse
baciloscopía, cultivo en medios líquidos (MODS, MGIT) o sólidos,
prueba de sensibilidad (a partir de cultivos positivos) y según
disponibilidad, pruebas moleculares y tipificación.
• La muestra obtenida del sitio de infección debe enviarse en suero
fisiológico para los estudios bacteriológicos y una segunda muestra
en formol al 10%, para los estudios histopatológicos
correspondientes.
TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS
• DIAGNOSTICO TBC ACTIVA: • DIAGNOSTICO TBC ACTIVA:
– Cultivo: Indicaciones: – Pruebas sensibilidad rápidas fenotípicas directas:
• Diagnóstico:
• MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility):
– Muestra de SR con baciloscopía negativa y radiografía de
tórax anormal. Prueba fenotípica de tamizaje directa. Sirve para
diagnóstico y evaluar resistencia INH y RFP. Muestras de
– Muestras paucibacilares.
esputo BK (+) y BK (-). Resultado 7-14 días
– Muestras clínicas consideradas valiosas: biopsias, tejido y
fluidos (pleural, pericárdico, peritoneal, LCR, orina y otros) • GRIESS (Prueba de Nitrato Reductasa): Prueba fenotípica
de casos con sospecha de TBC extrapulmonar. de tamizaje directa. Basado en el principio bioquímico de
– Muestras de pacientes VIH positivos. reducción de nitrato por el M. tuberculoso. Muestras
– Toda muestra de persona privada de su libertad. esputo BK (+). Sirve para evaluar resistencia a INH y RFP.
– Personas con TBC pulmonar con un factor de riesgo para
Resultado 14-28 días.
TB MDR.
– Muestras de pacientes menores de 15 años. De no tener
riesgo de TB MDR guardar la cepa por si tuviera mala
evolución.
Cuerdas serpentinas: características y

TUBERCULOSIS específicas de M. tuberculosis en caldo
• DIAGNOSTICO TBC ACTIVA:

– Cultivo: Indicaciones:
• Control de tratamiento:
– Muestras de pacientes con persistencia de
baciloscopía positiva después del segundo mes de
tratamiento con medicamentos de primera línea.
– Muestras mensuales en todos los pacientes
resistentes a medicamentos (MDR,XDR y otras TB
resistentes).
– Para realizar pruebas de sensibilidad indirecta: a
partir de muestras pulmonares o extrapulmonares.
Dra. Marty Roper
MODS: Características diagnósticas

TUBERCULOSIS
MODS MBBacT LJ
– Diagnóstico Clínico - Radiológico: Sensibilidad - cultivo 98% 89% 84%
• El diagnóstico clínico de la TB pulmonar debe centrarse en el
estudio de los pacientes con síntomas respiratorios (tos, Especifidad - cultivo 99.6% 99.9% 100%
expectoración, dolor torácico, disnea) asociados a síntomas
generales. Los síntomas de tuberculosis extra-pulmonar
dependen del órgano afectado.
Características - PS Equivalente
• Solicitar una radiografía de tórax en todo caso probable de
(sens, espec, VPP & VPN)
tuberculosis pulmonar y en aquellas personas que están en
Costo
seguimiento diagnóstico. 5 50 9
Diagnostico + PS (USD)
Moore DAJ et al, NEJM 2006; 355 (15): 1539-50

• DIAGNOSTICO TBC ACTIVA: • DIAGNOSTICO TBC ACTIVA:
– Pruebas de sensibilidad convencionales indirectas en medio
– Pruebas sensibilidad rápidas fenotípicas directas: sólido:
• Sistema automatizado en medio líquido MGIT (Mycobacterium • Método de las proporciones en agar en placa (APP) para
Growth Indicator Tube): Es una prueba fenotípica de diagnóstico de medicamentos de primera y segunda línea:
tuberculosis y de sensibilidad a medicamentos de primera línea (INH, – Pacientes con PS rápida o convencional de primera
línea que indique resistencia a INH, a RFP o a ambos
RFP, PZA, ETM, STM). El resultado se obtiene entre 4 a 12 días desde medicamentos (TBC MDR) antes o durante el
que el cultivo es informado como positivo. La prueba está indicada tratamiento.
para la detección de TB pulmonar y extrapulmonar a partir de – Paciente con diagnóstico de TBC resistente en
muestras de esputo, aspirados bronquiales, aspirado gástrico, líquidos tratamiento con medicamentos de segunda línea y
corporales (excepto sangre y orina), y de tuberculosis resistente a con inadecuada evolución clínica y bacteriológica
(para evaluar amplificación de resistencia)
medicamentos de primera línea, en los siguientes casos: TB en
• Método de proporciones indirecto en medio LJ para
menores de 15 años, TB en trabajadores y estudiantes de salud, TB en medicamentos de primera línea:
personas coinfectadas con VIH-SIDA, TB en personas con – Esta indicada a partir de cultivos de micobacterias
comorbilidad: diabetes, cáncer, insuficiencia renal, insuficiencia positivas de casos de TBC extrapulmonar y en los
hepática, otros, TB en el sistema nervioso central y otras muestras casos de TBC pulmonar BK esputo (-) pero cultivo
extrapulmonares. positivo, donde no se disponga de la prueba de
MODS o la prueba molecular a partir del cultivo por
sondas de ADN
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
– Pruebas de sensibilidad rápidas moleculares
• Es una prueba molecular, tanto de manera directa como indirecta,
que detecta mutaciones asociadas a la resistencia a INH y RFP, a
• DIAGNOSTICO TBC LATENTE
partir de una muestra de esputo con baciloscopía positiva o – PRUEBA DE TUBERCULINA
cultivos de micobacterias positivos, además de identificar el – EVALUACION DE LA LIBERACION DE
complejo M. tuberculosis. Los resultados están disponibles en 72 INTERFERON GAMMA
horas desde la recepción de la muestra en el laboratorio.
TUBERCULOSIS
• DIAGNOSTICO TBC ACTIVA: TUBERCULOSIS
– Pruebas de sensibilidad rápidas moleculares
• Indicaciones:
-Detección directa de resistencia a INH y RFP e • PRUEBA DE TUBERCULINA
identificación del complejo M. tuberculosis en
– Inyección subcutánea de antígenos del bacilo
pacientes con TB pulmonar frotis positivo, a partir tuberculoso
de una muestra de esputo, antes o durante el tto. -
Detección indirecta de resistencia a INH y RFP e – Es un precipitado de moléculas obtenidas del
identificación del complejo M. tuberculosis en
filtrado de cultivos concentrados y
pacientes con TB pulmonar o extra-pulmonar a
esterilizados de M. tuberculoso
partir de un cultivo positivo. – Utilidad
• No se debe usar esta prueba para monitorear la respuesta al • Survey epidemiológicos
tratamiento anti tuberculosis ya que puede detectar ADN de bacilos • Práctica clínica
muertos por un tratamiento efectivo. – Dosis standard 5 UI tuberculina: equivale a
• La prueba molecular de sondas de ADN para medicamentos de 0.0001 mg del standard internacional – PPD-S
segunda línea está indicada para identificar TB XDR en casos de TB
MDR multi-tratados, fracasos a esquemas con medicamentos de
segunda línea y en contactos de casos de TB XDR.
TUBERCULOSIS
PRUEBA DE TUBERCULINA
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS • QuantiFERON TB Gold test (QFT-G)
– Ventajas:
• PRUEBA DE TUBERCULINA • Requiere de una sola consulta para tomar la muestra de
sangre
– LECTURA • Resultado puede estar en 24 horas
• No es necesario usar booster como ocurre en algunos casos
• 48-72 horas después de la aplicación con el PPD
• Medición de la induración • No es afectado por colocación previa BCG
• Interpretación – Desventajas:
• Las muestras deben ser procesadas dentro de las 12 horas
– Edad de tomada la muestra mientras se encuentren viables los
leucocitos
– Tamaño de la induración • Hay poca experiencia en menores de 17 años,
– Factores de riesgo del paciente inmunosuprimidos, personas recientemente expuestas al M.
tuberculoso
• Problemas en la toma de muestra ó en el transporte de la
misma podrían alterar los resultados
• Datos limitados para saber quienes estarían en riesgo de
desarrollar tuberculosis
PRUEBA DE TUBERCULINA
TUBERCULOSIS
• PRUEBA DE TUBERCULINA
– LECTURA
• >= 5 mm:
– Pacientes VIH
TUBERCULOSIS
– Personas con Rx tórax anormal (lesiones fibróticas)
– Personas que han estado en contacto estrecho con un
paciente con TBC de reciente diagnóstico
– Pacientes transplantados ó pacientes que están
• TRATAMIENTO
recibiendo más de 15 mg/día de prednisona
• >= 10 mm
– TUBERCULOSIS SENSIBLE
– Pacientes con enfermedades que ha demostrado aumento
de riesgo tuberculosis
– TUBERCULOSIS RESISTENTE
– Seroconvertor reciente (incremento de > 10 mm dentro de
los 2 años del último PPD negativo)
– Inmigrante reciente (menos de 5 años) a país con alta
prevalencia
– Niños < 4 años expuestos a adultos con alto riesgo de
TBC
– Residentes o trabajadores en instituciones (mentales,
casas de reposo, prisiones)
• >= 15 mm
– Cualquier situación clínica no incluida anteriormente
• QuantiFERON TB Gold test (QFT-G)
– Prueba aprobada por la FDA en el 2005 para el diagnóstico de
infección por M. tuberculoso incluyendo TBC latente y
enfermedad activa
– La muestra de sangre es mezclada con antígenos (sustancias
que pueden producir respuesta inmune) y controles
– Para el QFT-G, los antígenos son una mixtura de péptidos
sintéticos que representan dos proteínas del M. tuberculoso y
que son ESAT-6 y CFP-10. Estas proteínas son secretadas por
todos lo M. tuberculosos y M. bovis patógenos
– Después de un periodo de incubación de 24-48 horas se mide la
liberación de INF gamma. Si el paciente esta infectado sus
linfocitos liberan INF gamma al estar en contacto con los
antígenos de M. tuberculoso
– Los resultados del QFT-G se basan en la cantidad de IFN gamma
que se libera
• TRATAMIENTO: • PRIMERA LINEA
– Primera fase: – Rifampicina:
• Fase de inducción o bactericida • Eventos adversos:
• Reduce rápidamente la población bacilar de – SNC: cefalea, somnolencia, mareos, incapacidad para
crecimiento y multiplicación rápida para prevenir la concentrarse, confusión mental, cambios de conducta,
resistencia y con ello el fracaso al tratamiento miopatía
– Dermatológicas: rash, prurito, urticaria, reacción
• Se produce la destrucción del 90% de la población penfigoide, flushing
bacteriana en los primeros 10 días – G-I: ardor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea,
– Segunda fase: colitis pseudomembranosa, pancreatitis
– Hepáticas: hepatitis colestásica
• Fase de mantenimiento o esterilizante
– GU: hemoglobinuria, hematuria, insuficiencia renal,
• La población bacteriana se multiplica 1 vez por – Hematológicas: trombocitopenia, anemia hemolítica,
semana o menos de manera que ya no requiere disminución hemoglobina, eosinofilia, leucopenia
tratamiento diario transitoria
• Objetivo es eliminar los bacilos persistentes y – Otros: fiebre, alteraciones menstruales, ataxia,
hipotensión, shock, disturbios visuales, conjuntivitis
evitar las recaídas
• PRIMERA LINEA
– Pirazinamida:
• TRATAMIENTO • Eventos adversos:
– GI: náuseas, vómitos, anorexia
– DROGAS DE PRIMERA. LINEA – Dermatológicas: rash, acné, fotosensibilidad
• ISONIACIDA (H) (manchas rojo-pardas en zonas expuestas al sol)
– Hepáticas: Hepatotoxicidad con aumento de
• RIFAMPICINA (R) transaminasas, hepatoesplenomegalia
• RIFABUTINA (Rfb) – Hematológicas: ocasionalmente trombocitopenia y
anemia sideroblástica
• PIRAZINAMIDA (Z)
– Metabólicas: hiperuricemia, gota, porfiria
• ETAMBUTOL (E) – Otros: artralgias, mialgia, fiebre
• ESTREPTOMICINA (S)
• CLASIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS PARA • PRIMERA LINEA
TRATAMIENTO DE TBC RESISTENTE:
– GRUPO 1: – Etambutol:
• Drogas de primera línea: INH, RFP, Rfb, PZA, ETB, STM • Eventos adversos:
– GRUPO 2: – SNC: neuritis óptica, cefalea, neuropatía periférica,
• Aminoglucósidos inyectables de segunda línea: Kanamicina, mareos, alucinaciones, confusión mental
Capreomicina, Amikacina
– Ocular: disminución agudeza visual
– GRUPO 3:
– GI: anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal
• Fluoroquinolonas: Moxifloxacino, Levofloxacino,
Ciprofloxacino – Dermatológicas: rash, prurito, dermatitis, dermatitis
– GRUPO 4: exfoliativa
• Agentes de segunda línea bacteriostáticos orales: Cicloserina, – Hematológicas: leucopenia y neutropenia,
Etionamida, PAS trombocitopenia, eosinofilia
– GRUPO 5: – Metabólicas: hiperuricemia, gota
• Agentes con evidenica limitada: Amoxicilina/Acido Clavulánico,
Thioridazina, Linezolid, Imipenen/Cilastatina, Meropenen, – Otros: nefritis intersticial, infiltrados pulmonares
Thiacetazona, INH alta dosis, Claritromicina, Clofazimine,
Rifabutina, Rifapentine, Delamanid, Bedaquiline
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS TRATAMIENTO
• PRIMERA LINEA
– Isoniazida:
• Eventos adversos:
– SNC: Neuropatía periférica, convulsiones, neuritis
óptica, deterioro memoria, psicosis
– Hepáticas: Hepatotoxicidad incluye elevación
transaminasas, hperbilirrubinemia, ictericia y hepatitis
severa
– Hematológicas: agranulocitosis, anemia aplásica,
hemolítica o sideroblástica, trombocitopenia,
eosinofilia
– Metabólicas: deficiencia piridoxina, pelagra,
hiperglicemia, acidosis metabólica, hipocalcemia,
hipomagnesemia
– Otros: lupus like, ginecomastia, rash, náuseas,
vómitos
• TRATAMIENTO – SEGUIMIENTO
TUBERCULOSIS TBC SENSIBLE
• ESQUEMAS DE TRATAMIENTO: TBC
SENSIBLE
ESQUEMA TBC PULMONAR Y
EXTRAPULMONAR (EXCLUYE TBC
MILIAR, SNC, OSTEOARTICULAR Y
VIH):
• INH + RFP + PZA + ETB x 2 meses
• INH + RFP x 4 meses
2RHEZ/4R3H3
Primera fase: 50 dosis (Lunes-Sábado).
Segunda fase: 54 dosis (3 veces por semana)
• ESQUEMAS DE TRATAMIENTO: TBC TUBERCULOSIS RESISTENTE
SENSIBLE
ESQUEMA TBC MILIAR O EXTRAPULMONAR
• TBC DROGORESISTENTE
CON COMPROMISO SNC U – Monoresistente
OSTEOARTICULAR: – Poliresistente
• INH + RFP + PZA + ETB x 2 meses
• INH + RFP x 10 meses
• TBC MDR
2RHEZ/10RH • TBC XDR
Primera fase: 50 dosis (Lunes-Sábado).
Segunda fase: 250 dosis (Lunes-Sábado)
TUBERCULOSIS
• FACTORES RIESGO TBC DROGORESISTENTE Y TBC
MDR
TUBERCULOSIS – Antecedente de ser contacto con paciente con TB MDR
confirmada con prueba de sensibilidad (PS) o en tratamiento
con drogas de segunda línea
• ESQUEMAS DE TRATAMIENTO: TBC – Inmunocomprometido asociado a exposición intrahospitalaria:
SENSIBLE • Comorbilidad VIH
• DM, IRC, neoplasias, enfermedades terminales
ESQUEMA TBC CON COINFECCION VIH/SIDA:
• Tratamiento crónico con corticoides
• INH + RFP + PZA + ETB x 2 meses • Otras condiciones de inmunosupresión
• INH + RFP x 7 meses – Recaída en menos de 6 meses de egresar como ´´curado´´ de
ESQUEMA I de tratamiento
2RHEZ/7RH – Paciente con TBC multitratada (dos o mas tratamientos)
Primera fase: 50 dosis (Lunes-Sábado). – Personal de salud, activo o cesante, incluye estudiantes de
ciencias de la salud y promotores de la salud que trabajan en
Segunda fase: 175 dosis (Lunes-Sábado) TB
– Residir en los últimos 2 años en una zona de elevada
prevalencia de TB MDR
• ESQUEMAS DE TRATAMIENTO OMS:
– INDICACIONES ESQUEMA I : • FACTORES RIESGO TBC DROGORESISTENTE Y TBC MDR
• Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnóstico de – Población privada de la libertad o con antecedentes de privación
TBC pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo de la libertad
o negativo (incluyendo aquellos con cultivo positivo – Trabajador de establecimientos penitenciarios
o negativo) independientes de la condición VIH/SIDA
– Usuarios de drogas ilegales
• Todo paciente que cuente con una prueba de
sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que – Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada
indique que es PANSENSIBLE – Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o
• Todo paciente ANTES TRATADO (recaída por autoadministrado mayor de 30 días
primera vez, abandono por primera vez). Excepto si – Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento
la recaída esta dentro de los 6 meses de terminado – Antecedente previo de hospitalización en salas de Medicina o
tratamiento en cuyo caso se usa el esquema rescate Emergencia, por más de una semana, por lo menos una vez en los
estandarizado últimos dos años
• Todo paciente ANTES TRATADO (20 recaída o más, y
– Tratamiento previo con presencia de Reacción Adversa a
20 abandono o más) si el ultimo episodio fue mas de
Fármacos Antituberculosos (RAFA) que obligo a cambiar a dosis
2 años, si es menos esquema rescate estandarizado
subóptimas y/o suprimir algún tratamiento
– Contacto de paciente que fracaso a tratamiento antituberculosis
TRATAMIENTO – SEGUIMIENTO TBC

TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE RESISTENTE
Recomendaciones para el caso de mono o polirresistencias con resultado de
prueba de sensibilidad convencional (¨primera o primera y segunda línea¨)
RESISTENCIAS ESQUEMA SUGERIDO DURACION

H 2RZELfx/ 7RELfx 9m
H+S 2RZELfx/ 7RELfx 9m
H+E 2RZLfxS3/ 7RZLfx 9m
H + E + S (1) 2RZLfxKm/ 7RZLfx 9 m a 12 m
E+Z 2RHLfxS/ 7RH 9m
H+Z 2RELfxS/ 7RELfx 9 m a 12 m
H + E + Z (2) 3RLfxEtoS/15RLfxEto 18 m
Z 2RHE/ 7RH 9m
E 2RHZ/ 4RH 6m
R 3HEZLfxKm/9HEZLfx 12 m a 18 m
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS EN NINOS:
TUBERCULOIS PERINATAL:
TUBERCULOSIS MDR
• ESQUEMA DE TRATAMIENTO:
ESQUEMA ESTANDARIZADO PARA MDR:
Primera fase: 6-8 meses (Km Lfx E Z Eto Cs) diario

Segunda fase: 12-16 meses (Lfx E Z Eto Cs) diario
ARMANDO UN ESQUEMA DE
TUBERCULOSIS
• TUBERCULOSIS EN NINOS:
RETRATAMIENTO PARA TBMDR
– TUBERCULOSIS INFANTIL:
• La detección de casos de TB infantil se basa en el estudio de
SEGUNDA contactos del caso índice con TB. Se debe priorizar el diagnóstico en
niños que pertenezcan a grupos de alto riesgo de desarrollar
enfermedad activa: Contactos de TB pulmonar con frotis positivo,
NUCLEO LINEA contacto de casos TB MDR, menores de 5 años, infección por VIH,
desnutrición severa.
• El diagnóstico de un caso de TB pulmonar infantil sin confirmación
bacteriológica será realizado por el médico pediatra o por el médico
QNL consultor y debe sustentarse en por lo menos tres de los siguientes
criterios:
LEVO, MOXI, CIPRO
Z ETH Contacto de caso TB pulmonar frotis positivo dentro
de los últimos 12 meses.
INYECTABLE
KNM, AMK,
CAP
E CS Evaluación clínica sugestiva para TB.
PPD positivo.
Radiografía de tórax sugerente de TB.
TUBERCULOSIS XDR TUBERCULOSIS

• PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO:
– Se puede utilizar todas aquellas drogas a las que el • TUBERCULOSIS Y ENFERMEDAD RENAL:
Mycobacterium Tuberculosis aun fuera sensible (demostrado por
PS) o algunas a las que el paciente no haya sido expuesto – TBC Y ENFERMEDAD RENAL:
previamente • En toda persona afectada de TB debe realizarse un examen basal de
– El tratamiento al menos en su inicio (2 meses) debe ser Creatinina, si este es mayor a 1.3 mg/dl debe completarse los estudios
hospitalizado para descartar ERC.
– El tiempo de tratamiento para fines operacionales es 24 meses • Todo paciente con comorbilidad TB-ERC debe ser referido al nefrólogo
– El manejo de estos casos debe ser estrictamente por un médico o medico consultor.
neumólogo experto en TB XDR • Todo paciente con comorbilidad TB-ERC debe recibir los esquemas de
– Si la lesión radiológica es cavitada y localizada debe valorarse tratamiento de acuerdo a lo dispuesto en la presente Norma Técnica
oportunamente la cirugía de tórax complementaria al tratamiento de Salud, considerando el ajuste de dosis de acuerdo al estado de
medicamentoso función renal según la Tabla 14 de la presente Norma Técnica de Salud.
– Los medicamentos que pudieran ser usados en la TB XDR son
Claritromicina, Linezolid, Clofazimine, Imipenen, Meropenen,
Thioridazine
TUBERCULOSIS
• TUBERCULOSIS Y ENFERMEDAD RENAL:
TUBERCULOSIS
– TBC Y ENFERMEDAD RENAL:
• PROFILAXIS
– TERAPIA CON ISONIACIDA
• SE USA EN POBLACION INFECTADA
• EFICACIA PUEDE SER HASTA 60-70%
• TOXICIDAD : 1% DESARROLLAN HEPATITIS
• CONFIERE PROTECCION POR LARGO
TIEMPO
• TIEMPO DE PROFILAXIS VARIA DE 6-12
MESES
• PROFILAXIS
• TUBERCULOSIS Y HEPATOPATIA: – INDICACIONES TERAPIA CON INH:
– TBC Y ENFERMEDAD HEPATICA: • Menores de 5 años que son contactos de caso índice
• En toda persona afectada de TB debe realizarse un examen basal de con TBC pulmonar, independiente del resultado del
perfil hepático, si detecta alteración debe completarse los estudios frotis de esputo del caso índice y del resultado del
para descartar EHC. PPD del menor.
• Todo paciente con comorbilidad TB-EHC debe ser referido al • Personas entre 5-19 años con PPD ≥ a 10 mm y que
gastroenterólogo o médico consultor. son contacto de caso índice con TBC pulmonar.
• Todo paciente con comorbilidad TB-EHC debe recibir los esquemas de • Personas con VIH (+) independiente del PPD.
tratamiento de acuerdo a lo dispuesto la presente Norma Técnica de • Conversión reciente (menos de 2 años) del PPD en
Salud, considerando el ajuste de dosis de acuerdo al peso sin ascitis y trabajadores de salud y en personas que atienden a
edemas y la clasificación del grado de EHC modificada de Child-Pugh: poblaciones privadas de la libertad.
– Child A: Diseñar esquemas con sólo 2 medicamentos potencialmente • Médico debe valorar caso de TBC latente y que
hepatotóxicos; de preferencia evitar pirazinamida.
pertenecen a grupos de riesgo.
– Child B: Diseñar esquemas con sólo 1 medicamento potencialmente hepatotóxicos;
de preferencia elegir rifampicina.
– Child C: Diseñar esquemas sin medicamentos potencialmente hepatotóxicos.
NORMA TECNICA
DENGUE – FEB 2017
TUBERCULOSIS
• F. FLAVIVIRIDAE
• PROFILAXIS – Virus del dengue
• Es un virus que pertenece a la familia Flaviviridae y género
– VACUNA BCG Flavivirus. Tamaño 45 nm, genoma simple RNA, tiene envoltura
– TERAPIA CON ISONIACIDA • Son partículas esféricas de 40-50 nm, tiene proteínas estructurales
de envoltura (E), membrana (M) y cápside (C). No estructurales
NS1,NS2A,NS2B,NS3,NS4A,NS4B y NS5
• Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Cada serotipo
crea inmunidad especifica a largo plazo contra el mismo serotipo (Ac
homólogos), así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra
los otros tres serotipos (Ac heterólogos).
• Los 4 serotipos pueden dar una similar presentación clínica aunque
puede variar la duración e intensidad. Serotipos 2 y 3 producen con
mayor frecuencia dengue hemorrágico.
VIRUS DENGUE
TUBERCULOSIS • F. FLAVIVIRIDAE
• PROFILAXIS – Virus del dengue
– VACUNA BCG • Transmisión por mosquitos hembras (A. aegypti, A. albopictus).
Pican durante todo el día, preferentemente durante la mañana
• VACUNA CON M. BOVIS, CONTIENE BACTERIAS VIVAS temprano y en el inicio de la noche. No hay transmisión de persona
ATENUADAS a persona, ni a través de las fuentes de agua.
• LA TOXICIDAD ES MINIMA • Periodo de incubación: intrínseco (endógeno): es de 3-14 días con
• SE USA EN POBLACION NO INFECTADA una media aproximada de 5 a 7 días. Incluye desde la picadura del
zancudo hasta la aparición de los síntomas. Extrínseco (exógeno): 8-
• EFICACIA CONTINUA SIENDO DISCUTIBLE 12 días (promedio 10 días). Desde que el zancudo no infectado pica
• SIGUE SIENDO RECOMENDADA EN ZONAS CON ALTA a una persona en fase virémica hasta que se torna infectante.
PREVALENCIA • Periodo de transmisibilidad: Los enfermos (personas) suelen infectar
• DA LUGAR A UN FALSO POSITIVO DE LA PRUEBA DE a los “zancudos” desde el día anterior hasta el final periodo febril,
TUBERCULINA en promedio 5 días; el mosquito se torna infectante de 8-12 días
después alimentarse con sangre y continua infectante hasta 15-65
• SU IMPORTANCIA RADICA EN LA PROTECCION QUE días que es el tiempo de vida del mosquito.
BRINDA CONTRA LAS FORMAS GRAVES DE
TUBERCULOSIS: MENINGOENCEFALITIS Y TB MILIAR
VIRUS DENGUE
CASOS DENGUE 2017 • F. FLAVIVIRIDAE
– Virus del dengue
• Caso probable de Dengue con signos de alarma: Caso probable de dengue sin
signos de alarma que presenta una de los siguientes:
» 1.- Dolor abdominal intenso o sostenido.
» 2.- Vómitos persistentes
» 3.- Dolor torácico o disnea
» 4.- Derrame seroso al examen clínico o por imágenes
» 5.- Descenso brusco de la temperatura ó hipotermia
» 6.- Disminución de la diuresis
» 7.- Decaimiento excesivo o lipotimia
» 8.- Estado mental alterado (somnolencia, irritabilidad o convulsión)
» 9.- Hepatomegalia o ictericia
» 10.- Sangrado de mucosas (gingivorragia, epistaxis, metrorragia e
hipermenorrea)
– Laboratorio:
» 11.- Hematocrito en aumento progresivo
» 12.- Plaquetas en descenso progresivo
» 13.- Hipoproteinemia
VIRUS DENGUE
CASOS DENGUE 2017 • F. FLAVIVIRIDAE
• Caso probable de Dengue grave:
– Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma en quien se detecta
por lo menos uno de los siguientes hallazgos:
» Signos de shock hipovolémico
» Síndrome de dificultad respiratoria por extravasación importante de
plasma
» Sangrado grave, según criterio clínico
» Afectación grave de órganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis)
• Caso confirmado de Dengue por laboratorio:
– Todo caso probable de Dengue que resultado positivo a una de las siguientes
pruebas:
» Aislamiento viral por cultivo celular
» RT-PCR positivo
» Elisa Antígeno NS1
» Detección de anticuerpos IgM contra Dengue en una sola muestra para
zonas endémicas de Dengue.
» Evidencia seroconversión IgM o IgG muestras pareadas. La segunda
muestra deber ser tomada 14 días después inicio síntomas.
VIRUS DENGUE
VIRUS DENGUE
• F. FLAVIVIRIDAE
• Caso descartado de Dengue:
– Todo caso probable de dengue que cumpla alguno de los siguientes
criterios:
» Resultado negativo de RT-PCR en una sola muestra con tiempo de
enfermedad menor igual de 5 días
» Resultado negativo de IgM en una sola muestra con tiempo de
enfermedad mayor de 10 días
» Resultado negativo de IgM en muestras pareadas la segunda
muestra deber ser tomada 14 días después inicio síntomas.
» Caso probable sin muestra y sin nexo epidemiológico se descarta
» Identificación de laboratorio de otro agente causal
VIRUS DENGUE VIRUS DENGUE

• F. FLAVIVIRIDAE
• F. FLAVIVIRIDAE
• Caso probable de Dengue sin signos de alarma: • Grados de Severidad del Dengue hemorrágico:
– Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que – Dengue hemorrágico sin shock
estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de » Grado I : prueba del torniquete positiva, es la única
Dengue o se encuentre infestada por Aedes aegypti y que presenta por manifestación hemorrágica, petequias,
lo menos dos de los siguientes criterios: trombocitopenia
» Artralgia
» Grado II : Grado I pero con manifestaciones
» Mialgia hemorrágicas espontáneas
» Cefalea
» Grado III : Falla circulatoria manifestada por pulso
» Dolor ocular o retroocular
rápido y débil, disminución PA sistólica ó
» Dolor lumbar hipotensión, oliguria
» Rash/exantema (Erupción cutánea)
– Dengue hemorrágico con shock:
» Náuseas/vómitos
» Grado IV : Shock profundo con PA y pulso
indetectable
VIRUS DENGUE VIRUS

DENGUE
VIRUS DENGUE VIRUS

• F. FLAVIVIRIDAE
DENGUE
• Tratamiento
– Dengue sin signos de alarma (Grupo A):
» Manejo ambulatorio
» Reposo en cama bajo mosquitero
» Hidratación oral
» Paracetamol
» Evitar Aspirina y AINES
» Vigilar signos de alarma
– Dengue con signos de alarma (Grupo B):
» Manejo hospitalizado
» Hidratación parenteral
» Monitoreo estricto
» Paracetamol
» Evitar Aspirina y AINES
» Vigilar signos de alarma
VIRUS DENGUE
• F. FLAVIVIRIDAE
• Tratamiento
– Dengue grave (Grupo C) NORMA TECNICA CHIKUNGUNYA – SET
» Manejo hospitalizado en UCI
» Hidratación parenteral agresiva, uso coloides 2014
» Monitoreo estricto
» Paquetes glóbulos rojos, sangre fresca,
crioprecipitado, plaquetas, plasma fresco congelado,
etc. NORMA TECNICA PARA LA VIGILANCIA
» Paracetamol
• Criterios de alta:
EPIDEMIOLOGICA Y DIAGNOSTICO DE
– Evaluar los siguientes parámetros:
» Afebril por 48 horas
LABORATORIO DE CHIKUNGUNYA
» Mejoría del estado general DIC - 2016
» Tolerancia de la vía oral
» Ausencia de disnea o insuficiencia respiratoria
» Gasto urinario adecuado
» Resolución de episodios de sangrado y disfunción de
órganos
VIRUS VIRUS CHIKUNGUNYA

DENGUE • Virus Chikungunya:
– Generalidades:
• Virus RNA de cadena simple, pertenece al genero Alphavirus de la
familia Togaviridae. Existen tres genotipos África Occidental, Asia y
Medio-Centro-Sur-África.
• Transmitido por la picadura de mosquitos del genero Aedes,
principalmente A. aegypti y A. albopictus.
• Distribución: Se distribuye en la India donde se han presentado los
brotes mas grandes, Indonesia, Miyanmar, La Maldivas, Isla de la
Reunión, Norte de Italia y Africa. Territorios del Caribe, América
Central, Norte y Sur
• Reservorio: El hombre es el reservorio principal durante la fase
virémica; sin embargo en periodos interepidémicos se ha
reportado que monos, roedores y aves son reservorios
VIRUS CHIKUNGUNYA
• Virus Chikungunya: VIRUS CHIKUNGUNYA
– Generalidades:
• Forma de transmisión: Por la picadura del mosquito Aedes aegypti o • Caso probable de Chikungunya:
Aedes albopictus, formas menos frecuentes son por transmisión
– Toda persona con fiebre de inicio brusco > 38.50 C, que presenta
vertical, accidentes con agujas y accidentes de laboratorio.
artralgia severa, poliartralgia bilateral o artritis no explicada
• Periodo de incubación: Los mosquitos adquieren el virus a un partir clínicamente por otra condición médica, con un tiempo menor o
de un huésped virémico y a los 10 días puede trasmitirlo a una igual a 7 días, que reside o ha visitado áreas con transmisión de
persona susceptible quien iniciara los síntomas de 3-7 días (rango Chikungunya o con infestación del vector Aedes aegypti, 14 días
de 1-12 días). antes del inicio de los síntomas y que puede presente al menos
• Periodo virémico: desde un día antes del inicio de los síntomas una de las siguientes manifestaciones clínicas:
hasta 5 días después de los síntomas, se ha reportado que puede » Mialgia
presentarse hasta 12 días después de los síntomas.
» Rash/exantema (erupción cutánea)
• Periodo de transmisibilidad: es el periodo comprendido entre un
» Cefalea
día antes de los síntomas hasta 12 días donde el paciente es capaz
de transmitir el virus.
VIRUS CHIKUNGUNYA
• Virus Chikungunya:
VIRUS CHIKUNGUNYA
– Clínica:
• Caso grave de Chikungunya:
• Es una enfermedad viral que se caracteriza por una fase aguda que
dura entre 3-10 días, caracterizado por el inicio súbito de fiebre alta – Todo caso probable de Chikungunya, con alguna de las siguientes
manifestaciones atípicas:
(>38.50C), artralgia/artritis severa a predominio de manos, pies y
• Sistema nervioso: meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones,
tobillos, mialgia, cefalea, rash maculopapular, dolor de espalda
síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresia, parálisis y
difuso, náuseas y vómitos. neuropatías.
• En raras ocasiones pueden ocurrir formas graves (atípicas) como • Ojo: neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis y uveitis.
problemas neurológicos (meningoencefalitis, encefalopatía, • Cardiovascular miocarditis, pericarditis, insuficiência cardíaca, arritmia e
convulsiones), dermatosis vesicobulosa en niños y lactantes, instabilidad hemodinámica.
problemas cardiovasculares (miocarditis, pericarditis, insuficiencia • Piel: hiperpigmentación por fotosensibilidad, dermatosis vesiculobulosa y
cardiaca, arritmias), compromisos renales (nefritis e insuficiencia ulceraciones añosas.
renal aguda), oculares (neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, • Riñones: nefritis y la insuficiencia renal aguda.
retinitis, uveítis), otros compromisos son neumonía, hepatitis, • Otros: coagulopatía, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis,
discrasias sanguíneas pancreatitis e insuficiencia suprarrenal
• Letalidad es baja: 0.3 – 15%
VIRUS
CHIKUNGUNYA VIRUS CHIKUNGUNYA
• Caso confirmado de Chikungunya:
– Todo caso probable de la fiebre chikungunya, que tenga al menos una
de las siguientes pruebas confirmatorias:
• Detección de ARN viral por PCR
• Aislamiento del virus chikungunya (CHIKV)
• Detección de anticuerpos IgM para Chikungunya en una sola
muestra para zonas endémicas de Chikungunya
• Seroconversión IgM en muestras pareadas, la segunda muestra
deberá ser tomada a los 14 días del inicio de síntomas para zonas
donde no hay transmisión reconocida de Chikungunya (estos
casos deben tener una investigación epidemiológica)
Nota: Las pruebas de PCR solo se procesan a pacientes en fase
aguda con 1-5 días de tiempo de enfermedad
VIRUS CHIKUNGUNYA
• Virus Chikungunya: VIRUS CHIKUNGUNYA
– Escenarios Epidemiológicos:
• Escenario I: Localidad sin presencia del vector con o sin • Caso descartado de Chikungunya:
condiciones para el desarrollo del vector y con casos
– Todo caso probable de la fiebre chikungunya, que cumpla al menos
importados,pero sin casos autóctonos de dengue,
chikungunya, zika y otros arbovirosis. una de las siguientes criterios:
• Escenario II: Localidad con presencia del vector, sin casos • Resultado negativo de detección de ARN viral por PCR en una sola
autóctonos de fiebre chikungunya muestra con tiempo de enfermedad menor de 5 días.
• Escenario III: Localidad con presencia del vector y presencia • Resultado negativo de IgM en una sola muestra con tiempo de
de casos autóctonos de fiebre chikungunya. Existen dos enfermedad mayor a 10 días.
tipos: • Resultado negativo de IgM en muestras pareadas, la segunda
– Escenario III B endémico: Áreas geográficas en la que muestra deberá ser tomada a los 14 días del inicio de síntomas
existe el vector y notifica casos de fiebre chikungunya
permanente durante el año. • Identificación por laboratorio de otro agente causal o de otro
diagnostico exantemático o reumatologico.
– Escenario III A epidémico: Áreas geográficas cpn
epidemia o brote de fiebre chikungunya.
VIRUS CHIKUNGUNYA NORMA TECNICA FIEBRE AMARILLA

VIRUS FIEBRE AMARILLA
• F. FLAVIVIRIDAE
– Virus de la fiebre amarilla
• Tamaño 40 nm, con nucleocápside esférica y envoltura dada
por una bicapa lipídica.
• Reservorio primates. Trasmitido por mosquitos Aedes y
Haemogogus (A. aegypti), el virus se encuentra en las
glándulas salivales del mosquito.
• En estudios limitados se señala que puede haber infección
congénita (1-2% de casos) y no ha sido asociado con
anormalidades fetales.
• Periodo de incubación es 3-6 días.
• La enfermedad confiere inmunidad de por vida, los
anticuerpos de la madre protege al R.N. hasta los 6 meses.
• La enfermedad puede variar desde un forma de influenza-
like, hepatitis hasta una fiebre hemorrágica y muerte.

VIRUS CHIKUNGUNYA
• F. FLAVIVIRIDAE
• Fiebre amarilla selvática: En las selvas tropicales afecta a los
monos, que son infectados por los mosquitos salvajes. A su vez,
los monos transmiten el virus a otros mosquitos que se alimentan
de su sangre, y los mosquitos infectados pueden picar a las
personas que entren en la selva, produciendo casos ocasionales
de fiebre amarilla
• Fiebre amarilla intermedia: En las zona húmedas o semi-
húmedas, se producen epidemias a pequeña escala. Los
mosquitos semidomésticos (que se crían en la selva y cerca de las
casas) infectan tanto a los monos como al hombre
• Fiebre amarilla urbana: Cuando las personas infectadas
introducen el virus en zonas con gran densidad poblacional, y un
gran numero de mosquitos Aedes y de personas no inmunes se
producen grandes epidemias. Los mosquitos infectados
transmiten el virus de una persona a otra.
VIRUS CHIKUNGUNYA
• Diagnóstico de laboratorio:
– Cultivo viral y PCR Primeros 5 días de enfermedad
– Análisis de Ac IgM Día 1 – 8
– IgG o Ac neutralizantes Dos muestras separadas x 14 días
desde el día 7
Mosquito Aedes aegypti

VIRUS CHIKUNGUNYA
• Tratamiento:
– No existe antivirales especificos contra el CHIKV
– El tratamiento es sintomático.
– El Paracetamol es el medicamento de elección hasta otras
etiologías como el dengue de descarten.
– Durante la etapa aguda de la enfermedad, generalmente, los
esteroides no están indicados debidos a los eventos adversos.
– Debe evitarse la Aspirina por el riesgo de sangrado y enfermedad
de Reye.
– Todos los casos sospechosos deben mantenerse bajo mosquiteros
durante el periodo febril.

Distribución de la Fiebre Amarilla
DIA PERIODO SINTOMAS SIGNOS LABORATORIO
-6 – 0 Incubación Asintomático
1–3 Infección Inicio abrupto, fiebre, Fiebre, relativa Leucopenia,

escalofríos, malestar bradicardia, inyección neutropenia,
general, postración, conjuntival, proteinuria, viremia
anorexia, cefalea, mialgias, enrojecimiento de los
dolor lumbosacro bordes laterales de la
lengua
4 Remisión Síntomas disminuyen
4 – 10 Intoxicación Fiebre, postración, náuseas, Ictericia, petequias, I. transaminasas y

(15 – 25%) vómitos, dolor epigástrico, equímosis, bilirrubinas,
hematemesis, melena, hemorragia proteinuria,azoemi
ansiedad, confusión gastrointestinal, a trombocitppenia,
oliguria, agitación, alt perfil
delirium, hipotensión coagulación
7 – 10 Preterminal Estupor. Coma, Hiperkalemia,
hipotensión, shock, hipoglicemia,
anuria, hipotermia aparición de Ac
específicos
10 – 21 Convalescen Fatigabilidad
cia
153
CUENCAS
CUENCAS HIDROGRAFICAS
HIDROGRAFICAS ENDEMO
ENDEMO – ENZOÓTICAS DE FIEBRE AMARILLA
1960 - 2015
4. RIO ALTO MARAÑON

11. RIO SANTIAGO – CENEPA y
– BAJO HUALLAGA -
afluentes
AMAZONAS y afluentes
12. RIO CHINCHIPE y afluentes • 1. Vómitos persistentes
• 2. Alteración del sensorio
9. RIO UCAYALI y afluentes • 3. Oliguria relativa a ingresos
1. RIO HUALLAGA y afluentes • 4. Hipotensión arterial (ortostática)
8. RIO MADRE DE DIOS y • 5. Sangrado o diátesis hemorrágicas
7. RIO PACHITEA y afluentes
afluentes
• 6. Bradicardia persistente
3. RIO TAMBO y afluentes
10. RIO MANTARO - ENE y

afluentes
5. RIO ALTO TAMBOPATA
6. RIO APURIMAC - ENE y afluentes
– ALTO INAMBARI y
2. RIO URUBAMBA y afluentes afluentes
FUENTE: DGE-RENACE
Manifestaciones Clínicas de la Fiebre Amarilla
F+I Muerte
Sangrado
Fiebre e
Ictericia
Fiebre
Infecciones
Asintomáticas
“El Iceberg”

• F. FLAVIVIRIDAE
• Diagnóstico:
– Métodos de detección rápida:
» Detección antígeno viral por técnica ELISA
» Detección RNA viral por técnica de PCR en
sangre u otros fluidos corporales
– Métodos serológicos:
» Detección de IgM por técnica MAC-ELISA.
Aparece 7-10 días posterior a la infección.
– Biopsia hepática:
» Rara vez se realiza por riesgo de sangrado
– Cultivo celular
VIRUS FIEBRE AMARILLA HEPATITIS B

• F. FLAVIVIRIDAE • BIOPSIA HEPATICA Y HEPATITIS B
– Virus de la fiebre amarilla – La biopsia hepática no suele ser necesaria en todos los pacientes con
• Tratamiento indicación de tratamiento. Tampoco es indispensable en pacientes
– No hay tratamiento específico sólo tratamiento de con evidencia clínica de cirrosis. Sin embargo, en determinadas
soporte
circunstancias se recomienda realizarla:
• Prevención
– Control o erradicación del vector • Para evaluar otras posibles causas de enfermedad hepática
– Vacuna con virus vivo atenuado (Virus fiebre amarilla concomitante, además de la infección por VHB.
17D) • En pacientes HBeAg (+) mayores de 35 años con TGP normal o con
» Es segura y efectiva (protección 95%) elevación de 1-2 veces por encima del límite superior normal, pero con
» Debe administrarse 10-14 días antes de probable ADN-VHB persistentemente elevado (mayor o igual de 20,000 Ul/ml).
exposición
» Se puede administrar desde los 9 meses de edad • En pacientes con HbeAg (-) con ADN-VHB mayor o igual a 2,000 Ul/ml; y
» De preferencia no debería administrarse en transaminasas normales o levemente elevadas.
gestantes e inmunocomprometidos • Cuando no se cumpla los criterios de inicio de tratamiento.
» Enfermedad viscerotrópica y neurotrópica – La biopsia hepática es un procedimiento invasivo que no está libre
de complicaciones.
NORMA TECNICA HEPATITIS B

HEPATITIS B – JUL 2011 • GESTANTE CON HEPATTITIS B CRONICA
• El tratamiento de la hepatitis B durante la gestación se realizará según lo indicado
en las Guías de manejo de la Hepatitis B crónica aprobadas por el Ministerio de
• DEFINICIONES OPERATIVAS Salud. La mayoría de casos de niños con infección perinatal ocurre/sucede
durante o después de la labor de parto. La infección intrauterina es inusual
– Caso con indicación de tratamiento: paciente con Hepatitis B crónica excepto en el caso de infección aguda por el VHB durante el tercer trimestre.
que cumple criterios de terapia. • Actualmente existe consenso en que la inmunización, activa y pasiva al recién
– Caso con abandono de tratamiento: paciente que habiendo iniciado nacido, constituye la medida más importante para evitar la transmisión perinatal.
tratamiento, no recibe medicación por más de 30 días o no acude a su • No se recomienda cesárea electiva. La vía del parto se elegirá de acuerdo a las
atención indicada para el seguimiento. indicaciones gíneco-obstétricas.
– Caso probable sintomático de Hepatitis B: paciente que cursa con • No deberá ser suprimida la lactancia materna.
fiebre, ictericia, malestar general, anorexia, náuseas, vómitos, dolor • Se deberá vacunar al recién nacido contra la Hepatitis B en la atención inmediata
abdominal, coluria y que presenta aumento de transaminasas. y de acuerdo a la normatividad vigente.
• Debe administrarse 01 dosis (0.5 mi. equivalente a 100 U) de inmunoglobulina
– Caso probable asintomático de Hepatitis B: paciente asintomático o específica vía intramuscular al recién nacido.
con síntomas inespecíficos, sin historia clínica previa de hepatitis viral
que presenta niveles elevados de transaminasas.
• 6.6. DE
– Caso confirmado de Hepatitis B: caso probable con resultado de
serologia compatible con Hepatitis B.
HEPATITIS B HEPATITIS B
• TRATAMIENTO
• DEFINICIONES OPERATIVAS – Es el caso de una infección aguda que se resuelve de manera espontánea
sin secuelas ni recidivas. El manejo se realiza mediante el seguimiento
• Infección aguda por VHB: Es la infección por el VHB con o sin sintomatología, clínico y de laboratorio.
con elevación de transaminasas hepáticas, asociado a antígeno de superficie
del VHB (HBsAg) reactivo y anticuerpos IgM contra el antígeno core (Anti IgM – En el caso de una infección aguda por el VHB que presenta
HBc) y anticuerpos totales contra el antígeno core (Anti HBc total) reactivos; complicaciones, siendo la más importante la insuficiencia hepática
con normalización posterior de pruebas hepáticas y negativización del HBsAg aguda. El manejo se realizará mediante el seguimiento clínico y de
en un periodo menor de 6 meses. laboratorio. El manejo de la insuficiencia hepática se realizará en una
unidad especializada (cuidados intermedios o intensivos) que asegure un
• Infección crónica por el VHB: Es la infección por el VHB con HBsAg reactivo por soporte para el manejo del caso.
más de 6 meses.
– En accidentes ocupacionales se deberá aplicar inmunoglobulína contra el
• Individuo protegido contra el VHB: Es toda persona que recibe el esquema VHB (HBIG) dentro de las primeras 24 horas de ocurrido el evento.
completo de vacunación contra el VHB y presenta anticuerpos anti antígeno de
superficie del VHB (Anti HBsAg) a títulos mayores a 10 mili unidades – El tratamiento de la infección crónica por el VHB consistirá en el empleo
internacionales (mUI). de fármacos de probada eficacia y seguridad en el contexto
internacional. El manejo se realiza con antivirales o inmunomoduladores
y de acuerdo a las indicaciones de inicio de tratamiento.
• VACUNACION • TRATAMIENTO
– Escenario 1: Pacientes con Hepatitis Viral B Crónica HBeAg (+): Si los
– Vacuna contra Hepatitis B niveles del ADN-VHB están por encima de 20,000 UI/ml o 116,400
• Al recién nacido se deberá aplicar la vacuna correspondiente según el copias/ml (factor de conversión 5.82 copias/UI) y el nivel de
Calendario de Vacunación Nacional vigente, que incluye 3 dosis (2, 4 Y transaminasa glutámico pirúvica (TGP) más de dos veces del límite
6 meses). superior normal y que persista por más de tres meses.
• Al recién nacido en zonas endémicas de infección por el VHB se aplicará
la vacuna contra el VHB durante la atención inmediata del recién
nacido.
• Al recién nacido expuesto se aplicará la vacuna contra el VHB durante
la atención inmediata del recién nacido, y aplicar Inmunoglobulína para
Hepatitis Viral B (HBIG), dentro de las primeras 24 horas de vida. De no
contar con la HBIG realizar el seguimiento especializado al recién
nacido.
• En vacunados expuestos a riesgo de infección por VHB se puede aplicar
una dosis de refuerzo de no contar con exámenes de laboratorio que
aseguren la protección.
HEPATITIS B
HEPATITIS B • DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
• TRATAMIENTO • 1) Interferón convencional
– Respuesta virológica completa: Nivel de ADN-VHB menor a 2000 Ul/ml a los 6 meses
– Escenario 2: Pacientes con Hepatitis Viral B Crónica HBeAg (-): Si Los de de terapia.
niveles del ADN-VHB están por encima de 2,000 Ul/ml u 11.640 – Ausencia de respuesta primaria: Disminución del nivel de ADN-VHB menos de 1 log1O
copias/ml (factor de conversión 5.82 copias/lU) y el nivel de Ul/ml del nivel basal, al cabo de tres meses de terapia.
transaminasas glutámico pirúvica (TGP) más de dos veces del límite • 2) Antivirales Orales
superior normal y qué persista por más de tres meses. – Respuesta virológica completa: Nivel de ADN-VHB indetectable (menor de 10-15 Ul/ml
utilizando PCR en tiempo real) al cabo de doce meses del tratamiento antiviral.
– Ausencia de respuesta primaria: Disminución del nivel de ADN-VHB menos de 1 log10
UI/ml en relación al nivel basal nivel basal, al cabo de tres meses de terapia antiviral.
– Respuesta virológica parcial: Disminución del ADN-VHB en más de 1 log10 Ul/ml pero
aun en niveles detectables al cabo de doce meses de tratamiento antiviral.
– Recaída virológica: Incremento del ADN-VHB de más de 1 log10 Ul/ml comparado con
el valor más bajo del ADN-VHB durante la terapia (relacionado a problemas de
adherencia o resistencia a drogas),
– Resistencia del VHB a los antivirales orales: Selección de variantes del VHB que
confieren reducida susceptibilidad al antiviral administrado.
– 1
• 1
HEPATITIS B
• CRITERIOS DE SEGUIMIENTO A PACIENTES NO
HEPATITIS B CONSIDERADOS DE TRATAMIENTO
• 1) Pacientes HBAge (+)
• TRATAMIENTO
– Escenario 3: Cuando se cuente con biopsia hepática: Sí existe
presencia de necro-inflamación hepática moderada/severa o fibrosis
(se usa el score estandarizado METAVIR >=A2 o F2). El manejo es
altamente especializado y se realizará en un establecimiento que
cuente con médico especialista (médico especialista en
enfermedades infecciosas y tropicales o gastroenterólogo).
• CRITERIOS DE SEGUIMIENTO A PACIENTES NO
• DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CONSIDERADOS DE TRATAMIENTO
– 1) Respuesta virológica: En pacientes con hepatitis B crónica, HBeAg • 1) Pacientes HBAge (-)
(+) y HBeAg (-) la meta ideal es la pérdida del HBsAg con o sin
seroconversión a anti-HBsAg. Como esto sucede con poca frecuencia,
en la práctica se aceptan las siguientes metas:
• Con HBeAg (+): Reducción del ADN-VHB a niveles indetectables o
menos de 20,000 Ul/ml y seroconversión del HBeAg a anti-
HBeAg.
• Con HBeAg (-): Reducción del ADN-VHB a niveles indetectables o
menos de 2,000 UI/ml.
– 2) Respuesta bioquímica: Normalización de los niveles de TGP.
– 3) Respuesta histológica: Disminución del índice de actividad
histológica en al menos dos puntos (puntaje METAVIR) sin progresión
en el índice de fibrosis comparado a la biopsia pre-tratamiento.
HEPATITIS B
• DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
– 4) Respuesta serológica: En pacientes HBeAg (+) la pérdida del
HBeAg y la seroconversión a anti-HBeAg, lo cual se asocia a mayor
probabilidad de supresión virológica sostenida y beneficio clínico
luego de la interrupción del tratamiento. NORMA TECNICA DE SALUD PARA
• Respuesta completa: Si se cumplen los criterios de respuesta bioquímica, LA VIGILANCIA, PREVENCION Y
virológica y negativización del HBsAg. Según el momento en el que se
alcance la respuesta al tratamiento antiviral se considera: CONTROL DE LA RABIA HUMANA EN
• Respuesta mantenida: ADN-VHB indetectable y seroconversión HBeAg
durante el curso del tratamiento. EL PERU – ENE 2017
• Respuesta sostenida: ADN-VHB menor a 2,000 Ul/ml y seroconversión
del HBeAg por al menos 6 meses luego de la descontinuación del
tratamiento.
VIRUS RABIA VIRUS RABIA

• F. RHABDOVIRIDAE
– Virus de la rabia
• Tamaño 75 nm, genoma simple RNA, envoltura, tiene “forma de bala
de fusil”, es muy sensible a la acción de los agentes físicos y
químicos, en pocos minutos se inactiva por la luz solar, desecación,
radiación ultravioleta, los cambios de pH y temperatura, disolventes
de lípidos, jabones y detergentes comunes, etc.
• La familia Rhabdoviridae tiene tres géneros : Lyssavirus y
Vesiculovirus (animales) y Rhabdovirus (plantas). El virus de la rabia
es el serotipo 1 de los Lyssavirus.
• En el Perú la presentación de casos de rabia humana de 269 casos
notificados entre los años 1990 y 1999 a 130 casos notificados entre
el 2000 y 2015. En los últimos 10 años se notificaron 103 casos de
rabia, 96 casos (93%) de ellos fueron de transmisión silvestre.
VIRUS RABIA
VIRUS RABIA
• Transmisión es por mordedura de perros, gatos, murciélagos,
zorrillos, etc. En el Perú la rabia: urbana (perro) y silvestre
(murciélagos hematófagos o Vampiro Desmodus rotundus).
• Transmisibilidad: En el perro y gato el virus permanece en la
saliva desde 5 días antes de los síntomas y permanece durante
la enfermedad y en el murciélago desde 10-15 días antes.
• Replica localmente (sitio de la mordedura), por nervios
periféricos llega al SNC en donde prolifera y nuevamente por
los nervios se extiende a otros tejidos incluyendo las glándulas
salivales
VIRUS RABIA
– Virus de la rabia VIRUS RABIA
• Caso probable de rabia humana: Paciente con síndrome
neurológico aguda (encefalitis) dominado por formas de
hiperactividad, seguidos de síndromes paralíticos que progresan
hacia el coma y muerte por insuficiencia respiratoria entre 4 y 10
días después de la aparición del primer síntoma . Con
antecedente de mordedura, arañazo o contacto con un animal
sospechoso de rabia u otra condición de exposición (trasplantes,
riesgo ocupacional).
• Caso confirmado de rabia humana: un caso probable que es
confirmado por laboratorio, mediante los resultados positivos de
las pruebas de inmunofluorescencia directa (IFD), cultivo celular,
inoculación en ratones o RT-PCR, anticuerpos neutralizantes en
LCR.
VIRUS RABIA
VIRUS RABIA
– Virus de la rabia: Clínica:
• Periodo de incubación: Es variable, en el Perú se han reportado
rangos de 10 a 312 días, con un promedio de 50 días. Este
periodo esta en relación al sitio de la mordedura, carga viral e
inervación del área afectada.
• Periodo prodrómico: Alteraciones sensoriales inespecíficas
(hormigueo, o parestesias) o dolor relacionado con el lugar de
la mordedura del animal, malestar general, insomnio, cefalea,
fiebre, sensación de angustia e intranquilidad, irritabilidad.

• F. RHABDOVIRIDAE • F. RHABDOVIRIDAE
– Virus de la rabia: Clínica: – Virus de la rabia
• Periodo de excitación: Continua la fiebre, presenta hiperestesia y • Criterios de diagnóstico de laboratorio para la confirmación de casos de rabia
sialorrea (salivación abundante). Posteriormente hay espasmos de humana: Uno o más de los siguientes:
la laringe y contracciones musculares dolorosas ante la presencia de – Detección del antígeno rábico por la prueba de anticuerpos
agua (hidrofobia), a corrientes de aire (aerofobia) y a la luz fluorescentes directa (IFD) en tejido cerebral (obtenido post- mortem).
(fotofobia). Pueden manifestar respuestas agresivas, además – Detección del antígeno rábico por IFD en impronta de córnea o folículo
dificultad para la deglución, delirio, alucinaciones y convulsiones. piloso (obtenido ante mortem).
• Periodo paralítico: suele observarse hemiparesias, parálisis flácida y – Detección del antígeno rábico por IFD en cerebros de ratones adultos o
coma. El paciente puede permanecer lúcido o con periodos de lactantes y en cultivo celular, después de la inoculación de tejido
lucidez. En los casos de rabia silvestre es la fase mas manifiesta y nervioso cerebral, saliva o líquido cefalorraquídeo (LCR).
como regla general comienza por las extremidades inferiores y – Detección de títulos de anticuerpos neutralizantes del virus rábico en el
asciende. La muerte es como consecuencia de la parálisis LCR de una persona no vacunada.
respiratoria. La duración de la enfermedad es de 2-6 días se – Identificación de antígenos víricos por reacción en cadena de polimerasa
prolonga algunas veces unos días mas. (PCR) en tejido fijo obtenido post mortem o en un espécimen clínico
(tejido nervioso cerebral o cutáneo, córnea o saliva.

ESTADIO TIPO DURACION CLINICA • F. RHABDOVIRIDAE
PERIODO DE < 30 días (25%) Ninguno
INCUBACION 30 - 90 días (50%)
90 d - 1 año (20%) • Criterios de diagnóstico de laboratorio para la confirmación de casos de rabia
> 1 año (5%) canina: Uno o más de los siguientes:
PRODROMOS 2 – 10 días Parestesias en la zona de – Detección del antígeno rábico por la prueba de anticuerpos
mordedura, fiebre, malestar, fluorescentes directa (IFD) en tejido cerebral (obtenido post mortem).
anorexia y vómitos
– Detección del antígeno rábico por IFD en cerebro de ratones adultos o
ENF. AGUDA Rabia “furiosa” (80%) 2-7 días Alucinaciones, conducta
bizarra, ansiedad, agitación, lactantes y en cultivo celular, después de inoculación de tejido nervioso
deseos de morder, central.
hidrofobia, disfunción
autonómica, SIHAD
– Identificación de antígenos víricos por reacción en cadena de polimerasa
(PCR)
Rabia “muda” (20%) Parálisis flácida ascendente – Reacción en cadena de polimerasa en tejido fijo obtenido post mortem.
COMA 0-14 días
MUERTE
VIRUS RABIA
VIRUS RABIA
• Diagnóstico
• Clasificación de exposición:
– Muestras en vivo:
– Exposiciones sin riesgo: no hay contacto directo con la saliva del
» Para realizar el diagnóstico in vivo de un caso sospechoso de animal o cuando la persona sufrió lamedura en la piel intacta y no
rabia humana, se requiere el envío de las siguientes hay lesión. La exposición a la sangre, leche, orina y heces no
muestras: suero, saliva, líquido cefalorraquídeo y biopsia de constituyen riesgo de transmisión de rabia
piel de nuca con folículo piloso o impronta de córnea.
– Exposiciones leves: mordedura por perros o gatos que no
– Muestras post-mortem: presentan signos o sospecha de rabia y cuya lesión sea única y
» Para realizar el diagnóstico post mortem de un caso superficial localizada en cualquier parte del cuerpo que no sea
sospechoso de rabia humana se requiere enviar una muestra cara, cabeza, cuello, genitales o pulpejo de dedos de la mano o
de 2 cc aproximadamente de los dos hemisferios cerebrales, pies.
cerebelo y médula.

– Virus de la rabia – Virus de la rabia
• Diagnóstico: • Clasificación de exposición:
– Prueba de Inmunofluorescencia directa (IFD): se realiza muestras – Exposiciones graves: mordeduras localizadas en la cara, cabeza,
humanas y de animales. Es altamente sensible y específica, cuello, genitales, o pulpejo de dedos de la mano o pies por los
demuestra la presencia del virus rábico. animales domésticos con o sin sospecha de rabia, mordeduras
– Prueba biológica: Inocular ratones albinos de laboratorio con una profundas o desgarradas, mordeduras múltiples, cualquier tipo de
muestra de cerebro humano/animal sospechoso, si entre el 5-21 mordedura o arañazo por animal sospechoso de rabia, mordedura o
de la inoculación los ratones no mueren ni presentan signos de arañazo por animal no localizado o desconocido, mordedura o
rabia, la muestra es negativa. Si al contrario alguno muere, se arañazo por perros o gatos que mueren dentro los 10 días
realiza la prueba de IFD en una muestra de cerebro del ratón siguientes a la exposición, cualquier tipo de mordedura por animal
albino muerto. En caso de muestras de murciélagos se recomienda silvestre (murciélagos, monos, zorros, otros), mordedura o aranazo
esperar hasta 30 días de inoculación para determinar su por animales con diagnóstico de laboratorio confirmado de rabia,
negatividad. contacto con saliva de animal sospechoso o confirmado de rabia
con heridas recientes o mucosas
– Interpretación: cualquiera las dos pruebas positivas es diagnóstica
de rabia, si IFD (-) se realiza prueba biológica, la prueba biológica
es la única que determina la negatividad de la muestra.

• Tratamiento antirrábico:
– Esquema pre-exposición
– Manejo post-exposición: Tratamiento de la herida:
» Indicada en persona de alto riesgo para contraer rabia.
Ej. veterinarios, personal de laboratorio que manipula » Se recomienda la sutura primaria de una herida por
el virus, personas que viajan a zonas de alta mordedura, cuando esta localizado en la cabeza y cara
prevalencia, etc. » Las mordeduras en los dedos de la mano o el pie, el lóbulo
» Vacuna de cultivo celular: Tres dosis IM deltoides 0, 7 y de la oreja o área nasal pueden infiltrarse con suero (si esta
28 días. Mayores de 2 años. indicado) de manera segura teniendo cuidado de no ejercer
excesiva presión por el riesgo de causar un síndrome
compartamental.
» Vacuna de cerebro de ratón lactante (CRL) tipo
» Se aplicara inmunización antitetánica de acuerdo al estado
Fuenzalida – Palacios.
de vacunación del paciente, se indicara antibióticos y otros
que sean necesarios.

• F. RHABDOVIRIDAE – Virus de la rabia
• Tratamiento antirrábico: Vacunación:
• Tratamiento antirrábico: Vacunas:
– Esquema post-exposición:
– Existen dos tipos de vacunas, derivadas de tejido cerebral y de
cultivo celular. » Vacuna de cultivo celular: Esquema de la OMS denominada
– Vacunas de cultivos celulares: cultivo celular de origen humano Essen (1-1-1-1-1): Se administran 5 dosis (los días 0, 3, 7, 14 y
(vacuna de células diploides), vacunas de células VERO cuyo 28) por vía IM en la región del deltoides. En los niños menores
sustrato es riñón de mono africano y vacunas cultivos celulares de de 2 anos en la cara externa del muslo.
embrión de pollo.
– Vacunas derivadas de tejido cerebral – Vacuna de cerebro de » Vacuna de cerebro de ratón lactante (CRL) tipo Fuenzalida –
ratón lactante (CRL) tipo Fuenzalida – Palacios. (Desde Mayo 2014 Palacios: a) Esquema reducido: 7 dosis + 3 refuerzos. Se aplica
no se utiliza en el Perú)
una dosis diaria por 7 días y los refuerzos a los 10, 20 y 60 días
» Virus inactivado de tejido cerebral de ratones albinos de la última dosis y b) Esquema clásico: 14 dosis + 2 refuerzos.
lactantes de 1-2 días de nacido al 1%.
Se aplica una dosis diaria por 14 días y los refuerzos a los 10 y
» Contiene tres virus rábicos: CVS, 51 y 91 20 días de la última dosis.
» Dosis 2 ml (20 mg por dosis), SC, se administra en la región
periumbilical, interescapular o deltoidea. »

– Virus de la rabia – Virus de la rabia
• Tratamiento antirrábico: • Tratamiento antirrábico: Suero antirrábico:
– Manejo post-exposición: Tratamiento de la herida más: – Se administra una sola vez en la vida, y no importa el tiempo
» Vacuna post- exposición sola: vacuna antirrábica para toda transcurrido entre el momento de la exposición y el inicio del
persona que ha recibido esquema completo de pre-exposición tratamiento.
antirrábica con vacuna de cultivo celular, en caso de tener una – Debe ser administrado con el paciente hospitalizado.
nueva exposición, solo recibirá los refuerzos IM días 0 y 3, no se
– Se infiltra alrededor y dentro de la herida y el resto IM en la
requiere suero antirrábico
región glútea en dosis única.
» Vacuna post- exposición más suero antirrábico: para toda
– Tipos:
persona con exposición grave que no ha recibido esquema
completo de pre-exposición. Se usa la vacuna antirrábica más la » Heterólogo: (ERIG) elaborado con suero de equinos
aplicación del suero antirrábico (inmunoglobulina), la cual debe hiperinmunizados. Dosis 40 UI/kg IM previa prueba de
ser hecha bajo vigilancia médica a fin de determinar la sensibilidad intradérmica u oftálmica.
presentación de reacciones post-vacunales. » Homólogo: (HRIG) elaborado con suero de humanos
hiperinmunizados. Dosis 20 UI/kg IM.

• Tratamiento antirrábico: Suero antirrábico:
– Indicaciones:
– Manejo post-exposición: Tratamiento de la herida:
» Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello, genitales y pulpejo
» El lavado de la herida/s por 10 minutos aproximadamente con de dedos de mano y pies producidas por perro, gato u otro animal
abundante agua y jabón de uso doméstico, yodopovidona, u doméstico sospechoso de rabia.
otro antiséptico viricida, es el paso mas importante para » Mordeduras ocasionadas por animales silvestres localizadas en
reducir la carga viral y la contaminación bacteriana en el lugar cara, cabeza, cuello, genitales ó pulpejo de dedos de manos y pies.
de la mordedura. » Mordeduras ocasionadas por animales que huyen o desconocidos
» De ser necesaria la sutura, esta debe quedar floja y con localizadas en cara, cabeza, cuello genitales ó pulpejo de dedos de
puntos de afrontamiento, sin suturar el TCSC para facilitar el manos y pies.
drenaje. » Mordeduras múltiples, profundas o desgarradas producidas por
perro, gato u otro animal domestico sospechoso de rabia.
» De ser indicado el suero antirrábico, en la medida de lo
» Cualquier tipo de mordedura o arañazo por animal confirmado de
posible aplicarlo antes de la sutura. La inmunoglobulina debe
rabia (urbana o silvestre).
ser infiltrada alrededor de la herida, se recomienda esperar
» Contacto con saliva de animal confirmado de rabia con heridas
de 15 a 30 minutos para permitir la difusión del suero en los
recientes o con las mucosas.
tejidos.
NORMA TECNICA
VIH/SIDA – JUL 2014 VIRUS VIH
• RETROVIRUS
– FAMILIA DE VIRUS ARN CON ENZIMA
TRANSCRIPTASA REVERSA QUE
CATALIZA PASO DE ARN VIRICO A ADN
PARA INTEGRARSE EN EL GENOMA DE
LA CELULA HUESPED
– TRES SUBFAMILIAS:
• ONCOVIRINAE
• LENTIVIRINAE
• ESPUMAVIRINAE
VIRUS VIH
VIRUS VIH
• RETROVIRUS
– SUBFAMILIIA LENTIVIRINAE
• HTLV-III (VIH-1):
– LENTIVIRUS AISLADO POR PRIMERA VEZ EN
1983
– CORRESPONDE AL AGENTE FUNDAMEMTAL DEL
SIDA
• HTLV-IV (VIH-2):
– RELACIONADO TAMBIEN CON SIDA
– ESTA LIMIADO AL AFRICA OCCIDENTAL
VIRUS VIH VIRUS VIH
• ESTRUCTURA DEL VIRUS

– VIH-1 ES UNA PARTICULA ESFERICA CON TRES
CAPAS:
• INTERNA O CORE: CONTIENE EL ARN Y UNA NUCLEO-
PROTEINA CON ENZIMAS
• CAPSIDE ICOSAEDRICA
• ENVOLTURA DERIVADA DE CELULA HUESPED QUE
PRESENTA GLICOPROTEINAS CAPACES DE RECONOCER
LA CELULA DIANA (LINFOCITOS COLABORADORES T4 ó
CD4) Y A LOS ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD DE
CLASE I Y II
VIRUS VIH VIRUS VIH

• ESTRUCTURA DEL VIRUS
• EL GENOMA DEL VIH SE CONSTITUYE POR:
– SECUENCIA LTR QUE SE REPITE A CADA EXTREMO
DEL GENOMA VIRICO
– TRES GENES ESTRUCTURALES
– SEIS GENES REGULADORES DE REPLICACION VIRICA
– LOS GENES ESTRUCTURALES CORRESPONDEN A:
• GEN GAG: CODIFICA LAS PROTEINAS NUCLEARES,
ENTRE ELLAS P24 ó ANTIGENO VIH
• GEN POL: CODIFICA LA TRANSCRIPTASA REVERSA,
PROTEASA Y UNA ENDONUCLEASA
• GEN ENV: CODIFICA GLUCOPROTEINAS DE ENVOLTURA
(GP120 Y GP41, LAS MAS INMUNOGENAS EN INDIVIDUOS
INFECTADOS)
VIRUS VIH
VIRUS VIH
• CATEGORIAS CLINICAS
– CATEGORIA A
• PRIMOINFECCION
• INFECCION ASINTOMATICA
• LINFADENOPATIA GENERALIZADA
PERSISTENTE
VIRUS VIH VIRUS VIH

• VIAS DE TRANSMISION – CATEGORIA B
• SINTOMAS no A no C
• ANGIOMATOSIS BACILAR
»SEXUAL • CANDIDA OROFARINGEA O VAGINAL PERSISTENTE
• DISPLASIA CERVICAL SEVERA O CARCINOMA IN SITU
»SANGUINEA • HERPES ZOSTER
»VERTICAL • LEUCOPLAQUIA VELLOSA
• QUEILITIS ANGULAR
• DERMATITIS SEBORREICA
• PRURIGO
• SINT. CONSTITUCIONLES: PESO < 10%
VIRUS VIH VIRUS VIH

• HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION • CATEGORIAS CLINICAS
1.- TRANSMISION VIRAL – CATEGORIA C
• CANDIDIASIS ESOFAGICA, TRAQUEAL ó BRONQUIAL
2.- INF. PRIMARIA POR VIH (SRA)
• COCCIDIODOMICOSIS EXTRAPULMONAR
3.- SEROCONVERSION • CRIPTOCOCOSIS EXTRAPULMONAR
4.- INF. CRONICA ASINTOMATICA CON O SIN • CANCER CERVICAL INVASIVO
LINFADENOPATIA GENERALIZADA • CRIPTOSPORIDIASIS INTESTINAL CRONICA (>1 MES)
5.- INF. SINTOMATICA (SINTOMAS B) • CORIORETINITIS ó CMV NO EN HIGADO, BAZO O GANGLIOS
6.- DESARROLLO DEL ESTADIO SIDA • ENCEFALOPATIA POR HIV
7.- INFECCION VIH AVANZADA • HS CON ULCERAS MUCOCUTANEAS >1 MES, BRONQUITIS,
NEUMONIA
• HISTOPLASMOSIS DISEMINADA EXTRAPULMONAR
VIRUS VIH VIRUS VIH

CLASIFICACION VIH – CDC 1993
A B C – CATEGORIA C
ASINTOMATICO SINTOMATICO CONDICION
RECUENTO DE • ISOSPORIDIASIS CRONICA > 1 MES
ó PGL ó INFEC. (NO A NI C) INDICADORA DE
CD4 AGUDA HIV SIDA • SARCOMA DE KAPOSI
• LINFOMA BURKITT INMUNOBLASTICO PRIMARIO DE SNC
1) > 500 /mm3 • MYCOBACTERIUM AVIUM O M. KANSAII EXTRAPULMONAR
(>=29 %) A1 B1 C1 • MYCOBACTERIUM TBC PULMONAR O EXTRAPULMONAR
• NEUMONIA POR P. CARINII
2) 200- 499/mm3 • NEUMONIA BACT. RECURRENTE >2 EPISODIOS EN 1AÑO
(14-28 %) A2 B2 C2 • LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA
• BACTERIEMIA POR SALMONELLA RECURRENTE
3) < 200 /mm3 • TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
(< 14 %) A3 B3 C3 • SD. DE CONSUMO ASOCIADO A VIH
VIRUS VIH
• Clasificación clínica según OMS - 2007: VIRUS VIH
– Estadio 1:
CORRELACION DE COMPLICACIONES CON
• Asintomático
• Linfadenopatía generalizada persistente
RECUENTO DE CD4
– Estadio 2: RECUENTO DE COMPLICACIONES COMPLICACIONES NO
• Pérdida moderada de peso idiopática (menos del 10%) CD4 INFECCIOSAS INFECCIOSAS
• Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (sinusitis,
amigdalitis, faringitis, otitis media) SD. RETROVIRAL AGUDO LINFADENOPATIA PERSIST
> 500 / mm3 GENERALIZADA (PGL)
• Herpes zoster
VAGINITIS POR CANDIDA
• Queilitis angular SD. GUILLAIN BARRE
• Ulceras orales recurrentes
• Erupciones papulares pruriginosas MIOPATIA
• Dermatitis seborreica
• Onicomicosis MENINGITIS ASEPTICA
VIRUS VIH
– Estadio 3: CORRELACION DE COMPLICACIONES CON
• Pérdida grave de peso idiopática (más del 10%) RECUENTO DE CD4
• Diarrea crónica idiopática (durante más de un mes)
RECUENTO DE COMPLICACIONES COMPLICACIONES NO
• Fiebre persistente idiopática (durante más de un mes)
CD4 INFECCIOSAS INFECCIOSAS
• Candidiasis oral persistente
• Leucoplasia oral vellosa
NEUMONIA BACTERIANA NM INSITU CERVIX
• Tuberculosis pulmonar 200-500/mm3
TBC PULMONAR NM CERVIX
• Infecciones bacterianas graves (como neumonía, empiema,
HERPES ZOSTER LINFOMA CEL. B
piomiositis, osteomielitis, artritis, meningitis bacteriana)
CANDIDIASIS OROFARING ANEMIA
• Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante
CRIPTOSPORIDIASIS MONONEURITIS MULTIP.
aguda
PURPURA TROMB. IDIOP
• Anemia (< 8 gr%), neutropenia (< 500) y/o trombocitopenia SARCOMA DE KAPOSI
crónica (< 50,000) LINFOMA HODGKIN
LEUCOPLAQUIA VELLOSA
NEUMONITIS INTERST.
LINFOCITICA
VIRUS VIH
– Estadio 4: CORRELACION DE COMPLICAIONES CON
• Síndrome de consumo por VIH RECUENTO DE CD4
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci
RECUENTO COMPLICACIONES COMPLICACIONES NO
• Neumonía bacteriana grave recurrente
DE CD4 INFECIOSAS INFECCIOSAS
• Infección crónica por herpes simple (orolabial, genital, o anorectal
de más de un mes o visceral de cualquier duración)
• Candidiasis esofágica (o de la tráquea, bronquios o pulmones) <200/mm3 NEUMONIA P. CARINII SD. DE CONSUMO
• Tuberculosis extrapulmonar HISTOPLASMOSIS DISEM. NEUROPATIA PERIFERICA
• Sarcoma de Kaposi COCIDIOIDOMICOSIS DEMENCIA ASOCIADA HIV
• Infección por CMV (retinitis o infeccion de otros organos DISEMINADA CARDIOMIOPATIA
• Toxoplasmosis del sistema nervioso central TBC MILIAR/EXTRAPULM. MIELOPATIA VACUOLAR
• Encefalopatia por VIH LEUCOENCEFALOPATIA POLIRADICULOPATIA PROG
MULTIF. PROGRES. (PML) LINFOMA NO HODGKIN
VIRUS VIH
– Estadio 4:
• Criptococosis extrapulmonar (incluyendo meningitis)
• Infección diseminada por micobacterias no TBC RECUENTO DE CD4
• Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva RECUENTO COMPLICACIONES COMPLICACIONES
• Criptosporidiasis crónica DE CD4 INFECCIOSAS NO INFECCIOSAS
• Isosporidiasis crónica
• Micosis sistémica (Histoplasmosis, Coccidiodomicosis) HERPES SIMPLE DISEMINADO ____
<100/mm3
• Septicemia recurrente (incluyendo por Salmonella no tifoidea) TOXOPLASMOSIS
• Linfoma (cerebral o de células B, no Hodgkin)
CRPTOCOCOSIS
• Carcinoma cervical invasivo
CRIPTOSPORIDIOSIS CRONICA
• Lehismaniasis atípica diseminada
MICROSPORIDIOSIS
• Nefropatía sintomática asociada al VIH o miocardiopatía asociada
al VIH ESOFAGITIS POR CANDIDA
VIRUS VIH VIRUS VIH

MANIFESTACIONES CLINICAS
RECUENTO DE CD4
RECUENTO DE COMPLICACIONES COMPLICACIONES

CD4 INFECCIOSAS NO INFECCIOSAS
CMV DISEMINADA LINFOMA DE SNC

< 50 /mm
COMPLEJO M. AVIUM
DISEMINADO
VIRUS VIH VIRUS VIH

• DIAGNOSTICO:
– El diagnóstico se establece mediante dos pruebas de
tamizaje reactivas mas una prueba confirmatoria positiva.
– Pruebas de tamizaje:
• Prueba rápida saliva
• ELISA
– Pruebas confirmatorias:
• Inmunofluorescencia indirecta
• Inmunoblot
• PCR
• Western Blot (WB)
• Radioinmunoprecipitación (RIPA)
• Antígeno p24
VIRUS VIH
VIRUS VIH
VIRUS VIH • Tratamiento:
MANIFESTACIONES CLINICAS – Profilaxis:
• Tuberculosis: Isoniacida 5 mg/kg dosis máxima 300 mg/d
+ 50 mg Piridoxina por 9 meses. Hay que descartar TBC
activa y no interesa el nivel de CD4.
• PCP/Toxoplasmosis/diarrea por coccidias: TMP/SMX
160/800 x día. Se debe dar en todos los pacientes con
estadio clínico 3 y 4 de la OMS o con CD4 < 200
células/uL. Alérgicos intentar la desensibilización o
administrar Dapsona 100 mg x día. Se suspende la
profilaxis cuando después de iniciar TARGA se tiene dos
controles de CD4 > 200 células/uL.
– Vacunas:
• Anti-diftotetano (dT): 0.5 mL IM, 3 dosis (0,2,6 meses)
c/10 años.
• Hepatitis B: 40 ug/2 mL IM, 3 dosis (0,1,2 meses). Dosaje
Ac a los 30 dias terminada vacunacion y si anti-HsAg es
< 10 UI se aplica una dosis adicional.
• Influenza estacional (Vacuna inactiva): 0.5 mL IM, anual
VIRUS VIH
• Tratamiento: VIRUS VIH
– Indicaciones:
• Toda persona con VIH que presente síntomas relacionados • Tratamiento:
a inmunosupresión (estadios clínicos 2, 3 y 4 de la – Esquemas de tratamiento:
clasificación de la OMS 2007). • Preferencial:
• Toda persona con VIH que presente un recuento de CD4 < – TDF 300 mg/FTC 200 mg/EFV 600 mg 1 tab (ATRIPLA)
500 cel/uL, independiente de la presencia de síntomas. • Alternativos:
• Toda persona con VIH independiente de la presencia de – TDF 300 mg/FTC 200 mg 1 tab (TRUVADA) + EFV 600 mg
síntomas y del recuento de CD4, que presente alguna de 1 tab
las siguientes condiciones: – TDF 300 mg 1 tab + 3TC 150 mg 2 tab + EFV 600 mg 1 tab
– Nefropatía relacionada al VIH. – ABC 600 mg/3TC 300 mg 1 tab + EFV 600 mg 1 tab
– Deterioro neuro-cognitivo relacionado al VIH – ABC 300 mg 1 tab c/12h + 3TC 150 mg 1 tab c/12h + EFV
– Neoplasias no relacionadas al VIH que necesiten 600 mg 1 tab
quimioterapia o radioterapia. – AZT 300 mg/3TC 150 mg 1 tab c/12h + EFV 600 mg 1 tab/d
– Coinfección con Hepatitis B o C crónica que requiera
tratamiento. TDF = Tenofovir, FTC = Emtricitabina, 3TC = Lamivudina,
– Enfermedades autoinmunitarias asociadas al VIH ABC = Abacavir, AZT = Zidovudina, EFV = Efavirenz
– Gestación.
VIRUS VIH VIRUS VIH

• Tratamiento:
• Tratamiento: – Esquemas de tratamiento:
– Indicaciones: • Si el uso de los INNTR esta contraindicado o se presentan
• Toda persona con infección aguda por el VIH que presente eventos adversos severos relacionados a su uso, serán
síntomas. remplazados por un inhibidor de la proteasa (Lopinavir 200
• En una pareja discordante estable, para disminuir el riesgo mg/Ritonavir 100 mg) 2 tab c/12h ó Atazanavir 300
de transmisión sexual, se deberá iniciar el TARGA al mg/Ritonavir 1 tab c/24 ó Atazanavir 300 mg 1 tab + Ritonavir
miembro de la pareja con infección VIH independiente de 100 mg 1 tab
sus síntomas o su recuento de linfocitos CD4. • El esquema AZT/3TC/Nevirapina será usado sólo en caso que
• Otros casos que necesiten tratamiento antirretroviral de los esquemas alternativos tengan contraindicación.
acuerdo al criterio del medico tratante, previa consulta y • No se deberá iniciar esquemas que incluyan Estavudina
aprobación del Comité de Expertos en Atención Integral del (d4T) o Didanosina (ddI). Si están recibiendo deberían ser
Adulto con Infección VIH mediante comunicación por cambiados.
correo electrónico. • Pacientes que abandonaron el tratamiento, se reinicia con el
mismo esquema del abandono y se hace control a los 3
meses y si hay fracaso se realiza prueba de genotipo.
VIRUS VIH VIRUS VIH

• Inhibidores transcriptasa reversa nucleósidos/nucleótidos (INTR):
– Tenofovir (TDF), Entricitabina (ETC), Abacavir (ABC), Lamivudina (3TC), • Tratamiento:
Zidovudina, Didanosina (DDI), Estavudina (D4T) – Esquemas de tratamiento:
• Inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos (INNTR): • En pacientes con falla virológica los medicamentos
disponibles como parte del esquema de rescate son
– Efavirenz, Nevirapina, Rilpiviripina, Etravirina
Atazanavir, Lopinavir, Darunavir, Raltegravir, Etravirina y
• Inhibidores de proteasas (IP): Maraviroc, los cuales se elegirán de acuerdo a la prueba de
– Atazanavir, Darunavir, Lopinavir, Saquinavir, (Ritonavir), genotipificación.
Atazanavir/Cobicistat (EVOTAZ) • Para el uso de medicamentos como Darunavir, Raltegravir,
• Inhibidores de la integrasa (II): Etravirina y Maraviroc, se requiere la autorización del Comité
de Expertos en Atención Integral del Adulto con Infección
– Raltegravir (RAL), Elvitegravir/Cobicistat (EVG), Dolutegravir (DOL) VIH.
• Inhibidores de entrada/fusión: • Cuando se considere el uso de Abacavir se debera contar
– Maraviroc, Vicriviroc, Enfurvirtide previamente con el resultado de la prueba de HLA 5701
negativo.
• Inhibidores de la maduración:
• Para uso de Maraviroc se deberá contar previamente con una
– BMS-955176 prueba de tropismo que indique la presencia del correceptor
CCR5.
VIRUS VIH
• Tratamiento:
VIRUS VIH – Profilaxis post-exposición ocupacional: Iniciar lo mas pronto
posible dentro de las 72 horas
TRATAMIENTO- ANTIRRETROVIRALES • Fuente VIH positivo:
– TDF + 3TC + Lop/Rit ó TDF/FTC + Lop/Rit x 4 semanas
• Fuente serología desconocida*:
• REGIMEN INICIAL MINSA 2014 – TDF + 3TC o TDF/FTC x 4 semanas
• Fuente VIH negativo:
– PREFERIDOS: – No indicar profilaxis post-exposición
• 2 INTR + 1 INNTR
*Indicar profilaxis solo si:
• 2 INTRN + 1 IP CON BOOSTER RIT Accidente ocupacional severo
El caso fuente tiene factores de riesgo para VIH
Accidente ocurrió en un servicio donde se atiende
pacientes infectados con VIH
Seguimiento: Prueba tamizaje basal, 6 semanas, 3 y 6 meses.

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GUIAS DE MANEJO Pag.

INFECTOLOGIA REVISION BRUCELLA

ESPONDILITIS MRI BRUCELA

ESPONDILITIS BRUCELLA BRUCELA

TUBERCULOSIS • DEFINICIONES OPERATIVAS

Cuerdas serpentinas: características y

• DIAGNOSTICO TBC ACTIVA:

Dra. Marty Roper

MODS: Características diagnósticas

Moore DAJ et al, NEJM 2006; 355 (15): 1539-50

TRATAMIENTO – SEGUIMIENTO TBC

RESISTENCIAS ESQUEMA SUGERIDO DURACION

ESQUEMA ESTANDARIZADO PARA MDR:

Primera fase: 6-8 meses (Km Lfx E Z Eto Cs) diario

TUBERCULOSIS XDR TUBERCULOSIS

VIRUS DENGUE VIRUS DENGUE

VIRUS DENGUE VIRUS

VIRUS DENGUE VIRUS

VIRUS VIRUS CHIKUNGUNYA

VIRUS CHIKUNGUNYA NORMA TECNICA FIEBRE AMARILLA

VIRUS FIEBRE AMARILLA

Mosquito Aedes aegypti

VIRUS FIEBRE AMARILLA

1–3 Infección Inicio abrupto, fiebre, Fiebre, relativa Leucopenia,

4 – 10 Intoxicación Fiebre, postración, náuseas, Ictericia, petequias, I. transaminasas y

4. RIO ALTO MARAÑON

10. RIO MANTARO - ENE y

Manifestaciones Clínicas de la Fiebre Amarilla

VIRUS FIEBRE AMARILLA

VIRUS FIEBRE AMARILLA HEPATITIS B

NORMA TECNICA HEPATITIS B

VIRUS RABIA VIRUS RABIA

VIRUS RABIA VIRUS RABIA

VIRUS RABIA VIRUS RABIA

VIRUS RABIA VIRUS RABIA

VIRUS RABIA VIRUS RABIA

VIRUS RABIA VIRUS RABIA

VIRUS RABIA VIRUS RABIA

VIRUS RABIA VIRUS RABIA

VIRUS VIH VIRUS VIH

• ESTRUCTURA DEL VIRUS

VIRUS VIH VIRUS VIH

VIRUS VIH VIRUS VIH

VIRUS VIH VIRUS VIH

VIRUS VIH VIRUS VIH

VIRUS VIH VIRUS VIH

RECUENTO DE COMPLICACIONES COMPLICACIONES

CMV DISEMINADA LINFOMA DE SNC

VIRUS VIH VIRUS VIH

VIRUS VIH VIRUS VIH

VIRUS VIH VIRUS VIH

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