Declaración Jurada Ley Provincial Nº 3416/77 FECHA DE PRESENTACIÓN

DIA MES AÑO

GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE JUJUY
MINISTERIO DE EDUCACIÓN

Apellido y Nombre:…………………………….…………....................................................................................................................................................................................................
Identidad: L.C./L.E./D.N.I:……………….….….C.U.I.L.:…………….…..….. Fecha de Nacimiento: ……………………Título:……………………………………….....……………………..
Domicilio: ………………....……………. ……….Nº:…………Bº: …………………….……………..…….Localidad:..……………………………………….…….Tel.: ………….…………….
DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES CARGOS Y OCUPACIONES (cuadro1)

CARÁCTER Certificación
Nº Jurisdicción Cargo horas Nivel o Ciclo Tipo Cargo Situación
Orden
Ministerio Establecimiento/Jurisdicción
(1) (2) (3) (4)
establecimiento
Tit.
Prov.
Supl. Desde Hasta (5)
Inter. (Firma-Sello-Fecha)

Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instrucciones: En (1): Nacional, provincial, municipal, privado.
En (2): Cargo o total de horas según corresponda. Se utilizará una línea para cargo y una para horas en el caso de registrar ambas situaciones en el Establecimiento.
En (3): Nivel o ciclo del cargo u horas: Nivel Medio (NM), Nivel Terciario (NT), Inicial (IN), EGB1 (E1), EGB2 (E2), EGB3 (E3), ó Polimodal (PO).
En (4): Administrativo – docente – profesional – técnico profesional, etc.
En (5): Activo – Pasivo (Los comprendidos en el Art. 2º de la Ley 3520/78) .............................
En (6): En caso de encontrarse en uso de licencia sin goce de haberes se consignará tal situación en el horario que corresponda y en observaciones. Firma y Aclaración
Horario (5): Certificado del/la Establecimiento/Repartición y discriminado de acuerdo con los Números de Orden de la Declaración.
Orden LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SABADO CERTIF./ESTABLEC.

DETALLE DE LOS ESPACIOS CURRICULARES (cuadro 2): únicamente para horas y/o cargos de nivel superior no universitario.
Carácter
Orden Espacio Curricular Horas Curso División
1º C 2º C Anual

Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

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Firma y Aclaración
NOTA: El cuadro 1 es de llenado obligatorio.