UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Dpto. de Clínicas y Patologías

Área Materno - Infantil

HISTORIA CLÍNICA

Curso : PEDIATRIA I

Rotación : N° 07

Docente : Dr. Igor Flores Guevara

Alumno : Farfán García Israel

Ciclo : IX

Piura - Perú
 HISTORIA CLÍNICA

1) ANAMNESIS:

Tipo : indirecta
Fecha de H. C. : 27/04/2018
Hora : 11:00 a.m.
Fuente : Confiable

I. DATOS DE FILIACIÓN

1. Filiación del paciente:

 Nombres y Apellidos : Lucas Vargas Montero

 Edad
 Sexo
 Lugar de nacimiento
 Fecha de nacimiento
 Lugar de procedencia
 Forma de Ingreso
 Fecha y hora de ingreso
: 2 meses
: masculino
: Piura - Hospital de Apoyo II-2 Sullana
: 08/09/2018
: Paccha – Chulucanas
: Emergencia pediátrica
: 26/04/2018 -- 6 a.m.

2. Filiación del Informante.

 Parentesco : madre
 Nombre : Corazón
 Edad : 21años
 Ocupación : ama de casa
 Estado civil : conviviente
 Grado de instrucción : secundaria incompleta

II. ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad : 2 días

 Signos y/o síntomas principales : dificultad respiratoria, cianosis, vomito
 Forma de inicio : brusco
 Curso : progresivo
 Relato cronológico :
 6 horas antes del ingreso, siendo aproximadamente las 12 a.m., paciente
despierta abruptamente y empieza a vomitar, por lo que es llevado al centro
de salud de Paccha, durante el camino se percata de la suspensión transitoria
de la respiración, y las cianosis en rostro y extremidades, al llegar recibe
oxigeno por cánula binasal y es trasladado a Chulucanas, donde se le coloca
una vía periférica en dorso del pie izquierdo y se le realiza un hemograma
cuyos resultados eran normales, por lo que es trasladado al servicio de
emergencia de este nosocomio donde recibe tratamiento.

 Datos negativos : ---

 Estudios complementarios efectuados y medicación recibida durante la
enfermedad actual: no refiere

Funciones Biológicas:

 Sed : conservado con respecto a su basal. Lacta cada 3 horas

 Sueño : conservado con respecto a su basal, duerme 12 hr/dia
 Orina : conservado con respecto a su basal, de 3 a 4 veces/dia
 Deposiciones : conservado con respecto a su basal, de 2 a 4 veces/dia

III. ANTECEDENTES

 Antecedentes personales
 Antecedentes fisiológicos
 Síndrome de Cornelia de Lange

 Prenatales

 Nº de gestación : tercera
 Control prenatal : si, refiere 6 controles
 Patologías durante el embarazo : niega

 Natales

 Tipo de parto : cesárea (retardo en el crecimiento

intrauterino )
 Edad gestacional : 37 semanas
 Peso al nacer : 1800 gr
 Talla : 41 cm
 Perímetro cefálico : 35 cm
  APGAR al 1º min :9
 Hospitalización : si, estuvo hospitalizado por 6 días a
partir de su nacimiento por el bajo peso al nacer

 Neonatales

 Inicio de lactancia materna : a las 12 horas después del

nacimiento
 Patologías : si, síndrome Cornelia de Lange

 Alimentación:

 Lactancia : leche materna exclusiva

 Alimentación actual: leche materna exclusiva

 Inmunizaciones :

Grupo 1 edad VACUNA Ad

24 hr de R.N BCG Administrada
HVB Administrada
1º PENTAVALENTE Administrada
< 1 año 1º ANTIPOLIO INYECTABLE (IPV) (SALK) Administrada
2m APO (SABIN) Administrada
1º ROTAVIRUS Administrada
1º ANTINEUMOCÓCCICA Administrada

 Antecedentes patológicos:

o Niega algún antecedente patológico

 Antecedentes Familiares.

 Padre: aparentemente sano

 Madre:
 Edad : 21 años
 Ocupación : ama de casa
 Estado civil : conviviente
 Grado de instrucción : secundaria incompleta
 Gesta y para : G3 P3003
 Menarquia : 13 años
 Régimen catamenial : 4/28
 Inicio de vida sexual : 18 años
 Examen PAP : no refiere
  Antecedentes patológicos : niega

 Antecedentes Socioeconómicos.

 Vivienda : vive en el segundo piso de la casa de sus padres, pero

su cuarto es te triplay con techo de calaminas.
 Servicios : si, lo básicos
 Eliminación de basura: todos los días, un recolector particular
 Crianza de animales : si, 4 gatos y 7 perros
 Ingresos económicos : S/.1000 nuevos soles al mes
 N° de habitantes : 7 (paciente, madre, padre, sus 2 hermanos y sus 2
abuelos)
 Canasta familiar : S/. 900 nuevos soles al mes.

2) EXAMEN FÍSICO
FECHA: 14/03/2018 HORA: 9:30 a.m.

SIGNOS VITALES
 Temperatura axilar : 37.2 °C
 Frecuencia Cardiaca : 110 latidos/min.
 Pulso : 110 Pulsaciones/min.
 Frecuencia Respiratoria : 21 respiraciones/min.
 SatO2 : --

SOMATOMETRIA:
 Peso actual : 3500 gr.
 Talla actual : 47 cm

ECTOSCOPIA

Lactante menor de 2 meses de edad de sexo masculino, nacido por parto por cesárea
con 37 semanas por Capurro, con un muy bajo peso al nacer de 1800 gr y 41 cm de
talla, en regular estado general, regular estado de nutrición y buen estado de
hidratación.se encuentra en decúbito dorsal, ventilando espontáneamente y con vía
periférica en dorso de pie izquierdo.
Estado de conciencia: paciente dormido.

PIEL Y ANEXOS
 Piel : elasticidad conservada, turgencia conservada
 Cabello : largo, de color negro, en buena cantidad y de buena implantación, con
hirsutismo marcado en región frontal
 Uñas:
 Manos: convexas, limpias, tiempo de llenado capilar menor de 2 seg.
 Pies : convexas, limpias, tiempo de llenado capilar menor de 2 seg.
 Tejido celular subcutáneo: en regular cantidad y distribuido adecuadamente.

GANGLIOS LINFÁTICOS: no se palpan tumoraciones

CABEZA
 Cráneo: Normocéfalo, fontanela anterior presente de 2,5 x 3 cm y fontanela
posterior presente con 1 x 2 cm

 Cara:
 Cara : simétrica
 Cejas : muy pobladas y unidas en la línea media
 Pestañas: muy pobladas y largas
 Boca : simétrica, movimientos conservados.
 Labios : de color rosado y muy finos
 Lengua : movilidad conservada, coloración rosada.
 Paladar : normal
 Párpados : simétricos, abertura palpebral conservada.

 Globos Oculares:
 Conjuntivas : palpebral, de color rosado y esclerótica blanca
 Pupila : isocóricas, reactivas, reflejo oculares normales.
 Córnea : transparente.
 Iris : color marrón.

 Nariz: pequeña y ancha

 Oídos: pabellones auriculares simétricos. Sin presencia de lesiones.

CUELLO

 Inspección : simétrico, normal.

 Palpación : tráquea central, pulso carotideo de adecuada intensidad.

TÓRAX Y PULMONES
 Inspección : tórax simétrico, respiración arrítmica, con suspensión
transitoria de la respiración y frecuencia respiratoria de 21 resp/min.
 Palpación : buena expansibilidad torácica bilateral, elasticidad
torácica conservada.
 Percusión : sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
 Auscultación : murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR
 Inspección : impulso apical no visible
 Palpación : latido de la punta palpable en 5to espacio intercostal
izquierdo, línea media clavicular
 Percusión : matidez cardiaca conservada. No existe agrandamiento
cardíaco.
 Auscultación : ruidos cardíacos de buen tono, buena intensidad y
timbre adecuados (Frecuencia cardiaca: 110 lat/min), soplo sistólico II/VI

ABDOMEN
 Inspección : abdomen simétrico, que sigue los movimientos
respiratorios, ombligo central sin secreciones
 Auscultación : presencia de ruidos hidroaéreos de intensidad y
frecuencia conservada (6 ruidos/1 minuto).
 Palpación : blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial
y profunda. No se palpan adenopatías ni protrusiones en regiones
inguinales y región umbilical.
 Percusión : timpanismo conservado

ANO y RECTO: no evaluados

GENITO-URINARIO: hipogenitalismo y testículos retractiles

SISTEMA LOCOMOTOR

 Miembros Superiores: en extensión, tono y fuerza muscular

conservadas.
 Miembros Inferiores: en extensión, tono y fuerza muscular
conservadas.
 Columna vertebral: central

SISTEMA NERVIOSO

 Estado de conciencia: Dormido

 Función motora:
  movimiento activo: normal
 movimiento pasivo: normal

3) PLAN DIAGNÓSTICO:

 LISTA DE DATOS BÁSICOS

 Lactante menor de 2 meses

 Síndrome de Cornelia de Lange
 Suspensión transitoria de la respiración
 Soplo sistólico

 LISTA DE PROBLEMAS

 Síndrome de Cornelia de Lange

 Insuficiencia respiratoria
 Cardiopatía congénita

 DIAGNÓSTICO:

 Estenosis pulmonar

 SUSTENTACIÓN ANATOMO – FISIOPATOLÓGICA Y SINDROMICO

La estenosis pulmonar es un defecto congénito (presente al nacer) que

ocurre debido al desarrollo anormal del corazón del feto durante las
primeras 8 semanas de embarazo.
La válvula pulmonar se encuentra entre el ventrículo derecho y la arteria
pulmonar. Normalmente tiene 3 aletas que funcionan como una puerta
unidireccional, esto permite que la sangre fluya hacia la arteria
pulmonar, pero que no retorne al ventrículo derecho.
En la estenosis pulmonar, los problemas con la válvula pulmonar
dificultan la apertura de las aletas para permitir el flujo sanguíneo
normal desde el ventrículo derecho hacia los pulmones. En los niños,
estos problemas pueden incluir:
 Una válvula que tiene aletas que están parcialmente fusionadas.
 Una válvula que tiene aletas gruesas que no se abren
completamente.
  Estrechamiento de la zona por encima o debajo de la válvula
pulmonar.
La estenosis pulmonar puede presentarse en diversos grados, que se
clasifican de acuerdo a la obstrucción del flujo sanguíneo. Un niño con
estenosis pulmonar severa podría estar muy enfermo, y manifestar
síntomas importantes a temprana edad. Un niño con estenosis pulmonar
leve podría manifestar pocos síntomas o ninguno, o desarrollarlos
cuando sea adulto. Un grado moderado a severo de obstrucción puede
empeorar con el tiempo.

 SUSTENTACIÓN ETIOLÓGICA:

La estenosis pulmonar suele ser congénita y afecta sobre todo a niños.

La estenosis puede ser valvular o ubicarse justo debajo de la válvula en
el tracto de salida (infundibular). En general forma parte de la tetralogía
de Fallot. Otras causas menos frecuentes son el síndrome de
Noonan (un síndrome familiar similar al de Turner pero sin defectos
cromosómicos)

 SUSTENTACIÓN NOSOLÓGICA:

Los pacientes con estenosis leve o moderada suelen estar asintomáticos

durante largos años. El diagnóstico se sospecha ante la auscultación de
un soplo acompañado de frémito (vibración palpable en el tórax) en un
examen de rutina. Los pacientes con estenosis grave pueden presentar
disnea (sensación de falta de aire), sobre todo durante el ejercicio. A
veces aparecen síncope (desmayo) y dolor torácico. Cuando coexiste
una comunicación interauricular, el paciente puede ponerse cianótico
(azulado).
Algunos niños recién nacidos pueden presentar una obstrucción valvular
severa, la llamada estenosis pulmonar crítica del recién nacido. La
cianosis es importante desde el nacimiento, ya que casi siempre se
asocian una comunicación interauricular grande y diversos grados de
hipoplasia (menor desarrollo y tamaño) del ventrículo derecho.
En nuestro caso el paciente presenta la disnea y una suspensión
transitoria de la respiración, por lo que los exámenes imagenologicos
nos orientaran con mayor precisión hacia el diagnostico.

 DIAGNÓSTICO DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Madre refiere que paciente aun no vocaliza ninguna vocal, ni sigue con
la vista a la persona que se mueve, pero que si se pone boca arriba
cuando lo ponen de costado.
4) PLAN DIAGNÓSTICO:

 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
 Crecimiento del VD + dilatación del arco de la arteria pulmonar
 Hilios: normales o disminuidos porque no entra sangre, no hay presión en
el pulmón.
 Parénquima: normal o hiperclaro (hiperlúcido) por falta de volumen
(sangre).

 EKG:
 Hay crecimiento del VD y la AD  aumento en las ondas R en V1 y V2.
 Onda P elevada y bimodal
 Eje eléctrico a la derecha (porque el crecimiento es en la cavidad
derecha).

 DOPPLER CARDIACO: para ver el crecimiento de las cavidades.

 ECOCARDIOGRAMA: permite saber presiones, gradientes y gastos. Se observa

hipertrofia del VD con la estenosis valvular. Tiene la ventaja de que permite
ubicar la estenosis, inclusive si es subvalvular o infundibular.

5) PLAN DE TRABAJO:

La estenosis pulmonar leve generalmente no requiere tratamiento. La estenosis

moderada o severa se trata con la reparación de la válvula obstruida. Actualmente
existen varias opciones disponibles.

Las opciones de reparación incluyen las siguientes:

 Dilatación con balón o valvuloplastia. El procedimiento de cateterismo

cardíaco intervencionista es la opción de tratamiento más común. Se inserta
un tubo pequeño, delgado y flexible (catéter) en un vaso sanguíneo en la
ingle y se lo hace llegar hasta el interior del corazón. El tubo tiene un balón
desinflado en el extremo. Cuando el tubo se coloca en la válvula estrecha, el
balón se infla para estirar la zona abierta. Este procedimiento se puede utilizar
para la estenosis pulmonar valvular o los tipos de ramas pulmonares de
estenosis pulmonar. Los niños que se sometieron a la dilatación con balón
pueden necesitar profilaxis antibiótica durante un período de tiempo
específico luego de recibir el alta hospitalaria.
 Valvutomía. La valvutomía es la remoción quirúrgica del tejido conectivo
dentro de las aletas de la válvula pulmonar que evita la apertura correcta de
las aletas de la válvula.

 Valvectomía (con o sin parche transanular). La valvectomía es la remoción

quirúrgica de la válvula y generalmente incluye la colocación de un parche de
salida para mejorar el flujo sanguíneo desde el ventrículo derecho hacia la
arteria pulmonar. Una vez que el paciente llega a la edad adulta,
normalmente se reemplaza la válvula pulmonar.

 Ensanchamiento con parche. Los parches se utilizan para ensanchar las zonas
angostas. En la estenosis pulmonar subvalvular, se realiza una incisión en el
ventrículo derecho, se divide el músculo que causa la obstrucción debajo de la
válvula pulmonar y se sutura un parche en los bordes del corte del ventrículo
derecho para ensanchar la zona debajo de la válvula pulmonar donde solía
estar el estrechamiento. En la estenosis pulmonar supravalvular, el
estrechamiento se encuentra en la arteria justo detrás de la válvula pulmonar.
Los parches se suturan en esta arteria para ampliar su diámetro y aliviar el
estrechamiento.

 Reemplazo de la válvula pulmonar. El reemplazo de la válvula pulmonar es un

procedimiento quirúrgico que normalmente se recomienda en la adultez en el
caso de las válvulas pulmonares permeables. Puede utilizarse un tejido
valvular (de cerdo o humano). Los niños que se sometieron a un reemplazo
de válvula necesitarán profilaxis antibiótica durante toda su vida.
 NOTA DE EVOLUCIÓN #1
Fecha: 27/04/2018 Hora: 11:40 a.m. N° HC: (-)

Día de hospitalización: 2 Edad: 2 meses Peso: 3500 gr

Lactante menos de 2 meses, de sexo masculino

Con el diagnostico de:

 Síndrome de Cornelia de Lange

 Estenosis pulmonar leve
 Apnea

S) Padres refieren que la suspensión de las respiraciones persisten durante la

noche, aproximadamente en 10 ocasiones con una duración de 10 a 15 segundos,
sin embargo ya no presento vómitos.

O) Se encuentra en decúbito supino, dormido, que ventila espontáneamente, en

aparente buen estado general, aparente buen estado de hidratación y nutrición.

Funciones vitales:

- Temperatura axilar : 37.5 °C

- Frecuencia cardiaca : 155 lat. /min.
- Frecuencia respiratoria : 42 resp. /min.

Examen físico:

 Piel: normotérmico, normocrómica, llenado capilar menor de 3 segundos

 Tórax y pulmones: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares
 Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos y regulares, soplo sistólico II/VI
 Abdomen: blando depresible, ruidos hidroaereos positivos, no visceromegalia
 Sistema nervioso central: activo y reactivo a estímulos

A) Paciente hemodinámicamente estable con evolución favorable

P) Control de funciones vitales

Evaluación por el cardiólogo