Tesisi Final

UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACTORES ASOCIADOS AL INCUMPLIMIENTO DEL REGISTRO DE

EVENTOS ADVERSOS EN PROFESIONALES DE ENFERMERÍA DEL
HOSPITAL ALBERTO LEOPOLDO. BARTON THOMPSOM 2017
TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE LICENCIADO(A).EN ENFERMERIA
PRESENTADO POR:
BACHILLER : PAQUIYAURI FERNANDEZ ERCILIA
Asesor : Mg. Wilmer Calsin Pacompia
Lima – Perú
2018
ii
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mi hija

Luana quien es el motivo de
mi superación profesional y
personal,y a mis padres que
me apoya cada día de mi vida
iii
AGRADECIMIENTO
Agradecer a Dios, a mi familia y a mi Alma Mater por

estar conmigo en cada paso del proceso de
elaboración de este trabajo por iluminar nuestra mente
y por haber puesto en nuestro camino a aquellas
personas que han sido nuestro soporte y compañía
durante el trabajo.
v
ASESOR
Mg. WILMER CALSIN PACOMPIA

JURADO
Presidente :
Secretario :
Vocal :
vii
ÍNDICE
DEDICATORIA ............................................................. Error! Bookmark not defined.

AGRADECIMIENTO ..................................................... Error! Bookmark not defined.
ASESORA DE TESIS ................................................... Error! Bookmark not defined.
JURADOS .................................................................... Error! Bookmark not defined.
ÍNDICE ...................................................................................................................... viii
ÍNDICE DE TABLAS .................................................... Error! Bookmark not defined.
INDICE DE GRAFICOS ............................................... Error! Bookmark not defined.
RESUMEN ................................................................... Error! Bookmark not defined.
ABSTRACT .................................................................. Error! Bookmark not defined.
CAPITULO I: EL PROBLEMA ..................................................................................... 5
1.1 Planteamiento del problema ............................................................................... 5
1.2 Formulación del problema .................................................................................. 8
1.3 Justificación ........................................................................................................ 8
1.4 Objetivo .............................................................................................................. 9
1.4.1 Objetivo General .......................................................................................... 9
1.4.2 Objetivo Específico ....................................................................................... 9
CAPITULO II. MARCO TEÓRICO ............................................................................. 10
2.1 Antecedentes ................................................................................................... 10
2.1.1 Antecedentes internacionales .................................................................... 10
2.2 Base Teórica ....................................................... Error! Bookmark not defined.
2.3 Terminología básica ......................................................................................... 33
2.4 Hipótesis.......................................................... Error! Bookmark not defined.34
2.5 Variables ......................................................... Error! Bookmark not defined.34
2.5.1 Operacionalizacion de variables ............... Error! Bookmark not defined.35
CAPITULO III. DISEÑO METODOLÓGICO ............. Error! Bookmark not defined.37
3.1 Tipo de Investigación........................................................................................ 37
3.2 Población y muestra ......................................................................................... 37
3.3 Técnicas e instrumentos de recolección de datos ............................................ 38
3.4 Procesamiento de datos y análisis estadístico ................................................. 39
3.5 Aspectos éticos ................................................................................................ 39
CAPITULO IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN.......................................................... 41
viii
4.1 Resultados ....................................................................................................... 41
4.2 Discusión ......................................................... Error! Bookmark not defined.46
CAPITULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................................... 49
5.1 Conclusiones .................................................................................................... 49
5.2 Recomendaciones ............................................................................................ 50
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 51
ANEXOS ................................................................................................................... 55
ix
ÍNDICE DE TABLAS
Pag.
Tabla N°1 Características de la muestra 41
Tabla N°2 Factores Personal asociados según ítem al

incumplimiento del registro de eventos adversos 44
Tabla N°3 Factores Institucional asociados según ítem al

incumplimiento del registro de eventos adversos 45
1
ÍNDICE DE GRÁFICOS
xi
Pag.
Gráfico N° 1 Incumplimiento en el registro de eventos adversos. 42

Fuente: elaboración propia
Gráfico N° 2 Factores Institucionales de Incumplimiento en el registro

de eventos adversos. 43
2
RESUMEN
El objetivo Determinar el factor asociado al incumplimiento del registro de

eventos en profesionales de enfermería del Hospital Alberto Leopeldo. Barton
Thompsom. Método: descriptivo transversal, la muestra fue de 67
enfermeras . Resultados: el 53,7% corresponde a profesionales de 31 a 40
años de edad, el 34.3% tienen de 8 a 12 años de servicio , el 58% incumple
por motivos institucionales el registro de eventos adversos, se aprecia que de
los factores personales de incumplimiento de registro de eventos adversos el
tambuen los resultados reportan que el 85,1% de los profesionales indica que
no, sabe identificar con claridad de un eventos adversos, el 70% refiere que no
dispone de tiempo para registrar un eventos adversos, asimismo , el 68,7 % no
sabe identificar un incidente, el 67,2% no identifica un evento centinela. Del
mismo modo los resultados reportan que el 68.7% desconocen que el evento
adverso se dividen en: leve, moderado, grave, muerte. Tambien los resultados
reportan que que los factores institucional de incumplimiento en el registro de
eventos adversos es principalmente, el 92,5% refiere que el Hospital carece
con un reporte mensual de eventos adversos, el 91% que el Hospital carece
de una cuenta con un sistema de registro y seguimiento de eventos adversos,
83,6% no conoce los formatos de eventos adversos. Conclusiones: El factor
predominante para el incumplimiento del registro de eventos adversos.es
institucional , no cuenta con un reporte mensual de eventos adversos y
tampoco cuenta con un sistema de registro y seguimiento de eventos
adversos
PALABRAS CLAVE: “Enfermería” ”Error” ”Evento Adverso” ” Evento Centinela”

”Factor asociado”.
3
SUMARY
The objective To determine the factor associated to the non-compliance of the

registry of events in nursing professionals of the Alberto Leopeldo Hospital.
Barton Thompsom. Method: transversal descriptive, the sample was 67
nurses. Results: 53.7% correspond to professionals from 31 to 40 years of
age, 34.3% have from 8 to 12 years of service, 58% fail to comply with the
registry of adverse events for institutional reasons, it is appreciated that of
personal factors of non-compliance with the registry of adverse events, the
results also show that 85.1% of professionals indicate that they do not know
how to clearly identify adverse events, 70% report that they do not have time
to record adverse events, , 68.7% do not know how to identify an incident,
67.2% do not identify a sentinel event. Similarly, the results report that 68.7%
are unaware that the adverse event is divided into: mild, moderate, severe,
death. Also the results report that the institutional factors of noncompliance in
the registry of adverse events is mainly, 92.5% refers that the Hospital lacks a
monthly report of adverse events, 91% that the Hospital lacks an account with
a Record and follow-up system for adverse events, 83.6% Does not know the
adverse event formats. Conclusions: The predominant factor for non-
compliance with the registry of adverse events is institutional, does not have a
monthly report of adverse events and does not have a system for recording
and monitoring Adverse Events.
Key words: "Nursing" "Error" "Adverse Event" "Sentinel Event" "Associated
Factor".
4
CAPITULO I: EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El principal objetivo de las organizaciones de salud hospitalarios, es alcanzar

la curación, aliviar las dolencias y lograr la rehabilitación de la población
atendida. Sin embargo la gran complejidad de actuales prácticas clínicas y la
organización que estas requieren han generado un ambiente que puede
favorecer la proliferación de errores, definiéndose como error un acto
humano relativo a no acertar o equivocarse, convirtiéndose en un sector
potencialmente peligroso.
Los eventos adversos, que se define como la lesión o daño no intencional

que se produce a un paciente mientras se le atienden, son usados como
indicadores de calidad y seguridad de la atención, que cada día cobra mayor
importancia en cualquier ámbito de la vida (1).
La seguridad de los pacientes ha sido una preocupación de los profesionales

de enfermería y ha estado implícita en el acto de cuidar de enfermería. La
presencia de la enfermera en el cuidado, la continuidad del mismo y las
condiciones específicas y distintivas de este son elementos centrales para la
atención de la salud de las personas en cualquier nivel de la organización,
ya que es a través del cuidado de enfermería que se otorga protección y
bienestar, así como un ambiente libre de riesgos(2).
5
En el mundo, el tema sobre seguridad del paciente ha tomado especial
relevancia según el reporte que da la Organización mundial de la salud,
quien informa que uno de cada diez pacientes, se ve involucrado en un
evento adverso, que pueden provocar discapacidad grave o incluso la
muerte(2).
La ocurrencia de una inadecuada atención de enfermería puede convertirse

en un evento adverso serio, que amenaza la vida del usuario y prolonga la
estancia hospitalaria, produciendo como resultado, incapacidad o invalidez
(3).
En el 2005 en la Séptima reunión anual del foro europeo de la atención de

Enfermería y la OMS se enfatizaron puntos importantes en la relación sobre
la seguridad del paciente, en estos puntos reconocieron que la seguridad del
paciente conlleva a un análisis y comprensión de los eventos adversos y
una estimación real del problema. Esto implica generar una cultura donde las
enfermeras puedan informar sobre problemas y errores con el fin de notificar
a las instituciones y tomar medidas con el propósito de reducir la incidencia
de riesgo y consecuencias (4).
De acuerdo con el informe del Institute of Medicine se producen un millón de

eventos adversos en Estados Unidos, de los cuales entre 44000 y 98000
tienen consecuencias fatales. Estos eventos adversos son producto de la
atención de pacientes hospitalizados, algunos ejemplos son, errores de
medicación o de transfusiones sanguíneas, infecciones hospitalarias,
cirugías equivocadas entre pacientes o de localización, caídas y confusiones
diagnósticas o terapéuticas (5).
La mayoría de los eventos adversos ocurren en los servicios clínicos;

aunque los de mayor riesgo se presentan en las unidades de cuidados
intensivos, derivados del uso de la tecnología, el tipo y número de
intervenciones, la gravedad y complejidad de los pacientes quienes se
encuentran sometidos a terapias de medicación de alto riesgo, así como de
6
la interacción continua y simultánea de profesionales a cargo de los
pacientes, lo que convierte la atención de la salud en un acto complejo (2).
Los sistemas de registro de incidentes y eventos adversos son un método de

notificación y cuantificación de los errores que se producen en la asistencia
sanitaria. Su objetivo es que todo el personal aprenda de estos errores a
través su difusión y se puedan elaborar medidas de prevención a través de
su análisis. Suponen una herramienta a favor de la seguridad clínica y por lo
tanto de la calidad asistencial.
En Estados Unidos de 2.050 hospitales encuestados (con una tasa de

respuesta del 81%) se encontró que entre el 94% y el 98% de las
instituciones contaba con sistemas centralizados de reportes de eventos
adversos y que el personal de salud que elaboraba más reportes era el de
las enfermeras (98%), mientras que el reporte por otro tipo de profesionales
sólo llegaba al 38%, destacando de manera especial las cifras en los
médicos, que estaba sólo entre el 1% y el 2%(2).
En otro estudio, llamado "Razones del no reporte de eventos adversos: un

estudio empírico", se estableció que "las principales razones para no
reportar eventos aportes” es el temor de que el personal subalterno sería
culpado de alta carga de trabajo y la creencia de que las circunstancias o el
resultado de un evento particular no justificaban un reporte" otra razón que
argumentaron fue "Los sistemas actuales de notificación de incidentes,
mientras que proporcionan una información valiosa, no ofrecen un índice
fiable de la tasa de incidentes adversos", confirmando la teoría del Iceberg.
En el proceso de entender por qué no se reportaban los eventos adversos,
se encontró, en orden de importancia: "por parecerle innecesario al
personal", por el "incremento de la carga de trabajo", por "miedo al castigo",
por "olvido" y finalmente por la "probabilidad de un litigio".
El Hospital Alberto Leopoldo Barton, cuenta con el servicio de cuidados

intensivos adultos con 8 camas habilitadas para el tratamiento y
recuperación de los pacientes críticos, el profesional de enfermería aplica el
7
proceso del cuidado de enfermería especializada con trato humano y con
uso de la tecnología moderna. Cuenta con el área de calidad y epidemiologia
que evalúa constantemente indicadores de enfermería que previenen
eventos adversos, pero, se observa que el profesional de enfermería no
cumplen con el registro adecuado de eventos presentados en la unidad
cuidados intensivos, identificando la necesidad de conocer los factores
asociados al incumplimiento en el registro de eventos adversos. Además no
se encuentra dato estadísticos del registro de eventos adversos de la unidad
de cuidados intensivos y se observa la falta de cultura de reportar eventos
adversos.
A nivel local no se hallaron estudios de investigación relacionados con la

identificación de factores relacionados al incumplimiento en el registro de
eventos adversos. Ante esta situación indicada se plantea la siguiente

interrogante.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores asociados al incumplimiento del registro de eventos

adversos en profesionales de la unidad de cuidados intensivos de enfermería
del Hospital Alberto Leopoldo. BartonThompsom?
1.3 JUSTIFICACIÓN
Con el presente estudio de investigación, se podrá identificar los factores

asociados al incumplimiento del registro de eventos adversos del profesional de
enfermería en la unidad de cuidados intensivos con el fin de disminuir la
incidencia de estos y mejorar la calidad de atención de enfermería.
Se podrá dar a conocer las características de los eventos adversos producidos
por el profesional de enfermería en la unidad de cuidados intensivos para
aumentar la frecuencia de registro de estos en la medida que el equipo de
salud empiece a conocer los errores a fin de mejorar procesos de atención,
8
identificar áreas susceptibles de mejorar para implementar programas de
intervención eficientes, el reporte será más fluido y por lo tanto la vigilancia
será cada vez de mejor calidad.
Los resultados del estudio se pondrán a disposición de la jefatura de los
servicios para que en base a lo encontrado se puedan diseñar planes y
estrategias que permitan elevar la calidad de atención a los pacientes.
Los hallazgos de la investigación servirán de antecedente científico para

posteriores investigaciones que profundicen el estudio de esta temática.
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 Objetivo General
Describir los factores asociados al incumplimiento del registro de eventos

adversos en profesionales de enfermería de la unidad de cuidados
intensivos del Hospital Alberto Leopoldo. Barton Thompsom.
1.4.2 Objetivos Específicos
 Determinar al incumplimiento referido en el registro de eventos

adversos en profesionales de enfermería de la unidad de cuidados
intensivos del Hospital Alberto Leopoldo, Barton Thompsom.
 Describir los factores personales asociados al incumplimiento del

registro de eventos adversos en profesionales de enfermería de la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Alberto Leopoldo.
BartonThompsom.
 Describir factores institucionales asociados al incumplimiento del

registro de eventos adversos en profesionales de enfermería de la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Alberto Leopoldo.
BartonThompsom.
9
II: MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
Al revisar los antecedentes, se encontraron algunos estúdios

relacionados con la presente investigación.
2.1.1 Antecedentes internacionales
Zárate Grajales et al., en el año 2015, México el estúdio titulado,

Factores relacionados con eventos adversos reportados por enfermería
en unidades de cuidados intensivos, cuyo objetivo fue determinar la
ocurrencia de los eventos adversos en las áreas de cuidados intensivos
y conocer los factores intrínsecos, extrínsecos y del sistema que están
presentes en la aparición de un evento adverso, así como su evitabilidad
y gravedad. Métodos: Estudio multicéntrico, analítico, transversal y
observacional, en siete instituciones de salud de carácter público y de
alta especialidad en México. La muestra estuvo compuesta por 137
personas durante el periodo comprendido del 1-04-2012 al 31-01-2013.
Los datos se recolectaron con la ficha de notificación de eventos
adversos tomada y adaptada del proyecto SYREC 2007. Se utilizó el
programa estadístico SPSS versión 17. Se realizaron pruebas de
correlación de Spearman y phi, U de Mann-Witney, Kruskal-Wallis y
Chi2. Resultados: el 58% de los eventos adversos se presentaron en
pacientes masculinos, el 60% en edad pediátrica. Los eventos adversos
relacionados con el cuidado fueron los más frecuentes con un 29.9%. En
10
el 51% estuvieron relacionados con invalidez temporal. En un 75% de
los casos se pudieron evitar. Sobresalen los factores del sistema con un
98%. Conclusiones: La población más vulnerable son los niños y los
adultos mayores, los eventos adversos están relacionados directamente
con el cuidado de enfermería y su mayoría son evitables (8).
Achury Saldaña et al. 2016, Barranquilla. Colombia, en su estudio de

eventos adversos, factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en
unidades de cuidado intensivo cuyo objetivo: determinar los eventos
adversos (EA) reportados por enfermería y sus factores en unidades de
cuidado intensivo (UCI) adulto, pediátrica o neonatal de tres países
participantes (México, Argentina y Colombia). Método: Se desarrolló un
estudio multicéntrico, descriptivo, correlacional. La unidad de
observación la constituyeron los eventos adversos reportados por
enfermería durante un periodo de seis meses en 17 UCIS. Para el
reporte se diseñó un formulario digital, presentado en línea, que contenía
las categorías y los factores relacionados de los eventos adversos. La
información se analizó con el programa estadístico SPSS Statistics 22.0,
versión 2013. Resultados: Se reportaron 1163 eventos, de los cuales el
34 %, se relacionó con el cuidado, el 19 % con vía aérea y ventilación
mecánica, el 16 % con el manejo de accesos vasculares y drenajes, el
13 % con infección nosocomial y el 11 % con la administración de
medicamentos. El 7 % restante correspondió a relacionados con pruebas
diagnósticas y equipos. El 94,8% se consideraron prevenibles, para
determinar los factores presentes en los eventos adversos, se utilizó el
coeficiente Phi y se encontró Enfermería Global Nº 42 Abril 2016 Página
325 que los que podrían estar relacionados fueron aquellos del sistema
en los que predominó la falta de adhesión a protocolos, problemas de
comunicación, formación y entrenamiento inadecuado. Conclusiones:
Los eventos adversos con mayor prevalencia están relacionados, en su
mayoría, con el cuidado directo al paciente y el de vía aérea. El posible
factor relacionado fue el del sistema, por tal motivo, el profesional de
enfermería debe establecer estrategias para fortalecer y mejorar los
11
procesos relacionados con la aplicación de protocolos, comunicación y
una política de recursos humanos(9).
Burbano H. el at. 2013, Nariño, Colombia en el estudio titulado, causas

del no reporte de eventos adversos en una institución prestadora de
servicios de salud, el objetivo fue, describir las causas del no reporte de
eventos adversos, a través de la aplicación de técnicas cuantitativas y
cualitativas que permitió identificar que existen causas "invisibles" como
el temor, el cual al estar en el entretejido subjetivo del personal de la
salud, tiene la capacidad de influir y determinar el reporte de los mismos.
Método, cuantitativo, estudio descriptivo transversal, Resultados, el 80%
de los participantes informaran que tenían el conocimiento sobre el
protocolo de notificación de eventos adversos y afirmaron que la
institución se ha preocupado porque todos estén enterados del tema. El
13% de la población encuestada ha reportado el 100% de eventos
adversos en los cuales ha estado involucrado. El 75% de los
participantes afirmaron que en su área de trabajo se levanta plan de
mejora ante el reporte de un evento adverso; reconocen que una opción
empleada después de un reporte es la búsqueda de culpables. La
mayoría de los participantes están de acuerdo en que si reportan un
eventos adversos en la institución se lograría acciones de mejora; sin
embargo algunos creen que habría llamados de atención y
observaciones públicas e incómodas. De la muestra participante el 72%
cree que no se realiza reporte de eventos adversos por temor; sin
embargo el 80% de los participantes están de acuerdo con que la mejor
opción para la institución es el aumento en el reporte. Los participantes
están de acuerdo en reportar eventos adversos en caso de que se
presentara en sus actividades de trabajo, pero existen opiniones
dispersas sobre las razones por las cuales lo haría, siendo el mayor
porcentaje (34%) el deseo de evitar errores, aunque precisan que es
"engorrosa", la tramitología que realizan los jefes de área, resaltando
que no hay seguimiento efectivo para la prevención de la ocurrencia.
Conclusión. En dicha investigación se concluyó un aporte para
12
investigaciones futuras que promuevan cambios culturales y que
trasciendan lo aparente considerando aquello "invisible" disfrazado de
percepción y/o creencia que aunque no es tangible, influye en la acción
directa de los agentes dinamizadores de los procesos de salud(10).
Palacios-Barahona AU, Bareño-Silva, 2012, Antioquia, Colombia en su

estudio, factores asociados a eventos adversos en pacientes
hospitalizados en una entidad de salud en Colombia, objetivo:
determinar si algunos factores de riesgo, tales como el tipo de
tratamiento, sexo, edad y la estancia, se relacionan con la presencia de
eventos adversos hospitalarios en instituciones de salud adscritas a una
aseguradora en Antioquia y el Eje Cafetero (Manizales, Risaralda y
Quindío) durante el segundo semestre de 2008. Metodología: se realizó
un estudio de casos y controles en pacientes hospitalizados con y sin
eventos adversos durante su estancia de julio 1 a diciembre 31 de 2008.
Se utilizó prueba de Chi cuadrado y un modelo logístico multivariado.
Resultados: entre los 21 219 pacientes atendidos en las clínicas y
hospitales de Antioquia y Eje Cafetero de la institución aseguradora, 6,8
% presentaron eventos adversos. Se observó que la edad mayor de 45
años, el tratamiento quirúrgico, la estancia en UCE, estancia en UCI y
estancia general igual o superior a cinco días se comportó como factores
de riesgo asociados a eventos adversos hospitalarios. Conclusión: la
presencia de eventos adversos hospitalarios es una situación común en
los hospitales de Antioquia y Eje Cafetero (11).
Vargas Z., 2016, Costa Rica, el su estudio, factores personales,

laborales y contextuales del profesional de enfermería que inciden en la
presencia de un evento adverso, el objetivo del este estudio es describir
la opinión de profesionales de enfermería sobre los factores personales,
laborales y contextuales que inciden en la presencia de un evento
adverso, en el área de medicinas del Hospital Rafael Ángel Calderón
Guardia. Método. La población participante estuvo formada por 38
profesionales que laboran en el área de medicinas, son criterios de
13
exclusión de eventos adversos las infecciones y úlceras por presión, las
variables estudiadas son características sociodemográficas de la
población, conocimiento del concepto de evento adverso y su reporte y
la opinión de la condición de infraestructura, equipo, ubicación de
usuarios y su distribución como factores relacionados con la aparición de
eventos adversos, el estudio es de tipo descriptivo transversal, con un
cuestionario validado y auto administrado. Resultados, la mayoría de la
población tiene conocimiento de la conceptualización de un evento
adverso; opina que no hay relación entre la condición de la
infraestructura y equipo con la aparición del evento, manifiesta que la
ubicación de pacientes y cantidad asignada por profesional influye en la
aparición de eventos adversos. Conclusión, los profesionales de
enfermería conocen la definición conceptual de evento adverso y
consideran que hay relación entre el número de pacientes por
profesional, la calidad y ubicación de los mismos en la institución con la
presencia de eventos adversos (12).
Donoro F. et al, 2004, Santiago de Chile, Chile, realizó un estudio cuyo

título es “Eventos Adversos en Unidad de Cuidados Intensivos”. El
objetivo fue describir la frecuencia, tipo, gravedad e impacto de los
eventos adversos en la UCI pediátrica del Hospital Pablo Hurtado, el
método fue 2133 egresos durante un periodo de 38 meses (1999 –
2002), se define eventos adversos como aquel incidente que pudo
disminuir o disminuyó el margen de seguridad para el paciente. Se
diseña un registro ad –hoc no anónimo, no punitivo para un estudio
prospectivo de cohorte. Se categorizaron en complicación vía
aérea(CVA), complicación ventilación mecánica (CVM),complicación
dispositivo invasivo (CDI),complicación con relación a fármaco (CF) y
otros (O).Su causa se definió como error humano (EH), causa disfunción
de equipamiento (DF), causa infraestructura (I). Se catalogaron en: CDI
(44%), CF (18%), CVA (16%), CVM (6%) y O (13%), un 61% fueron
mayores, siendo el más frecuente las CVA (27%), un 77% eran
previsibles, hubo una muerte directamente atribuible a un eventos
adversos, teniendo como conclusión que los eventos adversos son
14
comunes y su reporte es posible y útil, la mayoría de ellos es previsible.
El conocimiento de ellos es de vital importancia para mejorar la
seguridad del paciente (13).
Francesc Borrell-Carrióa el al. 2016, Barcelona, España, el estudio,

Errores clínicos y eventos adversos: percepción de los médicos de
atención primaria, objetivo, mostrar cómo el médico percibe y afronta los
errores clínicos y/o acontecimientos adversos (Ec-Ea), Diseño. Estudio
transversal (encuesta postal personalizada). Emplazamiento. Atención
primaria del «Ámbito territorial Costa de Ponent, Participantes. Todos los
médicos con plaza en propiedad en atención primaria (n = 717).
Mediciones principales. Cuestionario estandarizado: frecuencia de
errores y eventos adversos; comparación de las respuestas en función
de la edad, el sexo, la formación MIR en medicina de familia, en los
«negadores» (jamás se han equivocado de manera importante), los
«perceptivos» (admiten errores en el último año), los «hiperperceptivos»
(admiten 28 o más erroresacontecimientos adversos/año), los «loci
internos» (admiten causas personales en los errores) y los hiperseguros
(> 7 puntos sobre 10 en seguridad clínica escala de Likert). Resultados.
Contestaron 238 médicos (33,2%), con una edad media de 42,6 años
(intervalo de confianza [IC] del 95%, 41,6-43,6). El 28% eran
«negadores» (IC del 95%, 22,34-34,26); el 67% «perceptivos» (IC del
95%, 60,79-73,23); el 7,4% «hiperperceptivos» (IC del 95%, 4,41-11,44);
el 6%, «loci interno» (IC del 95%, 3,34-9,91), y el 23,4% hiperseguros
(IC del 95%, 18,14-29,22). Se informó sobre 10,6 acontecimientos
adversos/año/profesional, sobre todo eventos adversos de fármacos
(37%) (IC del 95%, 35,36- 39,15) y retraso diagnóstico en una
enfermedad neoplásica (33%) (IC del 95%, 31,16-34,85). La reacción
más frecuente era intentar contactar con el paciente (80%; IC del 95%,
73,24-85,73) y comentar el caso con el equipo (el 41,4%; IC del 95%,
33,97-49,22). Conclusiones. Los Ec-Ea se reconocen como frecuentes,
pero un tercio de los médicos afirma no haberse equivocado nunca de
manera importante. El médico varón joven, a diferencia del
experimentado, socializa sus errores con el equipo. Los profesionales de
15
«locus interno» e «hiperperceptivos» son proclives a reacciones
emocionales más acusadas ante la comisión de errores clínicos. Los
médicos reconocen menos seguridad en ORL y oftalmología y, además
de éstos, los médicos experimentados también declaraban inseguridad
en dermatología y cuidados paliativos (14).
Rodríguez L. 2014, Bogotá Colombia, realizó un estudio titulado “Causas

de ocurrencia de eventos adversos relacionado con la atención de
enfermería”, en las instituciones prestadoras de salud de Colombia se
requiere de programas dirigidos al paciente para brindar servicios con
calidad y el profesional de enfermería es parte del equipo de trabajo
operativo que esta para cumplir funciones importantes como son la
promoción de la salud, prevención, tratamiento y recuperación del ser
humano familia y comunidad, el objetivo de este estudio es determinar
las causas de ocurrencia de eventos adversos relacionadas con la
atención de enfermería derivadas de la revisión sistemática con una
evidencia encontrada en la literatura referente en la década del 2003 al
2013, el estudio fue realizado a través de las etapas de la revisión
sistemática donde se realiza la búsqueda de las publicaciones de tipo
primario referentes a la ocurrencia de eventos adversos relacionada con
la atención de enfermería, en el contexto de bases de datos de la
Universidad Nacional de Colombia, con la revisión sistemática se busca,
se selecciona , se evalúa críticamente y se sintetiza la evidencia
disponible en el tema de causas de eventos adversos relacionados con
la atención de enfermería, para describir y documentar los hallazgos
encontrados que proporcionen un conocimiento útil en la generación de
hipótesis o desarrollo de estudios posteriores. Los resultados obtenidos
de esta investigación muestran que a pesar de que el tema de seguridad
del paciente no es un tema nuevo en Colombia y en el mundo, los
profesionales de enfermería no tenemos la cultura de reporte de eventos
adversos y no se han realizado muchas investigaciones en el mundo
sobre las causas de ocurrencia de eventos adversos relacionado con la
atención de enfermería, palabras clave: eventos adversos, error médico,
cuidado de enfermería (15).
16
Rivero GMD, et al.2012, México, el estudio, Nivel de cumplimiento y
factores que influyen en la aplicación de la lista de verificación de cirugía
segura, el objetivo fue determinar el nivel de cumplimento y los factores
que influyen en la aplicación de la lista de verificación de cirugía segura,
métodos: estudio descriptivo, prospectivo, transversal; periodo mayo-
agosto de 2010 el muestreo por conveniencia: incluyó todo evento
quirúrgico (n = 326) y personal-profesional de sala de operaciones (n =
93), se realizó una lista de chequeo con 25 ítems con escala dicotómica
para determinar nivel y factores de cumplimiento, viabilidad, llenado
correcto, marcaje y pausa quirúrgica, también percepción de beneficios
para evitar eventos adversos, datos analizados en Excel a través de
frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central. Resultados: el
nivel de cumplimiento de la lista de verificación de cirugía segura es de
87.97%. El incumplimiento se identificó en marcaje del sitio quirúrgico
(9.6%); reporte verbal de consideraciones especiales y situaciones
críticas en cirugía (50.6%), aspectos de recuperación (41.0%) el 91.8%
del personal considera que la lista es viable; para el 86.3%, proporciona
algún beneficio, y el 91.2% considera que evita eventos adversos,
conclusiones: el bajo nivel de cumplimiento se debe a que el proceso se
encuentra en una etapa temprana de implementación, que además
involucra a cuatro profesionales de la salud, generando falta de
continuidad en el llenado correcto de la lista de verificación de cirugía
segura(16).
Jennifer Navas-Torres, et al. 2014, Santander Colombia, su estudio

Eventos adversos relacionados con el cuidado de enfermería,
objetivo: caracterizar la población que presentó los eventos adversos,
describiendo las características relacionadas con el paciente, el
ambiente y el personal de enfermería, métodos: análisis descriptivo de
una cohorte hospitalaria piloto sobre los eventos adversos relacionados
con el cuidado de enfermería, en Bucaramanga, Colombia, fueron
incluidos 198 pacientes, a quienes se les aplicó en las primeras horas de
17
hospitalización un formato que evaluaba posibles factores de riesgo para
la ocurrencia de eventos adversos: úlceras por presión, caídas, flebitis y
retiros de dispositivos terapéuticos. Resultados: las características que
prevalecieron con respecto al paciente fueron: las alteraciones en el
estado de ánimo, el confinamiento a la cama y la dieta especial; en
cuanto al ambiente, la falta de insumos para la prevención de UPP y
timbres, el promedio de pacientes por enfermera profesional fue de 27,3
y en personal auxiliar de enfermería de 9,1, conclusiones: el conocer las
características que estuvieron presentes en los pacientes que
desarrollaron un evento adverso, es una primera aproximación sobre la
problemática y un elemento importante para que las organizaciones de
salud tengan mayores argumentos e inviertan en prácticas más
seguras(17).
2.2 BASE TEÓRICA
2.2.1 EVENTOS ADVERSOS
Se entiende por eventos adversos a un daño, una lesión o un resultado

inesperado e indeseado en la salud del paciente como consecuencia de
problemas en la práctica, productos, procedimientos, más que por la
enfermedad subyacente(18).
Otro autor lo define como una lesión o daño no intencional causado al

paciente por la intervención asistencial, no por la patología de base(18).
El Hospital Universitario de Asturias define eventos adversos como un

suceso no deseado e imprevisto que tiene consecuencias negativas
perdurables o no para el paciente o la propia institución como
consecuencia de la atención sanitaria(17).
Según una publicación de la Revista Enfermería Global (18) los eventos

adversos son las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren
durante la atención en salud, las cuales son más atribuibles a esta que a
la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte,
18
incapacidad, deterioro en el estado de salud del paciente, demora del
alta, prolongación del tiempo de estancia hospitalaria y al incremento de
los costos de no-calidad, adicionalmente los eventos adversos no solo
tienen impacto en el paciente y su familia, dado por las lesiones físicas o
el daño psicológicos que producen, sino que además generan estrés
postraumático, depresión, inicio de ejercicio profesional a la defensiva,
costos en el patrimonio y el buen nombre de los profesionales de salud
responsables de estas situaciones, además repercuten en el factor
económico y financiero por los costos que representan la atención de los
mismos y finalmente influyen en la pérdida de credibilidad de la sociedad
en la calidad de los servicios cuando estas situaciones se hacen
públicas.
Se define también como eventos adversos a la situación o suceso no

deseado inherente a la atención de salud y no derivado de la
enfermedad o condición de salud del paciente, ocurren debido a que
algo que fue planificado como parte de la atención de salud no funcionó
como era deseable o porque esa planificación fue equivocada, en las
situaciones adversas que se presentan por la prestación de los servicios
de salud todo el sistema está involucrado, profesionales y personal no
profesional, infraestructura, procesos desarrollados dentro de la
institución, entre otros, situación que ocurre durante el cuidado clínico y
que resultan en daño físico o psicológico secundario a iatrogenia y no al
curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del paciente,
diferente de aquellos eventos adversos que no se pueden prevenir
llamado complicaciones(19).
Según la OMS (19), eventos adversos es la lesión o daño no

intencionado causado al paciente por la intervención asistencial, no por
la patología que sufre.
 Error
Error que se define como la acción desacertada o equivocada, cosa
hecha erradamente, es un término que va ligado a eventos adversos ya
que se tiene que diferenciar.
19
Otro autor lo define como acciones que fallan en obtener los resultados
esperados y producen consecuencias no deseadas(21).
El error también se ha definido como el fracaso de aplicar

completamente un plan de acción como fue propuesto o el uso de un
plan equivocado para alcanzar un objetivo. Los errores pueden incluir
problemas de la práctica, productos, proceder o procedimientos y
sistemas.
Otro autor define error a un plan equivocado para el logro de un

resultado esperado o falla en completar una acción como estaba
planeada, los errores se pueden cometer por omisiones o acciones
conscientes o inconscientes
A la vez Bernal y Garzón (21) lo definen como el concepto equivocado o

juicio de una acción penal.
 Iatrogenia
Cuando se habla de eventos adversos también se tiene que diferenciar

de iatrogenia que son las reacciones adversas producidas como
consecuencia del uso de medicamentos o de un determinado
tratamiento médico
El Jiménez R. lo define como la producción de efectos nocivos debido a

la actuación médica y del personal sanitario en general. La palabra
iatrogenia deriva del griego iatos: experimentación médica no ética entre
otras(21).
20
2.2.1.1CLASIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS:
Existen 2 clasificaciones de Eventos Adversos según estudio IBEAS (22)
A. Eventos Adversos prevenible: Es el resultado no deseado, no

intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
B. Eventos Adversos no prevenible: Resultado no deseado, no

intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial.
C. Evento Centinela
Aquel que causó la muerte de paciente o puso en grave riesgo la vida

de éste o perdida permanente y grave de una función. Ejemplo:
suicidio, cirugía sitio incorrecto.
D. Casi-error o Cuasi falla
Aquel acontecimiento peligroso que no ha producido daño, que ha

sido evitado por casualidad o intervención oportuna, sirven de aviso
de la posibilidad que ocurra un evento adverso.
2.2.2. ENFERMERÍA Y EVENTOS ADVERSOS
Se define como enfermería a los cuidados autónomos y en colaboración,

que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y
comunidades, enfermos o sanos en todos los contextos, e incluyen la
salud, la prevención de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos,
discapacitados y personas moribundas. Las funciones esenciales de la
enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la
investigación, la participación en la política de salud y en la gestión de
los pacientes y los sistemas de salud, y la formación(21).
21
La asociación norteamericana de enfermeros declara desde 1980 en un
documento denominado «Nursing: A Social PolicyStatement» indica a la
enfermería como: «El diagnóstico y tratamiento de las respuestas
humanas ante problemas de salud reales o potenciales».
La primera Teoría de enfermería nace con Florence Nightingale, a partir

de allí nacen nuevos modelos cada uno de los cuales aporta una
filosofía de entender la enfermería y el cuidado. Las enfermeras
comenzaron a centrar su atención en la adquisición de conocimientos
técnicos que les eran delegados, y con la publicación del libro «Notas de
enfermería» de Florence Nightingale en 1859 se sentó la base de la
enfermería profesional.
La enfermería abarca la atención autónoma y en colaboración

dispensada a personas de todas las edades, familias, grupos y
comunidades, enfermos o no, y en todas circunstancias. Comprende la
promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la atención
dispensada a enfermos, discapacitados y personas en situación terminal
(16).
La enfermera es una persona que ha sido formada en todos los ámbitos
de las ciencias de la salud, y que se caracteriza por tener conocimientos
de anatomía, fisiología, patología, epidemiología, semiología, procesos
de valoración de enfermería, docencia, administración, gerencia y otras
áreas. Un enfermero cumple funciones sociales; es capaz de investigar,
interpretar y proponer soluciones a los problemas de salud e interactuar
en su comunidad en forma participativa. La vocación de servicio, la
sensibilidad humana y social, la capacidad de interactuar con los seres
humanos, en diferentes grupos sociales y de diversas edades,
capacidad de tomar decisiones de manera asertiva, y afinidad por las
ciencias de la salud son los rasgos que caracterizan la valía de un
enfermero. Además debe ser una persona estable, sensata, respetuosa,
lógica, asertiva, estudiosa y laboriosa. Un enfermero puede ejercer
diferentes funciones y abarca de forma independiente diferentes campos
como la asistencia, la administración, investigación, docencia, y labor
22
social, entre otros. El profesional de enfermería tiene una visión
reformadora, tendiente a cambiar de forma preventiva los aspectos y
contornos de la sociedad (21).
 Cuidados de enfermería
Se entiende como cuidados de enfermería, a la atención y vigilancia del

estado de un enfermo. La enfermería es tanto dicha actividad como la
profesión que implica realizar estas tareas y el lugar físico en el que se
llevan a cabo. Los cuidados de enfermería por lo tanto, abarcan diversas
atenciones que un enfermero debe dedicar a su paciente, sus
características dependerán del estado y la gravedad del sujeto, aunque
a nivel general puede decirse que se orientan a monitorear la salud y a
asistir sanitariamente al paciente (15).
 Calidad
Se define como calidad a la condición o indicador por el que un servicio
o producto recibido/ofrecido con sus características, constitución y
comportamiento cumple, complace y resuelve de manera oportuna,
adecuada y excelente las expectativas, deseos, y exigencias explicitas o
implícitas de una persona o grupo de personas.
La Sociedad Americana para el control de calidad (A.S.Q.C) define el

mismo término como “el conjunto de características de un producto,
proceso o servicio que le confieren su aptitud para satisfacer las
necesidades del usuario o cliente”.
Según el autor Joseph Juran, quien considera calidad como “el conjunto
de características de un producto que satisfacen las necesidades de los
clientes y, en consecuencia, hacen satisfactorio un producto”, Edwards
Deming define “la calidad no es otra cosa más que una serie de
cuestionamientos hacia una mejora continua. Es satisfacción del cliente,
Finalmente y en relación con las exigencias y demandas del mundo
moderno el concepto se ha transformado hasta llegar a lo que hoy en día
23
se conoce como calidad total término acuñado por Armad Feigenbaum y
que se refiere a todas las formas a través de las cuales las
organizaciones no solo aseguran y procuran la calidad, si no que la
entienden e incorporan como filosofía, como meta sin fin que pretende la
obtención de la excelencia, de los niveles más altos de perfección y la
plena satisfacción de los clientes y de la organización misma (15).
La calidad en la atención en salud es la característica más valorada

tanto por los pacientes como por los profesionales de la salud. En la
antigüedad el médico actuaba aisladamente, guiado solamente por su
propia conciencia y su ética donde la responsabilidad recaía solo en él,
con el surgimiento de los hospitales se crea un esbozo de lo que es el
trabajo en equipo con la sumatoria de conocimientos y experiencias de
los diferentes participantes repartiéndose parcialmente la
responsabilidad de la atención lo que obligo desde un principio a la
creación de cada vez más sofisticados medios de aseguramiento de la
calidad en la atención.
Los primeros datos relacionados con la calidad en la atención se

remontan a la época de Florence Nightingale, quien introduce importantes
principios que desde entonces favorecían la calidad, el primero fue la
formación de enfermeras, es decir, que el cuidado brindado tuviera
fundamento científico (requisito primordial en la calidad en salud) y el
segundo el estudio que hizo acerca de la tasa de mortalidad en los
hospitales en el curso de la guerra de Crimen, donde observó que un
mejor seguimiento de las normas de asepsia y una mejor ubicación –
hospitalización disminuyó el índice de mortalidad de un 40 al 4% (16)
A principios del siglo XX con la influencia de Abraham Flexner (1866 -

1959), educador quien dedicó la mayor parte de su labor pedagógica al
perfeccionamiento de la educación médica norteamericana con
influencia prácticamente universal sobre la enseñanza de la medicina y
de ErnestAmoryCodman (1869 - 1940) quien desarrollo un método que
24
clasificaba y media los resultados finales de la asistencia hospitalaria, el
Colegio Americano de Cirujanos (1913) emprende estudios sobre la
normalización de los hospitales, seguido este, años después de la
instauración del consejo canadiense de acreditación de hospitales
(1950) y de la Joint Comisión on acreditation of Hospitals – JCAH (1951)
quienes inician con la creación y generalización de las normas para la
acreditación de los hospitales con la consiguiente aparición de las
definiciones y parámetros de calidad. Posteriormente donabedian
introduce y desarrolla en 1966 conceptos que hasta hoy son el pilar del
control de la calidad en la prestación de servicios de salud tales
conceptos son:
 Análisis de estructura:
Con esta se hace un estudio la capacidad de los medios materiales, los

medios humanos y la estructura organizativa.
 Análisis del proceso:
Con este se valora la calidad de los métodos que se hace como se hace
y su funcionamiento, teniendo como base el estudio de la historia clínica,
haciendo un muestreo de las mismas observando un método de trabajo
para establecer un diagnóstico y su plan terapéutico y de enfermería.
 Análisis de resultados:
Se valora la calidad del producto o resultado final de la asistencia

Estos conceptos sirvieron como paradigma primordial en la evaluación
de la calidad en la atención en salud.
Conceptos de calidad en salud .
25
El Dr. Donabedian además de dar otras muchas descripciones y
definiciones lanzó una tesis de calidad en salud: “Proporcionar al
paciente el máximo y más completo bienestar”, después de haber
considerado el balance de las ganancias y pérdidas esperadas, que
acompañan el proceso de atención en todas sus partes, esta calidad
recoge el pensamiento técnico de quienes la aplican (médicos,
enfermeras, administradores) con su cosmovisión y formación
académica. La OMS define como requisitos de la calidad en salud: alto
nivel de excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, mínimo
riesgo para el paciente, alto grado de satisfacción del usuario y el
impacto final en la salud de la población (22).
La Dirección General de Salud de las Personas por intermedio de la

Dirección de Calidad en Salud tiene como propósito, promover y
desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente al
interior de los establecimientos de salud con el fin de establecer
sistemas formadores y no punitivos para la comunicación de los
incidentes y eventos adversos relacionados con la seguridad del
paciente.
Donabedian, nombra y resalta la importancia de la participación de las

enfermeras en la calidad de la atención en salud y de cómo la calidad de
su atención no se debe limitar a la aplicación de las técnicas o normas
con experticia teniendo en cuenta para esto que la labor de la enfermera
es algo más que un trabajo, es una vocación…“al fin de cuentas, el
secreto de la calidad es el amor, uno debe amar a su paciente, debe
amar su profesión, debe amar a su Dios. Si tienes amor, entonces
puedes volver la mirada para monitorear y mejorar el sistema. El
comercialismo no debe ser la fuerza central en el sistema(22).
26
2.2.2 EVENTOS ADVERSOS DERIVADOS DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
A. Eventos Adversos por administración de medicamentos
Según la OMS (21). Es un evento nocivo y no buscado que se

produce con dosis utilizadas en el hombre para la profilaxis, el
diagnóstico, el tratamiento o la modificación de funciones fisiológicas,
también es una lesión consecuencia de una intervención médica
relacionada con un fármaco. Obsérvese que la definición no incluye
los errores de prescripción dispensación o administración de
fármacos a menos que cause una lesión.
B. Reacción Adversa Transfusional (RAT)
Es una respuesta indeseada a la transfusión de sangre o hemo-

componentes que se presenta durante o después de la transfusión y
afecta la seguridad del paciente que la recibe, se puede asociar
directamente con la calidad de los componentes o bien con factores
idiosincrásicos de cada paciente, en el primer caso la RAT está
causada por una desviación en los procedimientos operativos
estándar, usualmente por errores humanos, de los sistemas o
dispositivos empleados en la cadena transfusional. El segundo lo
constituye la respuesta inesperada que se presenta en el paciente sin
que hayan existido errores en el proceso, estas RAT pueden ser
agudas o crónicas e infecciosas o no infecciosas y deben ser
informadas mediante un registro específico que para tal fin ha
dispuesto el Ministerio de Salud(21).
C. Caídas de eventos adversos:
Las caídas se definen como acontecimientos involuntarios que hacen

perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme
que lo detenga. Las lesiones relacionadas con las caídas pueden ser
mortales, aunque la mayoría de ellas no lo son(21).
27
D. Flebitis de eventos adversos:
Inflamación de las venas, puede tener varias causas, incluyendo la

irritación de las venas provocada por un cuerpo extraño o medicación
irritante, la lesión de la pared vascular provocada por un catéter o
una infección relacionada con la contaminación bacteriana de un
sistema intravenoso (21).
La flebitis mecánica, el tipo más común, puede ocurrir cuando hay un

catéter de gran calibre insertado en una vena pequeña, por un
traumatismo durante la inserción de un catéter o por el movimiento
del catéter dentro de la vena por fijación inadecuada del mismo.
La flebitis química puede estar provocada por los fármacos o los
líquidos irritantes que son o demasiado ácidos o demasiado alcalinos
(pH menor de 5 o mayor de 9) y por soluciones hipertónicas (con
osmolaridad superior a 500 mOsm/l). También puede desarrollarse
cuando la solución del preparado para la piel no se deja secar antes
de la venopunción, arrastrándolo hacia el interior de la vena.
La flebitis bacteriana está provocada por la contaminación del
sistema intravenoso durante la inserción o la manipulación del
catéter, o puede deberse a una escasa anti sepsis de la piel.
E. Ulceras por presión (UPP) de eventos adversos:

La úlcera por presión es una lesión de la piel, producida
secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y
necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo,
músculo donde se sientan incluso pudiendo llegar a afectar
articulación y hueso(21).
28
2.2.3 FACTORES ASOCIADOS AL INCUMPLIMIENTO DEL REGISTRO
EVENTOS ADVERSOS
Factores: Se denomina a toda fuerza o condición que cooperan con

otras para producir una situación o comportamiento. “También se
denomina factores a la influencia subyacente responsable de parte de la
variabilidad de algunas manifestaciones conductuales, por consiguiente
constituye una influencia sobre la conducta que es relativamente
independiente de otras influencias y posee una naturaleza unitaria”(23).
De acuerdo a lo mencionado podemos decir que existen diferentes

factores que van a determinar la conducta de una persona, en este caso
de los trabajadores de salud, también el modelo circundante social
representa una parte vital de la relación de sus acciones y actitudes; así
como también la orientación a sus motivaciones. Por lo tanto, el
desempeño de una función, se ve favorecido o afectado por
determinados factores, los cuales, según diversos autores, se pueden
clasificar en (18).
• Intrínsecos o personales: es decir aquellos referidos a los aspectos

inherentes a las personas.
• Extrínsecos: o los que guardan relación con el entorno social, cultural,

político, etc.
• Familiares: los que se relacionan con los factores que influyen en el

individuo y que proviene de su grupo familiar.
• Organizacionales: o institucionales, son aquellos que guardan relación

con el proceso administrativo y de organización de una institución y que
afecta el desempeño de los trabajadores.
• Otros.
En la presente investigación a desarrollar en una institución hospitalaria,

cuyo personal se ve influenciado tanto por factores inherentes a su
persona, así como de los que provienen de su entorno laboral; se ha
29
considerado conveniente, describir dos de los factores de la clasificación
antes mencionada, como son los factores personales e institucionales.
Cabe revelar, sin embargo, que las conductas de las personas, no se
deben a un solo factor; sino que, simultáneamente, existe más de un
factor en juego.
2.2.3 FACTORES PERSONALES:
Son aquellos referidos a aspecto inherentes a las personas que afectan

su conducta, que favorecen o desfavorecen una determinada acción,
entre ellos podemos mencionar:
 Edad: la edad está estrechamente relacionada con las

características del comportamiento de las personas, es así, que
en enfermería este factor se manifiesta en el personal de mayor
edad como una añoranza del pasado o a mantenerse el estatus
que por considerar que la experiencia lograda es el máximo
aprendizaje y se resisten a innovación que provocan el cambio.
También psicológicamente, en el adulto maduro, es la edad
realista en el cual la persona se comporta con todo el sentido
común requerido para realizar o tomar decisiones. En esta edad,
se alcanza el máximo de facultades mentales, estas
características van a favorecer que la persona logre un
desempeño óptimo y eficiente en el ejercicio o desarrollo de una
actividad.
 Formación: Se considera que existe una relación directa entre la

formación de una persona y la calidad de atención que ella brinde,
ya que no es posible responder a las exigencias propias de un
trabajo, sin los conocimientos básicos necesarios; y más aún, el
trabajo será mejor desempeñado si el individuo cuenta además
con los conocimientos amplios sobre los aspectos que directa o
indirectamente están relacionadas con el tipo de trabajo que
desempeña.
30
 Motivación: según la teoría de motivación humana para dirigir se
requieren conocimientos acerca del comportamiento humano,
conocer los factores que motivan a las personas a desempeñar
correcta o incorrectamente su trabajo. Según Arnulf Russel,
define la motivación como “conjunto de estímulos, aspiraciones,
posturas y motivos constitutivos de fuerza, que mantiene a largo
plazo el curso del trabajo y que, a la vez determina el nivel de
rendimiento”. La motivación está condicionada por muchos
factores y ha de considerarse como pluridimensional. No todas las
personas trabajan por diferentes motivos, quizá, uno de los
motivos más importantes para el buen desempeño, del individuo
en un trabajo, lo constituye el agrado que el siente por la actividad
que desempeña, ya que el trabajo, aparte de servir para satisfacer
otros necesidades, tiene un valor en sí mismo, es decir, que le
permite al hombre desarrollarse poner en práctica sus
potencialidades según sus indicaciones inherentes, permitiéndole
con ello su auto expresión. Si un trabajador se desempeña en una
actividad por la cual no siente agrado, vocación, ni interés tiende
a percibir su trabajo como monótono y desagradable,
produciéndole una sensación de molestia acentuándose más aún
el aburrimiento y el esfuerzo en algunos momentos
determinados(18).
 Experiencia de la Persona en el Área de Trabajo: se sabe que

conforme el individuo permanezca por más tiempo en un centro
laboral y/o a la vez haya desempeñado anteriormente en trabajos
afines, logrará un mayor conocimiento, experiencia e
identificación con la organización, condición que resulta
importante ya que permite el trabajador aparte de desarrollar
mejor y con más seguridad en su trabajo. Se refiere que cuando
más jóvenes e inexpertos se suscitan mayores accidentes y el
nivel de rendimiento aún se encuentra en desarrollo.
31
2.2.3 FACTORES INSTITUCIONALES:
Se define a aquellos elementos relacionados con el proceso

administrativo y de organización de la institución que favorecen o
desfavorecen una determinada acción, entre ellos podemos mencionar
(19):
 Capacitación: la capacitación continua se debe considerarse como

función importante de la institución empleadora de trabajadores de
salud, ya que esta constituye un factor importante que condiciona la
calidad y el desempeño laboral y ayuda a mantener la satisfacción en
el empleo. Si hablamos que la capacitación es importante en todos
los niveles, esto cobra mayor importancia puesto que el personal
profesional debidamente capacitado se constituye en un elemento de
cambio; cuya participación en la atención que proporciona a los
pacientes está acompañada de un sustento teórico que respalda su
quehacer diario.
 Ambiente Físico del Trabajo: referido al medioambiental tales como

locales sucios, temperaturas al taso muy bajas, iluminación
insuficiente, disposición de ambiente inadecuada, muebles de
escritorio mínimos, que terminan por incomodar y distraer al personal
en el momento de la elaboración de anotaciones de enfermería.
 Estructura social del trabajo: dentro del mismo hospital el trato

inadecuado de parte de las supervisoras, jefas o aún médicos,
colegas, puede influir en la actitud de las enfermeras y a veces
inclusive los pequeños problemas como la falta de equipos en el
momento adecuado, la dificultad para conseguir medicamentos o
algún material en los lugares de aprovisionamiento hacen que la
enfermera se sobrecargue de trabajo innecesariamente, lo que
distrae esfuerzos inútilmente.
 Reconocimiento de los Méritos Personales: la necesidad de

estimulación de un empleado, debe será bordada mediante la
asignación de tareas que pongan a prueba su habilidad, brindándole
una retroalimentación en su desempeño, la valorización de su trabajo
32
y la vez, dándole la oportunidad al empleado debe participar en la
formulación de metas y la toma de decisiones. Abraham Maslow en
su teoría, refiere que dentro de las cinco necesidades predominantes
del hombre, se ubica en el cuarto lugar a la necesidad de estima
cuyo contenido expresa que: “Una vez que las personas comienzan a
satisfacer sus necesidades de pertenencia tienden a desear
estimarse ellos mismo y que otros personas lo estimen. Esta clase de
necesidad produce satisfacción como poder, prestigio, posición y
confianza en sí mismo”. Todo esto representa un factor básico para
inducir a los individuos a trabajar para la organización así como a
consolidar la visión que tiene de su trabajo y de la institución.
 Dotación de Personal Profesional: ningún factor influye tan

desfavorable en la atención de enfermería como la falta del propio
personal de enfermería; lo cual va a generar la recarga de pacientes,
saturación de actividades asistenciales del servicio y dentro de ello la
elaboración de anotaciones de enfermería. Para lo cual debe tomarse
en cuenta los siguientes aspectos ,además de las características de
cada servicio:
Personal suficiente en las horas en que el trabajo se recarga

normalmente, como sucede con las primeras cuatro horas de la mañana
y las últimas dela jornada vespertina.
Dejar personal suficiente para la atención adecuada y segura de los

pacientes, durante el turno nocturno.
El servicio necesario y mínimo en la unidad, durante las horas en que el

personal toma sus alimentos; este se realiza estableciendo dos turnos, a
fin de que se garantice el cuidado del paciente en forma permanente.
33
2.3 TERMINOLOGÍA BÁSICA
 Eventos adversos
Un suceso no deseado e imprevisto que tiene consecuencias negativas
perdurables o no para el paciente o la propia institución como
consecuencia de la atención sanitaria.
 Factores profesionales
Condiciones profesionales que influyen en una determinada actividad.
 Factores institucionales
Condiciones institucionales que influyen en una determinada actividad.
 Incumplimiento de registro
No cumplimiento de registros de eventos adversos.
2.5 HIPOTESIS
La Presente Investigacion por ser un estudio descriptivo no presenta hipotesis
2.4 VARIABLES E INDICADORES
Variable 1: Incumplimiento de registro de evento adverso referido

Variable 2: Factores asociados al incumplimiento de registro de eventos
adversos.
34
2.5.1: Factores asociados al incumplimiento de registro de eventos adversos.
DEFINICIÓN CONCEPTUAL TIPO DE VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN VALOR FINAL
Incumplimiento de registro de Cualitativo Frecuencia Total 1=Si registra Incumplimiento

evento adverso referido Regular 0=No registra Referido
Poco
-Edad 1=Si Presente

Factores relacionados a Cualitativo Personal -Sexo 0=No Ausente
incumplimiento en el registro -Estado civil
de eventos adversos´ -Grado de instrucción
-Conocimiento
-Motivación
-Condición laboral
-Importancia del registro de
eventos adversos
-Recibió capacitación
-Experiencia en el registro de
eventos adversos
-Conoce los pasos en el
registro de eventos adversos
-Tengo temor en registrar un
35
eventos adversos.
1=Si
-Dotación de personal de
profesional de enfermería. 0=No
- El servicio cuenta con el
registro de eventos adversos
-Conozco el formato de
eventos adversos
Institucional
-El hospital cuenta con un
sistema de registro de eventos
adversos
-El hospital cuenta con reportes

de eventos adversos.
36
III: DISEÑO METODOLÓGICO
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN:
En función a los objetivos fue una investigación básica y cuantitativa en

función a la fuente de recolección de datos es una investigación de campo (24).
En cuanto al diseño fue una investigación no experimental ya que no se realizó

intervención alguna sobre los sujetos de estudio, fue transversal porque se
medirá en un momento dado y descriptivo por que describe las variables de
estudio (24).
3.2.POBLACION Y MUESTRA
La población del presente estudio estuvo conformada por todas las enfermeras
del Servicio de unidad de cuidados intensivos, 67 enfermeras distribuidas en 3
turnos según .Jiménez et al. (25) define la población como un conjunto total de
individuos, objetos o medidas que poseen algunas características comunes
observables en un lugar y en un momento determinado. Cuando se vaya a
llevar a cabo alguna investigación debe de tenerse en cuenta algunas
características esenciales al seleccionarse la población bajo estudio.
La muestra estuvo conformada por 67 enfermeras, toda la población según.

Jiménez et al., (25) define a la muestra como un subconjunto fielmente
representativo de la población, del mismo modo hay diferentes tipos de
muestreo. El tipo de muestra que se seleccione dependerá de la calidad y cuán
representativo se quiera sea el estudio de la población
37
El tipo de muestreo fueron no probabilístico censal, este tipo de muestreo toma
al 100% de la población.
3.2.1 Criterios de inclusión

 Enfermeras contratadas con 1 año de antigüedad.
 Enfermeras que trabajan en el Servicio UCI.
 Enfermeras con colegiatura
3.2.2 Criterios de exclusión
 Enfermeras con menos de 1 año de antigüedad.

 Enfermeras de otros Servicios.
 Internas de enfermería
 Estudiantes de enfermería
 Enfermeras jefas y coordinadoras
 Técnicos de enfermería
3.4 TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
El instrumento que se utilizo fue “Factores de incumplimiento de Registro de

Eventos Adversos” cuya autora es, Andrea Jiménez Rozas creado en 2014
dicho instrumento está estructurado en 3 partes: las primeras 5 preguntas para
datos generales, la segunda parte mide factores personales, y consta de 12
preguntas con opciones de respuesta son sí o no, la tercera parte mide factores
profesionales y consta de 08 preguntas.
Validez. Para su validez del instrumento fue sometido a juicio 06 de expertos,

compuesto por 6 profesionales de enfermería, con amplio conocimiento sobre
los eventos adversos
Además, para determinar la confiablidad del instrumento la investigadora aplicó

una prueba piloto a 41 enfermeras en el servicio de Medicina para ello utilizó el
paquete estadístico SPSS versión 20 obteniéndose un alfa de Crombach de
38
comfiabilidad para factores personales y factores profesionales
respectivamente.
3.5 PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADISTICO
Para la recolección de datos la investigadora proporcionó a las enfermeras el

instrumento a quienes se les explicó el objetivo de la investigación y la forma
de llenado, luego se le asignó 20 minutos, posteriormente el instrumento se
recepciono verificando que se haya respondido todos los ítems.
Análisisestadístico
Para el tratamiento de los datos se utilizó el software estadístico SPSS versión
22 donde se ingresaron los datos previa codificación del instrumento. Los
resultados fueron presentados en tablas y gráficos de frecuencia y porcentajes.
3.5 ASPECTOS ÉTICOS

Beneficencia:
Nuestro estudio se aportó beneficios a los profesionales de enfermería de la
unidad de cuidados intensivos para que cumplan con el registro de los eventos
adversos y así prevenir incidencia y a los pacientes quienes disminuir riesgos
de complicaciones por eventos adversos.
No-maleficencia:
En el presente estudio se respeto el anonimato de las personas encuestadas, y
no se registró el nombre del encuestado, para evitar causar daño o perjudicar a
otros.
Autonomía:
Se les brindo toda intervención a los profesionales de enfermería sin alterar su
autonomía y se respetó la decisión de decidir si entra al estudio o se retira, de
asumir las implicaciones y los potenciales riesgos si los hubiese. Se solicitará el
39
consentimiento informado, con su capacidad de libre elección y sin coacción
alguna, dándole libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento del
desarrollo del estudio.
Justicia:
En el estudio no hubo discriminación con ningún profesional de enfermería que
desee participar, para ello se incluirá su aceptación.
40
CAPITULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIONES
4.1 Resultados
Tabla N° 1 .Características de la Muestra
Variables N %
Sexo
Masculino 20 29,9%
Femenino 47 70,1%
Edad
28 a 30 años 19 28,4%
31 a 40 años 36 53,7%
41 a 50 años 11 16,4%
Mayor de 51 años 1 1,5%
Años de servicio
1 a 3 años 7 10,4%
4 a 7 años 20 29,9%
8 a 12 años 23 34,3%
Tiempo trabajando en el
servicio
1 a 3 años 52 77,6%
4 a 7 años 7 10,4%
8 a 12 años 7 10,4%
Fuente: Elaboración propia
En la Tabla N° 1 Del total de enfermeras que consideran que existe factores

para el incumplimiento de registros adversos se aprecia que la gran mayoría
100% son del servicio UCI; el 70,1% son de sexo femenino; el 53,7% tiene
edad de 31 a 40 años; el 34,3% tienen de 8 a 12 años de servicio el 77,6%
tienen de 1 a 3 años trabajando en el servicio.
41
Gráfico N° 1 Incumplimiento en el registro de eventos adversos.
Fuente: Elaboración propia.
30%
Cumple
Incumple
70%
En el grafico N°1. Se aprecia que del total de enfermeras el 70% incumple por
el registro de eventos adversos y solo el 30% cumple.
42
Gráfico N° 2 Factores Institucionales de Incumplimiento en el registro de
eventos adversos.
42%
Cumple
Incumple
58%
De la Grafica N°2 . Se aprecia que del total de enfermeras el 58% incumple

por motivos institucionales el registro de eventos adversos y solo el 42%
cumplen.
43
Tabla N°2.Factores Personal asociados según ítem al incumplimiento del
registro de Eventos Adversos
N° No Si
Preguntas
1 Indique usted la importancia del registro de 3 64
eventos adversos 4.5% 95.5%
2 Usted recibió capacitación sobre el registro de 4 63
eventos adversos 6% 94%
3 Usted tiene experiencia en el registro de 5 62
4 Conoce los pasos para el registro de eventos 7 60
adversos 10.4% 89.6
5 Los evento adverso se dividen en: leve, 47 20
moderado, grave, muerte 68.7% 31.3%
6 57 10
Sé identificar con claridad un evento adversos
85.1% 14.9%
7 47 20
Sé identificar un incidente
68.7% 31.3%
8 45 22
Sé identificar un evento centinela
67.2% 32.8%
9 12 55
Me da temor el registrar un evento adverso
17.9% 82.1%
10 Dispongo de tiempo para el registro de los 47 20
11 El registro de los eventos adversos tiene como 30 37
finalidad búsqueda de culpables 44.8% 55.2%
12 El registro de los eventos adverso tiene como 34 33
finalidad llamada de atención 50.7% 49.3%
En la Tabla N° 4, se aprecia que de los factores personales de incumplimiento

de registro de eventos adversos el 85,1% de los profesionales indica que no,
sabe identificar con claridad de un eventos adversos, el 70% refiere que no
dispone de tiempo para registrar un eventos adversos, el 68,7 % no sabe
identificar un incidente, y el 67,2% no sabe identificar un evento centinela. El
68.7% no saben el evento adverso se dividen en: leve, moderado, grave,
muerte.
44
Tabla N°3.Factores Institucional asociados según ítem al incumplimiento
del registro de eventos adversos
N° Preguntas No Si
1 Mi servicio cuenta con el formato de registro de 50 17
2 Conozco el formato para registrar los eventos 56 11
adversos 83.6% 16.4%
3 El hospital cuenta con un sistema para el registro y 61 6
seguimiento de eventos adversos 91% 9%
4 El hospital cuenta con un reporte mensual de eventos 62 5
adversos 92.5% 7.5%
5 El hospital capacita al personal de enfermería en el 55 12
correcto registro de los eventos adversos 82.1% 17.9%
6 Su jefe directo motiva al personal de enfermería para 50 17
el registro de eventos adversos. 74.6%% 25.4%
7 El hospital demuestra la importancia del registro de 51 16
eventos adversos en la mejora de la seguridad del 76.1% 23.9%
paciente.
8 El hospital da seguimiento efectivo para la prevención 49 18
de la ocurrencia. 73.1% 26.9%
En la Tabla N° 5, se aprecia que los factores institucional de incumplimiento

en el registro de eventos adversos es principalmente, el 92,5% de las
profesionales de enfermería refiere que el hospital no cuenta con un reporte
mensual de eventos adversos, el 91% que el hospital carece de una cuenta
con un sistema de registro y seguimiento de eventos adversos, 83,6% No
conoce los formatos de eventos adversos.
45
4.2. DISCUSIÓN
El hombre necesita evitar situaciones desagradables y crecer
emocionalmente, es por ello que en el trabajo requiere de incentivos diferentes
para un trabajo efectivo y eficaz, en lo personal también sus vivencias están
asociadas al desempeño de sus funciones generando una determinada acción
y respuesta hacia la productividad, del mismo modo influye el contexto en el
que se encuentra, el ambiente que lo rodea y las condiciones en que realiza su
trabajo.
La vigilancia de eventos adversos (EA) es una de las recomendaciones para
mejorar la calidad de atención en salud, aportando información con la finalidad
de lograr un proceso de atención seguro y de este modo evitar incidentes y
eventos adversos.
Nuestros resultados reportan que del total de enfermeras el 70% incumple por
motivos personales los registro de eventos adversos, asimismo se aprecia
que de los factores personales de incumplimiento de registro de eventos
adversos el 85,1% de los profesionales indica que no, sabe identificar con
claridad de un eventos adversos, el 70% no dispone de tiempo para registrar
un eventos adversos, el 68,7 % no sabe identificar un incidente, y el 67,2% no
sabe identificar un evento centinela . Estos resultados coinciden con la
investigación de Zárate (8) quien demuestra que los eventos adversos están
relacionados directamente con el cuidado de enfermería y su mayoría son
evitables , estos resultados coinciden con la investigación de Vargas Z (12),
quien demuestra que los profesionales de enfermería conocen la definición
conceptual de evento adverso y consideran que hay relación entre el número
46
de pacientes por profesional, la calidad y ubicación de los mismos en la
institución con la presencia de eventos adversos , también estos resultados se
aproxima a la investigación de Donoro F. et al, (13), quien concluye que los
eventos adversos son comunes y su reporte es posible y útil, la mayoría de
ellos es previsible. El conocimiento de ellos es de vital importancia para
mejorar la seguridad del paciente.
Nuestros resultados reportan que del total de enfermeras el 58% incumple por
motivos institucionales los registro de eventos adversos , se aprecia que el
factor institucional de incumplimiento en el registro de eventos adversos es
principalmente: el 92,5% de las profesionales de enfermería refiere que el
hospital no cuenta con un reporte mensual de eventos adversos, el 91% que
el hospital no cuenta con un sistema de registro y seguimiento de eventos
adversos, 83,6% no conoce los formatos de eventos adversos , este resultado
coincide con la investigación de Achury Saldaña et al.(9) El posible factor
relacionado fue el del sistema, por tal motivo, el profesional de enfermería
debe establecer estrategias para fortalecer y mejorar los procesos
relacionados con la aplicación de protocolos, comunicación y una política de
recursos humanos. Nuestros resultados también coincide com la investigacion
de Burbano,(10). En dicha investigación se concluyó un aporte para
investigaciones futuras que promuevan cambios culturales y que trasciendan
lo aparente considerando aquello "invisible" disfrazado de percepción y/o
creencia que aunque no es tangible, influye en la acción directa de los agentes
dinamizadores de los procesos de salud. Estos resultados coinciden con la
investigación de Palacios-Barahona AU, Bareño-Silva,(11), quien concluye que
la presencia de eventos adversos hospitalarios es una situación común en los
47
hospitales de Antioquia y Eje Cafetero.nuestros resultados se aproximan a la
investigación de Francesc Borrell-Carrió a el al.( )quien demostró los errores
clínicos y/o acontecimientos adversos, también se equipara a la investigación
de Rodríguez L. (15 ) , los resultados obtenidos de esta investigación
muestran que a pesar de que el tema de seguridad del paciente no es un tema
nuevo en Colombia y en el mundo, los profesionales de enfermería no
tenemos la cultura de reporte de eventos adversos y no se han realizado
muchas investigaciones en el mundo sobre las causas de ocurrencia de
eventos adversos relacionado con la atención de enfermería, palabras clave:
eventos adversos, error médico, cuidado de enfermería . Los resultados
reportados coinciden con la investigación de Rivero GMD, et al (16), el bajo
nivel de cumplimiento se debe a que el proceso se encuentra en una etapa
temprana de implementación, que además involucra a cuatro profesionales de
la salud, generando falta de continuidad en el llenado correcto de la lista de
verificación de cirugía segura. .
48
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
Posterior a los resultados expuestos en el presente estudio se concluye:
1. El factor predominante para el incumplimiento del registro de eventos

adversos.es el personal con 58%
2. El factor predominante para el cumplimiento del registro de eventos

adversos es 50% incumple el factor personal y el 30% incumplen por el
factor institucional.
3. De los factores personales analizados de incumplimiento de registro lo

que predomina es no saber identificar con claridad de un eventos
adversos, seguido por no disponer de tiempo para registrar un eventos
adversos
4. De los factores institucionales analizados de incumplimiento de registro
de eventos adversos registro lo que predomina es no contar con cuenta
con un reporte mensual de eventos adversos, seguido por no contar a
con un sistema de registro y seguimiento de eventos adversos,
49
5.2 Recomendaciones
 Fortalecer la cultura de seguridad del paciente, monitoreando eventos

adversos que contribuya a la mejorara de una cultura de seguridad
del paciente , por cuanto el personal ahora tiene mayor cuidado en la
ejecución de los procedimientos de atención
 Sensibilización del personal de enfermería teniendo en cuenta que la

cultura de la seguridad del paciente, es el producto de los valores
individuales y de grupo, las actitudes, percepciones, competencias y
objetivos que determinan el grado de compromiso par
 Realizar trabajo en equipo y el control de la ocurrencia de eventos

adversos, así se minimiza la probabilidad de sanciones al personal y el
pago de indemnizaciones
 Que el departamento de enfermería promueva la elaboración y/o

revisión periódica de protocolos y guías de atención clínica específicas
para cada uno de los incidentes reportados.
50
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual de la clasificación

internacional para la seguridad del paciente. Versión1.1 Informe técnico
definitivo. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2009.
1. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, Institute of Medicine, Committee on
Quality of Health Care in America. To err is human: Building a safer
health system. Washington, DC: National Academies Press; 2000.
2. The World Alliance for Patient Safety Drafting Group. Towards an
international classification for patient safety: The conceptual framework.
Int J Qual Health Care. 2009;21:2.
3. Beckmann U, Baldwin I, Hart GK, et al. The Australian Incident
Monitoring Study in Intensive Care: AIMS-ICU. An analysis of first year
reporting. Anaesth Intens Care. 1996;24:320.
4. Gaitán-Duarte H, Eslava-Schmalbach J, Rodríguez- Malagón N, et al.
Incidencia y evitabilidad de eventos adversos en pacientes
hospitalizados en tres instituciones hospitalarias en Colombia, 2006. Rev
Salud Publica. 2008;10:215
5. The Joint Commission Sentinel Event Data. Root causes by event type.
USA: Joint Commission 2014 [consultado 23 Jul 2017]. Disponible en:
http://bit.ly/1h0HsER
6. Olvera-Arreola SS, Hernández-Cantoral A, Arroyo-Lucas S, et al.

Factores relacionados con la presencia de caídas en pacientes
hospitalizados. Rev Invest Clin. 2013;65:88---93.
7. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller BJ, et al. Estudio nacional sobre los efectos
adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Madrid: Ministerio
de Sanidad y Consumo; 2006.
51
8. R. Zárate-Grajales et al. Factores relacionados con eventos adversos
reportados por enfermería en unidades de cuidados intensivos. Proyecto
multicéntrico, Enfermería Universitaria. 2015;12(2):63-72, [consultado 23
Jul 2017]. Disponible http://www.scielo.org.mx/pdf/eu/v12n2/1665-7063-
eu-12-02-00063.pdf
9. Achury Saldaña et al. En su estudio, Estudio de eventos adversos,
factores y periodicidad en pacientes hospitalizados en unidades de
cuidado intensivo, Enfermería Global 2016:42(3):324-340. [consultado
24 Jul 2017].
Disponiblehttp://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/215791/192481
10. Heidy Mabel Burbano Valdés, et al. Causas del no reporte de eventos
adversos en una institución prestadora de servicios de salud en Pasto -
Nariño, Colombia Rev Univ. Salud. vol.15 no.2 Pasto July/Dec. 2013.
[consultado 24 Jul 2017]. Disponible
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-
71072013000200009
11. Palacios-Barahona AU, Bareño-Silva. Factores asociados a eventos
adversosen pacientes hospitalizados en una entidad de salud en
Colombia. Rev CES Med 2012; 26(1):19-2[consultado 26 Jul 2017].
Disponiblehttps://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:P4f
G4kBamb4J:https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3989420.pdf+&c
d=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe
12. Vargas, Z. (2016). Factores personales, laborales y contextuales del
profesional de enfermería que inciden en la presencia de un evento
adverso. Rev. Enfermería Actual en Costa Rica, 31, 1-19. [consultado
26 Jul 2017]. Disponible http://www.scielo.sa.cr/pdf/enfermeria/n31/1409-
4568-enfermeria-31-00073.pdf
13. Alejandro Donoso F., Iris Fuentes R.Eventos adversos en UCI, Rev Chil
Pediatr 75 (3); 233-239, Chile 2004. [consultado 26 Jul 2017].
Disponible http://www.scielo.sa.cr/pdf/enfermeria/n31/1409-4568-
enfermeria-31-00073.pdf
14. Borrell-Carrió F et al. ORIGINALES Errores clínicos y eventos adversos:
percepción de los médicos de atención primaria, Rev El Sevier(3); 233-
239, España 2016.[Consultado 26 Jul 2017]. Disponible
52
http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-errores-
clinicos-eventos-adversos-percepcion-los-medicos-13090027
15. Rodríguez R. Causas de ocurrencia de evento adverso relacionado con
la atención de enfermería. Universidad Nacional de Colombia, Tesis de
Licenciatura Colombia 2014 [Consultado 26 Jul 2017]. Disponible
http://www.bdigital.unal.edu.co/40185/1/539472.2014.pdf
16. Rivero GMD, et al. Nivel de cumplimiento y factores que influyen en la

aplicación de la lista de verificación de cirugía segura, Revista Mexicana
de Enfermería Cardiológica 2012;20 (2): 47-53 México [Consultado 26
Jul 2017]. Disponible http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-
2012/en122b.pdf
17. Navas J.; et al. Eventos adversos relacionados con el cuidado de

enfermería, Revista Cubana de Enfermería. Vol. 30, Núm. 1 (2014)
Cuba [Consultado 26 Jul 2017]. Disponible
http://www.bdigital.unal.edu.co/40185/1/539472.2014.pdf
18. Bañeres, J., Cavero, E., López, L., Orrego, C. y Suñol, R. Sistema de
registro y notificación de incidentes y eventos adversos. Ministerio de
Sanidad y Consumo. Madrid, España. (2009). Editorial Rumagraf S.A.
Cuba [Consultado 26 Jul 2017].
Disponiblehttps://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/p
df/excelencia/opsc_sp3.pdf
19. Gómez, O., Arenas. W., Garzón, J., Matews, E., Soto, A. y Gonzáles,
LCultura de seguridad del paciente por personal de enfermería en
Bogotá -Colombia. RevistaCiencia y Enfermería. 7(3):97-111. (2011).
[Consultado 26 Jul 2017]. Disponible
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S07175532011000
300009.
20. Bauer, A., Moreira, A., Inocenti, A., Oliveira, J. y De Bartoli, S. Eventos
adversos causados por medicamentos en un hospital centinela del
estado de Goiás-Brasil. Revista Latino-Am. Enfermagen. 19(2):9 (2011).
53
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/es_21.pdf
21. IBEAS. Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica.

Informes, Estudios e Investigación. Ministerio de Sanidad, Política Social
e Igualdad. Madrid, España. (2007). Editorial Grafo S.A. [Consultado 26
Jul 2017]. Disponible
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME_IB
EAS.pdf
22. Hernández, C., Mendoza .R., Cabrera, P. y Ortega, V. Eventos adversos
en el cuidado de enfermería. Revista Mejicana de Enfermería
Cardiológica. 14 (2):70- 74. (2006). [Consultado 26 Jul 2017].
Disponible:
http://new.medigraphic.com/cgibin/resumen.cgi?IDARTICULO=9283.
23. García de los Ríos, R. Sistema de notificación, análisis y aprendizaje de
eventosAdversos. Diaps. 5 – 10. Ministerio de Salud. Lima, Perú. (2014).
http://www.minsa.gob.pe/dgsp/observatorio/documentos/2014/ponencias
/26092015/ponencia_006.pdf.
24. Garzón, M. Indicios de atención insegura, errores y eventos adversos
ocurridos en el proceso de atención en salud y enfermería en una
institución prestadora de salud de Bogotá en el periodo Junio 2009- junio
2010. Tesis para optar el título de Magister en Enfermería. Universidad
Nacional de Colombia. Colombia. (2012). [Consultado 26 Jul 2017].
Disponible http://www.bdigital.unal.edu.co/8902/1/539454.2012.pdf.
25. Luengas, S. Conceptos y análisis de eventos adversos. Centro de
gestión hospitalaria. Vía Salud. Revista Calidad. 48:6- 21(2009)
Colombia. Recuperado de:https://www.cgh.org.co/imagenes/calidad1.pdf
26. Organización Mundial de la Salud – OMS. Los eventos adversos como
una problemática de la salud pública. (2015). [Consultado 26 Jul 2017].
54
Disponiblehttp://www.paho.org/mex/index.php¿option=com_content&vie
w=1047:2d559
ANEXOS
55
ANEXO A.Instrumento de recolección de datos
ENCUESTA: EVENTOS ADVERSOS
Estimado(a) licenciada/(o), su opinión es muy importante para nosotros, acerca

de los Factores asociados al incumplimiento en el registro de eventos adversos
en enfermeras(os) del hospital Alberto Leopoldo. Barton Thompson ya que nos
permitirá identificar los factores de incumplimiento y que posteriormente se
puedan diseñar programas que mejoren los indicadores de registro de eventos
adversos. a continuación, se presentan una serie de aspectos relevantes en
este sentido, marque con una (X) frente a cada aspecto la respuesta que mejor
represente su opinión.
1. Servicio………………………
2. Sexo………………………….
3. Edad…………………………
4. Años de servicio……………
5. Tiempo trabajando en el servicio…………………………
Eventos adversos
6. Usted cumplió con el registro de eventos adversos Si ( ) No ( )
56
7. Responda a las siguientes preguntas:
Marque con una X

N° SI NO
1 Indique usted la importancia del registro de eventos adversos
2 Usted recibió capacitación sobre el registro de eventos adversos
3 Usted tiene experiencia en el registro de eventos adversos
4 Conoce los pasos para el registro de eventos adversos
5 Los evento adverso se dividen en: leve, moderado, grave, muerte
6 Sé identificar con claridad un evento adverso
7 Sé identificar un incidente
8 Sé identificar un evento centinela
9 Me da temor el registrar un evento adverso
10 Dispongo de tiempo para el registro de los eventos adversos
11 El registro de los eventos adversos tiene como finalidad búsqueda de

culpables
12 El registro de los eventos adversos tiene como finalidad llamada de
atención
13 Mi servicio cuenta con el formato de registro de eventos adversos
14 Conozco el formato para registrar los eventos adversos
15 El hospital cuenta con un sistema para el registro y seguimiento de eventos

adversos
16 El Hospital cuenta con un reporte mensual de eventos adversos
57
17 El hospital capacita al personal de enfermería en el correcto registro de los
eventos adversos
18 Su jefe directo motiva al personal de enfermería para el registro de eventos

adversos.
19 El hospital demuestra la importancia del registro de eventos adversos en la

mejora de la seguridad del paciente.
20 El Hospital da seguimiento efectivo para la prevención de la ocurrencia.
¡Gracias por tu tiempo!

ANEXO B
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo………………………………………………….con DNI:………………
A través del presente documento expreso mi voluntad de participar en la
investigación titulada “Factores asociados al incumplimiento en el registro de
eventos adversos en enfermeras(os) de la unidad de cuidados intensivos del
Hospital Alberto Leopoldo. Barton Thompson”propósito de la misma, así como
de los objetivos y teniendo la confianza plena de que por la información que se
vierta en el instrumento será solo y exclusivamente para fines de investigación.
_______________________
FIRMA DEL ENFERMERO (A)
58
59

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UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

FACTORES ASOCIADOS AL INCUMPLIMIENTO DEL REGISTRO DE

TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE LICENCIADO(A).EN ENFERMERIA

BACHILLER : PAQUIYAURI FERNANDEZ ERCILIA

Asesor : Mg. Wilmer Calsin Pacompia

Dedico este trabajo a mi hija

Agradecer a Dios, a mi familia y a mi Alma Mater por

Mg. WILMER CALSIN PACOMPIA

DEDICATORIA ............................................................. Error! Bookmark not defined.

Tabla N°1 Características de la muestra 41

Tabla N°2 Factores Personal asociados según ítem al

Tabla N°3 Factores Institucional asociados según ítem al

Gráfico N° 1 Incumplimiento en el registro de eventos adversos. 42

Gráfico N° 2 Factores Institucionales de Incumplimiento en el registro

El objetivo Determinar el factor asociado al incumplimiento del registro de

PALABRAS CLAVE: “Enfermería” ”Error” ”Evento Adverso” ” Evento Centinela”

The objective To determine the factor associated to the non-compliance of the

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El principal objetivo de las organizaciones de salud hospitalarios, es alcanzar

Los eventos adversos, que se define como la lesión o daño no intencional

La seguridad de los pacientes ha sido una preocupación de los profesionales

La ocurrencia de una inadecuada atención de enfermería puede convertirse

En el 2005 en la Séptima reunión anual del foro europeo de la atención de

De acuerdo con el informe del Institute of Medicine se producen un millón de

La mayoría de los eventos adversos ocurren en los servicios clínicos;

Los sistemas de registro de incidentes y eventos adversos son un método de

En Estados Unidos de 2.050 hospitales encuestados (con una tasa de

En otro estudio, llamado "Razones del no reporte de eventos adversos: un

El Hospital Alberto Leopoldo Barton, cuenta con el servicio de cuidados

A nivel local no se hallaron estudios de investigación relacionados con la

eventos adversos. Ante esta situación indicada se plantea la siguiente

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son los factores asociados al incumplimiento del registro de eventos

Con el presente estudio de investigación, se podrá identificar los factores

Los hallazgos de la investigación servirán de antecedente científico para

1.4.1 Objetivo General

Describir los factores asociados al incumplimiento del registro de eventos

1.4.2 Objetivos Específicos

 Determinar al incumplimiento referido en el registro de eventos

 Describir los factores personales asociados al incumplimiento del

 Describir factores institucionales asociados al incumplimiento del

Al revisar los antecedentes, se encontraron algunos estúdios

2.1.1 Antecedentes internacionales

Zárate Grajales et al., en el año 2015, México el estúdio titulado,

Achury Saldaña et al. 2016, Barranquilla. Colombia, en su estudio de

Burbano H. el at. 2013, Nariño, Colombia en el estudio titulado, causas

Palacios-Barahona AU, Bareño-Silva, 2012, Antioquia, Colombia en su

Vargas Z., 2016, Costa Rica, el su estudio, factores personales,

Donoro F. et al, 2004, Santiago de Chile, Chile, realizó un estudio cuyo

Francesc Borrell-Carrióa el al. 2016, Barcelona, España, el estudio,

Rodríguez L. 2014, Bogotá Colombia, realizó un estudio titulado “Causas

Jennifer Navas-Torres, et al. 2014, Santander Colombia, su estudio

2.2 BASE TEÓRICA

2.2.1 EVENTOS ADVERSOS

Se entiende por eventos adversos a un daño, una lesión o un resultado

Otro autor lo define como una lesión o daño no intencional causado al

El Hospital Universitario de Asturias define eventos adversos como un

Según una publicación de la Revista Enfermería Global (18) los eventos

Se define también como eventos adversos a la situación o suceso no

Según la OMS (19), eventos adversos es la lesión o daño no

El error también se ha definido como el fracaso de aplicar

Otro autor define error a un plan equivocado para el logro de un