I Instrucciones.

Marcar con una aspa (X) dentro del casillero y llenar los espacios punteados
con las respuestas respectivas, empleando letra legible. Se puede marcar más de un casillero
en las alternativas correspondientes.

II Datos Generales.

1. Fecha:
Día Mes Año

2. Paciente: ______________ ______________ _________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

3. Derivado por: ____________________________________

4. Modelo Terapéutico: Ecológico Biosicosocial Conductual

Medico Otro _________ (especificar).

5. Informantes: Paciente Padre Madre Conyuge Hermanos

Hijos Otros ______________ (especificar).

6. Paciente acude a la entrevista No Si

De asistir, lo hace Solo Acompañado _____________ (especificar con quien)

III Datos biodemograficos del paciente.

Marcar con M para el sexo masculino y en F para el sexo femenino.

Edad Fecha de nacimiento

Día Mes Año
Sexo M F

Lugar de `procedencia _____________ _____________ ______________

Distrito Provincia Región

Domicilio actual _______________________________________________

Estado Conyugal Soltero Casado Conviviente Separado

Divorciado Cohabitación ocasional Viudo

¿Tiene hijos? No Si

Proyecto de vida Estudiar Trabajar

Si trabaja ¿En que lo haría? Vigilante Obrero Mecanico Panadero

Otro ______________ (especificar) .

IV Grado de instrucción Completa Incompleta

1. Primaria
2. Secundaria
3. Técnica
4. Superior no universitaria
5. Universitaria
6. Analfabeta
Titulado
7. Profesión ___________________ Bachiller
Egresado
8. ¿Abandono los estudios? No Si

9. Si la respuesta es Si, indicar hace cuánto tiempo

Días Semanas

10. Motivo del abandono. Bajo rendimiento académico

Ausentismo reiterado a clases Desinterés Consumo de drogas

Vagancia Desconocido Otros_____________ (especificar)

V. Composición, estructura y funcionamiento familiar.

A. Composición.

A continuación anotar la relación parental, edad y sexo del núcleo familiar correspondiente al
entorno íntimo del paciente.

Relación parental. Apellidos Nombres Edad Sexo (M F)

Padre _________________ ___________________

Madre _________________ ___________________

Cónyuge _________________ ___________________

Hijos _________________ ___________________

Hermanos _________________ ___________________

_________________ ____________________

_________________ ___________________
B. Estructura.

En relación a los padres:

1. Padre: Vivo Fallecido

2. Madre Vivo Fallecido

En el orden de prelación natal el paciente es: Primogénito Ultimo Unico

Reside con: Familia propia Parental De su pareja Familia sustituta

En pensión En abandono social Solo Con amigos

jdckOtro_________________(especificar)

C. Funcionamiento.

Tipo de funcionamiento familiar prevaleciente Armónico Simbiótico Apático

Sobreprotector Hiperfagico Rígido Conflictivo Caótico Alineado

Desintegrado Otro ________ (especificar).

D. Responsabilidad del tratamiento Padre Madre Cónyuge Hermano

Otro:____________ (especificar).

VI. Motivo de consulta.

Marcar en la columna I los datos del informante o familiar y en la columna P la información

del paciente.
I P
1. Consumo de drogas.
2. Sospecha de consumo de drogas.
3. Ignora el motivo de su presencia en la consulta.
4. Consumo de Alcohol.
5. Adicto al juego.
6. Solicita ayuda médica.
7. Comportamiento antisocial incontrolable.
8. Agresividad física.
9. Conducta destructiva.
10. Conducta delictiva.
11. Comportamiento irresponsable
12. Exigencia de dinero.
13. Compañías malsanas.
14. Abandono de actividad laboral.
15. Otros_______________ (especificar).
VII Enfermedad actual.

A. Inicio del consumo de drogas:

Drogas de inicio Secuencialidad del uso experimental Edad

1era 2da 3ra 4ta 5ta

(Años)
1. Alcohol
2. Nicotina
3. Marihuana
4. Pasta básica de cocaína (PBC)
5. Psicofármacos
6. Cocaína
7. Inhalables
8. Otros:
______________
______________

B. Consumo experimental o recreacional. No Si

Experimental Ocasional Social

1. Alcohol
2. Nicotina
3. Psicofármacos
4. Marihuana
5. PBC
6. Cocaína
7. Inhalables
8. Mescalina (San Pedro)
9. Otros:
_____________
_____________

C. Adicción actual.
1. Tiempo de enfermedad
Según la familia: Semanas Meses Años
Según el paciente: Semanas Meses Años
 Drogas Tiempo total de adicción Frecuencia
de consumo
1. Alcohol años Meses Diaria Interd. uno dos
2. Nicotina
3. Tranquiliz
4. Analgésico
5. Estimulación
6. Barbitúricos
7. PBC
8. Marihuana
9. Inhalables
10. Otras

Especificar

Fenomenología Clínica de la adicción:

Marcar los eventos ocurridos en la actualidad o en el pasado durante el curso de la historia

natural de la enfermedad. I P

1) Consumo de drogas
2) Niega consumo de drogas en la actualidad
3) Se droga en forma encubierta
4) Minimiza el consumo de drogas
5) Exige complicidad o tolerancia de su consumo a los suyos
6) Negó consumo de drogas (en el pasado)
7) Retraso o modificación injustificada de sus horarios de retorno al hogar
8) Cambios bruscos del comportamiento (en lapsos de semanas)
9) Cambios progresivos del comportamientos (en lapsos de meses o años)
10) Sin cambios aparentes del comportamiento
11) Suspicacia
12) Apatía (mengua del ánimo)
13) Evade el contacto visual
14) Irritabilidad
15) Reacciones violentas (impulsividad)
16) Conducta verbal amenazante
17) Agresión física o heteroagresion
18) Comportamiento homicida. Especificar objeto con el que agrede:…………..
19) Autoagresión fisica
20) Irresponsabilidad familiar
21) Irresponsabilidad laboral
22) Irresponsabilidad social
23) Mendacidad (mentir)
24) Exigencia constante de dinero
 I P
25) Solicitud de dinero prestado a familiares, amistades y/o personas conocidas
26) Derroche de dinero en la adquisición de drogas.
27) Deseo compulsivo de drogarse
28) Robo
29) Sobrevaloración fantástica (sin base real)
30) Soberbia
31) Egocentrismo
32) Histrionismo
33) Sentimiento de incomprensión
34) Omnimapulación: toda su conducta es manipuladora
35) Creencia de omnisciencia
36) Creencia de omnipotencia
37) Conducta chantajista
38) Conducta cinica
39) Conducta altanera
40) Desobediencia
41) Conducta desinhibida
42) Conducta evasiva
43) Conducta alienada
44) Conducta seductora
45) Rol de victima
46) Conducta abusiva: prepotente. Incontrolable.
47) Conducta temeraria
48) Amenaza con irse del hogar
49) Fugaz del hogar
50) Se ausenta del hogar por uno o más días y la familia desconoce su ubicación.
51) Duerme muy tarde en la noche y despierta cerca del mediodía.
52) Incremento ponderal u obesidad
53) Adelgazamiento
54) Emaciación
55) Palidez
56) Desaliño
57) Desaseo
58) Excentricidad en el vestir
59) Usa lenguaje especial (jerga)
60) Promiscuidad sexual
61) Prostitución
62) Conducta homosexual
63) Ha cometido violación sexual
64) Ha cometido incesto
65) Transgresión de las normas familiares
66) Inversión de afectos hacia algún familiar. Especificar a quien:……..
67) Atemoriza a su familia
68) Compañías malsanas
 I P
69) Lacónico en la familia y locuaz con sus amigos
70) Conflictos permanentes con miembros de la familia
71) Parasitismo económico (familiar)
72) Auto marginación familiar
73) Abandono del hogar
74) Expulsión del hogar debido a comportamientos insoportables
75) Cambio de amistades por compañías malsanas
76) Comenzó a trastocar su comportamiento junto con sus antiguos amigos sanos
77) Concurrencia asidua y compulsiva a fiestas
78) Prolongada permanencia en la calle durante el día
79) Prolongada permanencia en la calle durante la noche
80) Transgresión de las normas sociales
81) Perdida de respeto a las figuras de autoridad
82) Problemas policiales
83) Problemas judiciales
84) Vendedor intermediario de drogas
85) Fanatismo por la música a volumen estridente
86) Bajo rendimiento académico
87) Problemas de conducta en la institución de rehabilitación
88) Ausentismo académico
89) Deserción de los estudios
90) Expulsión del centro de estudios
91) Bajo rendimiento laboral
92) Conflictos laborales
93) Abandono del centro de trabajo
94) Ausencia laboral
95) Expulsión del centro de trabajo
96) Carece de conciencia de enfermedad
97) Evade el tratamiento
98) Aparente deseo de recibir tratamiento
99) Rechaza abiertamente el tratamiento
1) Boicotea el tratamiento
2) Simula acatamiento del tratamiento
3) Utiliza el tratamiento para manipular a su entorno familiar
4) Aparente rechazo a las droga o hacia quienes la consumen
5) Afirma que puede dejar las drogas cuando se lo proponga, por su voluntad.
6) Permanece en la calle in ninguna relación familiar
7) Tastorno del juicio (perdida de la azon)
8) Otros:…………………
E. evolución clínica del adicto.

Marcar en la columna M la aparición del medico I P M

ETAPAS:

1. inicial: es el comienzo del consumo de drogas

2. Habituación: acostumbramiento al uso de dichas sustancias y a sus ritos de

consumo

3. Dependencia o Adicción: apetencia incontrolable por las drogas

3.1 Antisocial: comportamiento desadaptativo, perturbador y anético…….

3.2 Deterioro Físico: adelgazamiento, palidez y/o desaliño………………………..
3.3 Psicosis toxica: Trastorno del juicio provocado por la intoxicación con
drogas.

4. Desenlace Terminal: destino final del adicto sin tratamiento adecuado y

oportuno.

4.1 Anatomía Social: Delinque cotidianamente. Abandono social.

Marginalidad sociofamliar.
4.2 mendicidad
4.3 prisión
4.5 confinamiento: encierro coercitivo del adicto por decisión familiar
4.6 Occisión: muerte violenta
4.7 Remisión espontanea

G. etapa actual de evolución de la familia

ETAPAS I P M

1. Ciega: desconocen el consumo de drogas entre sus miembros

2. Negación: conocen pero no aceptan que tienen adictos en el seno familiar.
3. Marginación: no lo toman en cuenta en la vida familiar. Actitudes
excluyentes.
4. Crisis emocional: quiebra afectivo-emocional de la familia: depresión,
angustia.
5. Endiosamiento: se deshacen del adicto o intentan liberarse de él…….
6. Bloqueo cognoscitivo: estado de la torpeza mental o bloqueo intelectual por
sobrecarga emocional
7. Aceptación: la familia reconoce la presencia de la adicción en su seno
8. Desenlace terminal: destino final de la familia sin tratamiento adecuado y
oportuno existen cuatro vías finales comunes:
8.1 desorganización: su convivencia es caótica. crítica. Intolerable
 8.2 homeostasis patológica: la Familia se adapta a vivir con patrones de
Convivencia gravemente desajustados o enfermos
8.3 desintegración: ruptura familiar. Fin de la familia…
8.4 ajustes espontáneos

Actitud del paciente ante el tratamiento:

1. no motivado
2. Seudomotivado
3. Ambivalente
4. motivado

Tratamientos Anteriores:

1) ¿Ha tenido tratamientos anteriores? Sí No

2) Si ha tenido tratamientos anteriores, ¿estos han sido?

Ambulatorios instituciones que lo brindaron (especificar):

Internamientos instituciones que lo brindaron (especificar):