IMPLEMENTACIÓN DE LA NUEVA

METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE

ACCIDENTES E INCIDENTES

Proyecto realizado por Convenio entre Ministerio de Industria,

Turismo y Comercio, y Principado de Asturias (Consejería de
Salud y Servicios Sociales), 14/noviembre/2004

INSTITUTO NACIONAL DE SILICOSIS

OVIEDO, DICIEMBRE 2004

 IMPLEMENTACIÓN DE LA NUEVA METODOLOGÍA
PARA EL ANÁLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES

MEMORIA

INDICE

1.- ANTECEDENTES....................................................................... 4

2.- OBJETIVO DEL ESTUDIO......................................................... 7

3.- MATERIAL Y MÉTODOS........................................................... 8

3.1.- METODOLOGÍA PARA LA SEGUNDA PARTE DEL

PROYECTO ................................................................................. 14

4.- RESULTADOS ......................................................................... 17

4.1.- ANÁLISIS DE DATOS (ACCIDENTES) .............................. 17

4.2.- ANÁLISIS DE DATOS (CAUSAS)....................................... 20
4.3.- ANÁLISIS DE DATOS (ACTUACIONES ACORDADAS).... 26
4.3.1.- ACTUACIONES EN EL PROPIO POZO.......................................... 26
4.3.2.- INFORMACIÓN TRANSMITIDA HACIA LA DIRECCIÓN DEL
PROYECTO................................................................................................ 29
 4.4.- ADAPTACIÓN DEL ANÁLISIS DE ACCIDENTES POR EL
MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS AL ENTORNO MINERO ... 30

5.- CONCLUSIONES ..................................................................... 34

6.- RECOMENDACIONES PARA LA CONTINUACIÓN............... 36

3
1.- ANTECEDENTES

El estudio que se presenta se refiere a las actividades desarrolladas como

resultado del convenio específico de colaboración entre el Ministerio de
Economía y el Principado de Asturias – Consejería de Salud y Servicios
Sanitarios, relativo al “Estudio para determinar una nueva metodología en el
análisis de accidentes e incidentes en la industria extractiva”

La oportunidad de la actuación planteada se justifica conociendo la

problemática de la alta siniestralidad leve (primeras curas y accidentes con
bajas cortas) del sector, como se deduce de algunos datos publicados: 200317
días de absentismo consecuencia de accidentes que produjeron problemas
musculares, esqueléticos y / o articulares, en un pueble minero de 20439
trabajadores, año 1989 (ref 1), o la siguiente tabla de accidentes en la minería
del carbón de la provincia de León (ref 2):

1994 1995 1996

Sin Baja 4622 4826 4759

Leves 4224 3797 3574

Por otra parte, la disminución de accidentes graves y mortales en el sector,

hace que el peso específico en temas de seguridad de esta otra siniestralidad,
vaya cobrando relevancia.

En este contexto, es lógico que no se contase con una sistematización en el

tratamiento de los accidentes leves, especialmente en lo concerniente a la
información que de los mismos se podría extraer.

4
Esto no implica, desde luego, que se prescindiera absolutamente de
actuaciones preventivas al respecto, pero no se encuadraban dentro de un
marco de acción controlado y formalmente establecido, al menos en general.

A partir de lo anterior, está clara la necesidad de diseñar alguna actuación que

permita mejorar los resultados preventivos frente a accidentes leves en
minería. En esta línea se enmarcaron las acciones previas llevadas a cabo por
el Instituto Nacional de Silicosis, en colaboración con una empresa de
extracción de carbón.

Ahora bien, el análisis de accidentes e incidentes, con ser una condición

necesaria para establecer las adecuadas medidas de prevención no es
condición suficiente. De hecho el análisis en si mismo es solamente un medio
del que dispone la prevención, pero no un fin. Conocidas las verdaderas
causas de la siniestralidad, es preciso tomar decisiones que se traduzcan, en la
práctica, en verdaderas medidas preventivas.

El método del árbol de causas ha mostrado su bondad como herramienta

integral de análisis + prevención en múltiples ámbitos de la seguridad, incluida
la lucha contra los accidentes leves (ref 4), a condición de establecer una
sistemática de tratamiento de la información que el mismo facilita.

En el caso de la experiencia recabada por el IN Silicosis en el proyecto

anteriormente mencionado, quedó clara la utilidad de la investigación de
accidentes mediante el método del árbol, al facilitar información sobre las
causas básicas además de las inmediatas. Por otra parte, en el mismo se
establecieron las necesidades mínimas logísticas y de funcionamiento para
aplicar tal metodología de forma sistemática.

Quedaba pendiente, en el mismo, el tema de tratamiento de información

obtenida ( y consecuente implantación de acciones preventivas), según se
indicaba en una de sus conclusiones:

5
 “En todo caso, las potencialidades del análisis de accidentes, como
herramienta básica de prevención, solamente se ponen en valor dentro
de un sistema de seguridad y gestión capaz de administrar la importante
información proporcionada por la herramienta utilizada en el presente
estudio”.

Precisamente a esta necesidad trata de responder el estudio que se presenta

en esta memoria, que corresponde al ensayo de aplicación continua del
análisis de accidentes e incidentes y tratamiento de la información derivada en
dos cuarteles de dos pozos mineros de la misma empresa de extracción de
carbón en que se habían llevado a cabo los estudios y experiencias previos.

REFERENCIAS

(1) Directrices para la manipulación manual de la industria del carbón. Acción

Ergonómica Comunitaria CECA (1990) Informe 14, serie 3.

(2) Lesiones profesionales en la minería del carbón de la provincia de León.

Años 1994, 95 y 96. Santiago Alfageme Díez, X Congreso Internacional de
Minería y Metalurgia, 1998.

(3) Seguridad en el Trabajo, ahora y siempre. Agencia Europea para la

Seguridad y la Salud en el Trabajo (2001)

6
2.- OBJETIVO DEL ESTUDIO

Se pretende validar, en la práctica diaria de la explotación, el sistema de

análisis de accidentes e incidentes utilizando la metodología del “árbol de
causas”, profundizando en las correspondientes medidas preventivas.

7
3.- MATERIAL Y MÉTODOS

Inicialmente, se optó por implantar el análisis de accidentes en dos cuarteles de

dos pozos denominados POZO 1 Y POZO 2. El cuartel del POZO 1
correspondía a arranque manual (martillo picador en tajo único) y el cuartel deL
POZO 2 a extracción de carbón por subniveles. La plantilla media relacionada
con dichos cuarteles fue: 100 pozo 1, 60 pozo 2.

Se consideraron estos cuarteles, sugeridos por la propia empresa, por los

motivos siguientes:

- Ser zonas y campo de trabajo bien determinadas y definidas

- Número de accidentes razonable para conseguir una casuística

interesante en número y variedad, según se desprendía de las
estadísticas de años anteriores.

- Diferente tipo de arranque: manual / mecanizado

- Diferente “cultura” de análisis de accidentes, estando algo más

enraizada en el pozo 1.

Cabe destacar aquí el acierto que supuso la selección de cuarteles,

fundamentalmente por las diferencias manifestadas en los puntos tercero y
cuarto anterior, puesto que darán lugar a importantes conclusiones sobre la
diferencia de implantación en los mismos.

El tipo de accidentes que se preveía analizar era de “al menos 4 días de baja”,
pues se consideraba habría casuística suficiente (de nuevo basándose en
estadísticas previas).

8
El equipo de trabajo estaría formado por:

- Tres técnicos del I.N. Silicosis.

- 1 Técnico con dedicación exclusiva de la Empresa que realizaría

labores de coordinación.

- Técnicos de la Empresa con dedicación ocasional al análisis, según

el accidente tuviera lugar en su zona de trabajo o responsabilidad.

- Dirección de la Empresa y del I.N. Silicosis, para seguimiento del

proyecto.

Una vez analizados los 17 primeros accidentes, se decidió ampliar el campo de

actuación, pues la casuística era muy baja. Ello fue debido a que coincidieron
algunos meses de baja siniestralidad, y a la reducción de plantilla respecto a
años previos. Por ello, se amplió el campo de estudio a un taller de rozadora
del pozo 1.

Las actuaciones previas al comienzo de análisis de accidentes fueron:

a) Presentación en cada unidad de explotación seleccionada

La Dirección del I.N. Silicosis y la Dirección de la Empresa presentó el

proyecto al Comité de Seguridad, insistiendo en lo novedoso del tema y las
expectativas de mejora que introducía.

b) Jornadas de formación para técnicos y vigilantes

Los técnicos y vigilantes de los servicios relacionados con los cuarteles

elegidos para el proyecto, recibieron una jornada de formación sobre
análisis de accidentes por el árbol de causas y factor humano. Dicha
formación fue impartida por técnicos del I.N. Silicosis y por el Departamento
de Formación de la Empresa. Utilizando ejemplos reales del proyecto
previo, se profundizó en temas como multicausalidad, error humano, causas
básicas.

9
 Es interesante destacar que esta fase de la formación reflejó
sistemáticamente el clima de aceptación de riesgo inherente al trabajo
minero, que hace que los accidentes leves e incidentes no se consideren,
en la práctica, como tales. La formación fue válida más como presentación
de proyecto y explicación de su funcionamiento, logrando infundir cierta
inquietud por el tema en algún caso, más que como auténtica formación con
“transmisión de conocimiento”.

Establecidas las actuaciones previamente comentadas, comenzaron a

realizarse análisis de accidentes durante el mes de abril de 2004.

Al poco tiempo de comenzar los análisis de accidentes se encontró cierta

dificultad para implantar el método, según el diseño inicial, en los dos cuarteles
definidos como campo de trabajo. Aunque algún rechazo era esperado, como
ocurre ante cualquier tema novedoso en seguridad minera, al sumarse el hecho
de que comenzaron las vacaciones de verano y por tanto la siniestralidad se
redujo notablemente, se decidió el 30 de agosto llevar a cabo una reunión de
replanteamiento del proyecto, cuyo acta se incorpora en el anexo II.

En esta reunión participó la Dirección del I.N. Silicosis, Dirección la Empresa, y

los técnicos responsables de la implementación del proyecto. En la misma, se
pusieron de manifiesto los planteamientos iniciales del proyecto, las
actuaciones que se estaban realizando, y se aprobaron propuestas de futuro.

En la tabla que se facilita más adelante se expone un resumen de lo más

importante, que define cómo se continuaría el proyecto durante los meses de
septiembre a diciembre. De la misma, cabe destacar como la mayor dificultad
en la fase inicial de implantación de la metodología lo siguiente:

- Excesiva presencia de personal para el análisis de accidentes

considerados “insignificantes”

10
- Percepción de que se intentaba aportar soluciones inmediatas, sin
previa discusión con los técnicos y Dirección de la Explotación.

11
TABLA 1: CAMBIO EN LA FORMA DE TRABAJO PARA MEJORAR LA RESPUESTA DE LAS EXPLOTACIONES
ACTIVIDAD
Selección de Accidentes
Análisis de Accidente
Información al grupo de análisis
PLANTEAMIENTO INICIAL
Baja de 4 o más días.
Exclusión de posibles “autolesiones”
In situ, con la máxima rapidez.
2 miembros del INS + Empresa
Elaboración árbol posteriormente
Facilitar el árbol a todos los implicados, No facilitar el árbol, ante la demanda de
quizás hasta al trabajador
PLANTEAMIENTO PROPUESTO
Aumentar casuística, hasta sin baja
Excluir además los dependientes de
habilidad del trabajador
In situ, dejando algún tiempo
1 miembro del INS
Buscar participación de todos en la
elaboración del árbol de causas
No aportar soluciones, plantear temas
de discusión para posterior reunión
“soluciones” y no de teoría
12

Información a la Dirección del pozo
Reunión cada 5 accidentes / quincenal.
Se definió quién participaría
Convocarla previo reparto de análisis
A decidir según avance proyecto
implicados
Levantar acta con compromisos
consensuados, fechas y seguimiento.

Según necesidad. Participará Dirección

de Producción + Dirección de
Información a la Dirección del Proyecto Previsto reunión mensual
Seguridad

Consecuencias de los análisis Que los trabajadores lo vieran de forma Que se vea como consecuencia de las
inmediata acciones consensuadas en las
reuniones

13
3.1.- METODOLOGÍA PARA LA SEGUNDA PARTE DEL
PROYECTO

El resto del proyecto (septiembre a diciembre) se continuó con la sistemática

que se indica a continuación:

1.- El coordinador de la Empresa, en comunicación con botiquines de ambos

pozos, examinaba los diferentes accidentes o salidas a botiquín aunque no
tuvieran baja, que iban apareciendo.

2.- Esperaba a recabar alguna información por parte de Ingenieros Técnicos,

Vigilantes compañeros o accidentados, para establecer el filtrado de accidentes
e incidentes en dos sentidos:

- Evitar algún accidente en que hubiera sospecha de autolesionismo.

- Evitar accidentes que claramente fuesen (o al menos pareciesen)

debidos a fallo de destreza, por considerar su análisis menos
interesante. Se decidió, en todo caso, dejar todos ellos para una
consideración global al final del proyecto, la cual no se consideró
necesaria ante la escasez de casos habidos.

3.- Se establecía la visita de análisis in situ, a la que asistían: 1 técnico del I.N.
Silicosis, el técnico coordinador del proyecto de la Empresa, 1 miembro del
servicio (Ingeniero Técnico o Vigilante) y 1 representante de seguridad
(I.Técnico, Vigilante o Delegado minero).

4.- La visita se realizaba de forma completamente compatible con la tarea, sin

interrumpir la misma, y respetando otras tareas que alguno de los integrantes
del equipo de visita tuviese que realizar. Esto permitía disponer de mucho
tiempo en el entorno en que había ocurrido el accidente, que facilitaba observar

-14 de 37-
los riesgos potenciales, ejecuciones de trabajo, acciones seguras / inseguras,
etc.

Durante la misma, no se recababan datos de forma escrita, según criterio

definido desde el comienzo del proyecto.

5.- Finalizada la visita, se realizaba por el grupo que la había realizado, el árbol
de causas, discutiendo las mismas y posibles soluciones. De dicha discusión
surgían, además del árbol, los temas que como “puntos de discusión” se
incluían en cada accidente. Para establecer el árbol se buscaba la unanimidad
de criterios, o al menos la mayoría. En caso de duda o si se consideraba una
causa de difícil o problemática inclusión en el árbol, se decidía incluir la misma
como “punto de discusión”. El objetivo era que todos los temas fueran tratados
en las reuniones.

6.- Cada 5 accidentes (aproximadamente) o 15 días se realizaría una reunión

en la que participarían: Dirección del Pozo, Ingenieros Técnicos, Dirección de
Seguridad de la Empresa, Coordinador Técnico del proyecto de la Empresa y
Técnico participante del I.N. Silicosis

En esta reunión se estudiarían los accidentes individualmente, adoptando

actuaciones ante los mismos, nombrando responsables y fechas de
cumplimiento. Dichas actuaciones debían ser consensuadas y discutidas. Se
generaría un acta que se distribuiría a los participantes. Previamente a la
reunión, se facilitaba a los interesados copia de todos los accidentes que serían
tratados.

Se realizaron menos actuaciones de las inicialmente previstas, debido a que no

era fácil cuadrar las agendas de todo el personal implicado en las mismas, y el
interés de cada participante era máximo, por lo que se prefirió relegar en cierto
modo el cumplimiento formal de este punto, para mantener la cohesión de los
grupos de análisis.

-15 de 37-
Todas las reuniones se iniciaron comentando la evolución de las actuaciones
acordadas en las sesiones anteriores, y temas afines.

7.- Se mantendría una reunión con la Dirección del I.N. Silicosis + Dirección de
la Empresa a la que se elevarían las conclusiones obtenidas en las reuniones
de pozo, así como las informaciones pertinentes.

-16 de 37-
4.- RESULTADOS

En el anexo I se presentan los accidentes analizados: descripción y datos,

elementos de discusión y árbol de causas.

En el anexo II se presentan las actas de las reuniones mantenidas.

A continuación se comentan y analizan los resultados presentados en dichos

anexos.

4.1.- ANÁLISIS DE DATOS (ACCIDENTES)

En primer lugar se presenta un gráfico donde se puede leer:

Abscisas: nº de accidente

Ordenadas: tiempo dedicado a la discusión del mismo en cada reunión

(minutos) y días de baja del accidentado

Tiempo de análisis / días de baja

35

30

25

20 T analisis (min)
15 Dias baja

10

0
17 18 20 21 23 27 30 31 32 36 37 38 39 44 45 19 22 25 28 29 34 35 40 41 42
nº de accidente

Figura 1

-17 de 37-
Del gráfico anterior se pueden extraer varias conclusiones:

1ª) No existe relación entre el tiempo dedicado a la discusión del accidente y

los días de baja del accidentado. Suponiendo que los días de baja dan idea de
la gravedad del mismo, y el tiempo de discusión de la riqueza de información
que aporta, parece claro que no está justificado preseleccionar accidentes para
investigar por su gravedad.

Este dato es importante puesto que una de las dificultades más importantes
que se encontró para implantar la sistemática, fue la mentalidad de que los
pequeños accidentes, o incidentes, no tenían la más mínima importancia, en
contra de la teoría estricta del método que apuesta por la aleatoriedad.

2ª) Existe una disminución del tiempo medio de dedicación en las reuniones de
discusión de accidentes en el pozo 1, que se enumeran a continuación:

17, 18, 20, 21, 23: 1ª Reunión pozo 1 (24 de septiembre)

27, 30, 31, 32: 2ª Reunión pozo 1 (14 de octubre)
36, 37, 38, 39, 45: 3ª Reunión pozo 1 (12 de noviembre)
19, 22, 25, 26, 28, 29: 1ª Reunión pozo 2 (29 de octubre)
34, 35, 40, 41, 42: 2ª Reunión pozo 2 (26 de noviembre)

Considerando que el interés y colaboración de los participantes y Dirección de

Pozo en todo momento fue máximo, en ambas explotaciones, esta disminución
en tiempos medios de análisis parece deberse a la dificultad especial que
entraña la realización de prácticas preventivas y campañas de seguridad en
puestos de trabajo y tareas manuales de alto riesgo, como era el caso. En
efecto, las posibilidades de actuación directas son muy limitadas, puesto que
los métodos de trabajo están optimizados tras una larga experiencia minera.
Además, el peso de la destreza del trabajador para evitar accidentes es muy
grande en estos casos, con lo que una parte importante de la prevención
pasaría por temas de mentalización y conductas seguras. Evidentemente, las
mejoras que se consiguen con acciones de refuerzo y formativas en personal
experimentado y previamente formado y capacitado son muy limitadas, y el

-18 de 37-
campo de innovación con soluciones consensuadas en la discusión es muy
pequeño.

Todo lo anterior justifica que en las discusiones de análisis en que las causas
se repiten, el tiempo empleado en las mismas vaya disminuyendo (por “ya
discutidas”), y únicamente se establece algún debate cuando existen matices
en el accidente ya conocido o se trata de valorar si alguna actuación
determinada puede ser mejorada.

Conclusión importante de este análisis es la recomendación de extender

actuaciones similares a otras explotaciones comenzando por zonas de
arranque o trabajo mecanizado, donde las actuaciones preventivas pueden
resultar más alentadoras, para pasar a otros sectores más difíciles cuando ya
esté implantado cierto hábito consecuencia de lo anterior.

Independientemente de lo anterior, que parece ser la explicación razonable de

la disminución de tiempos medios de análisis en las reuniones, está claro que
cierto fenómeno de “aprendizaje” también ayuda a agilizar las mismas, al igual
que los análisis para redacción de árbol de causas.

Se añade a continuación, a título informativo, la distribución de accidentes por

día de la semana en que ocurrieron:

Nº accidentes / día semana

14
12
10
8
6
4
2
0
lunes martes miércoles jueves viernes

-19 de 37-
4.2.- ANÁLISIS DE DATOS (CAUSAS)

Antes de pasar a la discusión sobre resultados (causas) encontrados en este

proyecto, es interesante realizar algunos comentarios sobre la experiencia
recabada hasta el momento (proyecto presente y anterior) en la utilización del
árbol de causas.

Para ello, es útil observar el gráfico adjunto, donde se muestra:

Abscisas: accidentes por número del proyecto previo y actual.

Accidentes 1 a 14 del proyecto previo: análisis del accidente sin entrar en la

mina. Accidentes de 15 al 28 del proyecto previo, análisis in situ.

Accidentes 1 a 17 del proyecto actual: análisis con sistemática inicial.

Accidentes 17 a 51 del proyecto actual: análisis tras cambio de sistemática.

nº causas/ accidente

14
Proyecto previo Proyecto actual
12

10

0
10
13
16
19
22
26

11
14
17
20
23
26
29
32
35
38
41
44
47
50
1
4
7

1
5
8

Figura 2

En el número de causas encontradas al analizar accidentes reflejados en el

gráfico previo, pueden detectarse tres zonas:

a) Hasta el accidente nº 15 (proyecto previo)

b) Desde el 15 (proyecto previo) hasta el 17 (proyecto actual)

-20 de 37-
 c) Desde el 17 (proyecto actual) hasta el final.

Aunque la valoración exclusivamente numérica del total de causas encontradas

en el árbol, que es lo que arriba se muestra, tiene muchas limitaciones, puede
utilizarse para subrayar algunas impresiones o tendencias encontradas en el
desarrollo del proyecto.

En primer lugar, es interesante comprobar como en los inicios del proyecto

previo (primera zona del gráfico) el número total de causas encontrado fue el
superior. Por coincidir esto con la primera parte de la actuación realizada,
dirigida por personal del I.N. Silicosis, y realizado el análisis en amplio debate
sin entrar en la explotación, está claro que refleja una gran meticulosidad y
laboriosidad en la realización del árbol.

Dentro del mismo proyecto previo, se entra en una zona de número de causas
estabilizada por debajo de la anterior, que corresponde a los análisis in situ.
Esto, en principio, puede suponerse debido a:

- Aprendizaje en el análisis, que hace “resumir” causas

- Es posible que el acercamiento a “la realidad” del problema evite

causas excesivamente teóricas

Es interesante observar como esa zona de número de causas se mantiene

hasta el accidente 17 (aproximadamente), momento en que se realizaron los
cambios en la sistemática comentados en el capítulo anterior. Los motivos que
parecen justificar la disminución del número de causas del 17 al final , pueden
ser:

- Aprendizaje en el análisis que hace “resumir” causas

- Obviar alguna causa poco clara o problemática, que se dejaba

pendiente para la discusión en las reuniones previstas en la
metodología modificada a partir del accidente nº 17. Esto era válido

-21 de 37-
 fundamentalmente para causas relacionadas con tema de
organización de tareas, métodos operativos o destajos, que desde la
perspectiva del técnico podían llevar a una vía sin salida el análisis.

De lo anterior puede concluirse la importancia de intentar mantener un

esquema amplio en la realización de árboles de causas si se extiende a
colectivos mayores. En efecto, quien deba recibir la información global, de no
estar muy familiarizado con el método y resultados en el sector, corre el riesgo
de encontrarse con información sesgada por lo anterior. Por ello, se planeta
como fundamental:

Intentar mantener un árbol de causas tan amplio como sea posible, aunque la
tendencia debida a la experiencia tienda a reducirlo.

Generar la suficiente confianza en los mandos y técnicos implicados en la(s)

cadena(s) causal(es) que permita un debate abierto sobre las causas básicas
de los accidentes, incluyendo como fundamental el ejercicio de la autocrítica
cuando proceda.

Abundando en lo anterior, y considerando que la colaboración de todos los

integrantes de los diversos análisis y posteriores fue total y honesta, surge
indirectamente el motivo del problema comentado: la tendencia a considerar
prioritaria la producción frente a la seguridad –al menos en accidentes leves-, lo
cual se comprende dadas las peculiaridades de entorno laboral y la tradición
del trabajo minero.

A continuación se presenta el resumen de causas básicas encontradas, así

como una selección más amplia de causas deducidas de los análisis
realizados. En todo caso, es preciso tener en cuenta que la “estanqueidad” o
“independencia” absoluta de causas es, en algunos casos, artificial, y
consecuencia de la necesidad de dar un formato a los análisis.

-22 de 37-
En el primer caso (figura 3) se trata de las causas básicas establecidas
literalmente a partir de los árboles de causas consensuados. Bajo “Clima de
Seguridad” se incluye lo relativo a: inadecuada e insuficiente percepción de
riesgos, aceptación de riesgos menores, falta de percepción de riesgos y clima
o cultura de seguridad.

El segundo gráfico (figura 4) tiene en cuenta tanto las causas básicas como
aquellas otras que no se consideran básicas, pero pueden tener especial
importancia desde el punto de vista preventivo. En algún caso (los menos) no
vienen explícitas en el árbol realizado, pero se deducen necesariamente del
mismo.

En comparación con la única experiencia contrastable, que es el proyecto

previamente desarrollado por el I.N. Silicosis, las causas más importantes (en
frecuencia) coinciden con el segundo gráfico. Por orden: 1º) Fallo de
procedimiento, 2ª) Clima de seguridad

Frecuencia de causas básicas en 51 accidentes

30
25
20
15
10
5
0
Clima de Organización y Ahorro Tiempo Otros
Seguridad ejecución

Figura 3

-23 de 37-
 Ampliación de casuística 51 accidentes

25

20

15

10

0
Aceptación de Insuficiente Falta percepción Organización Ejecución Ahorro de Ausencia EPI Error humano Otros
riesgos /Inadecuada riesgo/ cultura inadecuada Tiempo
perc. Riesgo

Lógicamente, las discusiones en las reuniones sobre accidentes se centraban

fundamentalmente en las causas intermedias, que aparecen resumidas en el
segundo gráfico. A ello se llegaba de dos formas:

- Por discusión directa de alguna causa planteada

- Como elemento de discusión sugerido por el grupo que realizaba el

árbol de causas.

Con esto parece mostrarse que la “forma final” del análisis no es determinante,
mientras contenga la riqueza de información que caracteriza al método del
árbol de causas y la ponga de manifiesto en el seno de un debate. De hecho,
que la importancia del tipo de causas básicas vaya en ligera contradicción con
la experiencia previa, mientras en el caso del detalle siga la misma línea,
parece demostrar que la diferencia es más bien de forma y presentación de
resultados que de riqueza de información subyacente.

Sin embargo, sí es digno de mención que la Dirección que tutele la

implantación y seguimiento de una metodología de estas características, no
puede conformarse con el resumen de causas básicas. Será fundamental para

-24 de 37-
la misma las causas intermedias y acciones emprendidas al respecto por los
grupos de análisis.

Considerando lo anteriormente expuesto, resulta igualmente claro que los

responsables de impulsar un proyecto de este tipo deben tener una adecuada
formación, experiencia y, además, compenetración al respecto. En efecto, y
aunque sólo sea desde el punto de vista de comunicación y semántico, cada
epígrafe de causa de accidentes tiene unos matices y guarda una información
que deberá ser desentrañado para cada caso o grupo de trabajo concreto.

En una metodología de estas características, que pretende utilizar información

con la mínima burocracia, intentar encorsetar las causas o soluciones mediante
algún listado determinado parece ser contrario al espíritu y, posiblemente, al
buen fin del proyecto.

Habida cuenta los cambios frecuentes de personal a que se enfrentan las

explotaciones, como consecuencia de los ajustes de plantilla, se comprobó la
experiencia de los trabajadores accidentados. Del total de 52 accidentes
examinados, en 3 ocasiones la experiencia en el puesto concreto era inferior a
3 meses, y en otro 2 estaba entre 3 y 6 meses. En el resto de accidentes,
siempre era superior al año.

-25 de 37-
4.3.- ANÁLISIS DE DATOS (ACTUACIONES ACORDADAS)

A continuación se expondrá el resumen de actuaciones acordadas en las

diversas reuniones mantenidas a partir del accidente número 17.

Antes de dicho accidente, también se realizaron actuaciones consecuencia del

análisis, pero al no formar parte de una sistemática establecida, ni formar parte
sensu stricto del proyecto, no se incluyen en esta memoria.

En la práctica, cabe diferenciar dos tipos de actuaciones derivadas de las

reuniones: las que pondría en práctica la propia explotación, y las que se
transmitirían a la Dirección del Proyecto, por considerarlas de interés general o
sobrepasar la capacidad decisoria y/o de ejecución del pozo.

4.3.1.- ACTUACIONES EN EL PROPIO POZO

En el cuadro siguiente se indica el “tipo de actuación” acordada

TABLA 2: TIPO DE ACTUACIÓN ACORDADA EN LAS REUNIONES

1ª Pozo 1 2ª Pozo 1 3ª Pozo 1 1ª Pozo 2 2ª Pozo 2

Nº accidentes 5 4 6 6 5
analizados

Tiempo total de 1 h 45 min 37 min 45 min 1 h 50 62 min

análisis min

Tiempo de revisión 20 min 22 min 25 min

de acuerdos

Actuación concreta 1 2

Estudio / Actuación 3 3 3 3
continua

Concienciación 3 3 1 1

-26 de 37-
Actuación Concreta: acciones claras y determinadas que se acordó realizar
para llevar a cabo una mejora en las condiciones de seguridad de algún punto
o forma de trabajo concretos.

Estudio / Actuación continua: acciones consistentes en estudiar un problema

con cierta profundidad (número de casos, viabilidad de soluciones, alternativas,
etc) o mejoras que llevan tiempo y deben ir calando en la plantilla (Ej:
protectores oculares, mejora en puntos de anclaje de cadenas)

Concienciación: actuaciones concretas sobre personal implicado en algún

accidente, con el fin de insistir en la formación y actitudes seguras.

Del cuadro anterior pueden extraerse varias conclusiones:

- Queda clara la acción formativa en seguridad inherente a esta

metodología, pues además del tiempo dedicado a seguridad en las
reuniones, las consiguientes actuaciones, independientemente del
tipo en que se encuadren, implicarán una mayor concienciación en la
prevención de riesgos por parte de trabajadores y mandos.

En este sentido, el hecho de revisar acuerdos de la reunión previa

(tiempos presentados en la tercera fila) también ejerce una acción
formativa y de mentalización.

- Igualmente se puede ver el potencial de generar información de esta

metodología. Frente a una creencia inicial de la poca utilidad del
análisis de accidentes leves, el tiempo dedicado en cada reunión
demuestra la riqueza que conlleva el estudio de dichos accidentes
con esta metodología. Téngase en cuenta además que en el caso de
la última reunión del pozo 2, 4 de los 5 accidentes analizados no
habían causado baja.

-27 de 37-
- De nuevo aparece el fenómeno de “fatiga” detectado en el pozo 1, en
la clara disminución del tiempo empleado de análisis en las
reuniones. Llama especialmente la atención el hecho de que en la
tercera reunión del Pozo 1 todos los accidentes tuvieran baja: uno de
24 días, otro de 9 otro de 5 y otro de 4. Procede por ello insistir en
que la tipología de accidentes (arranque manual) y dificultad de
actuar al respecto (limitación de posibilidades de mandos intermedios
y técnicos) junto con el hecho de que alguno se repitiese
(posiblemente influido por lo anterior), y que alguna medida intentada
no tuviera buena aceptación, generó el consiguiente desánimo del
grupo. En el caso del Pozo 2, fue muy favorable que en la primera
reunión surgiesen 2 acciones concretas, pues dio “sensación de
utilidad” al grupo de trabajo. Conclusión importante de esto es el
hecho, comentado anteriormente, de comenzar estas actuaciones en
otros pozos por actividades mecanizadas si es posible, donde la
siniestralidad es inferior y las posibilidades “prácticas e inmediatas”
de actuación son mayores.

- Igualmente es necesario destacar que los “estudios / actuación

continua” que en principio son una conclusión lógica y válida de los
análisis, deben ser estrechamente vigiladas. En la práctica, pueden
suponer una “huida hacia delante” en un problema que no tenga
solución evidente y, lo que es peor, acabar perdiendo actualidad o
interés ante el análisis en reuniones siguientes de nuevos accidentes.
De hecho se notó dicha tendencia en las revisiones de actuaciones
pendientes que se realizaban al comienzo de cada reunión. No se
cuantifica esto numéricamente, pues hubo poco margen de
observación, aunque sí fue suficientemente indicativo de la
tendencia. Por ello, de nuevo se insiste en la importancia de medir y
controlar las soluciones adoptadas por algún responsable de la
implantación, con formación específica al respecto.

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4.3.2.- INFORMACIÓN TRANSMITIDA HACIA LA DIRECCIÓN DEL
PROYECTO

Una utilidad fundamental de la sistemática implantada consiste en la facilidad

con que permite detectar situaciones de riesgo o anomalías generalizadas (en
varios pozos) y ponerlo en manos de órganos de la Empresa con capacidad de
decisión al respecto.

Es evidente que un sistema de seguridad desarrollado puede contar con otras

herramientas de acercarse a lo anterior. No obstante, la sistemática estudiada
será como mínimo otro elemento más de juicio o corroboración de situaciones
“sospechadas” o conocidas sin un fundamento que justifique una actuación
determinada al respecto.

Si la información recibida se analiza suficientemente, presenta igualmente un

indudable valor de información respecto a la respuesta real de los trabajadores
ante las campañas de seguridad realizadas. Sirve, en definitiva, para medir o
cooperar en la medición de la “permeabilidad” encontrada al realizar campañas
preventivas. Igualmente sería útil para fijar objetivos de seguridad.

En el caso del proyecto, la información que se transmitió hacia la Dirección del

mismo es:

a) Causas básicas y causas intermedias destacadas: lo comentado en el

capítulo 3.2. presentado en los gráficos de dicho capítulo.

Las causas básicas permitirán definir actuaciones concretas y

supuestamente útiles frente a los riesgos existentes. En este caso destacan
tres: Clima de Seguridad, Organización y ejecución de tareas y Ahorro de
tiempo/productividad.

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 Indicar en que quedó claro que subyacía en muchas ocasiones el concepto
de “aceptación de riesgo considerado menor”. Esto abre las puertas a
plantear una campaña novedosa en la Empresa, del tipo “no hay riesgos
pequeños”.

b) Situaciones de riesgo en que existía “desconocimiento formal” de la

legislación: en el caso concreto de manejo de cargas y revisión de
elementos de suspensión (cadenas).

Esta información resulta útil para orientar alguna acción formativa /

informativa y cumplir, al menos formalmente, la Reglamentación existente.

c) Existencia de formas de trabajo que generan un accidente

potencialmente grave: introducirse trabajadores en pozos, “desencolar”
carbón expuestos a ser enterrados, etc.

Este punto es ilustrativo de lo comentado más arriba sobre la fuerza del

método para detectar incumplimientos de normativa de seguridad aunque
exista (Ej: utilización de arnés de seguridad) y para “denunciar” situaciones
de riesgo generalizadas. Indicar además que en este punto la Dirección del
Proyecto indicó que estaba realizando actuaciones concretas desde hacía
algún tiempo, antes de haber recibido la información. Esto ratifica una vez
más la bondad de la metodología.

4.4.- ADAPTACIÓN DEL ANÁLISIS DE ACCIDENTES POR EL

MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS AL ENTORNO MINERO

Puesto que fue preciso variar la metodología inicialmente prevista durante el

desarrollo del proyecto, es interesante comparar la misma con alguna
referencia objetiva, que permita valorar su bondad.

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Para una valoración sencilla, puede compararse el método con la NTP 442
(Investigación de accidentes e incidentes: procedimiento) que edita el Instituto
Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.

De la comparación resultaría que la metodología implantada hace más hincapié

en aspectos prácticos y útiles que formales, puesto que minimiza la
documentación generada, aunque va más allá de la citada NTP en cuanto a
discusión en reuniones y determinación de actuaciones.

Para profundizar algo más en la valoración, es preciso tener en cuenta que la

metodología puede dividirse, a efectos de este análisis, en:

- Toma de datos (toma propiamente dicha y registro)

- Gestión de la información obtenida (análisis y consecuencias).

• TOMA DE DATOS

Como referencia, se tomará la NTP 294 ( Investigación de Accidentes: Arbol de

Causas) que edita el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo,
que se refiere a toma de datos y organización de datos recabado.

En dicha NTP, se dictan las siguientes recomendaciones respecto a la toma de

datos:

1.- Buscar causas y no responsables

2.- Aceptar hechos concretos y objetivos y no juicios de valor

3.- Realizar la investigación lo más inmediatamente posible

4.- Preguntar a distintas personas para recabar información

5.- Reconstruir in situ el accidente

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6.- Recabar información sobre condiciones materiales, organizativas e
inherentes al trabajador.

En comparación con lo anterior, puede decirse que el método aplicado seguía

prácticamente las directrices. A esta consideración puede hacerse dos matices:

a) La investigación se retrasaba algún tiempo (el menos posible) según se

comentó anteriormente. En este sentido, difiere algo de la segunda
recomendación anterior. No obstante, dadas las circunstancias del
entorno, se considera mejor establecer dicho retraso, puesto que en un
sector donde el análisis de accidentes leves se considera
tradicionalmente “innecesario”, es preciso garantizar que cuando se
realice sea, al menos, en accidentes reales y contrastados.

b) La información recabada no se hacía con demasiado detalle, puesto que

se prescindió deliberadamente de la toma de notas. No obstante, si se
tiene en cuenta que el grupo de visita estaba integrado por varias
personas bien conocedoras de los puestos de trabajo y personal, la
riqueza de información final puede ser incluso superior a la que se
obtenga de recabar datos sin un conocimiento verdadero y profundo del
sector y sus circunstancias.

Respecto a la organización de datos (creación del árbol), como ya se comentó

en otra parte, se observaron algunas características especiales:

- fenómeno de aprendizaje o “resumen” de causas

- evitar nombrar ciertas causas “problemáticas”

En este sentido, el árbol pierde en riqueza respecto al método estrictamente

objetivo. No obstante, también se señaló que las causas que explícitamente no

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se nombraba, se hacían aparecer en las reuniones de discusión habidas en los
pozos.

• GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN

En este caso no existen documentos de referencia tan concretos como el

anterior, que indiquen el método a seguir por la Empresa para optimizar los
resultados obtenidos a partir de la información recabada (La NTP 592, por
ejemplo, va más a temas “formales y estadísticos” que preventivos). Existen sin
embargo múltiples experiencias, revisadas algunas de las cuales se pueden
concluir ciertos parámetros considerados fundamentales en la mejora de la
seguridad, que coinciden con acciones realizadas para la implantación de esta
metodología durante el proyecto:

- realización periódica de reuniones

- implicación de la cadena de mando en la seguridad

- implicación de la Dirección de la Empresa

A la vista de lo anterior, está claro que la sistemática implantada presenta una

buena adaptación y seguimiento frente a criterios objetivos o de aplicación más
general que el sector minero.

No obstante es preciso tener en cuenta que las conclusiones que se expondrán

más adelante no son definitiva, y ciertos aspectos de la metodología todavía
deberán ser mejorados previa generalización de la misma.

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5.- CONCLUSIONES

5.1.- Es posible, en la práctica, la implantación del análisis de accidentes e

incidentes por el método del árbol de causas en una explotación minera del
carbón, habiéndose comprobado que tras vencer una inercia inicial por no
considerar útil el esfuerzo empleado en el tema, se acaba aceptando como una
tarea más relacionada con la seguridad.

5.2.- Se encontró más fácil la implantación del método en el cuartel con

arranque más mecanizado (subniveles), frente al cuartel de arranque manual
(martillo), independientemente de que la colaboración y actitud de apoyo del
personal técnico y Dirección de pozos fuese similar. Esto da idea de la
conveniencia de comenzar este tipo de actuaciones en zonas mecanizadas,
donde más fácilmente puede aportar mejoras.

5.3.- Puede sacrificarse ciertas “reglas” del método de análisis por el árbol de
causas, para conseguir una mejor integración y adaptación al sector. No
obstante, condición para el buen funcionamiento es que toda la información
que aparece en las visitas y análisis sea objeto de discusión, aunque no vaya
explícita en el árbol de causas.

5.4.- Liderando la implantación de esta metodología debe encontrarse personal

con la más alta capacitación en temas de técnica minera y seguridad, auxiliada
por personal especialmente cualificado en diversos aspectos de la seguridad,
incluso en ámbitos o sectores diferentes.

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5.5.- Con el sistema implantado se extrae información de la máxima utilidad
desde el punto de vista preventivo, tanto para la propia explotación como para
la Dirección de la Empresa. El método para utilizar la misma que se ha
seguido, con aparente éxito, consiste en realizar reuniones periódicas en las
explotaciones y, con mayor periodicidad, con la Dirección de la Empresa.

5.6.- En línea con lo anterior, el establecimiento y seguimiento de una

sistemática formal que incluya medición y control de las actuaciones
acordadas es condición sine qua non para obtener el rendimiento óptimo de la
metodología.

5.7.- Queda pendiente la respuesta que se obtendría dejando la implantación

del tema en la explotación, sin intervenir ningún agente del proyecto. En este
sentido, las conclusiones definitivas tendrían que esperar a dicha fase, para la
cual se dan unas recomendaciones en el último apartado de este informe.

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6.- RECOMENDACIONES PARA LA CONTINUACIÓN

La verdadera utilidad de este proyecto sólo puede ser sancionada, con el paso
del tiempo, cuando se lleve a cabo rutinariamente en un pozo minero sin
intervención de agentes externos, ni formar parte de una experiencia con
tiempo “limitado”.

Puesto que la experiencia demuestra que la adaptación no es fácil, y los

problemas iniciales de rechazo pueden frenar o impedir su buen
funcionamiento o, en todo caso, su optimización, se recomiendan a
continuación unas directrices, basadas en las experiencias llevadas a cabo,
para afianzar la metodología y extenderla en la Empresa.

• AFIANZAMIENTO

1º) Extensión en uno o en los dos pozos de la metodología, comenzando por

zonas, cuarteles o actividades mecanizados. Esta fase implicará:

1.1.- Definición del sistema formal de la metodología: accidentes que se

analizarán, frecuencia de reuniones (en el pozo y con la Dirección), parámetros
para medir y comprobar mejoras...

1.2.- Información al personal implicado (técnicos y vigilantes)

1.3.- Determinar los “líderes” que guiarán los análisis, como parte más de la
actividad rutinaria . Estos “líderes” deberán recibir una formación más intensa
en temas de seguridad con una perspectiva más amplia y abstracta que la

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inherente a seguridad en minería (temas de multicausalidad, accidentes cero,
personalidades tendentes al accidente, etc.)

1.4.- Transcurrido un periodo de funcionamiento normal y adaptación, que no

parece deba ser inferior a 6 meses, extender la actividad al resto de la
explotación.

• EXTENSIÓN

Esta segunda fase, cuando se considere bien controlado el tema en su fase

previa de afianzamiento, consiste en extender la metodología al resto de
explotaciones mineras. No es preciso definir aquí las directrices de esta fase,
desde el momento en que estará supeditada a los resultados obtenidos durante
el afianzamiento.

• Colaboración Externa

Se recomienda contar, en la fase de afianzamiento, con la colaboración externa

que permita mantener la “forma” y “objetivos” de trabajo sin permitir se diluyan
ante la presión del entorno y necesidades diarias del laboreo minero.

El Instituto Nacional de Silicosis, presente en estos proyectos desde el primer

momento, puede prestar el apoyo necesario.

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