Presentación Especial

Seguro Colectivo Médico

Hospitalario y Seguro
Colectivo de Vida para
empleados del Órgano
Judicial
CONTENIDO

1. Cobertura del Seguro de Gastos Médicos

2. Uso de la Red Médica y formularios

3. Cobertura del Seguro Colectivo de Vida

Seguro de Gastos Médicos
 SEGURO DE GASTOS MÉDICOS
¿Qué cubre la póliza?
La atención médica y/u hospitalaria para:
• Enfermedades
• Emergencias por enfermedad o accidente
• Maternidad
La cobertura es en Centroamérica, incluyendo Belice y Panamá

¿Para quiénes es este beneficio?

El beneficio aplica para todos los empleados activos al
servicio de la Corte Suprema de Justicia

¿Cómo se usa el seguro?

La póliza funciona a través de Red Médica o por Reembolso
de gastos
SEGURO DE GASTOS MÉDICOS
CUADRO BÁSICO DE COBERTURAS
Máximo Vitalicio por persona: $ 25,000.00
Red Médica: Red Vivir en El Salvador
Coordinación con Seguros Vivir fuera
de El Salvador
Deducible en red: No se aplica al utilizar proveedores de
la Red Médica
Deducible fuera de Red: $ 100.00 por persona, en el año póliza

Porcentaje de Reembolso 85/15: El seguro cubrirá el 85% de los

(Coaseguro): gastos cubiertos; los asegurados
participan con el 15% restante.
Maternidad: Como cualquier otra enfermedad,
hasta un limite de $1,750.00
Crédito Hospitalario al 100%: Aplicable en la Red para
Hospitalizaciones, Emergencias y
Estudios Especiales
 Gastos Cubiertos:
1. Servicios de hospital, (costo 9. Transfusiones de sangre, plasma,
habitación y alimentos del titular) sueros;
2. Honorarios de médicos y 10. Consumo de oxígeno, terapia
cirujanos, de su asistente y respiratoria y nebulizaciones
anestesista,
11. Aparatos de yeso, suministro de
3. Servicios de sala de operación bragueros
y cuidados intensivos
12. Alquiler de muletas, sillas de
4. Salas de emergencia; por ruedas, cama especial de hospital
accidentes y/o enfermedad
13. Alquiler de órganos mecánicos
cubiertos en la Póliza
como pulmón artificial
5. Medicamentos prescritos por el
14. Tratamientos de terapias
médico tratante
especiales.
6. radiólogos y exámenes de
15. Gastos por aparatos ortopédicos,
laboratorio
como consecuencia de Accidente
7. Servicio de ambulancia aérea y
16. tratamientos dentales,
terrestre.
únicamente por causa de accidente
8. enfermera profesional graduada
 Gastos Cubiertos (cont.):
17. Hemodiálisis o Diálisis peritonial.
18. Prostatectomía , sin límite de
edad.
19. Histerectomía, sin límite de edad.
20. Alergias por la ingestión de
alimentos, medicinas o picaduras
de animales.
21. Litotripsia por ultrasonido.
22. Cura de cataratas, antes de 50
años de edad.
23. Tratamiento médico para
trastornos nerviosos
funcionales.
24. Zapatos ortopédicos, un par al
año, necesariamente requeridos
25. Vitaminas relacionadas al
tratamiento de una enfermedad.
26. Cura de hernias de cualquier tipo.
27. Citologías, para verificar un
diagnóstico.
28. Lesiones a consecuencia de la
práctica de deportes amateur
29. Circuncisiones solamente por
prescripción médica
30. Gastos por tratamiento de SIDA,
15% del máximo vitalicio
31. Trasplante de órganos hasta un
25% del Máximo Vitalicio
32. Extracción de terceras molares
impactadas.
 Otros Beneficios adicionales
• Crédito Hospitalario para ingresos por emergencias y electivos, únicamente en la
Red Médica. Asimismo crédito para exámenes especiales de diagnóstico.

• El grupo inicial es aceptado con Cobertura para Preexistencias, tratamientos de

enfermedades o lesiones preexistentes; para nuevas inscripciones contará con un
período de carencia de 90 días.

• Terapia con psicólogo clínico como coadyuvante del medico psiquiatra o neurólogo
o cuando este justificado por el medico tratante, por trastornos en la conducta
causados por la depresión, agresividad o enfermedad incapacitante mental.

• Cobertura para epidemias declaradas o no.

• Lesiones derivadas de fenómenos de la naturaleza de carácter catastrófico.

• Tiempo para pago de reclamos: 10 días hábiles contados a partir desde la fecha
en la que VIVIR recibe toda la documentación.
 Valores agregados que VIVIR otorga

• Consultas médicas ilimitadas con copago de $4.00 en Red.

• Cobertura 100% en medicamento Genérico al ser adquiridos en Farmacias Económicas
• Consultas gratis en CLÍNICAS PRO-FAMILIA para las especialidades de Medicina General
y Ginecología.
• Red de Descuentos en la compra de productos o servicios en centros afiliados con solo
mostrar el carnet de asegurado (www.segurosvivir.com.sv)
Uso de la Red
Uso de la Red Medica Vivir

Siempre que haga uso

El uso de de la Red, sin
excepción, debe
la Red Vivir es presentar su carnet
del seguro y una
OPCIONAL identificación con
fotografía

Para que aplique la De hacer uso de la

exoneración del Red, todos los
deducible, TODOS los servicios deben
servicios deben ser obligatoriamente ser
brindados por ordenados por un
proveedores de la médico afiliado a La
Red. Red.
Red Médica:
Accesible a través de www.segurosvivir.com.sv
Red Médica: El asegurado podrá buscar
a través de diferentes filtros.
Servicios ofrecidos en
la Red Medica Vivir

Consulta Medicamentos
Externa en Farmacias

Laboratorios,
Rayos X y
otros Hospitales
Estudios
Especiales
Condiciones para la obtención
de servicios bajo Red Vivir

• El asegurado deberá presentar carnet

• Documento de Identificación con Fotografía.

• Deberá Cancelar su copago de $4.00.

CONSULTA • En en el caso de acudir a Clínicas Pro Familia,
EXTERNA: se otorga la cobertura al 100% para consultas
de Medicina General y Ginecología.
• Es indispensable que firme el formulario de
Reclamaciones por Servicios Médicos que le
proporcionaran en la clínica.
• Este formulario queda en poder del Medico
tratante.
Condiciones para la obtención de
servicios bajo Red Vivir
MEDICAMENTOS:
• Deberá acudir a una farmacia afiliada a la Red
• Debe presentar su carnet del seguro junto con la receta
médica de Aseguradora Vivir que le fue prescrita por el
médico tratante afiliado a la Red, debidamente
completa, firmada y sellada.
• La farmacia procederá a solicitar autorización para la
entrega del medicamento por medio de nuestro sistema
de autorizaciones, siempre y cuando el medicamento no
se encuentre en el listado de medicina no cubierta.
• El asegurado efectuará el pago del coaseguro del
15%.
• En Farmacias Económicas no efectuará ningún pago,
tendrá cobertura al 100%
• La receta de medicamentos cuenta con 10 días de
validez desde la fecha de prescripción.
• Para los tratamientos permanentes y continuos se aceptará
una receta por año.
Medicamentos Pre- Autorizados

Los siguientes medicamentos son cubiertos bajo las condiciones de su póliza,

siempre y cuando sean médicamente necesarios y hayan sido prescritos con
receta médica, estos tratamientos deberán ser pre-autorizados siempre y cuando
sean bajo Red Vivir, deberá remitir la receta de Aseguradora Vivir a nuestras oficinas al
fax: 25218333, o al correo: autorizaciones@segurosvivir.com, de lo contrario cancela
en su totalidad el medicamento y presenta la factura con su receta medica a nuestras
oficinas para proceder al rembolso.

Medicamento
para Diabetes Tratamiento
Tratamiento (Si la para epilepsia, Antiretrovirales, Tratamiento
Hormonas enfermedad
para el Acné anticonvulsivan Inmunosupresores continuo
está cubierta tes
por la póliza)
Condiciones para la obtención de
servicios bajo Red Vivir

EXAMENES DE LABORATORIO Y
RAYOS X

Debe
presentarse con El laboratorio o
su carnet y la Unidad
Efectuará un
orden de procederá a Deberá firmar la
pago del 15%
laboratorio o RX solicitar orden respectiva
sobre el valor de
de Aseguradora autorización por antes de retirarse
los exámenes o
Vivir que le fue medio de nuestro del Laboratorio o
estudios
entregada por el sistema Fonovivir Unidad de RX.
realizados.
Médico de la red para brindarle el
que le brindó la servicio.
atención Médica.
Estudios Especiales de Diagnostico

Es necesario obtener una Pre-Autorización para

los siguientes estudios, pero no se limitan a:

• Mamografías • Holter • Procedimientos

• Resonancia Magnética • Electroencefalograma Cardiovasculares
• Ultrasonografías • Colonoscopias • Estudios
• Endoscopías • Arteriografías perivasculares
• Centellogramas • Cariotipo • Procedimientos
• Densitometría Osea • Ecocardiogramas auditivos
• Polisomnografía

La pre-autorización le permitirá poder incluir la opción del crédito para

el pago del coaseguro de estos estudios
Estudios Especiales de Diagnostico

Debe solicitarse la autorización por lo menos con 48 horas hábiles de anticipación, el

médico tratante afiliado a la red tiene que completar el Formulario de Pre-
Autorización para Procedimientos o Exámenes Especiales de Diagnóstico, el cual
debe ser remitido a nuestras oficinas al fax: 25218333, o al correo:
autorizaciones@segurosvivir.com.

La Compañía para dar la autorización en algunos casos, podrá solicitar informe Médico,
resultado de exámenes previos e historia clínica para el análisis correspondiente, previo
a otorgar la autorización.

Una vez autorizado el estudio, deberá realizarse en un Centro afiliado a la Red.

El asegurado efectuará el pago del 15% del valor pactado con el Proveedor por el
estudio realizado o sólo firma en caso de haberse gestionado Crédito del 100%
Hospitalizaciones

La Compañía cubrirá el 85% del total de los

gastos médico-hospitalario, hasta el límite
contratado.

Los asegurados cuentan con Crédito Hospitalario

para su Coaseguro exclusivamente.

Los gastos de alimentación extra, cama de

acompañante, llamadas telefónicas, entre otros
que no son cubiertos, deberán ser pagados por
el asegurado al salir del hospital

Importante: en San Salvador se excluyen el

Hospital de la Mujer y
Hospital de Diagnóstico Escalón
Atención de Emergencias Ambulatorias

Se otorga cobertura al 85% para aquellas condiciones consideradas

como Emergencias (según listado indicado a continuación):

a) Se otorgará crédito para gastos de emergencia cuando la cantidad sea

mayor a los $75.00, en este caso el asegurado únicamente cancelará el
porcentaje de participación del coaseguro

b) En los casos de consulta de emergencias por accidente no habrá ninguna

cantidad mínima, en este caso el asegurado únicamente cancelará el porcentaje
de participación del coaseguro.

c) En los casos de accidentes laborales, debidamente documentado por la

institución, se cubrirán todos los gastos del asegurado al 100%, incluyendo sin
deducible, ni coaseguro.

De presentarse una condición que no es considerada como Emergencia, el asegurado

efectuará el pago del 100% del gasto y presentarlo a la Compañía para rembolso al
85/15 con la afectación de deducible detallado en el cuadro de coberturas..
 Listado de Emergencias cubiertas

1. Crisis hipertensivas, 18. Perdida del conocimiento,

2. Mordeduras de animales, 19. Cólico biliar nefrouretral,
3. Accidentes cerebrovasculares, 20. Esguinces,
4. Dolor precordial (Angina). 21. Luxaciones
5. Gastroenteritis (Diarrea, vómitos), 22. Fracturas,
6. Neumonías, 23. Quemaduras,
7. Reacciones alérgicas agudas 24. Accidentes,
8. Hemorragias, 25. Heridas cortantes,
9. Hematuria, 26. Heridas corto punzantes,
10. Neumotórax. 27. Heridas contusas y por armas de
11. Proceso febril: a partir de 38° en adelante fuego.
12. Estatus post convulsión por Epilepsia, 28. Arritmia,
13. Retención urinaria aguda, 29. Sangramiento tubo digestivo
14. Lipotimia (desmayo), (superior e inferior),
15. Síndrome vertiginoso. 30. Intoxicación alimenticia y
16. Dolor abdominal agudo medicamentosa,
17. Crisis Asmática 31. Deshidratación.

De presentarse una condición que no es considerada como Emergencia, usted

deberá efectuar el pago del 100% del gasto y presentarlo a la Compañía para
rembolso.
Recomendaciones para el buen uso de la póliza

 Utilizar preferiblemente proveedores dentro de la Red Médico de la Compañía:

o Exoneración del deducible al utilizar íntegramente proveedores de red.
o Asegurado paga solamente su coaseguro del 15%
o El asegurado se beneficia de aranceles preferenciales con nuestros
proveedores
o No hay sorpresas por exceso de honorario

 Hacer uso racional del seguro

o Utilizar la clínica Institucional para enfermedades comunes como gripes,
cuadros gastrointestinales, entre otros.
o Atender y completar el tratamiento médico recetado por el médico tratante
o Utilizar sala de emergencias en hospitales sólo cuando sea necesario; validar
el listado proporcionado por la Compañía.

• Pre-certificar exámenes especiales y cirugías programadas

o Confirma la cobertura del examen según el tratamiento prescrito
o Se evita sorpresas por Exceso de Honorarios y/o Gastos No Cubiertos
 FORMULARIOS DE
ASEGURADORA VIVIR
Formulario de Reembolso

• El formulario debe completarse en todos sus

campos y anexar la indicación de los
procedimientos y las facturas correspondientes
Receta de Medicamentos

OBSERVACIONES:

• El formulario debe completarse en todos

sus campos

• Es de suma importancia que el medico

coloque los diagnósticos.
Orden de Laboratorio

OBSERVACIONES:

• El formulario debe completarse

en todos sus campos
• Es de suma importancia que el
medico coloque los diagnósticos.
Orden de Rayos X

OBSERVACIONES:

• Es de suma importancia que el medico

coloque los diagnósticos.
• El formulario debe completarse en todos
sus campos
Formulario de Pre autorización para
Exámenes Especiales

OBSERVACIONES:

• El formulario debe completarse en todos

sus campos
• Es de suma importancia que el medico
coloque los diagnósticos.
• Tiempo de evolución del diagnostico
• Lugar donde se realizara el procedimiento
Formulario de Pre autorización Hospitalaria
y/o Quirúrgica

OBSERVACIONES:
• El formulario debe completarse en
todos sus campos
• Es de suma importancia que el
medico coloque los diagnósticos.
• Tiempo de evolución del
diagnostico
• Lugar donde se realizara el
procedimiento
Seguro Colectivo de Vida
Seguro Colectivo de Vida
Cobertura Básica: muerte por cualquier causa
SUMA ASEGURADA (S.A.): $5,000.00

 Gastos Funerarios (GF)

 Muerte y desmembramiento
Beneficios Accidental (MDA)
suplementarios  Pago anticipado del capital
por Incapacidad total y
Permanente (ITP)
 Exoneración de pago de
Prima por Incapacidad Total y
Permanente
Seguro Colectivo de Vida

¿Qué se cubre?
Muerte
1. Por cualquier causa: 1 vez la S.A. (1)
2. Por Accidente: 2 veces la S.A. (1+2)
3. Por Accidental Especial: 3 veces la S.A (1+2+3).

Desmembramiento:
según tabla; Ejm.: pérdida de un brazo: 50% de la SA
Invalidez Total y Permanente 50% de la S.A. al decretarse
ITP, resto en 12 pagos mensuales

Gastos Funerarios
Asegurado Principal: $1,000.-
Dependientes, siendo su cónyuge o compañera de vida, hijos,
hijastros hasta la edad de 21 años, siempre y cuando dependan
económicamente del asegurado, hasta $1,000.-
¡Gracias!