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La historia clínica
En las conclusiones del tercer informe SEIS, “La seguridad y confidencialidad de la
información clínica” se considera que la información clínica es la relativa a la salud
de una persona identificada o identificable. Esa información, tanto en papel como
en soporte electrónico, forma parte de la historia clínica. La información clí- nica se
encuentra en su mayor parte en los centros de atención primaria, especializada,
salud mental y sistemas departamentales, como los laboratorios clínicos y los
servicios de diagnóstico por imagen; aunque también los centros de salud pública y
salud laboral registran información clínica. Existe además información de salud
individualizada en los sistemas de prestaciones complementarias. Durante los
últimos años se han desarrollado soluciones informáticas para la historia clínica de
atención primaria y especializada, así como para integrar la información de los
sistemas departamentales. En el momento actual todos los servicios de salud de
nuestro sistema sanitario se encuentran en fase de análisis, desarrollo o despliegue
de sistemas de información clínica, que contemplan soluciones para la historia
clínica de atención primaria, especializada o ambas.
Entrevista Clínica
OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA
• Llegar a un diagnóstico
• Conocer a la persona
• Crear y mantener la relación interpersonal
• Comprometer al paciente en el tratamiento
• Respetar el tiempo
• Responder a las expectativas del paciente.
TÉCNICAS
PARAFRASEAR
REFLEJO EMPÁTICO I
REFLEJO EMPÁTICO II
RECAPITULAR
Resumen o síntesis
Dos o más paráfrasis o reflejos empáticos
Interrumpir un discurso que se pierde en detalles irrelevantes
Seleccionar y enlazar entre sí fragmentos de una sesión que el
terapeuta ve como un todo significativo
No tiene por qué enlazar con lo último que ha dicho el paciente
Apertura y cierre de sesiones
PREGUNTAS ABIERTAS
PREGUNTAS CERRADAS
INTERPRETAR I
INTERPRETAR II
CONFRONTAR
HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos personales,
emocionales, escolares, laborales, sociale, de la persona que solicita la consulta,
estos antecedentes permiten descifrar y explicar el origen de la problemática actual
que presentada el paciente al momento de solicitar la ayuda profesional.
En la historia clínica deben consignarse todos los datos proporcionados por los
informantes (el paciente, familiares, educadores, médicos u otros) con la mayor
presicion textualmente, utilizando entrecomillados para consignar lo referido por el
paciente como queja principal, lo que permitirá describir matices de la vida del
paciente. Las palabras textuales del informante dicen mucho de las características
de su personalidad y de su relación con las personas que comparten su diario vivir.
Este documento pretende brindar un esquema de historia clínica que debe realizar,
un profesional en formación o un graduado en licenciatura de psicologia.
La historia clínica debe redactarse en hojas tamaño oficio, y debe cumplir como
mínimo con los requisitos que se consigan en la página siguiente.
Por ejemplo:
Primera infancia: a que edad se sentó, a que edad gateó, a que edad
caminó, a que edad dijo sus primeras palabra, cuando y cómo.
Sueño
Estado de salud: en esta sección es importante averiguar, si está
vacunado (es importante sobre todo si el paciente es niño), si ha
padecido de alguna enfermedad, se debe indaga si existe alguna
enfermedad que se ha vuelto crónica (ejemplo: asma, bronquitis,
diaria vomitos con el objetivo de inferir si el paciente está somatizando)
¿ ha sufrido alguna fractura? ¿ ha estado hospitalizado, a que edad,
cuánto tiempo y por qué? Edad de los padres
Signos y síntomas:
Focalizacion
2. Esfera familiar
3. Esfera escolar
4. Esfera social
5. Esfera laboral
Estructura familiar
- Composición de la familia
- Relación y características de los hijos
- Configuraciones familiares frecuentes
Experiencias vitales
- Tipos de relación
- Triángulos
- Relaciones con miembros ajenos a la familia
Equilibrios o desequilibrios en la familia
- En la estructura familiar
- En el desarrollo de los roles
- En el nivel o forma de funcionamiento
- En los recursos
LA ANAMNESIS:
Es una buena Historia Clínica la que nos permite ver al hombre detrás del caso
clinico y comprenderlo en función del hombre.
El análisis de ellas nos lleva, sin embargo, a encontrar diferencias. Esas diferencias
son fundamentales en la anamnesis, parte principal de toda historia y especialmente
importante en este caso.
LA ANAMNESIS PSICOSOMÁTICA
En ellos, sin embargo, se toma casi exclusivamente en cuenta lo que pudiera valer
como “antecedentes patológicos”, sin dar ninguna importancia al enfermo como una
persona Una anamnesis hecha de esa manera es mutatis mutandis, la que un
veterinario haría tomando los datos al dueño de un caballo o un perro enfermos. Ni
más ni menos. El sabio médico no se ha preocupado ni un solo momento en ver al
hombre que tiene la enfermedad, de pensar que ese hombre no sólo ha pasado a
través de la vida, siendo expuesto al raquitismo, el “surmenage genital” (1) o el gas
en la guerra, si no que ha vivido y que sus vivencias son tan importantes para
comprender su enfermedad actual como su exposición a tóxicos o microbios. Estas
consideraciones pueden aplicarse a las anamnesis que vemos todos los días. Las
más perfectas nos dan una idea clara de las enfermedades que han “atacado” al
paciente, pero el paciente mismo no aparece por ninguna parte. Este es su gran
defecto y el que la anamnesis psicosomática debe corregir. Recordemos siempre
que el enfermo es un ser humano al que debemos comprender y tratar como tal y
adoptaremos con ello la actitud justa ante el interrogatorio.
El interrogatorio como una vivencia. Tomemos ante todo en cuenta lo que el
interrogatorio es en sí. En todo contacto humano existe una relación psicológica
especial. La primera vez que nos presentamos con un semejante decide
generalmente el futuro de nuestra relación con él. Se trata de un complicado
procedimiento ideo – afectivo que ahora no podemos analizar, pero que ningún
médico debe desconocer. En el caso del enfermo que va a ver al facultativo, la
importancia de la primera entrevista es aún mayor. No queremos entrar a estudiar
ahora las diferentes actitudes que el paciente adopta frente a esa primera entrevista,
ni sus características psicodinámicas. Debemos sí decir que del primer contacto
depende, en la mayoría de los casos, el futuro de la relación medico-enfermo, que
es, a su vez, decisiva para el éxito del tratamiento.
El paciente, sea acuda por primera vez a buscar alivio a su dolencia, o que,
fracasado antes, renueve sus intentos de curación una vez más, se enfrenta al
médico en un especial estado de espíritu. La primera entrevista posee pues, una
fundamental importancia, que no se toma en cuenta como es debido.
como casos que estudiar, o lo que es peor clientes que atender. La técnica se
desprende de esa consideración; nos llevara a enfocar al enfermo como una
persona, un ser humano en su totalidad. El interrogatorio debe ser conducido en
una manera cordial. Detalles como el dar la mano sonriendo al comienzo y al final,
son importantes. Debemos provocar confianza en el paciente. La actitud
“profesional” no solo es Inhumana, sino contraproducente; constituye una falta de
técnica. Debemos tener y demostrar un autentico interés por el enfermo como
hombre (no nos cansaremos de repetirlo). Muchas veces unos minutos de
conversación “extra médica” intercalados durante el interrogatorio, en conexión con
el trabajo del paciente, su lugar de nacimiento su deporte favorito o los estudios de
sus hijos hacen el milagro de cambiar a un ser desconfiado, reticente y casi hostil,
en uno sonriente, hablador y franco.
Si el médico ha sido capaz de obtener el rapport del paciente, si éste ha sentido que
tiene enfrente, no a un preguntón impersonal, sino a un amigo cederá, a la
necesidad experimentada por todo ser humano de “franquearse” y dará salida a la
presión que sus preocupaciones han estado manteniendo. Nos dirá muchas veces
en medio de lágrimas su “secreto” y, al hacerlo, si encuentra en su interlocutor la
actitud justa, se sentirá enormemente tranquilizado “como si se hubiera quitado un
peso de encima”. Sentimientos de culpa, tendencias agresivas contenidas, temores
sobrevalorados, al ser expuestos y “vividos” frente a un observador humano y
comprensivo, perderán su fuerza y el paciente se sentirá realmente liberado.
Es la conocida “catársis” de tan decisivo efecto favorable. Si se produce, basta
muchas veces para que un ser que viniera a vernos deprimido y angustiado,
abandone la entrevista “cambiado” por la descarga de presiones emocionales hasta
entonces contenidas.
La sensación de tranquilidad que ello produce actúa sobre la “totalidad” del enfermo-
hombre produciendo incluso cambios en el equilibrio neurovegetativo que, al
traducirse en regulaciones metabólicas y endócrinas, realizan un verdadero milagro
de mejoría psicosomática. La técnica del interrogatorio al acercarnos al enfermo
debemos saber claramente qué es lo que vamos a preguntar y para ello
necesitamos un plan perfectamente definido. Establezcamos ante todo lo que por
medio del interrogatorio queremos obtener. Ello es, por supuesto, un conjunto de
datos que nos permitan orientarnos en el diagnóstico de la “enfermedad actual”.
Algunos de esos datos se refieren a los “antecedentes patológicos” pero, al lado de
ellos, hay muchos otros que también nos interesan. Se refieren al enfermo en sí, al
paciente, no como una colección de órganos, sino como una totalidad.
2) Obtener todos los datos necesarios para una buena anamnésis médica.
Creemos haber llegado a trazar un plan que llene las arriba establecidas
condiciones y es el que expondremos a continuación:
1) Enfermedad Actual
2) Historia Familiar
3) Niñez
4) Educación
5) Trabajo
6) Cambios de Residencia
7) Enfermedades y Accidentes
8) Vida Sexual
9) Hábitos e Intereses
12) Sueños
En la mayoría de los casos, por el contrario, parece que el enfermo ve más interés
en el médico si escribe todo lo dicho. Hay la sensación de ser importante y placer
en ello. Muchas veces los pacientes han resentido el que el médico haya dejado
pasar algunas de sus afirmaciones sin anotarlas. Hacemos una excepción con los
datos de la vida sexual, cuando ellos son manifiestamente penosos. En esos casos
dejamos de anotar, a veces abandonamos ostensiblemente el lápiz durante todo el
interrogatorio de esa parte, lo que no impide que, ya sea inmediatamente luego de
hacer alguna pregunta sin importancia, o después, cuando el enfermo se ha
retirado, registremos cuidadosamente todo lo obtenido.
Una actitud benévola pero firme, la aclaración de que “se trata de una enfermera
que esta acostumbrada a oír esas generalmente basta”. Y ello nos lleva a una
tercera consideración. ¿Cómo se obtiene que los pacientes hablen se sus
problemas mas íntimos? Creemos que ello es fácil si se sabe manejar el
interrogatorio.
Contribuye al buen éxito: una actitud benevolente y comprensiva aún frente a las
confesiones más graves, una firme insistencia cuando es necesario, una explicación
amistosa en el momento justo. Esa explicación es necesaria a veces.
Frente a enfermos que desde el primer momento se muestran desconfiados
acostumbramos a declarar la situación al comienzo: “Voy a hacerle preguntas,
algunas de las cuales le parecerán no tener relación con su enfermedad.
Todas ellas son necesarias y usted debe contestarlas. ¿Estamos de acuerdo? De
esa manera se eliminan, muchas veces, de una vez por todas, los obstáculos.
Cuando notamos resistencia al hablar de ciertos temas, insistimos: “Discúlpeme que
le haga todas estas preguntas, pero son indispensables” A lo que sigue una somera
explicación de cómo las preocupaciones “influyen” sobre la salud. A veces notamos
que el enfermo nos miente. Ello es fácil de advertir cuando se ha interrogado a
muchos. Generalmente hay algunos signos delatores: el sujeto duda, mira la cara
del interlocutor, se ruboriza. Entonces decimos firmemente: “Debe ser usted franco
conmigo, usted comprende que si le pregunto todo esto es porque es necesario. Si
usted trata de engañarme no hace sino engañarse a si mismo porque, al hacerme
equivocar por medio de una mentira yo no pierdo nada pero usted sí, ya que no
puedo darle el tratamiento justo”.
No podemos negar las grandes ventajas que ella posee, pero tiene un
gravísimo inconveniente: el tiempo que requiere. Tiempo empleado, no solo
en el interrogatorio en sí, sino en la ordenación de los datos luego.
Aconsejamos un término medio: el seguir la pauta que trazamos más
adelante intercalando períodos de “conversación”, de “anamnesis
asociativa”, cada vez que lo creemos conveniente. En determinados casos,
una segunda entrevista puede ser dedicada a la aplicación de esa técnica, la
que gana de la comprensión obtenida ya en la primera y de la confianza
adquirida con el enfermo. Exponemos a continuación la pauta que la
experiencia nos ha dictado. Siguiéndola puede completarse el interrogatorio
en un plazo que oscila entre media hora y hora y media.
Queremos insistir en que no debe tomarse como marco rígido, del que no se
pueda salir, por el contrario, nos ofrece la oportunidad de conocer
rápidamente el problema y nos permite detenernos en algunos de los temas
si lo creemos conveniente. Al hacerlo, completaremos el interrogatorio hasta
agotarlo, si es necesario
I. ENFERMEDAD ACTUAL 1
III. NIÑEZ
IV. EDUCACIÓN
¿A que edad fue al colegio? Alrededor del tema debe permitirse también una
conversación. Al ir a la escuela el niño enfrenta por primera vez la realidad
“social”. Fuera del ambiente familiar debe de realizar su primera real
adaptación. Sus reacciones son, pues, importantísimas. Si ellas no quedan
definidas en el curso de la conversación, debe aclararse: ¿Le gustaba ir a la
escuela? ¿Por qué? ¿Tenía muchos amigos? ¿A que jugaba? Tenía
tendencia a ser el líder o seguir a los otros? Investíguense las características
de la reacción social. ¿Terminó la instrucción primaria? ¿A que edad? Si no
lo hizo ¿Por qué? Sígase paso a paso la historia educacional (Instrucción
media, Universidad), precisando fechas. He aquí algunas preguntas
complementarias: ¿Qué materias prefería? ¿Por qué? ¿Qué hubiera querido
ser? ¿Por qué? ¿Ha seguido estudiando después de haber abandonado el
colegio?
V. TRABAJO
Esta es, por supuesto, la parte más difícil del interrogatorio. Y es difícil, en
realidad- la experiencia de enseñar nos lo ha probado – más que por la
resistencia que el paciente pueda tener para hablar de ella, por la resistencia
consciente o inconsciente que el médico mismo presenta. Sí el médico tiene
frente a los problemas del sexo una actitud sana y comprensiva (lo que
naturalmente implica la misma actitud frente a sus propios problemas en esa
esfera), el interrogatorio no es difícil.
Ante un benevolente interés, que no se modifica durante toda la entrevista,
ante una naturalidad sana, que permite tratar el tema como cualquiera de los
otros, no solo el enfermo o la enferma no se resisten, sino que cooperan
gustosamente. En nuestra organización social el tabú del sexo impide que
tanto hombres como mujeres tengan oportunidad de hablar seriamente de
este tema con alguien.
Aquí, como siempre, el ser médico, es decir, el estar guiado por un auténtico
cariño hacia nuestros semejantes y un sincero deseo de ayudarlos; el hacerlo
en una forma madura y noble, es la mejor llave para penetrar en lo más íntimo
de su vida.
Lo que, no solo nos dará la respuesta justa, sino que nos informará sobre la
actitud actual del paciente frente a esta práctica. En caso de una respuesta
afirmativa investigaremos detalles.
La próxima pregunta debe hacerse también en la forma siguiente: ¿Fue su
primera relación sexual con un hombre o con una mujer? Es la mejor manera
de provocar la confesión de prácticas homosexuales. Si la respuesta es “con
una mujer”, se puede insistir: ¿Había tenido usted prácticas sexuales con
hombres? ¿Las ha tenido usted después? En caso afirmativo, averiguar
detalles. ¿Cuándo tuvo usted esa primera relación sexual? ¿Con quién fue?
(Prostituta, enamorada, sirvienta, etc.) ¿Cómo fue? (Impulsado por amigos,
por propia iniciativa, seducido, etc.) ¿Qué le pareció? ¿Cómo ha continuado
usted sus prácticas sexuales? Dése aquí oportunidad para una conversación
en la que el enfermo describa su historia sexual hasta la fecha. Anótense
características de ella: sobre bases comerciales, sentimentales, de aventuras
pasajeras, affaires más o menos serios, etc. ¿Cómo son ellas en la
actualidad? Lo que nos permite preguntar: ¿Es usted muy excitable
sexualmente? ¿Cada cuanto tiempo tiene usted relaciones sexuales?
Y luego la investigación de todos los datos concernientes a variantes
sexuales y problemas en conexión con el acto mismo (Eyaculación. precoz,
impotencia, etc.) ¿Cómo se siente usted después de cada relación sexual?
La práctica nos ha enseñado el dejar para una segunda parte en diferente
enfoque del interrogatorio que completará los datos ya obtenidos. A causa
de nuestra educación y ambiente socio-sexuales, que actualizan
mecanismos muy bien estudiados por los psicoanalistas, nuestros hombres
separan, más o menos definidamente, dos tipos de mujeres: la que ama
“espiritualmente” y la que desea. Esa aberración en cuyo estudio no podemos
entrar ahora, nos obliga a dividir, pues, el interrogatorio en dos partes. La
primera es la ya descrita. Vamos a entrar a la segunda. ¿Ha sido usted muy
“enamorado”? Ello nos descubrirá las características de la personalidad en
su relación con el otro sexo: tímido, don Juan, voluble, persistente,
insatisfecho, etc. ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Por qué se enamoró?
¿Cuánto tiempo duró ese episodio? ¿Hasta donde llegaron en sus
relaciones? ¿Porqué y cómo terminaron? Reconstrúyase en lo posible este
episodio, que es siempre importante. ¿Otros amores? Iguales preguntas, que
nos darán una idea clara de la manera cómo el enfermo encara este aspecto
de su vida, así como los traumatismos emocionales que pudieran haber
ocurrido y la reacción a ellos.
He aquí un tópico que el médico olvida casi siempre y que nos parece de
fundamental importancia. La actitud del paciente ante su dolencia es
decisiva, no solo para el conocimiento de su personalidad y para el
diagnóstico, sino para la conducción y el éxito del tratamiento. Preguntemos:
¿A qué cree usted que se debe su enfermedad? La respuesta a este
interrogante son realmente ilustrativas. Posiblemente nada hay que nos diga
más sobre los conceptos del enfermo acerca de su esquema corporal, sobre
sus creencias, temores, supersticiones, etc. (Actualmente realizamos un
estudio sobre el tema, que se publicará próximamente). Constituyen su
versión de la enfermedad, quizás mas importante, desde muchos puntos de
vista, que la del médico. ¿Cómo cree usted que podría curarse? Ello nos
permite completar las informaciones ya obtenidas y nos descubre mucho de
la actitud del enfermo. ¿Qué hará usted cuando se cure? He aquí una
pregunta, sugerida por Alfredo Adler, que creemos interesante. Adler
asegura que, considerada la enfermedad (él se refiere a la enfermedad
nerviosa, pero en nuestra
opinión ello puede hacer extensivo en parte a todas las enfermedades), como
una huída frente a los problemas que la realidad plantea. La respuesta a ese
interrogante generalmente nos indica precisamente lo que el enfermo no
quiere hacer, de lo que esta huyendo. La experiencia nos ha confirmado
ampliamente ese punto de vista. Es de todos los días escuchar de la boca de
los que padecen de neurosis de renta: “Lo que haría es volver a trabajar
inmediatamente”.
XII. SUEÑOS
Preguntemos: ¿Duerme usted bien? Sí, no, ¿Por qué? ¿Tiene pesadillas?
En caso afirmativo, hágase que el enfermo las relate y anótense, si es
posible, sus propias palabras. ¿Sueña usted? Muchas veces la respuesta es
negativa. Hay una resistencia inconsciente a recordar sueños ante el médico.
Insistamos: ¿Nunca? Generalmente de esa manera obtenemos datos. Algo
que ocurre muy a menudo es que el paciente nos responda: “Sueño doctor,
pero no recuerdo qué?. Insistamos también: “¿No recuerda ningún sueño?
¿Ninguno? Cuénteme cualquiera. Es muy raro el caso en el que no hemos
podido obtener un relato y, cuando mas trabajo nos ha costado, mas
interesante el sueño obtenido. Con esto hemos terminado el interrogatorio,
que, si ha sido bien conducido, nos dará una idea clara de la personalidad en
sus relaciones con el ambiente y nos permitirá encarar, con las otras partes
de la historia clínica, el diagnóstico, el pronóstico, y la terapia en función del
hombre como tal.
4. La hipnosis.
1.Saludar y recepción
Parentesco
Nombre
Ocupación
Escolaridad
Como lo describirías
Alimentación
Sueño
Manifestaciones emocionales significativas
7. Contexto de vida
¿Hay situaciones que se relacionen con su motivo de visita (cuadro clínico), en las etapas de su infancia
adolescencia o adultez?
¿Algún evento significativo causal en etapas como cambio de casa, matrimonio, primer hijo, trabajo, pérdidas o
ganancias emocionales importantes?
8. Expectativas
10.-Analisis Semiótico
ASPECTO CORPORAL:
ARREGLO PERSONAL:
COMPORTAMIENTO:
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CONCLUSIONES
https://es.wikipedia.org/wiki/Entrevista_cl%C3%ADnica
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aAhWS7FMKHaIuDP4QFjAIegQIAxAB&url=https%3A%2F%2Fedoc.site%2Fla-
historia-clinica-psiquiatrica-carlos-alberto-seguin-pdf-
free.html&usg=AOvVaw208Cs1B4I4ukOSpG_hrgvW
https://es.slideshare.net/mobile/marieu_09/historia-clnica-revisada-corregida-y-
enriquecida