HISTORIA CLÍNICA

1.FILIACION
Nombre: Max Rolando Zabala Guzmán
Edad: 63años
Fecha de Nacimiento: 26 -03-1925
Sexo: Masculino
Estado civil:
Religión : Catolico
Ocupación: Geógrafo, (Servicio Nacional de metereológia e hidrología
Procedencia: La Paz
Residencia: La Paz
Servicio:
Cama: 37
Hospital : Hospital Obrero
Fecha de internacion: 05 – 03-2018
Fuente de información: paciente
Grado de confiabilidad: paciente confiable

2.MOTIVO DE INTERNACION
Dolor torácico
Disnea

3.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con cuadro clínico de 1año y1 mes de evolución caracterizado por una infección renal
debido

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGÍAS

Enfermedades de la infancia: no refiere
Enfermedades de la adolescencia: no refiere
Enfermedades de la edad adulta:Diagnosticado con diabetes hace 14 años aproximadamente
(2004), paciente refiere que realizó el tratamiento , pero actualmente no se le presecribio ningun
medicamento
Diagnosticado con hipertensión arterial en abril (2018)
Cirugías: Colocación de marcapasos
Transfusiones: 1 no presenta complicaciones
Alergias :aspirina
COMBE: negativa

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda : cuenta con vivienda propia, y con los servicios básicos de salud
Alimentación: estricta para diabéticos
Diuresis : 2 – 3 veces al día
Catarsis: 1 vez al día
Hábitos tóxicos:
 Fuma: no
 Bebe : bebedor social

Actividad física : realiza futbol de sala

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Padres : no refiere
Hermanos : hermano mayor diagnosticado con diabetes mellitus

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente en decúbito dorsal activo, con fascies algica, orientado en las tres esferas mentales, de tipo
normolineo con piel y mucosas levemente deshidratadas pálidas con lengua geográfica, sin
presencia de adenomegalias
SIGNOS VITALES
PA: 120/80 mmHg Temp: 35.7 (axilar)
FC: 75 lpm SatO2: 70%
FR : 17 Talla: 1.65m
Peso : 61 Kg IMC:

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

CABEZA: Normocefalo, sin presencia de eminencias ni depresiones patológicas, sin evidencia de

lesiones, sin presencia de dolor a la palpación en posición erguida, con movimientos normales,
implantación de cabello tipo androide, a la maniobra de tracción no se evidencia pérdida de cabello
CARA: Simetría facial, con presencia de lesión en región frontal izquierda
caracterizada por lesión cutanea no sangrante de 1cm de diámetro

OJOS:
 Cejas: Con implantacion pilosa en rebordo orbitario, concavas

 Parpados. de características normales en cuanto a coloración y forma, volumen y

apertura palpebral de caracteristicas normales , sin presencia de movimientos
involuntarios en parpados
 Globos oculares: escleras normales, reflejo corneal conservado, color de iris marrones,
pupila foto reactiva, isocorica

NARIZ. Simétrica de tipo Aguilera sin presencia de lesiones o alteraciones, con fosas
nasales permeables

OIDOS: Pabellones auriculares con implantación simétrica, CAE sin secreciones

patológicas, con presencia de cerumen de color amarillo claro de moderada cantidad,
membrana timpánica de color gris perlado brillante superficie continua e intacta de
configuración plana.

BOCA:

 Labios: color rosado, simétrico levemente deshidratada

  Encias: De color rosado sin lesiones ni sangrado.

 Dientes: conservados

 Lengua: De color rosa, geográfica, sin presencia de lesiones o heridas

 Paladar duro: Tonalidad blanquecina abovedada con arrugas trasnversas que se

continúan con el paladar blando,

 Paladar blando: elevación simétrica de la uvula en línea media

LARINGE: Amigdalas rosadas conservadas, sin presencia de ulceraciones ni secreciones,

reflejo nauseoso positivo.

CUELLO: Normolineo, cilíndrico, sin presencia de ingurgitación yugular, no se palpa

tiroides, sin alteraciones en piel , con presencia de aparato de hemodiálisis (dializador) en
región izquierda de cuello

TORAX

A la inspección estática, tórax asimetrico con presencia de protrusion leve de costillas del
hemitorax derecho con el ángulo xifoideo o de charpy < 90º de biotipo nomolineo con
presencia de apositos en región infraclavicular izquierda y a nivel del 5to espacio debido
al marcapasos.

Presencia de sonda de toracostomia en el 6to espacio intercostal derecho a nivel de la

línea axilar media.

A la inspección dinámica tipo de respiración toracoabdominal, con dificultad respiratoria.

A la palpación vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares,

amplexación y amplexión conservados en ambos hemitorax

A la auscultación disminución del murmullo vesicular, con presencia de …..

A la percusion presencia de matidez en hemitorax derecho en región subescapular

CARDIOVASCULAR No se observa ni se palpa choque de punta, a la auscultación ruidos

cardiacos rítmicos regulares normofoneticos, no se auscultan soplos.

ABDOMEN: Globoso a expensas de TCS, sin presencia de lesiones , sin

hiperpigmentación ni presencia de circulación colateral, cicatriz umbilical de
características normales, a la auscultación RHA positivos normoactivos, no doloroso a la
palpacion superficial ni profunda

GENITOURINARIO

EXTREMIDADES:

Miembros superiores. Con tono y trofismo conservados 4/ 5 en la escala de Daniels ,sin

presencia de lesiones con movilidad articular conservada,

Miembro superior izquierdo con aputacion congénita a nivel e antebrazo distal, de

características normales.

Miembros inferiores: Simétrico con tono y trofismo conservados, 4/5 en la escala de

Daniels sin presencia de lesiones con movilidad articular conserva