Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DATOS GENERALES
I. FILIACIÓN:
Relato de enfermedad:
Paciente de aproximadamente 17 semanas de gestación, refiere que hace 5 días, 5: 00
am refiere salida de líquido transparente por los genitales, olor similar a lejía, de
regular cantidad, en una sola ocasión. Posteriormente a las 7: 00 am presenta dolor de
tipo localizado- continuo, en hipogastrio y fosas iliacas muy intenso (7/10), acompañado
de sangrado genital de aspecto rojo vivo rutilante, sin olor, de manera continua en
regular cantidad. Motivo por el cual acude al servicio de emergencia de este Hospital,
en compañía de su pareja, para tratamiento.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Hambre: conservado - Orina: características normales,
- Sed: conservado no hay alteraciones
- Deposiciones: conservadas, sin - Sueño: intranquilo
alteraciones
III. ANTECEDENTES PERSONALES
A) PERSONALES GENERALES:
B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
Antecedentes Prenatales: nacida por parto eutócico a término en Hospital, no
tiene conocimiento si culminó esquema de vacunación.
Antecedente Ginecológicos:
o Menarquia: 13 años.
o FUR: 15 de enero 2018
o Régimen Catamenial: 3-5/ 28 Días
o Fórmula Obstétrica: G3 P2012
o Método Anticonceptivo: método ampolla de 3 meses
o Parejas Sexuales: 1
o Inicio de relaciones sexuales: 15 años
o PAP: No se hizo
o CPN: ninguno
C) PERSONALES PATOLÓGICOS: Ninguna de importancia
D) ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: vivo
Madre: viva , HTA
Hermano (as): 5 hermanos sanos
Cónyuge: vivo, aparentemente sano 22 años
IV. EXAMEN FISICO:
A) ECTOSCOPIA:
Página 1
o MIEMBROS: moviles
o FANERAS: Uñas de manos rosadas con llenado capilar menor de 2 seg, brillo
conservado.
o TCSC: regular cantidad, ligeramente predominante en abdomen.
o SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan adenopatías.
o SISTEMA MUSCULAR: Tono, fuerza y tropismo muscular conservado.
o SISTEMA OSTEOARTICULAR: sin alteraciones.
CABEZA
Centrada, ausencia de movimientos involuntarios.
Cara:
Ojos: regular cantidad de cejas, buena distribución, pestañas de buena
implantación. Escleras blancas. Conjuntivas de color ligeramente pálidas,
pupilas simétricas con reflejo fotomotor, consensual y de acomodación
conservado.
Nariz: pequeña sin desviación de tabique; Tamaño: proporcional al rostro;
mucosa con color y humedad conservada, fosas nasales permeable en
ambos lados.
Oídos: Pabellones simétricos, buena condición auditiva.
Boca: Mucosas orales húmedas, de color rosado pálido. Lengua de tamaño
normal. Úvula central, labios húmedos.
Dientes: arcadas dentales completos
Cabello negro, de buena implantación, no quebradizo y bien distribuido.
CUELLO
Ausencia de bultos, no adenopatías, simétrico.
TÓRAX:
INSPECCIÓN
- TIPO DE TÓRAX: Normal
- SIMETRÍA: simétrico
- INSPECCIÓN DINÁMICA
- TIPO RESPIRATORIO: torácica
- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 resp/min
PALPACIÓN
- SENSIBILIDAD: Conservada en ambos hemitorax.
- EXPANSIÓN TORÁCICA: Conservada en ambos hemitorax
- VIBRACIONES VOCALES: Conservada en ambos hemitorax
- FRÉMITOS: No presenta
PERCUSIÓN
Sonoridad en ambos hemitorax
AUSCULTACIÓN
- MURMULLO VESICULAR: Pasa muy bien en ambos campos
pulmonares.
- RUIDOS AGREGADOS: no presenta
- SOPLOS: Ausentes.
- VOZ: Conservada
Página 2
INSPECCIÓN: No se observa choque de punta, ni ingurgitación yugular.
PALPACIÓN: No presenta choque de punta patológico
PERCUSIÓN: Matidez cardíaca conservada.
AUSCULTACIÓN: Ruidos Cardiacos:
-Normal, rítmico
-Intensidad: Conservada
-Ritmo: Regular
-Ruidos Agregados: No presenta
III. EXAMEN DE MAMAS
V. EXAMEN GENITOURINARIO
URINARIO
Puntos dolorosos anteriores:
- Renoureteral Superior D (-) I (-)
- Renoureteral Medio D (-) I (-)
- Renoureteral Inferior D (+) I (+)
APARATO GENITAL:
• INSPECCIÓN
- Desarrollo y trofismo conservados y acorde a su edad
- Pilificación triangular conservada,de buena implantación
-VAGINA:
>inspección: presencia de sangrado rojo rutilante, de poca cantidad
>tacto: presencia de sangrado, no tumoraciones o nódulos, no doloroso
-CÉRVIX:
>especuloscopía: presencia de sangrado, cérvix cerrado
-ÚTERO:
> Palpación: doloroso, globuloso, blando, aumentado de tamaño 12 cm
aproximadamente
Página 3
OTROS EXÁMENES:
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA:
Oligohidramnios severo
Frecuencia cardiaca fetal: 170 latidos x´
IV. DIAGNOSTICO:
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
FACTORES DE RIESGO
Antecedente materno de HTA
Ningún control prenatal
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Amenaza de aborto
Embarazo ectópico
Enfermedad del trofoblasto
Tumor uterino o cervical
Página 4
mola
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
amenaza de aborto
tumor uterino
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
amenaza de aborto
hemorragia de la primera mitad del embarazo
gestación de 17 semanas
taquicardia fetal
ARO
Oligohidramnios severo
PLAN DE TRABAJO:
•Hemograma completo
•Grupo sanguíneo y factor rh
•VDRL, Test de ELISA
•Examen bioquímico completo (urea, creatinina, glicemia en ayunas, colesterol,
triglicéridos, HDL, LDL).
•Perfil de coagulación (plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de sangría, tiempo
de coagulación)
•Sedimento urinario
•Cultivo del sedimento
- B HCG
- Análisis prequirúrgicos
- AMEU
TRATAMIENTO:
- ClNa 9 ‰ 1000 cc
- clindamicina 300mg iv
- reposo absoluto
-CFV
Página 5