OBTETRICIA

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO

Podemos diferenciar la forma de diagnosticar el embarazo, antes y después de la 20ª semana.

Hasta la semana 20 contamos sólo con:
a- Supresión de menstruación Retraso menstrual – Amenorrea
b- Modificaciones maternas grales. Signos de presunción
c- Modificaciones maternas locales Signos de probabilidad

SIGNOS DE PRESUNCION
Aparecen al final de la 4ª semana y se extinguen hacia la semana 18ª.
Predominan los síntomas neurovegetativos.

Sialorrea
Anorexia, bulimia
Pituitas matutinas
Aparato digestivo
Náuseas, vómitos
Acidez gástrica
Constipación
Taquipnea
Aparato respiratorio
Sensación de ahogo
Cloasma gravídico o máscara del embarazo
Piel Pigmentación de la línea blanca
Pigmentación de las cicatrices
Alteraciones o cambios del gusto
Rechazo de alimentos
Organos de los sentidos
Apetencia inusitada
Intolerancia por olores habituales
Polaquiuria
Aparato urinario
Nicturia
Astenia
Estado general Somnolencia
Modificaciones del carácter

SIGNOS DE PROBABILIDAD
Son dados por el aparato génito-urinario maternos. Son de mayor valor diagnóstico que los de presunción.
a- Amenorrea Sospechar embarazo en toda mujer con ciclos regulares y actividad sexual
b- Signos vulvovaginales
c- Signos uterinos

SIGNOS VULVOVAGINALES
Signo de Goodell Reblandecimiento del hocico de tenca
Signo de Chadwick Vagina violáceo-azulada, tacto más reblandecido y elástico que en mujer gestante

SIGNOS UTERINOS
Signo de Piscacek
Signo de Roble-Budin
Signo de Hegar
Cambios de situación
Cambios de tamaño
Asimetría cornural
Percepción por tacto del cuerpo uterino a través de los fondos de saco
Cambios de consistencia uterina
Se exagera la anteflexión
Se aprecian modificaciones en volumen y altura

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 SEMANAS MESES ALTURA UTERINA
18 4 14 – 16 cm
22 5 17 – 23 cm
30 6½ 24 – 28 cm
37 8 29 – 34 cm

METODOS AUXILIARES
Refuerzan y confirman las conclusiones del examen fisico.
Anteriormente, se utilizaban la temperatura basal, falta de cristalización, extendido vaginal y/o urocitograma
(escasa eosinofilia, presencia de células naviculares).
Consisten en diferentes reacciones de laboratorio, tendientes a demostrar la existencia de la gonadotrofina
coriónica humana o de su sub-unidad β.
Pueden ser método biológicos, inmunológicos o por radioinmunoanálisis, en muestras de sangre u orina.
La concentración de gonadotrofina en 1 litro de plasma materno equivale a la obtenida en orina de 24 horas.

SEMANA POSTMENSTRUAL DÍAS postconcepción hCG Subβ-HCG

3 7 10 a 30 0 a 50
4 14 200 a 500 20 a 500
5 21 1.000 a 3.000 500 a 5.000
6 28 5.000 a 10.000 3.000 a 19.000
8 a 11 42 a 63 70.000 a 200.000 14.000 a 169.000
2º trimestre 5.000 a 50.000 2.500 a 82.000
3º trimestre 2.000 a 20.000 2.400 a 50.000

SENSIBILIDAD
METODO SENSIBILIDAD PRECOCIDAD
Biológico 10.000 UI/L 8ª a 11ª semana postmenstrual
Orthotest 3.500 UI/L 6ª semana postmenstrual
Pregnosticon 1.500 UI/L 5ª semana postrmenstrual
DAP TEST 1.000 UI/L Antes de 5ª semana
RRA para hCG 200 UI/L 4ª semana
Subβ-hCG 50 UI/L 3ª semana

SIGNOS DE CERTEZA
Desde la 20ª semana aparecen signos clínicos de certeza, determinados por:
1- Movimientos fetales
2- Latidos fetales
3- Palpación fetal

MOVIMIENTOS FETALES
La madre puede percibirlos entre la 16ª y 20ª semanas de amenorrea, pero es necesaria la percepción por un
observador para considerarlo de certeza.

PALPACION ABDOMINAL
Permite reconocer tamaño, consistencia, desviaciones del útero grávido y apreciar contracciones, movimientos
fetales, diagnóstico de colocación y número de fetos.
El peloteo abdominal simple o doble y el signo del témpano se obtienen por provocar movimientos pasivos
fetales, en la región periumbilical, alrededor de la semana 22.
Desde la semana 26 se pueden individualizar las partes fetales por palpación.

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LATIDOS FETALES
Constituyen signos de vitalidad fetal y de certeza en el diagnóstico de embarazo.
Pueden auscultarse con estetoscopio de Pinard desde la semana 20, aunque es raro percibirlos antes de la semana
24. La frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.
En forma más precoz, a partir de las 8 a 10 semanas, se pueden percibir por efecto Doppler.

ECOGRAFÍA
En la actualidad, con la ecografia transabdominal, y en especial, con la transvaginal, se puede obtener certeza en
el diagnóstico de embarazo, ya desde la semana 4ª o 5ª.

TRANSABDOMINAL TRANSVAGINAL
Saco Gestacional 5ª – 6ª 4ª – 5ª
Embrión 6ª – 7ª 5ª – 6ª
Actividad cardíaca 7ª – 8ª 6ª

CONTROL PRENATAL

CUIDADO PRECONCEPCIONAL: PREVENCION DE ENFERMEDADES

HIV/SIDA
Ofrecer la prueba de tamizaje a todas, en especial, las de alto riesgo:
- Con síntomas presuntivos de infección
- Con múltiples compañeros sexuales
- Contacto sexual con infectados
- Receptoras de transfusiones de sangre
- Drogadicción IV
- Compañero sexual con las características anteriores
- Historia de ETS

Hepatitis B
Riesgo alto de transmisión en el parto. El 70-80% de los neonatos infectados son portadores crónicos y la
infección fetal produce prematuridad y bajo peso para EG.
IMPORTANTE: vacunar a toda mujer en edad fértil, aún la embarazada.

Rubéola
Buscar anticuerpos en todas las mujeres y vacunar antes del embarazo las que no tengan inmunidad. Se
recomienda vacunación y 3 meses de espera antes del embarazo.
Si se vacuna inadvertidamente durante el embarazo, se desaconseja la terminación de la gestación (Schwarcz).

Toxoplasmosis
Investigar status serológico e instruir, en caso de negatividad, para evitar contagios durante el embarazo.

Citomegalovirus
Especial cuidado en mujeres que tienen contactos con niños que usen pañales (guarderías, neonatología).

Tétanos
Vacunar a todas las embarazadas que no estén cubiertas con plan completo de vacunación.

Sífilis
VDRL a los dos miembros de la pareja.

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Chagas
Resulta importante conocer el status serólogico para controlar compromiso cardíaco en embarazo y parto, y
tratamiento precoz en el recién nacido.
El tratamiento quimioterápico en el embarazo está contraindicado, pero es necesario descartar compromiso
cardíaco para decidir la vía de parto, en aquellas madres infectadas.

CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICAS

Entre 15 y 20% de embarazadas tienen enfermedades previas que deben controlarese y corregirse.

Hipertensión crónica
Una de las complicaciones MAS FRECUENTE. En embarazos planeados, se debe cambiar el tratamiento.

Diabetes mellitus
Para disminuir riesgos de defectos congénitos, control metabólico adecuado antes del embarazo y en el 1º
trimestre. Pedir hemoglobina glicosilada.

Anemia
En mujeres en edad fértil (NO EMBARAZADAS), la prevalencia llega al 26%.
Indicar tratamiento según etiología, con hierro y/o ácido fólico.
Realizar pesquisa de cáncer de cuello por PAP. Evaluar y eventualmente tratar las miomatosis uterinas,
malformaciones de útero y tumores de ovario.

DEFECTOS CONGÉNITOS
Afecta al 10% embarazos, en especial con antecedentes en embarazos previos, antecedentes familiares, edad
avanzada, exposición a tóxicos ambientales, etnias especiales (β-talasemia, anemia de células falciformes).
Prevención de cretinismo endémico por suplementación de yodo en la dieta.
Prevención de defectos de cierre del tubo neural con 0.4 mg de ácido fólico desde antes del embarazo y durante
el 1° trimestre (12 semanas) y 4 mg si tiene antecedentes previos o medicadas con inulina, ácido valproico o
carbamazepina.
Buscar Normoglucemia 3 meses antes de la concepción.
Detección de sífilis

DROGAS TERATOGÉNICAS
Litio, antagonistas de folatos, ácido valproico, prednisona, warfarina, y otras en las que sus efectos teratogénicos
no estén descartados.

EDUCACIÓN
FUM: Instruir acerca de la importancia del conocimiento del ritmo sexual.
Suspender anticonceptivos orales 3 meses antes de embarazo programado, para que se regularicen los ciclos.
Evitar embarazos en extremos de vida reproductiva (adolescencia y MAYORES DE 32 AÑOS).
Evitar intervalos intergenésicos cortos (menores de 2 años).

CONTROL PRENATAL

Objetivos
1- Contenidos educativos
2- Prevenir, diagnosticar y tratar complicaciones del embarazo
3- Vigilar crecimiento y vitalidad fetal
4- Detectar enfermedades maternas subclínicas
5- Aliviar síntomas y molestias menores del embarazo
6- Preparación psicofísica para el parto

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Conceptos
1- Precoz Desde el 1º trimestre
2- Periódico Como mínimo 5 controles, para población de bajo riesgo. Se intensificará según el riesgo.
3- Completo Cumplir con todos los contenidos garantiza la eficacia del control prenatal.
4- Amplio El mayor % de cobertura de la población contribuirá a una redución en la morbimortalidad
perinatal.

Cronología de actividades

En cada visita
Son 5 consultas como mínimo:
a- Antes de 20 semanas
b- Entre 22 y 24 semanas
c- Entre 27 y 29 semanas
d- Entre 33 y 35 semanas
e- Entre 38 y 40 semanas

1º control 2º control 3º control 4º control 5º control

Cálculo de amenorrea Cálculo de amenorrea Cálculo de amenorrea Cálculo de amenorrea Cálculo de amenorrea
Evaluación de riesgo Evaluación de riesgo Evaluación de riesgo Evaluación de riesgo Evaluación de riesgo
Peso, tensión arterial, Peso, tensión arterial, Peso, tensión arterial, Peso, tensión arterial, Peso, tensión arterial,
altura uterina altura uterina altura uterina altura uterina altura uterina
Examen mamario Examen mamario Examen mamario Examen mamario Examen mamario
Suplementación ácido Suplementación ácido Suplementación ácido Suplementación ácido Suplementación ácido
fólico + hierro fólico + hierro fólico + hierro fólico + hierro fólico + hierro
Reducir tabaquismo Reducir tabaquismo Reducir tabaquismo Reducir tabaquismo Reducir tabaquismo
Diagnóstico de vida Diagnóstico de vida Diagnóstico de vida Diagnóstico de vida Diagnóstico de vida
fetal fetal fetal fetal fetal
Examen ginecológico, Vitalidad fetal y Vitalidad fetal y Vitalidad fetal y Vitalidad fetal y
papanicolau y cantidad de líquido cantidad de líquido cantidad de líquido cantidad de líquido
colposcopía. amniótico. amniótico. amniótico. amniótico.
Examen clínico Preparación para la Preparación para la Detección de vaginosis Preparación para la
completo, talla maternidad maternidad bacteriana maternidad
Detección de HIV con Examen odontológico Consejería sobre Detección de HIV con Detección de
consentimiento métodos anticonceptivos consentimiento embarazos múltiples
informado informado.
Detección ETS-Sífilis, Detección de embarazos Consejerá sobre Consejerá sobre
vaginosis bacteriana, múltiples métodos anticonceptivos métodos
Chagas anticonceptivos
Grupo y factor Rh Hemoglobina Preparación para la Descartar presentación
maternidad pelviana
Urocultivo, orina Detección ETS-Sífilis Detección de embarazo Evaluación capacidad
completa múltiple pelviana y relación
feto-pelviana
Hemoglobina Urocultivo Antitetánica
Antitetánica Orina completa Detección de diabates
Prueba de embarazo Estudio ecográfico
Detección de diabetes Orina completa
Estudio ecográfico

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FACTORES DE RIESGO

Edad: < 17 y > 35 años

Ocupación: carga horaria, esfuerzo, exposición a diferentes agentes, stress
INDIVIDUALES O
Desocupación personal y/o familiar
SOCIODEMOGRÁFICAS
Inestabilidad de pareja. Baja escolaridad.
DESFAVORABLES
Talla baja. Peso < 45 kg.
Droga dependencia y abuso de fármacos.
RN ≤ 2500 gr y ≥ 4000 gr
HISTORIA REPRODUCTIVA Muerte perinatal. Aborto habitual.
ANTERIOR Cirugía uterina. Hipertensión.
Nuliparidad o multiparidad. Intervalo intergenésico < 2 años.
Crecimiento fetal, nº de fetos, volumen de líquido amniótico
Aumento de peso inadecuado
Amenaza de parto pretérmino o gestación prolongada
DESVIACIÓN EMBARAZO
Preeclampsia
ACTUAL
Hemorragias de 1º o 2º mitad
Rh negativa com o sin sensibilización
Muerte fetal
Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, infecciosas, hemopatías, epilepsia
ENFERMEDADES CLÍNICAS
HTA, autoinmunes, ginecopatías, endocrinopatías

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO Y EDAD GESTACIONAL

Sospechar ante atraso menstrual en mujer con ciclos regulares.
Comprobación de signos de probabilidad por examen gineco-obstétrico.
Búsqueda de certeza por:

- Auscultación de latidos fetales - Doppler desde 14ª semana

- Estetoscopio de Pinard entre 20ª y 25ª semana

- Ecografía - Visualización de saco gestacional y embrión

- Actividad cardíaca por ecografía transvaginal a la 6ª semana

Confirmación por laboratorio de HCG y subunidad β. Esta última, la más precoz en el diagnóstico.
Cálculo de edad gestacional por uso de gestograma.
Cálculo de fecha probable de parto por reglas de:

a- Pinard Final FUM + 10 días – 3 meses

b- Wahl Inicio FUM + 10 días – 3 meses
c- Naegele Inicio FUM + 7 días – 3 meses

Ante dudas se puede recurrir al cálculo estimado por altura uterina o biometría fetal por ecografía.

EVALUACION NUTRICIONAL
Ganancia normal entre 8 y 16 kg.
Con peso adecuado al inicio se espera un aumento promedio de 12 kg.
Con bajo peso para su talla deberá incrementar entre 12 y 16 kg.
Con sobrepeso para su talla sólo aumentará entre 8 y 12 kg.
Aumento máximo entre 12 y 24 semanas (2º trimestre)
Relacionar el aumento de peso según edad gestacional y mantenerlo entre el percentilo 90 y 25.
Si se desconoce el peso habitual calcular ganancia normal de 400 gr semanales en 2º trimestre y 300 gr por
semana en el 3º trimestre.
Relacionando peso con edad gestacional tratar de mantener entre percentilo 10 y 90.

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DETECCION DE ANEMIA
El balance de hierro total del embarazo es negativo, con un inicio positivo al comienzo y luego comienza a
negativizarse desde las semanas 20 – 25 por expansión de masa globular y en el 3º trimestre por mayor captación
fetal.
Requerimiento total 850 mg
Feto y placenta 350 mg
Pérdida parto 250 mg
Pérdidas basales 240 mg
Expansión eritocritos 450 mg
Costo neto 600 mg (feto, placenta + pérdida de parto)

Las embarazadas necesitan un consumo de 50 – 60 mg/día para cubrir estas necesidades, lo que se logra sólo con
suplementación.
Según la OMS, ante una prevalencia de anemia del 30% en embarazadas, se recomienda la suplementación
universal, que es lo que sucede en nuestro país.
Aumentan el riesgo de anemia: multiparidad, intervalo intergenésico corto, menstruaciones abundantes, dieta
pobre en hierro, adolescentes (< 16 años), parasitosis intestinales, embarazo múltiple.
Debe administrarse 60 mg de hierro elemental y 400 mg de ácido fólico desde la 1ª visita hasta 3 meses
postparto.
Las parasitosis deben recibir tratamiento en el 2º trimestre en regiones endémicas. Si esta es > 50%, repetir el
tratamiento en 3º trimestre.
Utilizar albendazol (400 mg, única dosis) o mebendazol (500 mg dosis única o 100 mg, 2 veces/día, 3 días), o
levamisol (2.5 mg/kg única dosis) o pyrantel (10 mg/kg, dosis única).

HIPERTENSION Y DIABETES
Poner énfasis en la pesquisa de HTA en:
- Primigrávidas
- Embarazo múltiple
- Preeclampsia previa
- Obesidad severa
- HTA crónica
- Diabetes
Respecto de diabetes, realizar detección entre semanas 24 y 28, SOLO EN PACIENTES DE RIESGO
- Antecedentes familiares
- Antecedentes de macrosomía fetal, malformados, fetos muertos
- HTA
- Glucosuria
- > 30 años
- DBT gestacional previa

INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Candidiasis
Óvulos de nistatina o cremas vaginales 2 veces/día por 10 a 14 días
Indicar tratamiento a la pareja
Se pueden usar derivados imidazólicos

GAMM
Metronidazol, óvulos por 7 días
Se puede asociar 500 mg de ampicilina oral cada 6 horas

Tricomoniasis
Metronidazol óvulos

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Gonococcia
Transmisión en parto de 30 a 40% de los casos
Penicilina g sódica 5.000.000 U/IM, única dosis o mezlocilina, 1 gr IM única dosis
Ante resistencia: espectinomicina o ceftriaxona

Clamidiasis
Produce más frecuentemente conjuntivitis
ERITROMICINA en embarazdas es de elección

HIV
Riesgo de transmisión en madres no tratadas (parto o lactancia) asciende a 39%
Disminuye con tratamiento previo con zidovudina

Toxoplasmosis
30 – 40% de madres con enfermedad activa en el embarazo tienen niños infectados
Mayor propensión en madres HIV
IgG en 1º consulta
- Titulo negativos: Repetir cada 3 meses y medidas preventivas
- Titulos positivos bajos: Muestras pareadas en 2 semanas:
- Si son estables, es previa
- Si aumentan, infección aguda: evaluar tratamiento
- Titulos positivos altos: Solicitar 2 técnicas IgG + IgM e IgA

Tétanos
Vacunar entre 20-24 y 26-32 semanas.
Esquema completo y < 5 años, NO INDICAR
Esquema completo y > 5 años, 1 refuerzo
Esquema completo > 10 años, completo

Bacteriuria
100.000 bacterias/ml en muestra de chorro medio es diagnóstico.
INDICAR ANTIBIOTICO.

DIAGNOSTICO DE PRESENTACION FETAL

Ante situación o presentación anómalas, al término (38 semanas), EVALUAR realizar versión externa sólo por
personal capacitado y con posiblidad de realizar cesárea de urgencia.
Si no se puede realizar la versión, indicar cesárea abdominal programada.

EVALUACION DE SALUD FETAL EN SITUACION DE RIESGO

Movimientos fetales
- La disminución o cese suele preceder a la muerte fetal
- Técnica CARDIF: Registrar 10 movimiento fetales en 12 horas (de 9 a 21)
- Técnica SADOSKY: 4 movimientos en 1º hora postingesta

Monitoreo fetal
- Registrar 20 minutos SIN MOVILIZAR al feto. Si es no reactivo o sinusoidal o insatisfactorio
MOVER 5 segundos y registrar OTROS 20 minutos (TOTAL 40 MINUTOS).
- Si es reactivo, con un máximo de 20 minutos, suspender.

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CONSULTA PRECONCEPCIONAL EN MUJERES CON VIH

Prevención de algunas infecciones

Hepatitis B (HB)
Los factores de riesgo para hepatitis B son similares a los de VIH-sida. El riesgo de transmisión perinatal es alto
principalmente en el momento del parto. Toda la población, y prioritariamente las mujeres en edad fértil deben
ser vacunadas para la hepatitis B con 3 dosis de vacuna.

Rubéola
Alrededor del 15% de todas las mujeres en edad fértil no tienen inmunidad para la rubéola. El ideal es determinar
los anticuerpos en todas las mujeres y vacunar antes de embarazarse a aquellas con resultado negativo. En caso
de no poder realizar la determinación y no contar con certificado de vacuna, se aconseja vacunar y esperar 3
meses para iniciar el embarazo.

Toxoplasmosis
Es aconsejable que las mujeres conozcan su status serológico. En caso de ser negativo, se debe instruir a la mujer
sobre los cuidados para evitar la infección.

Citomegalovirus
Se ha comprobado mayor probabilidad de infección en mujeres que están en contactos con niños que usan
pañales. Una prevención eficaz es el lavado de manos cada vez que se los reemplace.

Tétanos
Se debe vacunar a todas las mujeres para evitar especialmente el tétanos neonatal, salvo que contaran con un
esquema de vacunación completo certificado.

Sífilis
Como toda enfermedad de transmisión sexual, debe solicitárseles la prueba de tamizaje (VDRL) a ella y al
compañero sexual.

Chagas
Conocer su estado serológico, para realizar eventuales controles y tratamiento adecuado.

Infecciones buco-dentales
Deben tratarse preferentemente antes de embarazarse.

Control de enfermedades crónicas

Aproximadamente entre 15 y 20% de las embarazadas tienen problemas médicos previos que deben ser
corregidos o controlados.

Hipertensión crónica
Es una de las complicaciones más frecuentes. Cuando se planea el embarazo es el momento de modificar el
tratamiento para evitar los efectos teratogénicos de algunas drogas.

Diabetes Mellitus
La prevalencia estimada es entre 0,5 a 1,5%. Una forma de reducir la prevalencia de los defectos congénitos es
con un control de los niveles de glucosa antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo. Para
conocer el nivel metabólico es útil determinar el nivel de hemoglobina glicosilada, dado que si este es alto, indica
pobre control metabólico y alto riesgo de malformaciones congénitas.

Anemia
Tratamiento acorde al diagnóstico etiológico, tanto por deficiencia de hierro como por ácido fólico.

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Patología uterina
La pesquisa sistemática del carcinoma cervical se hará por el método de Papanicolau. Las miomatosis
importantes, malformaciones uterinas, incompetencia istmico-cervical y tumores de ovario deben ser evaluados y
eventualmente tratados.

Carcinoma de mama
Se debe realizar un examen clínico de las mamas y enseñar el autoexamen mamario, que es más difícil de
aprender durante el embarazo, por las modificaciones que se producen en la glándula. La mamografía como
tamizaje no es recomendada antes de los 40 años.

Asesoramiento para reducir defectos congénitos

Los defectos congénitos son frecuentes (afectan del 5 al 10% de los embarazos), especialmente en mujeres con:
niños afectados en embarazos previos, antecedentes familiares de enfermedad genética, edad avanzada,
exposición a tóxicos ambientales, características étnicas especiales: Beta talasemia, italianas y griegas, anemia a
células falciformes, raza negra.

Prevención del cretinismo endémico

El suplemento de yodo en poblaciones con altos niveles de cretinismo endémico lleva a una reducción
importante de la incidencia de este trastorno, sin efectos adversos conocidos.

Prevención de defectos del cierre tubo neural

Se ha demostrado que la suplementación con ácido fólico a la mujer en la etapa preconcepciones y durante el
primer trimestre protege al embrión de padecer estos defectos en un 72% de los casos. La recomendación es que
todas las mujeres deben recibir un suplemento en su dieta diaria de 0,4 mg de ácido fólico desde que
discontinúan su práctica anticonceptiva hasta las 12 semanas de embarazo. En mujeres con antecedentes de hijos
con defecto del cierre del tubo neural, la indicación es de 4 mg por día durante un período similar. La misma
intervención debe ser recomendada a mujeres con diabates insulinodependiente y con epilepsia tratadas con
ácido valproico o carbamazepina.

Medicación
Durante la visita preconcepcional se debe advertir sobre drogas teratogénicas que pueda estar consumiendo la
mujer por padecer enfermedades crónicas, como por ejemplo el litio, antagonistas de los folatos, ácido valproico,
Prednisona, warfarina y cualquier otra en la que no esté demostrada la ausencia de efectos teratogénicos.
Educación
Es importante insistir en los siguientes aspectos:
1) Asegurar el cálculo de edad gestacional
2) Evitar embarazos en edades extremas del período fértil
3) Evitar intervalos intergenésicos cortos

Hábitos y estilos de vida

Nutrición
La futura madre debe conocer su peso habitual y llegar al embarazo con un peso adecuado a su contextura. La
subnutrición previa al embarazo no corregida, asociada con poca ganancia de peso durante el embarazo, aumenta
la morbilidad y mortalidad neonatal. Por otro lado, la obesidad se asocia con diabetes, hipertensión y
macrostomia fetal, que también aumenta el riesgo perinatal.

Fumar
Alertar a la mujer acerca de que el tabaco es un tóxico directo sobre el feto, que produce serias alteraciones, de
las cuales es la más importante el bajo peso al nacer.

Consumo de alcohol
Si bien es desaconsejable el consumo excesivo de alcohol antes del embarazo, debe evitarse el alcohol en forma
absoluta durante la gestación, en particular en el primer cuatrimestre, por asociarse con malformaciones fetales.
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Consumo de drogas
Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian com retardo de crecimiento intrauterino y
muerte perinatal.

Laborales y ambientales
La realización de trabajos pesados, la utilización de plaguicidas, solventes y el contacto con material radioactivo
debe ser prohibido durante la gestación. En las mujeres en edad fértil realizar un estudio radiográfico, si es
necesario. Se efectuará en etapa postmenstrual inmediata recomendando anticoncepción en ese ciclo.

USO ADECUADO DE FARMACOS EN EL EMBARAZO

Clasificación de drogas según potencial teratogénico

Categoría A NO HAY RIESGO

Fármacos que han sido probados en gran número de embarazos sin aumento de malformaciones o
efectos directos o indirectos sobre el feto.
Categoría B Fármacos que han sido probados en un número limitado de embarazadas sin un aumento de
malformaciones o efectos directos o indirectos sobre el feto.
Categoría C RIESGO REVERSIBLE
Fármacos que por su efecto farmacológico, han causado o se cree que son sospechosos de causar
daños peligrosos en fetos humanos o neonatos (sin ser deformaciones), que son reversibles.
Categoría D DAÑOS IRREVERSIBLES
Fármacos que por su efecto farmacológico, han causado daño peligroso o malformaciones en fetos
humanos o neonatos que son irreversibles.
Su uso queda a criterio médico.
Categoría X ALTO RIESGO
Fármacos que por su efecto famacológico, son de muy alto riesgo, por causar daños permanentes o
malformaciones en fetos humanos.
No deben usarse en el embarazo o si existe posibilidad de embarazo.

CLASIFICACION DE ALGUNOS FARMACOS DE USO FRECUENTE S/PODER TERATOGENICO

CATEGORIA A CATEGORIA B CATEGORIA C CATEGORIA D CATEGORIA X

Cefalexina Amoxiclavulánico Imipenem Gentamina Quinolonas
Azitromicina Ganciclovir
Cefalotina Otras cefalosporinas Claritromicina Neomicina Tetraciclinas
Amoxicilina Praziquantel Cualquier sulfa Tobramicina Quinina
Ampicilina Anfotericina Pirimetamina Amikacina
A
Griseofulvina Zidovudina
T
Eritromicina Didanosina Mebendazol Cloroquina
B
Ketoconazl
Clindamicina Ritonavir, Squinavir, Fluconazol Estreptomicina
Nelfinavir Itraconazol
Nistatina Vancomicina Rifampicina
Isoniacida
A Paracetamol, codeina Acetilcisteina Morfina Fenilefrina
N Halotano, ketamina Seudoefedrina Fentanilo
A Tiopental, lidocaina Terfenadina Dextropropoxifeno
L Oxido nitroso Ipatropio Ibuprofeno
G Difenhidramina Naproxeno
E Salbutamol, fenoterol Indometacina
S Adrenalina Diclofenac, aspirina
I Dextrometorfano Piroxicam
A Clorfenidramina Ergotamina

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 Alfametil dopa Labetalol, dipiridamol Atenolol, timolol Reserpina Enalapril
C Digoxina Trinitroglicerina Nadolol, Nifedipina Espironolactona
A clonidina
R Dopamina dobutamina Verapamilo, Quinidina
D Diltiazem
I Tiazidas,
O furosemida
Amiodarona
Antiácidos Ranitidina, loperamida Cortisona, Medroxiprogesterona Isotretinoina
Dexametasona
V Tiroxina, T3 Hioscina, Tirotrofina Prednisona Levonorgestrel Dietilestilbestrol
A Corticoides tópicos Bromoergocriptina ACO Dicumarol Danazol
R Fe y ácido fólico Beclometasona, Propiltiouracilo Heparina Esteroides
I Ciproterona anabólicos
O Vacuna hepatitis B Estrógenos, Metformina Vacuna Sabin Glibenclamida
S etinilestradiol
Vacuna antitetánica Tamoxifeno, Clomifeno Vacuna Triple Viral Warfarina
Vacuna BCG
Hidroxicina Lorazepam, Difenilhidantoina Acido valproico
Diazepam
N Lorazepam Flunitrazepam Fenobarbital Carbamazepina
E
Tioridazina, Etosuximida Litio
U
Haloperidol
R
Clorpromazina Clonazepam
O
Amitriptilina Imipramina
Desimipramina

ASESORAMIENTO GENÉTICO EN CONTROL PRENATAL

Ninguna malformación genética supera en forma aislada una frecuencia de presentación del 1%.
Según la tasa de natalidad y prevalencia de malformaciones al nacimiento en nuestro país, nacerían entre 15.000
y 20.000 niños con malformaciones mayores.
La tasa de fallas reproductivas espontáneas es muy alta, con anomalías cromosórnicas en 1 de cada 13
concepciones, 50-60% de gestaciones terminan en aborto espontáneo, y el 50% de abortos son por causas
cromosómicas.
La prevalencia de trastornos genéticos heredables es de 3.6 por mil nacidos vivos:

- 1,4 por mil Autosómicos dominantes

- 1,7 por mil Autosómicos recesivos
- 0,5 por mil Ligados al cromosoma X

La prevalencia de trastornos multifactoriales es mayor: 46 por mil nacidos vivos.

Dominantes Recesivos Ligados al X Multifactoriales

Corea de Huntington Fibrosis quística Hemofilia A Paladar hendido
Distrofia muscular miotónica Enfermedad de Wilson Distrofia muscular de Labio hendido
Duchenne-Becker
Retinoblastoma Ataxia de Friedreich Sindrome Lesch-Nyhan Cardiopatías congénitas
Hipercolesterolemia familiar Fenilcetonuria Enfermedad granulomatosa Luxación congénita de cadera
crónica
Von Willebrand α-talasemia Adrenoluecodistrofia Anencefalia
Neurofibromatosis β-talasemia Mielomeningocele

ASESORAMIENO GENÉTICO PRENATAL

Si bien lo ideal del asesoramiento genético es que se realice en la consulta preconcepcional, la mayoría de las
consultas se realizan en la 2ª mitad del 1º trimestre, donde ya se produjeron la mayor parte de malformaciones
mayores.
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Cuando una pareja con riesgo consulta, es necesario tener en cuenta si el riesgo es lo suficientemente alto como
para justificar un procedimiento o si existen pruebas que identifiquen la patología en cuestión. Además, se
evaluará la conducta de la pareja y del médico ante un resultado anormnal, grado de aceptación o rechazo, si el
aborto es una opción posible o aceptable.

Ecografía
Sensibilidad 14 a 85%
Especificidad 93 a 99%

Así, la ecografia es útil para detección y descarte pero no para rastreo.

Debe realizarse entre las 18 y 22 semanas para cumplir con la mayoria de los objetivos.
Marcadores ecográficos:
Pliegue nucal Para detección de Síndrome de Down
> Percentilo 95 detecta 80% de fetos afectados.
Hueso nasal Su ausencia tiene muy baja tasa de falsos negativos.
Longitud maxilar
Longitud de la oreja
Intestino hiperecogénico
Dilatación pielocalicial
Quistes del plexo coroideo

Serología
A mayor edad materna, mayor riesgo de enfermedad cromosórnica.
Se utilizan marcadores múltiples Alfafetoproteína (disminuido 25%)
Estriol no conjugado
HCG inhibina A
La determinación se realiza en el 2º trimestre, entre 16 y 20 semanas.
Detecta 60 a 70% de trisomías 21, con 5% de falsos positivos
98% de defectos de cierre de1 tubo neural
El riesgo idividual de un embarazo deriva del riesgo por edad y la distribución gausiana de los 3 marcadores.
Se decide estudiar a una paciente cuando el riesgo de gestar un niño Down es igual al de una mujer de 35 años
(valor de corte 1/270).
Evaluación más detallada (ecografía, amniocentesis, aspiración de vellosidades coriónicas) en pacientes de
mayor riesgo (< 1/270).
No realizar mayores estudios si es de menor riesgo (> 1/270).
Un resultado negativo no asegura que el niño sea sano, ni un resultado positivo no asegura que el niño tenga una
anormalidad.
Se agregan determinaciones bioquímicas para mejorar el valor predictivo: PAPP-A, sub β-HCG.

Amniocentesis
Se realiza a partir de las 16 semanas.
Contraindicada si hay infecciones vaginales, malformaciones genitales.

Aspiración de vellosidades crónicas

Evaluación de cariotipo desde las 10-11 semanas.
Presenta leve riesgo de pérdida gestacional.
Contraindicada con infección o sangrado.
Test más rápido.

Cordocentesis
Alta morbilidad fetal, puede realizarse desde las 17-18 semanas.
Sólo se utiliza para tratamiento de afecciones fetales.

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MODIFIACIONES GRAVIDICAS

MODIFIACIONES GENERALES

Actitud y marcha
Por modificación del centro de gravedad, se proyectan el tronco y la cabeza hacia atrás, con lordosis lumbosacra
compensadora.
Marcha lenta y pesada con balanceo.

Curiva ponderal
El aumento de peso promedio es de 11 kilos al término, equivalentes a 20% sobre el peso habitual, con amplitud
entre los 6 y los 15,6 kilos.
Se observa mayor incremento ponderal en el 2° trimestre.
La ganancia de peso es secundaria a:
1- Crecimiento progresivo del feto, placenta y líquido amniótico
2- Crecimiento del útero y de las mamas
3- Aumento del líquido extracelular (Intersticial y plasma)
Se adjudica a la retención hídrica más del 50% del incremento de peso.

Espacio intravascular 1000 ml

Espacio intersticial 1500 ml
Tejidos nuevos 1000 ml
Feto, placenta y líquido amniótico 3200 ml
Total 6700 ml

Causas de retención hídrica

Aumento estrógenos Produce alteraciones en mucopolisacáridos con > capacidad de almacenamiento.

Posturales De pie, se estimula el mecanismo de reabsorción de sodio y agua por riñon.
Comprensivos El útero grávido y rotación hepática comprimen las venas pélvicas y cava inferior.
Hipoproteinemia Leve reducción de presión coloidosmótica del plasma.
Permeabilidad capilar Aumentada.

Piel
Hiperpigmentación de pezones, aréolas, ombligo, línea blanca, axilas, vulva y periné, provocada por el aumento
de melanocitoestimulante.
El cloasma o máscara del embarazo es la hiperpigmentación con manchas irreguilares en frente, mejillas, labio
auperior y sienes.
Otros fenómenos observados son las estrías por sobredistensión, hiperhidrosis, hipersecreción sebácea,
hipertricosis (lanugo), dermografismo y edemas.

Aparato cardiovascular
- Aumento progresivo del volumen cardíaco entre las semanas 14ª y 36ª.
- Desplazamiento hacia arriba y adelante, con palpación de latido de la punta en 4° espacio intercostal.
- Soplos funcionales, sistólico en la base con refuerzo de 2° ruido y desdoblamiento del 2° mitral.
- Mayor capacidad funcional.
- Desvío a la izquierda del eje eléctrico del ECG.
- Aumento de volumen minuto hasta 6 l/minuto.
- Aumento de frecuencia cardíaca entre 15 y 20 latidos.
- Aumento de volumen sistólico.
- Descenso de 5 a 10 mm Hg de tensiones sistólicas y diastólicas.
- Aumento de TA durante el parto, ya que cada contraccion produce mayor retorno sanguíneo.
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 - Desceniso de resistencia periférica, y aumento de presión en miembros inferiores.

Sangre
- Aumento del volumen sanguíneo total, a predominio del volumen plasmático sobre el globular.
- El volumen plasmático se eleva desde la 10ª semana, con máximo a la 34ª semana.
- Descenso de concentración de hemoglobina hasta 11 gr/100 ml
- Descenso de hematocrito: mínimo normal 33% a las 34 semanas.
- Leucocitosis a predominio de neutrófilos polimorfonucleares.
- Composición del plasma Disminución de concentración de electrolitos en 5 mEq/l
- Aumento de fosfatasa alcalina, llega a duplicarse.
- Aumento dentro del rango nonnal de LDH, TGO y TGP.
- Inversión de relación albúmina/globulina desde 1,35 hasta 0,8.
- Disminución de creatinina sérica por aumento del clearence renal.
- Disminución de glucemia en ayunas. uremia y uricemia.
- Aumento de eritrosedimentación, lípidos y colesterol.
- Coagulación Aumento de fibrinógeno, factores VII, VIII, IX y X.
No se modifican protrombina, factores V, XI, XII ni tiempos de sangría y coagulación
- Vitaminas Disminuyen la A, C, tiamina, ácido fólico, B12, ácido pantoténico.
- Minerales Disminuyen ferremia, saturación de transferrina, Zinc, tiroxina libre
Aumentan la capacidad de fijación de hierro, cobre

Aparato respiratorio
Existe un predominio de la respiración costal sobre la abdominal.
El aumento del volumen minuto respiratorio y ventilación alveolar, por mayor volumen de aire corriente, no
modifica la frecuencia respiratoria.
La capacidad vital se mantiene a pesar de registrarse un aumiento de la capacidad inspiratoria con descenso de la
reserva espiratoria. El volumen residual y el pulmonar total están disminuidos.
La hiperventilación aumenta la oferta de oxígeno (60%), disminuye la pC02 (31 mm Hg) y se registra un aumento
del consmno de oxígeno (20%).

Aparato urinario
- Aumento del flujo sanguíneo y plasmático renal.
- El filtrado glomerular aumenta un 50% durante el embarazo.
- Disminuye la filtración de agua y sodio con retención de 500 a 900 mEq de sodio.
- El balance de glucosa no se modifica por aumento de la filtración y reabsorción.
- Aumenta excreción de algunos aminoácidos, yodo, ácido fólico.
- Aumenta depuración de urea, ácido úrico y creatinina.
- Hidronefrosis fiosológica con dilatación de pelvis, cálices y uréteres.
- Hipomotilidad distal de los uréteres.
- Reflujo vesicoureteral.
- Disminuye progresivamente la diuresis, con nicturia.
- Disminuye la densidad urinaria, con glucosuria ocasional y proteinuria hasta 0,5 gr/l

Aparato digestivo
Pueden observarse alteraciones estructurales y funcionales:
- Constipación, ptialismo, pirosis, gingivitis, atonía gástrica, hemorroides, náuseas y vómitos.
- Aumento del apetito para alimentos y bebidas, alteración en el tipo de alimento que se desea (antojos)
- Pica: deseo de comer cosas no alimenticias.
A nivel hepático, disminuye el glucógeno a la mitad con disminución del almacenamiento.
La producción de hormonas con efectos antagónicos a la insulina (Lactógeno placentario, estrógenos,
corticoesteroides, prolactina, progesterona) lleva a hiperinsulinemia.

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MODIFICACIONES LOCALES
Mamas
- Aumento de tamaño y disminución de consistencia
- La aréola aumenta de tamaño y su pigmentación se acentúa, aparece la aréola secundaria
- El pezón aumenta de tamaño y su epidermis se hace más gruesa
- En el 1° trimestre: proliferación epitelial y raimificación de los canalículos terminales
- En el 2° trimestre: los canalículos terminales duplicados se agrupan formando lóbulos, las cavidades
dilatadas forman acinos
- En el 3° trimestre: los acinos muestran cantidades crecientes de secreción (calostro)
- Calostro con mayor densidad y contenido nitrogenado, menos lactosa, con vitaminas A, C y D.

Ovarios
Su volumen es variable pero cuando hay aumento de tamaño, es bilateral.
El hilio se torna más violáceo debido a una hipertrofia vascular.

Tracto genital
- Trompas Ligera hipertrofia de los elementos musculares, con edema e hipervascularización
- Útero Aumento progresivo de tamaño (aumenta 24 veces)
16º semana: cuerpo ligeramente asimétrico (prominencia de Piscacek)
32° semanas el diámetro anteposterior del cuerpo aumenta
Se forma el segmento inferior desde las 14 a 16 semanas
- Cuello Considerable desarrollo de las glándulas muciparas, dando origen al tapón mucoso
Hipertrofia, alargamiento, congestión
- Vagina Se alarga y sus paredes se adelgazan.
La vascularización aumenta y las venas se alargan y multiplican
Extendido hormonal progestacional (0/100/0), con células naviculares
- Vulva Aumenta la pigmentación y tamaño de labios mayores y menores
- Periné Vascularización aumentada
La distancia ano-vulvar aumenta en el período expulsivo.

MOVIL FETAL Y CANAL DE PARTO

MOVIL FETAL

Antropometría fetal

PARAMETROS D P
Suboccipitobregmático 9,5 32
Occipitofrontal 12 34
DIAMETROS (D) ANTEROPOSTERIORES Y
Sincipitomentoniano 13,5 36
PERIMETROS (P)
CABEZA Submentobregmático 9,5 32
Suboccipitofrontal 10,5 33
Biparietal 9,5
DIÁMETROS TRANSVERSALES
Bitemporal 8
TRONCO Biacromial 12 35
OTROS
PELVIS Bitrocantéreo 9,5 27

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Colocación fetal

Situación fetal
Relación entreel eje longitudinal fetal y el eje longitudinal materno.
Las posibilidades son: Situación longitinal
Situactón oblicua
Situación transversal
Actitud fetal
Relación que guardan los distintos segmentos fetales entre sí.
La actitud normal del feto es la flexión: la cabeza sobre el tronco, miembros superiores flexionados y cruzados
sobre el tronco, muslos flexionados sobre el tronco y piernas sobre el muslo.

Diámetros cefálicos — (De Schwarcz) Diámetros transversos hombro y pelvis (De Schwarcz)

Presentación
Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis, la ocupa en su mayor parte y es capaz
de cumplir un mecanismo de trabajo de parto determinado.
Sólo se describen para la situación longitudinal y son pelvianas o cefálicas.
Por regla general, el mayor polo fetal tiende a acomodarse al mayor espacio uterino (fondo). Así, al final del
embarazo normal, el polo pelviano se ubica hacia el fondo del útero.
Dependiendo la actitud que presente el móvil fetal, se constituyen las modalidades de la presentación:
Se describen dos puntos que orientan en el diagnóstico de la posición relativa de la cabeza fetal respecto de la
pelvis materna:

1- Punto de reparo o diagnóstico Permite hacer diagnóstico de modalidad de presentación

2- Punto de referencia o guía Permite diagnosticar la variedad de posición

PRESENTACION ACTITUD MODALIDAD REPARO REFERENCIA

Flexión Vértice Fontanela menor Occipital
Indiferente Bregma Fontanela mayor Ángulo anterior
CEFALICA
Deflexión pronunciada Frente Glabela Base nasal
Deflexión extrema Cara Base nasal Mentón
PELVIANA Flexión Completa Sacrocóccix Cresta sacra

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Extensión total o parcial Incompleta

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Posición
Es la relación que guarda un punto del feto con los hemisferios maternos (derecho o izquierdo).
Dependiendo de las diferentes situaciones posibles, se definen distintos puntos fetales:

Situación transversa Polo cefálico

Situación oblicua Polo cefálico
Situación longitudinal Dorso fetal

Estas diferentes posiciones pueden diagnosticarse durante el embarazo (por palpación abdominal) o en el trabajo
de parto (por tacto).
Dutante el trabajo parto, es importante determinar la posición de la presentación en la pelvis materna.

Variedad de posición
La variedad de posición es la relación establecida entre el punto de referencia y los extremos de los diámetros de
la pelvis materna.

EXTREMO DE DIAMETRO VARIEDAD DE POSICIÓN

EMINENCIA ILIOPECTINEA ANTERIOR
TRANSVERSO TRANSVERSA
ARTICULACION SACROILIACA POSTERIOR
PUBIS DIRECTA PUBICA
SACRO DIRECTA SACRA

Por nomenclatura, se utilizan 4 letras mayúsculas:

- La primera corresponde al punto de referencia.
- La segunda es siempre la I del hueso ilíaco materno.
- La tercera es la posición.
- La cuarta es la variedad de posición.

Para la cefálica de vértice, la ubicación fetal más frecuente es la OIIA (occípito ilíaca izquierda anterior).

Canal de parto
Se describen en la pelvis materna, dos estrechos (superior e inferior) y una excavación.
El estrecho superior está determinado por un anillo óseo entre el promontorio, los alerones del sacro, las
articulaciones sacroilíacas, la línea innominada, las eminencias iliopectineas y borde superior de la sínfisis
pubiana.
El estrecho inferior es osteofibroso y determinado por 2 triángulos opuestos por su base (la línea biisquiática),
uno anterior y otro posterior.

DIÁMETROS PELVIANOS INTERNOS FEMFNINOS

Promontosuprapúbico o conjugado anatómico 11 cm
Promontopubiano mínimo o conjugado obstétrico 10,5 cm
ANTEROPOSTERIORES Promontosubpubiano o conjugado diagonal 12 cm
Subsacrosubpiano 11 cm
Subcoccisubpubiano 9 cm
Transverso útil o mediano 13 cm
Transverso anatómico o no útil 13,5 cm
TRANSVERSOS
Biciático 11 cm
Biisquiático 11 cm
OBLICUOS Izquierdo 12,5 cm
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 Derecho 12 cm

Durante el trabajo de parto, para definir el paso del móvil fetal por la excavación pelviana, se definen 4 planos
paralelos entre sí:

1º plano -4 Promontorio y borde superior de pubis Insinuada

2º plano -2 2º vértebra sacra y borde inferior de pubis Fija
3º plano 0 Espinas ciáticas Encajada
4º plano +4 Punta de cóccix no retropulsado Profundamente encajada

SEMIOLOGÍA

Anamnesis e interrogatorio
Durante el interrogatorio de la mujer embarazada, es importante recabar datos respecto del nivel socioeconómico
y educacional, ya que están muy relacionados con diferentes patologías del embarazo.

Edad materna y paridad

El grupo etario en el que se observan menor incidencia de complicaciones es entre los 20 y 30 años.

Primiparidad precoz
Se considera cuando el primer parto ocurre antes de los 17 años.
Entre los 10 y 14 años pueden ocurrir abortos, partos prematuros, distocias óseas, distocias dinámicas.

Primiparidad tardía
El primer parto ocurre después de los 30 años.
Se aprecia pérdida de elasticidad y contractilidad del miometrio por degeneración fibrosa, así puede complicarse
el embarazo por parto pretérmino, inercia uterina. También puede observarse distocias óseas por anquilosis de
articulación del cóccix, desgarros vulvoperinales por menor elasticidad de partes blandas.
Se indagará además sobre todo tipo de antecedentes familiares, personales, ginecológicos u obstétricos que
puedan servir para un diagnóstico adecuado de riesgo materno fetal en el presente embarazo, así como se
realizará un cuidadoso examen clínico general, en busca de eventuales enfermedades maternas que pudieran
complicar el desarrollo del embarazo.

Examen obstétrico
Adquiere relevancia el examen de las mamas, el abdomen, de los genitales y de la pelvis.
En la evaluacion abdominal, por medio de la palpación, se puede diagnosticar el número de fetos y su ubicación.
Se utilizan las maniobras de Leopold:

- 1° maniobra Por ubicación del fondo, se puede diagnosticar edad gestactonal y situación
- 2° maniobra Diagnóstico de posición, se puede recurrir a la maniobra de Budin como complemento
- 3° maniobra Presentación y encaje
- 4° maniobra Presentación y encaje

EVALUACIÓN DE LA SALUD FETAL

El Control Prenatal sistemático, permite determinar anteparto, aquellos embarazos considerados “normales”, sin
patología aparente, de aquellos de “alto riesgo”, con mayor morbimortalidad materna y/o perinatal.
El estudio de la Salud Fetal comprende el análisis de tres pilares:

a- CRECIMIENTO o aumento de la masa corporal.

b- MADUREZ o capacidad funcional de subsistir.
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c- VITALIDAD o facultad de mantener homeostasis.

Pág. 21
 TIEMPO SECTOR AREA METODO
Dimensión uterina Medición altura uterina
Crecimiento
Dimensión fetal Biometría por ECO
Órganos fetales Estudio de líquido amniótico
Madurez
Placenta ECO
Hormonal Dosaje hormonal-citología vaginal
Movimientos fetales Autocontrol materno y ecografia
EMBARAZO
Meconio Amnioscopía
Circulación DOPPLER
Vitalidad
Volumen LA ECO
Frecuencia cardiaca fetal Prueba de tolerancia contracciones
Movimientos respiratorios y tono fetal Perfil biofisico
Medio interno fetal Cordocentesis
Contractibilidad y FCF Cardiotocografía interna
PARTO Vitalidad
Equilibrio ácido base fetal Laboratorio

CRECIMIENTO FETAL
El crecimiento fetal puede estimarse por tres variables.
1- Medición seriada de la Altura Uterina
2- Biometría por Ultrasonido
3- Ganancia Ponderal Materna

Altura Uterina
Su medición seriada constituye un signo precoz para detección de retraso y detención del crecimiento fetal.
Al 5º mes, la altura uterina promedio se encuentra a nivel umbilical, correspondiendo a 22 – 23 cm.
Sumando o restando 2 trasveses de dedo o 3 a 4 cm, se obtiene la altura promedio para cada mes de gestación.

Ultrasonido
Los parámetros de control se modificarán acorde a la edad gestacional:
a- Saco gestacional
b- Longitud céfalo caudal
c- Diámetro biparietal
d- Longitud femoral
e- Circunferencia cefálica
f- Circunferencia abdominal

1° TRIMESTRE 2° Y 3° TRIMESTRE
Diagnóstico de embarazo Situación fetal
Edad gestacional Presentación fetal. Posición fetal.
Embarazo múltiple Edad gestacional.
Embrión vivo Vitalidad fetal. Muerte fetal.
Embarazo ectópico Crecimiento y peso fetal
Embarazo molar Embarazo múltiple
Aborto incompleto Malformaciones fetales
Huevo muerto y retenido Sexo fetal
Huevo anembrionado Localización placentaria
Tumores anexiales o uterinos asociados Despendimiento placentario
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Hemorragias Maduración placentaria
Guía para punciones, biopsias Ascitis fetal
Localización del DIU Cantidad de líquido amniótico

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Saco gestacional y longitud céfalo caudal
1º medición posible, entre 6ª y 12ª semana. Con margen de error de + 5 a 6 días.

Diámetro biparietal
Mayor sensibilidad para determinar la fecha probable de parto entre las semanas 12 y 27 a 30 con un margen de
error de + 1 semana.
Se pueden estimar dos variables:

- Indice Cefálico Relación (DBP / DOF) x 100

71 a 86 Rango normal
Mayor a 86 Braquicefalia
Menor a 71 Dolicocefalia
- Circunferencia Cefálica Disminuye error por diferente conformación de calota fetal.

Longitud femoral
Comienza a visualizarse a partir de las 12 semanas y se puede medir a partir de las 14 semanas. Su crecimiento
es lineal a razón de 3 mm por semana.

Perímetro abdominal
Útil en la detección precoz del RCIU asimétrico.
La circunferencia abdominal se iguala con la cefálica a partir de la semana 36.
Existen, además, relaciones entre distintos segmentos corporales fetales, denominados Índices Ecográficos, que
permiten ganar sensibilidad en la detección de macrosomía ó RCIU.

Índice de Campbell Perímetro Cefálico / Perímetro Abdominal x 100

Mayor a 1,2 RCIU
Menor a 1 Normal

Índice Ponderal Perímetro Abdominal / Longitud Femoral

Menor a 4,25 RCIU asimétrico
Mayor o igual a 4,25 RCIU simétrico o pequeño y sano

MADUREZ FETAL
El estudio de la madurez fetal se puede determinar por líquido amniótico o madurez placentaria ecográfica.

Madurez placentaria
Estimación por Ultrasonido de grados de madurez placentaria (Grannum)

Grado 0: 1º – 2º trimestre, parénquima homogéneo

Grado 1: 30 – 32 semanas, parénquima con ecorrefringencias difusas
Grado 2: 34 – 36 semanas, parénquima con ecorrefringencias lineales
Grado 3: Madura, con zonas econegativas redondeadas.

También puede ser útil, la valoración del groso placentario, llegando al término a los 3,5 – 4 cm.

Líquido amniótico
Los componentes tensioactivos del líquido amniótico son sintetizados desde la semana 24 a 26, dándole al feto a
partir de la semana 28 el mínimo necesario de maduración pulmonar para adaptarse a la vida extrauterina.

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Cociente lecitina / esfingomielina
La lecitina aumenta progresivamente, sobre todo desde 35 semanas, en cambio la esfingomielina describe una
curva descendente. NO puede valorarse con meconio.

Madurez Mayor o igual a 2

Madurez intermedia Entre 1 y 2
Inmadurez Menor o igual a 1

Prueba de Clements
Evalúa la capacidad del surfactante de formar burbujas en presencia de alcohol. Tampoco se realiza con meconio

Tubos 1 2 3 4 5
Dilución 1/1 1/1.3 1/2 1/4 1/5
L.A. (ml) 1 0,75 0,50 0,25 0,20
SF 0,0 0,25 0,50 0,75 0,80
Alcohol 95% 1 1 1 1 1

Resultado Positivo: Formación de burbujas a partir del 3º tubo.

Fosfatidilglicerol
La determinación cualitativa del fosfatidilglicerol puede realizarse aún con líquido amniótico CONTAMINADO.

Parámetros citotógicos
En el líquido amniótico también se pueden estudiar algunos parámetros celulares como:
Densidad celular
Tipos celulares
Índice Lipídico El índice lipídico puede usarse en LA contaminados y exacto
Previa coloración con azul de Nilo se pueden diferenciar 3 elementos:
% células naranjas > 10 corresponde a embarazos de 36 semanas
% células parcialmente teñidas de naranja
Lípidos libres
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VITALIDAD FETAL
La vitalidad fetal durante el embarazo puede estimarse por:
1- Dosaje hormonas fetoplacentarias: Estriol y lactógeno placentario
2- Movimientos fetales por ecografia
3- Detección de meconio
4- Valoración por Doppler de la circulación fetoplacentaria
5- Volumen del líquido amniótico por ecografia
6- Monitoreo fetal
7- Perfil biofísico
8- Cordocentesis

Dosaje de hormonas fetoplacentarias

Se evalúan el estriol y lactógeno placentario (HPL)
Estriol:
- Existe un correlato fiel e/ estriol y vitalidad fetal
- Se modifica por
o Negligencia en recolección
o Tratamiento Antibiótico, diuréticos, corticoides
o Anencefalia
o Proteinuria, glucosuria
- Se debe realizar una determinación seriada
- De observar caída brusca o valores bajos persistentes, se recurrirá a otras mediciones

HPL:
- Producida por sinciciotrofoblasto, aumenta durante toda la gestación hasta 40 semanas
- Por debajo del 4 µg/mg después de 30 semanas indica peligro fetal.

Ecografía
En un estudio de la vitalidad fetal, la ecografia puede utilizarse para:
1- Valoración de los movimientos fetales
2- Volumen de líquido amniótico

Movimientos fetales
En un estudio ecográfico podemos observar los siguientes movimientos fetales:

- Corporales activos
- Cardíacos: Frecuencia cardíaca y anatomía
- Deglutorios: Reabsorción de líquido amniótico
- Evacuación de vejiga
- Respiratorios Desde 18 semanas. Frecuencia (35 - 50 por minuto), amplitud, duración.

Patrones respiratorios: Irregulares Son normales

Regulares Fetos comprometidos o hipóxicos
Apnea Episodios entre 15 y 95 segundos
Gaspings Fetos hipóxicos

Ingesta de glucosa produce glucólisis anaerobia con hipercapnia, que estimula los MR.
La metildopa, alcohol, sedantes los disminuyen.
Los patrones respiratorios de compromiso fetal son:
- Episodios cortos de actividad respiratoria
- Disminución de frecuencia y amplitud
- Aumento de los períodos de apnea
- Respiración regular
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 - Aparición de gaspings
Volumen de líquido amniótico
Por la cuantificación subjetiva de lagos amníóticos.
El volumen aumenta hasta 1000 a 1500 ml, en forma progresiva hasta las 34 - 35 semanas, decreciendo luego
hasta el término, donde alcanza unos 500 a 800 ml.

Meconio líquido amniótico

Se puede evaluar por amnioscopía o por el índice meconial.
Amnioscopía Diagnóstico simple: Visualización con endoscopio a través del cuello.
Indicaciones: Embarazo prolongado, gestosis

Ecodoppler
El lecho placentario tiene menor resistencia y más libre retorno venoso.
A las 20 semanas el trofoblasto invade las arterias espiraladas del útero, las que al perder la capa muscular,
disminuyen su resistencia vascular (RV) y aumentan su flujo.
A las 30 semanas se produce un descenso en la RV de las vellosidades terciarias.
El aumento del gasto cardiaco fetal o la disminución de RV placentaria producen el aumento en el flujo
umbilical.
En la hipoxia fetal progresiva (HTA), el feto responde redistribuyendo el flujo hacia carótidas, coronarias y
suprarrenales. A medida que progresa, aumenta este fenómeno, disminuyendo la diuresis (oligoamnios), RCIU.
En la etapa terminal, hay un aumento de la RV carotidea, con descenso mayor del flujo.
Se puede solicitar a partir de las 20 semanas, para:

Patologías con insuficiencia placentaria HTA inducida por el embarazo, embarazo prolongado
Sufrimiento fetal crónico con RCIU HTA, Gemelares, Isoinmunización Rh

Monitoreo fetal
Registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) anteparto y de los movimientos fetales espontáneos. La
FCF normal oscila entre 120 y 160 latidos por minuto, por tono parasimpático creciente desde las 20 semanas.
Es útil a partir de las 28 semanas, usándose 2 pruebas.

Prueba de reactividad fetal o non stress test

Se registra la FCF y movimientos fetales espontáneos por 20 minutos. Si no resultare suficiente, se mueve al feto
por 5 segundos y se registra por 20 minutos más.

Se debe valorar - FCF basal y sus fluctuaciones

- Movimientos fetales
- Variacionenes de FCF en respuesta a MAF y/o contracciones y/o estímulos externos

Resultados: REACTIVO 2 o + aceleraciones de 15 o + latidos/minuto

Aceleraciones de 15" o +
FCF basal entre 120 y 160 latidos/minuto
Variabilidad basal de 10 latidos/minuto o +
Coincide con bienestar fetal 99 % de los casos

NO REACTIVO Sin aceleraciones o menos de 2

FCF basal entre 120 y 160 latidos/minuto
Variabilidad menor a 10 latidos/minuto
No siempre predice deterioro fetoplacentario

SINUSOIDAL Oscilaciones suaves y simétricas

Sin aceleraciones
Mal pronóstico en embarazos con madres Rh negativas sensibilizadas

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 INSATISFACTORIA Falta de nitidez en el registro
Prueba de tolerancia a las contracciones
En caso de PRF no reactivo. Busca evidenciar alteraciones FCF por hipoxia, inducida por contracciones.
Se realiza una infusión ocitócica hasta obtener 10 contracciones de 30 a 75 mm Hg y a razón de 3 a 5 en 10
minutos.
Resultados POSITIVA Aparición de 3 o más DIPS II en 10 contracciones
Riesgo elevado de muerte fetal intraútero o SFA
Interrumpir embarazo por cesárea
NEGATIVA Ausencia de DIPS II o menos de 3 en 10 contracciones consecutivas

Está contraindicada en Cesárea o cicatriz uterina

Hemorragia 2º mitad
Gemelar
Polihidramnios
RPMO
Amenaza de parto pretérmino
Cerclaje cervical

Perfil biofísico
Se realiza durante 30 minutos.

Variables 2 puntos 0 puntos

Movimientosrespiratorios Al menos un episodio de 30” Sin movimiento respiratorio o < 30"
Movimientos corporales 3 o +, groseros Menos de 2 movimientos
Tono 1 movimiento extensión-flexión MS extendidos, sin retorno
PRF Reactiva No reactiva
Volumen LA Al menos 1 bolsillo de 1 cm Sin LA 0 bolsillo < 1 cm

Manejo recomendado según Manning & col

Score 8-10 Repetir estudio en 7 días ó 2 veces por semana, según patología
Score 4-6 Repetir estudio en 24 horas. Si persiste y el feto está maduro, se indica la terminación del
embarazo. Con feto inmaduro, inducir de madurez pulmonar y terminación del embarzo.
Score 0-2 Terminación del embarazo en el menor tiempo posible, según complejidad neonatal

Cordocentesis
Obtención de sangre fetal por punción del cordón umbilical, con ayuda ecográfica.
Indicaciones: Diagnósticas: Enfermedad hemolítica
Cariotipo
RCIU
Arritmias
Sindrome parabiótico
Trombocitopenia
Terapéuticas: Enfermedad hemolítica

Complicaciones: Hemorragias, infecciones, parto, RPMO, bradicardia fetal, DIPS II, muerte fetal.

Pág. 28
VITALIDAD FETAL DURANTE EL PARTO
Durante el parto se utilizan el monitoreo retal y el estado ácido-base para evaluar la Vitalidad Fetal.

Monitoreo fetal
Parámetros que se evalúan:
Oscilaciones
Variaciones de la frecuencia cardiaca fetal basal.
Normal 4 a 8 latidos/minuto
FCF basal
Promedio entre picos y valles de las oscilaciones.
Normal: 120 a 160 latidos/minuto
Promedio 3° trimestre: 137 latidos/minuto
Taquicardia Leve Entre 161 y 180 latidos/minuto
Severa Más de 180 latidos/minuto
Asociada con premamrez, infección, hiperliroidismo, anemia, taquicardia materna, hipoxia
Bradicardia Leve Entre 100 y 119 latidos/minuto
Severa Menos de 100 latidos/minuto
Se asocia con SFA, periodo expulsivo, cardiopatía fetal
Se encuentra en prematurez, descanso, drogas, preeclampsia
Aceleraciones
Aumento de FCF por contracciones, MAF, estímulos externos. Su presencia es indicativa de buena salud
fetal, No difieren en la consideración respecto del monitoreo anteparto.

Desaceleraciones
Tempranas o DIPS I: Onda regular, uniforme y suave que acompaña a la contracción.
No desciende a por debajo de 100.
Se producen por compresión polo cefálico, con bolsa rota a los 5-8 cm dilatación
Tardías o DIPS II: Onda uniforme, regular y suave que no surperan los 90" de duración.
Aparece después de 18" de iniciada la contracción (decalage)
Se producen por Insuficiencia fetoplacentaria aguda de causa:
- Materna (anestesia, drogas, hemorragia)
- Uterina (hiperdinamia)
- Fetoplacentaria (DBT, gestosis, ECP)
Indica mal pronóstico
Variables o DIPS III: Bradicardia de instalación y desaparición brusca, sin relación con las contracciones.
Son las MÁS FRECUENTES.
Se originan en compresiones del cordón.
Tienen buen pronóstico sí hay aceleraciones pre y post caída.
Prolongada: Se mantiene entre 2 y 10' y es marcada.
Se produce por hipertonía y drogas.

Ácido – Base
En la madre, durante el trabajo de parto, se produce acidosis metabolíca con compensación respiratoria.
En el feto, se aprecia una progresión a la acidosis durante el trabajo de parto que se estabiliza a los 15 minutos
del nacimiento.

TRABAJO DE PARTO
PARTO
Es la expulsión o salida por cualquier vía del producto de la concepción con un peso mayor o igual a 500 gr o
mayor o igual a 20 semanas de gestación completas.

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Clasificación
Según edad gestacional:
Según forma de comienzo:
Según la evolución:
Según la terminación:
Pretérmino: 20 y 36 semanas completas. Incluye:
Inmaduro: 20 a 27,6 semanas
Prematuro: 28 a 36,6 semanas
Término: 37 a 41 semanas completas
Post-término: más de 42 semanas
Espontáneo
Inducido
Eutocico
Distócico
Espontáneo
Operatorio (episiotomía, fórceps, cesárea)

Se han descripto numerosas teorías para tratar de explicar los mecanismos por los cuales desencadena el trabajo
de parto, ninguna de ellas con evidencia científica suficiente para confirmarlas o descartarlas. Ellas son:

Desde semana 36, el crecimiento fetal sobrepasa al uterino, generando mayor distensión de
miofibrillas. Se estimulan barorrecepiores que por vía refleja estimula la liberación de
FISICOQUÍMICA Y
ocitocina en la neurohipófisis (Ferguson I).
NEUROENDOCRINA
Esta ocitocina producirá contracciones con progresiva modificación cervical, que se asocia con
nuevos reflejos hacia neurohipófisis (Ferguson 2).
Se aprecia hacia el final del embarazo, una disminución de progesterona, aumento de
estrógenos, que estimulará mayor densidad de receptores de estrógenos. La estimulación de
OCITOCINA estos producirá aumento de receptores de ocitocina, y consiguiente mayor sensibilidad uterina
a la acción de ocitocina.
Las prostaglandinas tendrían un efecto similar sobre receptores de estrógenos y ocitocina.
DEPRIVACION DE La progesterona produciría estabilización eléctrica de las membranas, con baja actividad
PROGESTERONA contráctil del rniometrio. Su descenso previo al parto invertiría esta situación.
Se postula que participarían, aunque se cree que están más relacionadas con el mantenimiento
PROSTAGLANDINAS de las contracciones. Su administración a la madre, en cualquier edad gestacional se asocia con
rápida respuesta a la inducción al parto.
La activación del eje adrenal fetal producirá aumento de cortisol que pasa por placenta y
estimulará en la madre la inversión de la relación progesterona/estrógenos, con aumento de
CONTROL
prostaglandinas y receptores de ocitocina. En humanos no se demostró esta inversión de
ENDOCRINOFETAL
esteroides ni aumento de cortisol, tampoco que la administración de cortisol produzca estos
fenómenos.

Trabajo de parto
Conjunto de fenómenos que producirán la expulsión del producto de la concepción a través de los genitales
externos maternos.

Consta de 3 periodos DILATANTE: Borramiento y dilatación del cuello

EXPULSIVO: Salida del feto
PLACENTARIO: Salida de anexos fetales (placenta y membranas)

El inicio del parto se establece cuando la dilatación cervical es de 2 cm y las contracciones uterinas son
regulares, intensas y rítmicas.
El parto se realiza por una serie de fenómenos activos que a su vez producen una serie de fenómenos pasivos.

Pág. 30
Fenómenos activos
Contracciones uterinas

Las contracciones uterinas se caracterizan por

- Tono Presión más baja registrada entre contracciones

- Intensidad Aumento de presión por cada contracción
- Frecuencia Número de contracciones por minuto
- Intervalo Tiempo transcurrido entre vértice de dos contracciones

La actividad uterina se mide a través del producto Intensidad x frecuencia. Se expresa en mm Hg en 10 minutos o
unidades Montevideo (UM).
Las contracciones uterinas en las primeras 30 semanas se caracterizan por bajo tono uterino (3 a 8 mm Hg), con
actividad uterina de menos de 20 UM. Se registran 2 tipos de contracciones uterinas:

TIPO NOMBRE INTENSIDAD FRECUENCIA

A ALVAREZ BAJA (2-4 mm Hg) 1 por minuto
B BRAXTON HICKS MAYOR (10-15 mm Hg) Baja, aumentan durante embarazo

Después de las 30 semanas, las contracciones de Braxton Hicks aumentan progresivamente de intensidad y
frecuencia, adquiriendo ritmo más regular, conformando las contracciones características de preparto
Durante el trabajo de parto, las contracciones presentan la siguiente progresión:

CONTRACCIONES DE PARTO
Inicio 5 cm Dilatación completa
Intensidad 40 mm Hg 50-60 mm Hg 75 mm Hg
Duración 30-35 segundos 45 segundos 50-75 segundos
Frecuencia 1-2 en 10 minutos 3 en 10 minutos 4-5 en 10 minutos
Dolor Localizado en pelvis, región lumbosacra y perineal

Dentro de las características de las contracciones del trabajo de parto, se destaca:

La contracción del parto se origina en el fondo y termina en el cuello

Triple La contracción del parto es más intensa en el fondo que en el cuello
gradiente La contracción del parto es más duradera en el fondo que en el cuello
descendente Permite la rápida y progresiva distención del segmento inferior y el
borramiento del cuello

Las contracciones del alumbramiento se caracterizan por una frecuencia e intensidad parecidas a las del período
dilatante, pero con disminución del tono; y las del puerperio disminuyen progresivamente en frecuencia y en
intensidad a medida que pasan las horas.

Pujos
Cuando la presentación está suficientemente baja, en la parturienta se despiertan deseos de pujar similar al deseo
de evacuar intestino. Aumentan la intensidad al doble, aproximadamente.
Pueden ser espontáneos (2-6 pujos por contracción de 5 segundos) o dirigidos.
Abrevian el periodo expulsivo.

Contracciones de los elevadores del ano

Durante las contracciones uterinas colaboran en la rotación interna de la presentación.
Fuera de las contracciones uterinas ayudan a retroceder algo la cabeza para que se restablezca el pasajero
trastorno circulatorio.
Ayudan a deflexionar y desprender la cabeza fetal.
En el alumbramiento intervienen en la expulsión de la placenta.
Pág. 31
Fenómenos pasivos
Se producen como consecuencia del embarazo y de las contracciones uterinas.

Formación del segmento inferior

Fuera del embarazo no existe, so forma a expensas del istmo uterino a partir del 2º mes de embarazo,
completando su ampliación en el trabajo de parto.
Su límite inferior corresponde al OCI y es una zona favorable para efectuar por la cara anterior una cesárea
segmentaria.

Modificaciones del cuello uterino

Consisten en el borramiento y dilatación, del cuello uterino, con reblandecimiento.
La valoración de estas modificaciones puede establecerse a través del Score de Bishop:

Score Dilatación Borramiento Consistencia Posición Altura presentación

0 Cerrado 0-30 Firme Posterior I -3
1 1-2 40-50 Intermedia Centralizado II -2
2 3-4 60-70 Blanda Anterior III -1 ; 0
3 >5 > 80 III-IV +1, +2

Se considera que es factible la vía vaginal de terminación del embarazo, con un score ≥ 6.

Expulsión de los linios

La expulsión del tapón mucoso, lubrica la vagina y en primiparas no necesariamente inicia el trabajo de parto.

Formación de la bolsa de las aguas

Se forma exclusivamente durante el trabajo de parto, está constituida por el amnios, el corion y algunos restos de
caduca, contiene líquido amniótico.
Funciona como barrera contra las infecciones, impide la procidencia de cordón o de miembros, favorece la
dilatación del cuello, protege el feto, lubrica el canal de parto.

PREMATURA Antes del comienzo del trabajo de parto

PRECOZ Durante el periodo dilatante
TEMPESTIVA Al alcanzar la dilatación completa. También se llama oportuna
TARDÍA Después de dilatación completa, en periodo expulsivo
ALTA Por encima del canal cervical, con perdida insidiosa
ESPONTANEA
ARTIFICIAL

Ampliación del canal de parto

La vagina, el diafragma perineal y vulva bajo la acción de la dinámica y durante el periodo expulsivo.

Fenómenos plásticos del feto

Al atravesar el canal de parto la cabeza sufre algunas modificaciones:
a- Deformaciones intrínsecas: la cabeza es comprimida por las paredes del canal de parto y realiza una
reducción de diámetros mediante cabalgamiento y modificación de la curvatura de los huesos.
b- Tumores serasanguíneos y cefalohematoma

Pág. 32
 TUMOR SEROSANGUINEO CEFALOHEMATOMA
Inicio Temprano, en trabajo de parto Tardío, primeras horas postparto
Lugar Tejido celular subcutáneo Entre periostio y hueso
Límites Difuso Limitado a un hueso
Consistencia Blando y pastoso Fluctuante con reborde óseo
Duración Pocos días Uno o dos meses
Evolución Benigna Benigna
Tratamiento Expectante, punción excepcional Expectante

INDUCCIÓN AL PARTO
Provocación artificial del trebajo de parto.

INDICACIONES
Pueden ser médicas o electivas.
Las indicaciones médicas pueden corresponder a problemas clínicos generales (Nefropatías, cardiopatías) o a
problemas obstétricos (Rotura prematura de membranas, Preeclampsia, Eclampsia, Feto muerto y retenido,
Diabetes, Enfermedad hemolítica, Embarazo prolongado).
Las indicaciones electivas no deben realizarse en forma indiscriminada y rutinaria. Pueden ser discutibles
(Multípara con embarazo de término, y domicilio alejado)

CONDICIONES
Tener en cuenta:
Score de Bishop: ≥9 Éxito de 100%
5 a 8 Éxito en 95 %
≤ 4 Éxito em menos de 78%
Preparación física y emocinal
Control permanente
Cefálica de vértice fija o encajada
Ausencia de desproporción pélvico fetal
Ausencia de cicatrices utennas previas

METODOS
Directos Krausse
Dilatación directa del cuello
Inyección intraamniótica
Despegamiento de membranas
Amniotomia o amniorrexis
Indirectos Estradiol
Ocitocina
Prostaglandinas

Pág. 33
 ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL EN
MATERNIDADES CENTRADAS EN LA FAMILIA

Principios de oficina regional europea de OMS en cuidado perinatal

1- No medicalizado. Cuidado de paciente con mínima intervención y menor tecnología
2- Uso de tecnología apropiada (métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas)
3- Basado en las evidencias científicas disponibles
4- Regionalizado, con sistema eficiente de referencia desde centros 1º a 3º
5- Multidisciplinario
6- Integral, teniendo en cuenta necesidades intelectuales, emocionales, sociales culturales y biológicos
7- Centrado en las familias
8- Apropiado a las diferentes pautas culturales
9- Tener en cuenta la decisión de las mujeres
10- Respeto por privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres

Decálogo CLAP OPS/OMS 2003. Metas atención perinatal en América Latina

1- Conocimiaiuo de epidemiología regional para enfocar esfuerzo en problemas prioritarios
2- Toda mujer alcance la salud reproductiva
3- Prácticas pasadas en mejor evidencia posible
4- Trato humanitario y centrado en la familia
5- Basar la atención en aspectos físicos, emocionales y sociales
6- La mujer involucrada en sus cuidados y proceso de atención
7- Evaluación previa de tecnologia
8- Búsqueda regional de soluciones a problemas prioritarios
9- Sistema de certificación periódica de profesionales
10- Calidad de atención igualitaria

Atención del parto normal

Definición
El parto normal es el que comienza espontáneamente, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto hasta
la finalización del nacimiento. El nacimiento ocurre en forma espontánea en presentación cefálica entre las 37 y
41 semanas.

Procedimientos rutinarios
Historia clínica perinatal
Signos vitales
Enemas
Rasurado perineal
Ingesta alimentos y líquidos
Venoclisis
Acompañamiento
Dolor
Analgesia farmacológica
Analgesia peridural
Realizar en forma completa
Tomar temperatura, pulso y TA al ingreso y cada 4 horas
NO
NO, sólo corte de vello perineal con tijera
Permitir dieta ligera y líquidos por boca
Produce hipoglucemia neonatal, hiponatremia y acidosis
Favorece la evolución del parto con menos analgesia, menor duración,
menos medicación, mejor APGAR y menos partos instrumentales.
Información, apoyo familiar, cualquier posición, duchas o masajes.
No recomendada
Sólo en casos seleccionados y no en forma indiscriminada.

Control de salud fetal en el parto

Liquido amniótico Cuidado con meconio espeso.
Meconio aislado no tiene significación.
Control FCF Usar estetocopio de Pinard en partos de bajo riesgo cada 30 minutos y
después de cada contracción en período expulsivo
Reservar monitoreo electrónico para parto de alto riesgo.

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Periodo dilatante
Evaluación Contracciones regulares con modificaciones cervicales
Posición y movimientos Indicar decúbito dorsal SÓLO con bolsa rota y presentación móvil.
Libre deambulación y postura antálgica.
Examen / vaginal Al comienzo cada 4 horas
Progresión Observación, comportamiento, contracciones, dilatación y descenso
presentación y/o dilatación.
Parto detenido con 1 hora en multípara o 3 en nulípara sin modificaciones
en presentación.
Utiliza partograma.
Amniotomía No realizar en forma temprana, sólo en progresión anormal del parto
Ocitocina SÓLO ante indicación precisa

Periodo expulsivo
Evaluación Sensación de pujo con dilatación completa.
Pujo NO estimular si no hay deseo.
No realizar cateterización vesical ni maniobra de Kristeller.
Duración Depende de condiciones maternas y fetales.
NO intervenir, salvo duración de más de 2 horas en nulíparas o 1 hora en
multíparas.
Posición: Semisentada o decúbito lateral.
Protección periné NO recomendado.
No se recomienda el masaje perineal.
Episiotomía Realizar en forma restringida, NO sistemática

Período alumbramiento
Ocitócicos: RECOMENDADO, luego de parto del RN o expulsión de hombro anterior
10 UI IM previenen hemorragia postparto
Clampeo cordón TARDÍO, cuando deja de latir o a los 3 minutos
Aporta 80 ml de sangre que equivalen a 50 mg de hierro
Excepción - Rh negativas sensibilizadas
- Circular de cordón ajustada a cuello
- Sufrimiento fetal agudo (SFA) con asfixia al nacer
- Parto pretérmino (por falta de evidencias)

Cuidados postparto
a- Internación conjunta madre-hijo.
b- Lactancia inmediata.
c- Control de signos vitales.
d- Doble viral a todas las puérperas.
e- Analgésicos en caso de dolor.
f- Deambulación e ingesta precoz.
g- Alta a las 48 horas en parto normal y 96 en cesáreas. Control en 7 días.
h- Asesoramiento planificación familiar: espera de 3 años mínimo.

GUIA PARA TRANSFORMAR MATERNIDADES TRADICIONALES

EN MATERNIDADES CENTRADAS EN LA FAMILIA

La maternidad es el lugar donde se asisten mujeres con el objetivo de prevenir, diagnosticar y tratar los riesgos de
enfermar y morir, que pueden aparecer durante:
El embarazo
El trabajo de parto
Pág. 35
 El parto
El puerperio
A sus hijos en la etapa prenatal y como recién nacidos.
Como la mayoría de estas mujeres y niños son sanos, es fundamental brindar apoyo, contención y contenidos en
Educación para la Salud.
La maternidad centrada en la familia promueven que tanto la mujer como su familia tomen un rol activo en el
cuidado del embarazo y durante el trabajo de parto, parto y cuidados del recién nacido. Presupone un proceso de
empoderamiento familiar sumando lo humanístico a la tecnología.
El equipo de salud debe informar, facilitar la participación, involucrarlos en las actividades y respetar sus
decisiones y prioridades.
Esta nueva concepción se basa en el respeto de los Derechos humanos, donde la persona debe ser vista como fin
y como actor del desarrollo.
Las tres capacidades esenciales del desarrollo consisten en que:
La gente viva una vida larga y saludable.
La gente tenga conocimientos.
La gente tenga acceso a recursos necesarios para un nivel de vida decente.
La potenciación, como componente del desarrollo humano, consiste en permitir la participación de las personas
en las decisiones y procesos que afectan sus vidas.
Para garantizar el desarrollo es fundamental el respeto a los Derechos Humanos.

CONTEXTO INTERNACIONAL

TITULO ARGENTINA DESCRIPCIÓN

Convención sobre la Constitución Nacional de Discriminaciones voluntarias o no intencionales en
eliminación de todas las 1994, art.-75 inciso 22 todos los ámbitos de interacción social y en todas
formas de discriminación de las etapas de su ciclo vital.
lamuier (l974- ONU 1979).
Convención sobre los Constitución Nacional de Todo ser humano < 18 años, no dobe ser separado
derechos del niño (ONU 1994, art- 75 inciso 22 de sus padres y el Estado es responsable de prestar
1989) asistencia los padres para desarrollo de funciones de
crianza.
Convención Interamericana Ley 24632 del año 1996. Violencia contra la mujer es toda acción que cause
para prevenir, sancionar y daño o sufrimiento, sexual o psicológico en el
erradicar la volencia contra ámbito público o privado.
la mujer (Belén-OEA-1994)
III Conferencia Internacional Derechos Reproductivos: derechos básicos de personas a acceder y obtener
sobre Población y Desarrollo información, servicios y apoyo necesarios para alcanzar una vida sana, libre y
CIPD (Egipto, 1994) plena en el ámbito de Salud Sexual y Reproductiva, sin discriminación de edad,
género, estados civil, etc.
Salud Sexual y Reproductiva (OMS): es la que permite tener relaciones
sexuales gratificantes y enriquecedoras, sin coerción y sin temor a infección, ni
de un embarazo no deseado, poder regular fertilidad, embarazo y parto seguros
y criar hijos saludables.
La CIPD plantea 3 aspectos fundamentales:
1- Permitir a las personas hacer sus propias decisiones informadas
2- Las mujeres deben ser vistas como sujetos activos (no pacientes)
3- Una mejor Salud Reproductiva es fundamental para el desarrollo
humano sustentable a futuro.
Cumbre del Milenio Entre los Objetivos de Desarrollo del Milenio, se destacan:
(ONU-2000) Objetivo 4: Promover igualdad de género y participación de las mujeres en
las decisiones.
Objetivo 5: Disminuir la Mortalidad Infantil.
Objetivo 6: Mejorar la salud de las madres.
Pág. 36
Declaración de los derechos 1- Maternidad de libre elección (Momento, cantidad, anticoncepción)
de la madre 2- Derecho a educación sobre Salud reproductiva, embarazo, parto, lactancia y
Asociación Mundial de cuidados neonatales.
Perinatología – 2001 3- Derecho a Sistema de salud adecuado en calidad, recursos, con respeto de
culturas y creencias.
4- Derecho a recibir información sobre procedimientos y avances tecnológicos
diagnósticos y terapéuticos para tomar decisiones en forma libre.
5- Derecho a nutrición adecuada para su salud y crecimiento del niño.
6- Derecho a no ser marginada de su trabajo por el embarazo, garantizando la
continuidad laboral. Derecho a amamantar durante la jornada laboral.
7- Ninguna mujer sufrirá discriminación ni penalización social por la
interrupción voluntaria del embarazo.
8- Derecho a maternidad no limitado por poderes públicos por criterios
demográficos o sociales.
9- La madre tiene el derecho y el deber de compartir decisiones del proceso
reproductivo con el padre, el cual debe respetarlas. Los derechos serán ejercidos
com equidad y corresponsabilidad.
10- Derecho a información sobre lactancia interna, a ser animada a iniciarla
inmediatamente al parto y a elegir la forma sin prejuicios sociales o culturales.
11- Derecho a decidir en forma libre e informada sobre procesos diagnósticos y
terapéuticos que afecten a ella o al niño.
12- Derecho a decidir sobre vestimenta, destino de placenta, al acceso ilimitado
a su hijo mientras se encuentre en el centro hospitalario y su estado lo permita.
13- Derecho a ayuda y programas específicos cuando exista drogadicción,
SIDA u otros problemas que auspicien marginación. Las inmigrantes tienen
derecho a ser atendidas en igualdad de condiciones con las residentes.
14- Derecho a intimidad.
Declaración de derechos del 1- Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos.
recién nacido. 2- Los neonatos deben ser protegidos según Convención de derechos del niño.
Asociación Mundial de 3- Derecho a filiación y nacionalidad.
Perinatología – 2001. 4- Derecho a la vida, sin discriminación de raza, sexo, economía, geografía,
religión, sin discriminación.
5- Derecho a recibir cuidados sanitarios, afectivos y sociales para un desarrollo
óptimo físico, mental, espiritual, moral y social. Ningún acto médico debe
realizarse sin el consentimiento informado de los padres, salvo emergencia.
6- No ser separado de sus padres contra la voluntad de estos, salvo condición de
maltrato o riesgo de vida.
7- Derecho a no estar en riesgo por razones culturales, políticas o religiosas. No
se justifican las mutilaciones.
8- Derecho a adecuada nutrición que garantice su crecimiento, con promoción
de lactancia materna.
9- Derecho a trato afectivo y entorno social acogedor.
10- Derecho a vivir con sus padres o mantener relaciones con ellos.
11- Derecho a no ser sometido a adopción ilegal. No se justifica la venta de
órganos.
12- Derecho a asistencia medica correcta, de alto nivel, accesible.
13- Derecho de los padres de fetos con malformaciones incompatibles con la
vida a elegir la interrupción o continuación de los embarazos. No aplicar
medidas terapéuticas fútiles luego del nacimiento.
14- No intentar hacer sobrevivir un recién nacido con inmadurez superior al
límite inferior de viabilidad.
15- Derecho a beneficio de medidas de seguridad y protección social existentes.
16- Protección ante conflictos armados de la madre y del recién nacido.
Pág. 37
CONTEXTO NACIONAL

Constitución Nacional-1994 Los tratados y concordatos tendrán jerarquía superior a las leyes, tienen
Artículo 75-inciso 22 jerarquía constitucional, no derogan artículo de la 1° parte de la
Constitución, serán complementarios de derechos y garantías
constitucionales.
Ley 418-2000 Salud Reproductiva y Procreación responsable.
Legislatura CABA
Ley 1040-2003 Derecho de la mujer a estar acompañada por la persona que ella elija, en
Legislatura CABA el momento del trabajo de parto, nacimiento y la internación.
Ley 25929-2004 Derechos de padres e hijos durante el nacimiento.
Congreso Nacional Art. 1: De cumplimiento público, privado, obras sociales y prepagas.
Art. 2: Derechos de la mujer en embarazo, trabajo de parto, parto y
postparto: Información sobre procedimientos-Trato respetuoso,
individual y personalizado-Ser considerada persona sana-Parto natural
sin prácticas invasivas-Información sobre evolución del parto-Elección
de acompañante-Internación conjunta con su hijo/a- Infonnacíón sobre
lactancia materna y apoyo para amamantar-Asesoramiento sobre
cuidados y efectos del alcohol, tabaco y drogas.
Art. 3: Derechos de recién nacido: Trato digno y respetuoso –
Identificación inequívoca – Internación conjunta con su madre breve y
según su salud – Asesoramiento e información sobre cuidados para
crecimiento y desarrollo, y vacunación.
Art. 4: Derechos de padres de recién nacido en situación de riesgo:
Información comprensible, suficiente y continuada sobre diagnóstico,
pronóstico y tratamiento – Acceso continuo si la situación clínica lo
permite – Participación en atención y toma de decisiones – Facilitar la
lactancia materna – Asesoramiento e información sobre cuidados
especiales.
Art. 6: El incumplimiento de las obligaciones de la presente ley será
considerado falta grave a los fines sancionatorios sin prejuicio de
responsabilidad civil o penal.
Propuesta Normativa Propicia Salas de trabajo de parto, parto y recuperación dentro del
Perinatal (Tomo 1): concepto de Maternidades Centradas en la Familia.
Atención del embarazo Incorpora principios de Atención perinatal y la Iniciativa Hospital Amigo
normal, parto de bajo riesgo de la Madre y el Niño.
y atención inmediata del
recién nacido.
Propuesta Normativa Perinatal (Tomo 3):
Promoción, protección y apoyo a la lactancia inaterna – 2002.
Norma de Organización y Importancia de incluir acompañante en Sala de Partos, contacto precoz
Funcionamiento de Servicios madre/hijo, la no separación innecesaria del binomio madre/hijo, ingreso
de Neonatologia – 2002 irrestricto a sectores de internación neonatal, amplio horario de visitas
Resolución 306/02 para resto de la familia, comodidad para madres con recién nacidos con
internación prolongada.
Norma de Organización de Incorpora "Diez principios para cuidado perinatal de OMS".
Servicios de Maternidad - Acompañante en control prenatal, derecho a compañía para el trabajo de
2003 - Resolución 348/03 parto y parto: uso de Salas de trabajo de parto, parto y recuperacíón, que
facilitan participación familiar. Uso de Residencias para madres,
guarderas, juegos para niños.
Guía para la atención del parto normal en maternidades centradas en la familia – 2004.
Preparación integral para la maternidad–Guia para trabajo en equipo de salud interdisciplinarios 2005

Pág. 38
PRINCIPIOS Y METAS EN ELCUIDADO PERINATAL

"El nacimiento no es Recomendaciones según principio de que toda mujer tiene derecho a
una enfermedad" beneficio de cuidados prenatales adecuados – Información a la comunidad
Principios para el sobre procedimientos de atención del parto – Capacitación de obstétricas o
cuidado perinatal. matronas profesionales para atención de embarazos, parto y puerperio
Declaración de normal – Información sobre practicas en servicios publicos – No más de 10
Fortaleza, Brasil-1985 a 15 % de cesáreas – Parto después de 1º cesárea – No vigilar al feto con
monitoreo durante el trabajo de parto normal – No rasurar ni aplicar enemas
preparto – No indicar decúbito dorsal en trabajo de parto o parto – Libre
deambulación y elección de posición – No episiotomia rutinaria - No inducir
por conveniencia – No analgesia ni anestesia rutinarias – No rotura artificial
de membranas – Internación conjunta – Amamantamiento inmediato –
Plataforma Pro Propuestas basadas en investigaciones médicas, psiquiátricas y psicológicas:
derechos del 1- Decisión de concepción libre y responsable.
Nacimiento – 2- La gestación tendría que ser una experiencia consciente, responsable
Barcelona, vivida con gozo.
España-2001 3- Información completa y preparación previa para el parto.
4- Libre elección de lugar, forma de nacimiento y acompañamiento.
5- El bebé y sus padres son los protagonistas del nacimiento. Se debe
favorecer y no perturbar el proceso.
6- El parto se debería realizar en condiciones de intimidad, respeto,
delicadeza, calma, libertad de elegir posición. Evitar luces intensas, exceso
de ruido, órdenes, rigidez de protocolos, falta de privacidad, intervenciones
sistemáticas.
7- Se debe favorecer el contacto precoz entre el recién nacido y madre.
8- Apoyo firme, constante, cálido de la lactancia materna.
9- El bebé debería ser atendido por sus padres durante el 1° año. Ampliar
periodo de descanso maternal y/o paternal.
10- Principal derecho del niño al nacer es el de recibir amor, consideración y
respeto.
10 Principios de la Oficina Regional Europea de OMS en el cuidado perinatal – OMS – 2001
Metas a lograr en la atención materna perinatal en América Latina y el Caribe – Décalogo CLAP
OPS/OMS-2003

DERECHOS DE FETOS Y RECIÉN NACIDOS

Derecho: Facultad natural del hombre para hacer legítimamente lo que conduce a los fines de su vida.
Derecho adquirido: Creado al amparo de legislación que merece respeto de las posteriores.
Derecho a la Salud: Parte de los derechos humanos, prolongación del derecho a la vida.
Identidad: Toda persona es parte del grupo que lo marca, delimita, conforma como individuo.

Derechos de las personas antes de nacer

1- Derecho a no ser llamado feto.
2- Derecho a ser considerado hijo y persona y a tener nombre
3- Derecho a que la madre acceda a control prenatal precoz, obligatorio para responsables de la salud de los
ciudadanos.
4- Derecho a control prenatal según marco institucional de ''Maternidades centradas en la Familia"
5- Derecho a no estar expuesto al maltrato, discriminación, desigualdad de oportunidades o inequidad, a
vivir en democracia y en paz.
6- Derecho a que los padres hayan recibido educación sobre salud sexual reproductiva.
7- Derecho a concepción deseada en el marco del amor y respeto por su vida.
8- Derecho a que el embarazo no sea causa de discriminación o violencia.
9- Derecho a tener nombre antes de nacer y de pertenecer al núcleo familiar.
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 10- Derecho a desarrollar su potencial genético sin interferencias evitables o corregibles.
11- Derecho a preservar su identidad, nacionalidad, nombre y relaciones familiares.

Derecho de los recién nacidos

1- Derecho a nacer en un Hospital acreditado Amigo de la Madre y del Niño (UNICEF – OMS – Ministerio
de Salud).
2- Derecho a ser recibido por agente de salud entrenado en reanimación, en un sector que cumpla con los
estándares de calidad.
3- Derecho a parto normal, de inicio y terminación espontánea, sin ruptura artificial de membranas, sin
ocitócicos ni epistotomía por rutina.
4- Derecho a nacer estando su madre acompañada por familiar y doula, deambulando o en sillón cama en
sala TPR y control de normalidad por obstétrica.
5- Derecho a contacto precoz piel a piel con su madre en sala de partos, internación conjunta con interacción
continua.
6- Derecho a ser alimentado a pecho.
7- Derecho a ser acompañado por sus padres y familia en caso de enfermedad.
8- Derecho a que sus padres sean bien informados sobre su pronóstico para participar en decisiones
terapéuticas.
9- Derecho a tratamientos compasivos cuando no hay alternativas curativas.

ACCIONES A DESARROLLAR

Control prenatal
1- Acompañante durante el control prenatal.
2- Brindar información específica sobre horarios de atención, documentación y trámites, derechos del
usuario, prácticas realizadas y resultados, en forma clara y comprensible.
3- Salas de espera confortables (TV, baños, asientos, limpieza, temperatura)
4- Áreas dé juegos para niños y guarderías.
5- Consultorios adecuados
6- Trato amable y respetuoso.
7- Atención a cargo de obstétricas.
8- Educación para la Salud en las consultas, sala de espera, folletos.
9- Curso de preparación integral para la maternidad.
10- Hospital de día para embarazadas (0,5 a 1 plaza cada 1000 partos).
11- Apoyo a padres adolescentes.

Trabajo de parto y parto

1- Salas únicas de trabajo de parto, parto y puerperio: individuales, con acceso de aparatología y elementos
tecnológicos.
2- Acompañante para el trabajo de parto y parto: Mejora el pasaje del feto a través de la pelvis-Disminuye la
respuesta al estrés.
3- Contacto piel a piel temprano madre-hijo: favorece vínculo padres-hijo y mantenimiento de lactancia
posterior.
4- Inicio precoz de la lactancia materna.
5- No separar al binomio madre-hijo: No quedar en observación, puede controlarse junto a la madre
6- Evitar maniobras intempestivas en la recepción del recién nacido: No aspirar fauces de RN vigorosos -
No pasar sondas a esófago o a recto en forma rutinaria.

Los trabajos científicos demostraron que el acompañamiento se asocia con menos analgesia, menos partos
instrumentales, menos cesáreas, menor insatisfacción durante el parto, con parto espontáneos.
No se encontró asociación con:
1- Uso de ocitocina
2- Bajo Apgar
3- Ingreso a UCIN
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 4- Informes de dolor postparto
5- Disminución de duración del parto

Las obstétricas, utilizaron menos intervenciones como fórceps, analgesia, monitoreo y episiotomías. La OMS
considera que ellas son las profesionales más costo-efectivo para el cuidado del parto normal.

Internación conjunta madre-hijo

Es la 1º acción necesaria para la implementación del Programa de Maternidades Centradas en la Familia, ya que
Condiciona pautas de comportamiento recíprocas favorables.
Además:
- Permite la integración en comunidad con otros binomios.
- Posibilita acciones de Educación para la Salud.
- Promoción de la lactancia materna con efecto compartido y multiplicador.

Promoción de la lactancia materna

Surge en el marco de la Iniciativa del "Hospital Amigo del Niño" (OMS-UNICEF-1990).
Se deben poner en práctica varias estrategias:
1- Humanizar la atención, brindar información desde el control prenatal hasta el alta.
2- Control de calidad, evaluación de procesos, considera resultados por entrevistas a embarazadas y puérperas.
3- Coordinación entre Servicios y especialidades.

DIEZ PASOS PARA UNA LACTANCIA EXITOSA

1- Política de amamantamiento escrita que se comunica rutinariamente a todo el equipo de salud.
2- Entrenamiento del personal en habilidades necesarias para implcmentar estas prácticas.
3- Informar a la embarazada sobre los beneficios y la práctica del amamantamiento.
4- Ayudar a las madres a establecer la lactancia dentro de la 1º hora del parto.
5- Instruir sobre cómo amamantar y mantener la lactancia aún separadas de sus hijos.
6- No suministrar al recién nacido alimentos o líquidos diferentes a la leche materna, salvo indicación
médica:
a. Recién nacidos con cuidados especiales (< 1500 gramos, cirugías)
b. Patología materna severa o de transmisión por la leche (HIV/SIDA)
c. Medicación potencialmente peligrosa: citotóxicos, radioactivos, antitiroideos
d. Sospecha de errores congénitos del metabolismo: galactosemia, fenilcetonuria
e. Recién nacidos con pérdida aguda de agua que no se compense con lactancia.
7- Favorecer alojamiento conjunto de madre y recién nacido las 24 horas del día.
8- Favorecer amamantamiento a demanda.
9- No suministrar chupetes, tetinas u objetos artificiales para succión.
10- Favorecer establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia y poner en contacto a la madre postalta
institucional.

INTERNACION NEONATAL

Ingreso irrestricto de madre y padre a los Servicios de Neonatología.

En la institucionalización de los nacimientos se logró una mejoría por mayor sobrevida de prematuros, a costa de
una pérdida de derechos indiscutibles de las personas.
La madre se constituye en la protagonista principal de una atención individualizada colaborando con agentes de
Salud, disminuyendo el riesgo de infección para el RN internado.
Se debe facilitar el acceso de la madre mientras ella también esté internada y más aún cuando se encuentre de
alta, se debe favorecer su permanencia en la maternidad en forma parcial o total.
El ingreso puede ser con ropa particular, sin camisolines, gorros o barbijos, ya que no representan ventaja alguna.
Lo mismo es aplicable al padre.

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Salida transitoria de la incubadora para el contacto piel a piel madre/padre/hijo (COPAP)
Los RN con muy bajo peso al nacer (< 1500 gr) representan entre el 1,2 a 1,9% del total de RN vivos, pero
aportan la tercera parte de la Mortalidad Infantil, con períodos muy prolongados de internación en UCIN alejados
de sus padres, lo que entorpece su desarrollo neurológico y afectivo.
El COPAP presenta 3 objetivos:
1- Reducir estrés madre/hijo.
2- Estimular autorregulación del RN.
3- Favorecer la organización emocional materna y familiar.
4- El COPAP permite humanizar la UCIN dándole a la madre un rol predominante en el cuidado de su hijo,
cuando el RN haya superado los problemas de adaptación a la vida extrauterina.
Se propicia la alimentación enteral precoz y progresiva con leche de su madre por sonda o gavage hasta el inicio
de la succión.
Le permite al RN experimentar estímulos táctiles, auditivos y propioceptivos, el ritmo cardiaco, el sonido del
flujo de los grandes vasos y las caricias maternas.
Se iniciará con RN en posición simétrica y en flexión con pañal y gorro, sostenido por la madre sobre su tórax
durante 1 hora. Se registrará T° axilar, FC, FR y saturación de O2. Si durante el contacto se presentara FC > 180
y/o saturación de O2 < 85 %, se suspende la intervención hasta el otro día.
El COPAP no debe forzarse, sino contemplar deseos de la madre, pudiendo ser diario y con varias intervenciones
al día.
Los resultados logrados son:
1- Se facilita estabilidad fisiológica, el desarrollo madurativo y crecimiento socio-emocional del RN,
fortaleciendo vínculo padres-hijo.
2- En la madre la secreción ocitócica retrae el útero, disminución del estrés y sentimientos maternales,
menos depresión postparto.
3- Estimula el inicio y mantenimiento de la lactancia materna.
4- Humaniza la atención en las UCIN.
Tener en cuenta: Ingreso irrestricio de los padres – Brindar información sobre COPAP, con respecto de la
decisión de la madre sobre deseo de realizarlo.

Se aplicará a RN:
- Mayores a 3 días de vida.
- Tº, FC, FR y saturación de O2 estables
- Sin requerimientos O2 ni de suplemento con bigotera
- Los que tengan pieza nasal y presión positiva continua en vía aérea con FiO2 < 0,3
Para RN con ventilación mecánica convencional (IMV):
- Presión media en vía aérea < 6
- Fracción inspirada (FiO2) < 30%
El personal médico y enfermeras decidirán si el RN está en condiciones de ingresar al COPAP.
Ls únicos condicionantes serán las condiciones clínicas del recién nacido, el deseo y la seguridad de los padres.
Los estudios clínicos han demostrado respecto del COPAP:
1- Mejor regulación térmica, sin aumentar el consumo de oxígeno.
2- Mejoria de la oxigenación.
3- Menor número de crisis apneicas.
4- Aumento de peso más rápido.
5- Alta hospitalaria más temprana.
6- Disminución de infecciones respiratorias bajas a los 6 meses.
7- Mayor madurez motora.
8- Mejor orientación y organización de estados neurológicos y de conciencia.
9- Estimula secreción de prolactina ampliando el espectro de IgA secretora.
10- Mejora succión-deglución de los RN.
11- Fortalece vínculo madre/hijo.

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Ingreso de familiares
Se recomienda: Asignación de espacio físico amplio para reuniones previas – Censo previo de pacientes
internados en UCIN – Camisolines limpios no estériles – Barbijos en caso de indicación.
Acceso a piletas, jabón antiséptico o alcohol – Caja de materiales específicos y de juegos.

Hermanos
Se desarrolla a partir de la problemática surgida por la permanencia prolongada de la madre en la UCIN, lo que
genera sentimiento de abandono del resto de los hijos. La asistencia de los hermanos les otorga la posibilidad de
entender la ausencia materna y participar en la asistencia del hermano internado. Se sugiere dividirlos por grupos
de edad, con asistencia de mínimo de 1 vez por semana, sin participación de los padres en las reuniones grupales,
salvo niños pequeños o con temor a la separación.
La dinámica de la visita consta de varias etapas:
1- Reunión grupal previa a la 1° visita: Recepción-Agrupamiento por edades-Presentación del sector y de las
características de los internados mediante muñecos y juegos-Referencia a tecnologias-Reglas de asepsia.
2- Ingreso a unidades: Comprobar condiciones previas de las unidades-Grupos pequeños-Presentación de los
profesionales-Presencia de uno de los padres-Posibilidad de tocar, alzar o participar en otras actividades-
Supervisión constante de los coordinadores de la visita.
3- Post visita: Monitoreo de la visita, sensaciones y resultados. No presionar ante la resistencia a la visita
respetar los tiempos de los niños.

Abuelos y familiares
La paticipación de los abuelos o familiares ofrece a los padres en situación de crisis un modelo de soporte
afectivo según el cual el niño pasa a ser esperado cuidado en familia.
La frecuencia mínima es de una vez por semana, pudiendo agruparse según niveles de complejidad de
internación. La dinámica de la visita es similar a la de los hermanos.
La información médica se brinda sólo a los padres por cuestiones legales y de derecho a la privacidad, a menos
que los padres soliciten información en presencia de sus familiares. Los coordinadores de las visitas no podrán
brindar información médica a los familiares, sólo podrán servir de nexo entre padres, familiares y equipo tratante.

Contención de padres en crisis

La llegada de un RN prematuro extremo o gravemente enfermo perturba el ideal familiar y social y las
expectativas de celebración.
Los padres atraviesan estados emocionales que van de la confusión a la evitación. Las madres que ven a un niño
conectado a monitores, incubadoras, sondas, perciben que no les devuelve nada de su propia imagen.
Las estrategias incluyen: Recepción de los padres y acompañarlos hasta el lugar de internación –Brindar
explicaciones simples y dar a conocer derechos de ingreso irrestricto, disponibilidad de residencia para madres,
visitas programadas de familiares – Acciones que pueden realizar (tocar, acariciar, hablarles, alzarlos, colaborar
en algunos cuidados) – Detección de dificultades en vínculo con el niño (negativismo acentuado, dificultad de
permanencia, ausencias prolongadas, crisis de ansiedad, cuadros depresivos o angustia).

Comunicación y manejo de los padres de RN en riesgo de morir

La muerte de un hijo es un acontecimiento profundamente doloroso que afecta la estructura familiar y es el duelo
de más difícil elaboración.
Cuando las posibilidades médicas de curación son pobres o nulas, es posible un tratamiento compasivo que
minimiza los recursos asistenciales dolorosos y prioriza los analgésicos.
Si la condición emocional de los padres lo permite, se los puede hacer participar en los últimos momentos de
vida del niño, sosteniéndolo en brazos. Así participan con dolor pero recuperando el rol protagónico de padres,
mejorando el manejo posterior del duelo.

Los principios generales de la comunicación en situación crítica son:

1- Respeto y comprensión
2- Escuchar inquietudes de padres y familiares
3- Lenguaje sencillo y claro y comprobar la comprensión de lo transmitido
4- Respeto por creencias y costumbres culturales y religiosas
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 5- Adecuar pronóstico a realidad del paciente.
Las reacciones más frecuentes de los padres en situación de crisis o por la muerte de sus hijos son:
1- Négación “sentimiento de que no puede ser cierto”.
2- Culpa relacionada con posible responsabilidad.
3- Ira que se dirige con frecuencia al personal sanitario.
4- Intento de negociar cambios en diagnóstico y/o pronóstico.
5- Depresión y pérdida de autoestima.
6- Sentimiento de ser diferente que conduce al aislamiento.
7- Desorientación y dificultad para comprender a la realidad.
8- Exposición a mecanismos inadecuados de consuelo pero bien intencionados de familiares o amigos.

Seguimiento del recién nacido de alto riesgo

Los pades están ansiosos y desorientados al alta de su hijo de la internación en UCIN, ya que el niño quizás
requiera cuidados diferentes.
Se los debe incluir en tareas habituales del cuidado del bebé, que sean adecuadas y beneficiosas dentro de la
rutina diaria (comer, vestir, movilizar, posicionar).
Se orientará a la familia sobre la importancia de respetar los ritmos vitales del hijo.

RESIDENCIA / HOGAR PARA EMBARAZADAS Y MADRES

Presenta 2 grandes objetivos:
a- Alojamiento de embarazadas con algún riesgo en su embarazo, que no requieran internación pero
proximidad a la Maternidad.
b- Alojamiento de madres de RN prematuros o enfermos que deban permanecer internados en
Neonatología luego del alta materna.

Estos objetivos permiten obtener los siguientes beneficios:

1- Evitar la separación madre/hijo.
2- Establecer sólido vínculo madre/hijo.
3- Fortalece autoestima materna.
4- Incorpora a la madre al proceso de cuidado de su hijo.
5- Favorece la lactancia materna.
6- Acciones preventivas de Educación para la Salud, asistencia psicológica, salud reproductiva.
Para la creación y funcionamiento de los Hogares es exigencia básica el cumplimiento de los siguientes
requisitos:
1- Acuerdo de la Dirección del Hospital y asignación de la planta física.
2- Compromiso de Jefes de División o Departamento de Pediatría, Neonalologia y Obstetricia.
3- Reaseguro por la conducción y administración del Hospital de recursos, insumos y presupuesto para:
a- Provisión y lavado de ropa
b- Alimentación diaria
c- Limpieza de áreas comunes
d- Vigilancia y seguridad de la Residencia
e- Autorización para funcionamiento de servicio de voluntarias

Requisitos básicos
La Residencia/Hogar debe ubicarse en la Maternidad o en la proximidad de Neonatología. De lo contrario, se
debe construir en terreno próximo al centro perinatológico con ingreso al mismo.
Debe ofrecer dormitorios para las embarazadas y madres con hijos internados, con capacidad para el 80 % del
censo promedio de Neonatología y las estimadas para las embarazadas.
Necesita baños, duchas, lavadero, SUM, estar familiar, con ambientación hogareña, con bajo costo de
mantenimiento, fácil limpieza y confort.
El servicio de voluntarias debe estar ubicado en la residencia con dos oficinas y baño.
La supervisión y cuidado de las embarazadas y madres dependerán del servicio de voluntarias.

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Organización del funcionamiento a cargo del servicio de voluntarias
Deben organizar actividades como:
- Organizar y supervisar el funcionamiento de la residencia.
- Orientar e informar a las embarazadas y madres.
- Derivar oportunamente a los equipos de salud interdisciplinario.
- Entregar ropa, pañales y elementos de higiene.
- Entregar viáticos.
- Entregar medicamentos durante la estadía o en control ambulatorio.
- Organizar reuniones de laborterapia, educación para la salud, lactancia materna, anticoncepción.
- Promover control postalta.
- Gestionar cunas, cochecitos.
- Organizar festejos para día de la madre, del padre, del niño, Navidad o Año Nuevo.
Ingresarán a la residencia las madres con recién nacidos internados, embarazadas con domicilio alejado o
problemas sociales.

PRINCIPIOS DE UNA MATERNIDAD CENTRADA EN LA FAMILIA

1- Obtener un consenso Institucional abarcativo que incluye el concepto filosófico y ético de MCF y sus
destinatarios.
2- Adherir a los diez principios de la oficina Regional Europea de la OMS en el cuidado Perinatal.
3- Alcanzar la acreditación del Hospital Amigo de la Madre y del Niño (UNICEF / OMS/ Ministerio de
Salud).
4- Adecuar y eficientizar el control preconcepcional y prenatal de acuerdo a las guías del Ministerio de
Salud de la Nación.
5- Ofrecer planificación Familiar en el marco de las leyes de salud reproductiva.
6- Adecuar y eficientizar los seguimientos pediátricos generales y especiales con pautas de Educación para
la Salud.
7- Organizar un Servicio de Voluntarios con compromiso de la comunidad.
8- Remodelar la planta física para brindar Servicios para las Familias y una ambientación hogareña.
9- Fomentar y posibilitar la participación activa de la Familia:
- Residencia Hogar para Madres.
- Ingreso de Padre – Madre y Familiares a la consulta Externa e Internación.
- Acompañante en Sala de Partos.
- Visita dirigida de hermanos y abuelos a la internación neonatal.
10- Ofrecer programas de Apoyo
- A futuros Padres.
- A Madrars adolescentes.
- A Padres en crisis.
11- Adecuar los mecanismos de información.
12- Aplicar intervenciones demostradas como beneficiosas y descartar las perjudiciales de acuerdo a los
conceptos de la Medicina Basada en la Evidencia.
13- Prevenir el desgaste emocional del Equipo de Salud y toda forma de maltrato.

NACIMIENTO AMIGO DE LA MADRE

Sus principios son:
a- Normalidad: El nacimiento es un proceso saludable.
b- Empoderamiento: Apoyo a mujer y familia.
c- Responsabilidad: Cuidado basado en evidencias científicas.
d- Autonomía: Toma de decisiones con información completa.
e- Primero no dañar: Control del uso rutinario de drogas y procedimientos.

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DIEZ PASOS PARA LOGRAR UN NACIMIENTO AMIGO DE LA MADRE
1-Ofrecer a todas las mujeres que van a tener un parto:
a- Acceso sin restricciones a acompañantes
b- Acceso sin restricciones a acompañantes entrenadas en apoyo emociona y físico
c- Acceso al cuidado de profesional obstétrica
2- Informar sobre prácticas y procedimientos que se utilizan en el cuidado del nacimiento.
3- Respetar pautas culturales, creencias, valores y costumbres de la madre.
4- Permitir caminar, moverse y elegir la posición durante el trabajo de parto-parto.
5- Tener políticas y procedimientos claros y definidos para consullas con otros servicios y para relacionar a la
madre y el niño con su comunidad en el seguimiento del alta y apoyo de la lactancia materna.
6- No emplear prácticas y procedimientos no sustentados en la evidencia científica (rasurado, enemas, sueros,
rotura prematura de membranas, monitoreo fetal electrónico).
7- Instruir al equipo de salud para el uso de medidas no farmacológicas para tratamiento del dolor.
8- Estimular a todas las madres para el contacto precoz (incluso los prematuros) y amamantamiento.
9- Desalentar circuncisión por motivos no religiosos.
10- Adherir a la iniciativa de Hospital Amigo de la Madre y el Niño los 10 pasos de una lactancia exitosa.

MECANISMO DE PARTO

Se denomina mecanismo de parto al conjunto de movimientos que efectúa el feto durante el pasaje por el canal
de parto. En cada etapa de su avance efectúa cambios y movimientos para acomodarse a los diferentes ejes y
diámetros de la pelvis.
El feto presenta segmentos de desigual flexibilidad; en la región cervical su mayor flexibilidad se encuentra en la
articulación atloideoaxoideo y en la región de los hombros; los puntos de mayor flexibilidad se llaman también
"facilmum” de flexión; durante el parto hará coincidir estos puntos con la curvatura del canal de parto.

MECANISMO DE PARTO EN GENERAL

Se describen 4 tiempos:

TIEMPO NOMBRE EVENTOS

1° Acomodación al estrecho superior Por orientación y reducción de diámetros
Descenso sinclítico o asinclítico.
Concluye cuando la máxima circunferencia de la
2º Descenso y encaje
presentación traspasa el promontopubiano mínimo y el
punto más declive de la presentación llega al 3º plano.
Rotación interna para hacer coincidir su facilimum de
3º Acomodación al estrecho inferior
flexión con la curvatura del canal de parto.
4º Desprendimiento Coloca debajo del pubis el punto de apoyo o hipomoclion.

Mecanismo de parto de cefálica de vértice

Es la más frecuente de las presentaciones y la más eutócica.
La frecuencia de observación de sus variedades de posición es: OIIA, OIDP, OIDA, OIIP.
Se diagnostica por palpación abdominal (Leopold), auscultación y por tacto vaginal (certeza), a través de:
- Punto de reparo Fontanela posterior o menor, es el punto más declive
- Punto de referencia Occipital

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Tiempos

Orientación en mayor diámetro pelviano (oblicuo izquierdo)

1° Acomodación al estrecho superior del polo cefálico
2º Descenso y encaje del polo pefálico
Acomodación al estrecho inferior del polo cefálico
3º
Acomodación al estrecho superior de hombros
4º Desprendimiento del polo cefálico
Descenso y encaje de los hombros
5º Acomodación al estrecho inferior de hombros
6º Desprendimiento de hombros
Reducción de diámetros por máxima flexión (OF por SOB)
Descenso más frecuente asinclítico posterior
Rotación interna de 45°, 90°, 135° o 180º, según variedad
En oblicuo opuesto al polo cefálico – Apelotonamiento
Máxima deflexión
Rotación interna en sentido inverso al polo cefálico
Por inflexión lateral

El resto del cuerpo se exterioriza sin mecanismo de parto.

DISTOCIAS

Distocia significa parto laborioso, difícil, doloroso. Son alteraciones que se presentan en:
1- La contractilidad uterina.
2- El canal pelvigenital.
3- El feto y sus anexos.

DISTOCIAS DINÁMICAS
Son las alteraciones en la contractilidad o de la fuerza impulsora del útero.

Distocias dinámicas por disminución de la contractilidad: hipodinamias

Hipofunción uterina por:
A- Hiposistolia: Disminución de intensidad y duración de las contracciones
B- Bradisistolia: Disminución de la frecuencia
Se las considera primarias si se instalan desde el inicio del trabajo de parto y secundarias si ocurren luego de un
período de actividad uterina normal o exagerada.
Las hipodinamias primarias pueden ser:

1 - Funcionales: Inhibición psicógena Por temor, angustia, con liberación de adrenalina

Inhibición refleja Proveniente de órganos vecinos
2- Mecánicas: Falta de formación de la bolsa de las aguas
Falta de apoyo de la presentación sobre el cuello
Falta de desarrollo del músculo uterino
Procesos regresivos o degenerativos del útero
Por sobredistensión uterina (polihidramnios, gemelar, macrosomia fetal)

Se expresa clínicamente con partos prolongados o devolución muy lenta.

Si cursa con bolsa íntegra, el pronóstico es favorable, no así si se presenta con bolsa rota y más de 6 horas de
evolución, por los riesgos de infección. Puede presentar hemorragias dorante el alumbramiento por insuficiencia
contráctil.
El tratamiento será etiológico, conducción del parto mediante goteo ocitócico.
Las hipodinamias secundarias se ascocian con agotamiento muscular de tipo obstructivo y no obstructivo.
Se expresan hacia el final del período dilatante o en el momento del período expulsivo.
Se diferencia de las primarias sólo por los estigmas de la lucha a través del tacto vaginal (modelaje, edema
cervical). Los casos no obstructivos pueden recuperar la actividad luego de un período de reposo; en cambio, en
los obstructivos puede complicarse la expulsión del feto con infecciones, necrosis de tejidos maternos y asfixia
fetal.
El tratamiento será etiológico, con valoración de la posibilidad de proseguir con conducción del parto o con la
terminación de la gestación por cesárea.
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Distocias dinámicas por aumento de la contractilidad: hiperdinamias
Las hiperdinamias pueden ser por:
l - Hipersistolias: Por aumento de la intensidad de las contracciones
2- Taquisistolias: Por aumento de la frecuencia de las contracciones
3- Hipertonía: Elevación del tono por la poli o taquisistolia
La hipersistolia con tono y frecuencia normal se asocia con parto acelerado; en cambio, el parto obstruído se
acompaña de polisistolia con disminución de la amplitud y aumento progresivo del tono.
Las hiperdinamias primarias aparecen con la iniciación del parto por mayor excitabilidad de centros nerviosos,
por aumento de neurosecreciones y por contextura vigorosa del miometrio.
Se manifiestan por el aumento de la intensidad contráctil, con ansiedad de la paciente, útero de dureza exagerada
(leñosa). Se abrevia la duración del parto, el que termina en forma precipitada, sin dar posibilidad a la adaptación
de las partes blandas maternas. El feto sufre anoxia por disminución del flujo uteroplacentario.
Las hiperdinamias secundarias serán iatrogénicas o por obstrucción.
La evolución espontánea de los procesos obstructivos puede derivar en:

a- Hipodinamia secundaria El parto se detiene sin mayor peligro para el binomio madre-feto
b- Contractura El parto se detiene con anoxia o muerte fetal
c- Cede la resistencia, con evolución del parto espontáneamente
d- Rotura uterina No cede la resistencia ni la actividad uterina llegando al síndrome de
Bandl.

La hiperdinamia hipertónica se establece con más de 6 contracciones en 10 minutos, con aumento del tono y
disminución de la intensidad, por dificultad para la recuperación del músculo. Se manifiesta con dolor exagerado
y continuo en hipogastrio y región sacra, hipertonía uterina, sufrimiento fetal. El parto se acelera y puede derivar
en rotura uterina o contractura del miometrio.
La contractura uterina es el final del proceso de lucha, en la que las fibras musculares sufren procesos
degenerativos irreversibles. Desaparece el dolor espontáneo, no se perciben las contracciones y la auscultación
fetal es negativa.

Distocias por perturbación de la contractilidad

Los espasmos musculares consisten en alteraciones cualitativas con ondas anormales (inversión del gradiente,
incoordinaciones dé 1º y 2º grado) que afectan la regularidad, la intensidad, la duración, la frecuencia y el tono.
Las inversiones de gradiente pueden ser de la intensidad o de la propagación-duración o inversión total.
Las incoordinaciones uterinas son ondas contráctiles que quedan localizadas en una zona del útero y pueden ser
de:
1º grado: Los marcapasos uterinos trabajan en forma asincrónica
2º grado: Es la fibrilación uterina producida por la parición de múltiples marcapasos.

Las distocias por anillos de contracción se producen por ondas localizadas de topografía anular en cualquier
zona del músculo uterino, en especial, en el OCI y anillo de Bandl. Son distocias funcionales.

Mecanismos de hipertonía uterina

Se distinguen varios mecanismos de producción de las hipertonías uterinas:
1 - Por polisistolia Más frecuente
2 - Por incoordinación Más grave en las de 2º grado
3 - Por sobredistensión Hipertonía pasiva por distensión de la fibra muscular
4 - Esencial: Aumento primario del tono por desprendimiento normoplacentario

Tratamiento de las hiperdinamias

Se debe tener en cuenta:
1 - Etiología Suprimir obstáculos, evacuación lenta del líquido amniótico.
2 - Cambio de decúbito Aumento de la intensidad con menos frecuencia y tono de las contracciones
3 - Uteroinhibición Los β-adrenérgicos producen relajación y vasodilatación

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DISTOCIAS DEL CANAL PELVIGENITAL
Pueden deberse a alteraciones del tamaño, forma e inclinación de la pelvis, o ser por causa de las partes
blandas del canal.

Distocias óseas
La forma de la pelvis depende de la armonia de sus diámetros en el estrecho superior, excavación y estrecho
inferior, así las modificaciones de estos dan lugar a las diferentes variantes de distocias.

Anilladas Dificultad inicial que impide el paso de la presentación

FUNCIONALES Canaliculadas Dificultad en todo el trayecto
Infundíbuliformes Dificultad progresiva al avance del móvil fetal
Pelvis plana pura (60 %)
Estrecho Pelvis generalmente estrechada (10%)
superior Pelvis transversalmente estrechada (25%)
Pelvis plana y gralmente estrechada (5%)
Simétricas Disminución de diámetros transversos
Excavación Alteración de la pared anterior
ANATÓMICAS Alteración de la pared posterior
Estrecho Alteración del triángulo anterior
inferior Alteración del triángulo posterior
Ligeras Distancia sacrocotiloidea entre 8 y 9 cm
Asimétricas
(Oblicuas, Medianas Distancia sacrocotiloidea entre 7 y 8 cm
diferencia > 1 cm entre Fuertes Distancia sacrocotiloidea entre 6 y 7 cm
los diámetros oblicuos)
Violentas Distancia sacrocotiloidea menor a 6 cm

Deformaciones sométricas del estrecho superior

PELVIS FUNCIONAL BIOLÓGICA ETIOLOGÍA ORIENTACIÓN AMINORACIÓN

Plana pura Anillada Platipeloide Congénita, Raquítica Transverso Deflexión
Generalmente
Canaliculada Androide Enanas, Varoniles Oblicuo Hiperflexión
estrechada
Transversalmente
Infundibuliforme Antropoide Congénitas Anteroposterior Flexión moderada
estrechada
Plana generalmente Platipeloide Raquítica
Canaliculada Transverso Hiperflexión
estrechada androide acondroplásica

Grados de estrechez pelviana

Se califica en grados a la estrechez pelviana, según la longitud del diámetro promontopubiano mínimo (PPM):
1º PPM no menor a 9,5 cm
2º PPM entre 9,5 y 8 cm
3º PPM entre 8 y 6 cm
4º PPM menor a 6 cm
Se las considera viables desde los 8 cm. Las modificaciones de la inclinación pelviana ocurren cuando durante el
desarrollo por las curvaturas patológicas de la columna, sobre todo lumbar o dorsolumbar.
Las variantes de la inclinación patológica de la pelvis son:
1- Pelvis en retroversión Pelvis cifótica. Genera un tipo de pelvis infundibuliforme.
Disminuye el estrecho inferior.
Con diámetro transverso biisquiático < 7,5cm la pelvis es no viable
2- Pelvis en anteversión Pelvis lordótica. Genera un tipo de pelvis anillada.
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 Disminuye el estrecho superior
3- Pelvis iliofemoral doble Luxación congénita bilateral, pelvis lordótica en anteversión.
Pelvis anillada.

Diagnóstico en trabajo de parto

La presencia de una distocia ósea no diagnosticada se sospechará ante una presentación móvil luego de varias
horas de trabajo de parto, con buena contractilidad ante un borramiento y dilatación tórpidos, por edema del
cuello.
Esto producirá rotura de bolsa, con peligro de procidencia, síndrome de rotura uterina, inercia secundaria y
sufrimiento fetal agudo.
Se puede recurrir a dos maniobras:
a- Palpación mensuradora de Pinard: Compresión fúndica y palpación del parietal fetal sobre el pubis
b- Tacto impresor de Müller: Compresión fúndica y tacto del parietal en estrecho superior.

Tratamiento de las distocias óseas

Serán no viables o quirúrgicas las pelvis que presenten:
1- Diámetro promontopubiano mínimo < 8 cm (Pelvis simétricas)
2- Distancia sacrocotiloidea < 6 cm (Pelvis oblicuas)
3- Diámetro transverso biisquiático < 7,5 cm (Pelvis cifóticas infundibuliformes)
4- Pelvis obstruidas u obtectas: espondilolistésica, espondilicemática, tumores óseos.
En estos casos, se programará la terminación por cesárea con madurez fetal asegurada.
En las pelvis viables, se dejará evolucionar el parto y se indicará cesárea ante alguna complicación en el
progreso.
En los casos límite, evaluar la viabilidad del parto y eventual prueba de parto por 2 a 4 horas.

Distocias de partes blandas

Las distocias de partes blandas pueden ser a nivel cervical, vaginoperineal o por tumores previos.

Distocia cervical
Las distocias cervicales pueden ser funcionales (asociadas a las distocias dinámicas del útero y segmento) o
anatómicas.
Existen 3 tipos de distocias cervicales anatómicas:
1- Aglutinación OCE inextensible por adherencias. Produce hiperdinamia.
La introducción del dedo produce la rápida dilatación del cuello aglutinado.
2- Edema Puede ser fisiológico hacia el final del embarazo o por distocias en el parto.
Si no es posible la reducción del labio anterior edematizado, se indicará cesárea.
3- Rigidez Estenosis cicatrizal o tumoral. Genera hiperdinamia severa con rotura de útero.
Si la dilatación no avanza, se realizará cesárea.

Distocia vaginoperineal
Incluye las malformaciones uterovaginales, vaginismo, estrechez cicatrizal de la vagina, tumores y alteraciones
perineales.
El vaginismo puede tratarse con sedantes centrales y anestésicos locales que relajan la musculatura
perineovaginal.
La estrechez cicatrizal por desgarros, cirugías, quemaduras, deberán evaluarse previamente para decidir la vía de
terminación más adecuada. Sólo las lesiones muy pronunciadas y profundas producen distocia.
En general, los quistes de vagina pueden reducirse o punzarse, con lo que raramente constituyen una distocia
grave.
Las distocias perineales por resistencia anormal en las primíparas tardías, por edemas o cicatrices profundas, si
prolongaran el período expulsivo se pueden resolver con simple o doblé incisión perineovulvar.

Distocia por tumor previo

Los tuomers previos que pueden actuar como agentes de distocia pueden ser de origen uterino o anexiales.

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Los tumores uterinos más frecuentes durante el embarazo son los miomas. Estos pueden ascender a la cavidad
abdominal, aplanarse durante el parto, expulsarse antes del feto (submucosos) o reponerse. Si luego de la espera
prudencial no se modifica la distocia, se indicará cesárea.
Los tumores anexiales más comunes en el embarazo son los quistes luteínicos, cistoadenomas y quistes
dermoides. Durante el parto pueden ascender, aplanarse o romperse, constituyendo esta última, la más graves de
las contingencias. Si luego de un periodo prudente no se modifica la evolución, se propondrá la terminación por
cesárea.

DISTOCIAS FETALES Y OVULARES

Se incluyen las siguientes distocias:
1- Presentaciones y situaciones anómalas.
2- Exceso de volumen fetal.
3- Alteraciones de los anexos.

Distocias de presentación y situación

Cefálicas deflexionadas
Bregma Menor distocia Menor gravedad 0,5 - 1 %
Cara Mayor distocia Mediana gravedad 0,5 %
Frente Mediana distocia Mayor gravedad 0,01 %

VARIEDAD CAUSAS REPARO REFERENCIA CONDUCTA

Maternas Estrechez pelviana Pelvis planas Ángulo anterior EXPECTANTE, en
Bregma Fontanela
Feto pequeño, gemelar, de fontanela caso de no progresar,
1% Fetales mayor
braquicéfalo Mayor CESARÉA
Anomalía pelvis, tumor previo,
Frente Maternas
multípara
0,01% Fetales Malformaciones Glabela Base de la nariz CESÁREA ELECTIVA
Ovulares Hidramnios, funiculopatías
Maternas Estrechez pelviana multiparidad CESÁRIA
Cara Base de la
Fetales Macróéomía, malformación Mentón Indicación absoluta en
0,05 % nariz
Ovulares Hidramnios, funiculopatías variedades posteriores

Parto en pelviana
El feto ofrece al canal de parto su polo pelviano precedido o no de sus miembros inferiores. Corresponde al 3 %
de partos de término.

CAUSAS
Multiparidad
Estrechez pelviana
Maternas Malformación uterina
Tumor anexial
Tumor segmentario
Gemelar
Prematuro
Fetales
Feto chico
Hidrocefalia
Placenta previa
Hidramnios
Ovulares
Oligoamnios
Circular de cordón
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El diagnóstico, al igual que el resto de las presentaciones y situaciones, se puede hacer por:
- Palpación Maniobras de Leopold
- Auscultación Latidos por encima del ombligo
- Tacto vaginal Punto reparo Cóccix
Punto referencia Sacro (SHA, SS, SP)
- Ecografía

Mecanismo de parto
Se realiza en 12 tiempos: 4 para la pelvis
4 para los hombros
4 para la cabeza

1º Acomodación al estrecho superior Reduce diámetros por apelotonamiento de los MI

2º Descenso y encaje El diámetro bitrocantéreo desciende y atraviesa el PRM
Pelvis
3º Acomodación al estrecho inferior Ubica cresta ilíaca en el ángulo subpubiano
4º Desprendimiento de la pelvis
1º Acomodación al estrecho superior Reduce diámetros por apelotonamiento de los MS
2º Descenso y encaje Biacromial
Hombros
3º Acomodación al estrecho inferior Los hombros, con l° tiempo del polo cefalíco
4º Desprendimiento de los hombros Inflexión lateral, con 2º tiempo del polo cefálico
1º Acomodación al estrecho inferior En oblicuo inverso al pelviano
2º Descenso y encaje En moderada flexión
Cabeza
3° Acomodación al estrecho inferior Rotación interna
4° Desprendimiento Por flexión del polo cefálico

Asistencia del parto - maniobras

MANIOBRAS INDICACIÓN
Brach Desprendimiento de hombros y cabeza en parto de evolución normal.
Deventer Muller Desprendimiento de hombros por movimientos de descenso y ascenso del tronco fetal.
Rojas Extracción de hombros parcialmente deflexionados, retenidos en excavación pelviana.
Pajot Extracción de brazos deflexionados, colocados por delante o a los costados de la cabeza.
Mauriceau y Praga Desprender la cabeza retenida cuando se encuentra encajada.
Mauriceau y Praga Se utiliza cuando la cabeza se encuentra encajada en variedad occipitosacra.
invertidas

Conducta obstétrica
Se pueden presentar tres situaciones:
1- Diagnóstico al término Evaluar versión externa
Ante fracaso o contraindicación, se programa cesárea
2- Trabajo de parto Cesárea abdominal de urgencia
3- Periodo expulsivo Asistencia del parto

Situación transversa
Se presenta en 0,3 % de embarazos únicos de término.

Etiología

MATERNAS Multíparas
Vicios pelvianos
Útero bicorne
Tumores del fondo uterino del segmento
Oblicuidad del útero
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 Histeropexias
Fetos pequeños o prematuros
Gemelares
FETALES
Fetos muertos y macerados
Exceso de volumen total o parcial del feto
Placenta previa
OVULARES Brevedad de cordón
Hidramnios

Conducta
En embarazo único de término, se puede intentar realizar la versión externa, que si fracasa o está
contraindicada se indicará cesárea.
Durante el trabajo de parto se terminará el embarazo por cesárea.
La versión interna y gran extracción en pelviana se reservará para el 2º gemelar en situación transversa.

Versión externa

CONDICIONES CONTRA INDICACIONES

Posibilidad de realizar cesárea de urgencia Embarazo < 38 semanas Desproporción Placenta previa
Ausencia de contraindicaciones Malformaciones Hipertonía Oligoamnios
Uteroinhibición previa Obesidad materna Gemelar Feto muerto

Distocias por exceso de volumen fetal

Pueden ocurrir las siguientes eventualidades:
1- Feto grande
2- Aumento parcial del volumen fetal
3- Feto normal con mala acomodación al canal

Feto grande
Es aquel que se encuentra por encima del percentilo 90 para su edad gestacional o al término supera los 4000 grs.
En su relación con la pelvis normal, se comporta como si fuera un feto normal con una pelvis estrechada.
En los fetos grandes, muchas veces el inconveniente radica en el parto de los hombros y no en el de la cabeza.
La distocia en el parto de los hombros se asocia con muerte fetal, lesiones traumáticas, fracturas de húmero y
clavícula, parálisis del plexo braquial.
En el embarazo de término, ante la sospecha se evaluará la relación feto-pelviana y la eventual terminación por
cesárea.
Ante el parto avanzado, si la presentación está encajada, se deberán tomar algunas precauciones:
- Episiotomía extensa y aun bilateral
- Compresión de Mc Roberts, flexión en ángulo de los miembros inferiores sobre el abdomen
- Maniobra de sacacorchos de Woods
- Maniobra de Jaquemier, descenso del hombro posterior por flexión
- Fractura intencional de la clavícula
- Maniobra de Zavanelli, reposición cefálica en la pelvis seguida de cesárea

El aumento del tamaño fetal también puede deberse a un edema generalizado del feto y sus anexos
(incompatibilidad Rh, sífilis, malformaciones fetales). Se trata en general de partos prematuros y de fetos
"blandos", que no dificultan la progresión del mismo, pero tienen tejidos friables, por lo que se evaluará la
terminación por cesárea.

Aumento parcial del volumen fetal

La causa más frecuente de hidrocefalia es la estenosis congénita del acueducto de Silvio. También se asocia con
tumores de la fosa posterior (síndrome de Dandy-Walker).
En el trabajo de parto la madre puede sufrir rotura uterina, infección amniótica, trauma operatorio y hemorragias
secundarias.
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Con fetos viables se procederá a realizar cesárea. Con fetos no viables, se puede recurrir a maniobras para
evacuar el polo cefálico (craneotomías, decapitación, procedimiento de van Huevel-Tarnier).
La anencefalia puede producir distocia por la tendencia del tronco de descender junto con el cuello.
También puede haber aumento de tamaño del cuello fetal (bocio, higroma- quístico), del abdomen (ascitis, riñon
poliquístico) o de la nalga (tumor sacrococcígeo, meningocele).
Las procidencias o procúbitos de los miembros pueden comportarse como aumentos parciales del volumen fetal.
Se intentará le reducción de los mismos, posición de Trendelemburg; y en caso de no poder lograrlo, se indicará
la cesárea.

Alteraciones de anexos ovulares

Las alteraciones del cordón umbilical son variadas:

a- Nudos, torsiones exageradas, anomalías de los vasos, rotura, bridas, inflamaciones, tumores,
hematomas.
b- Anomalías de longitud: longitud exagerada (> 80 cm) o brevedades (< 18 cm)
c- Anomalías de inserción: la más frecuente es la velamentosa (vasos entre el amnios y el corion)
d- Anomalías de ubicación: circulares o procidencia

En las anomalías de inserción, hecho el diagnóstico por ecografía se recomendará la cesárea para evitar los
posibles accidentes en el parto.
Para la procidencia o procúbito de cordón las alternativas terapéuticas son:

- Cesárea Dilatación incompleta o completa en I-II plano, transversa.

- Fórceps Dilatación completa en III-IV plano.
- Extracción pelviana Dilatacion completa y presentación de nalgas encajada.
- Parto Feto muerto.

ACCIDENTES DEL PARTO

Los accidentes más comunes en el parto son:
1- Desgarros cervicales (Ver ginecología)
2- Desgarros vaginales (Ver ginecología)
3- Desgarros vulvoperineales (Ver ginecología)
4- Rotura uterina (Ver Hemorragias de la 2ª mitad)

CESÁREA ABDOMINAL

Es la extracción del feto por vía abdominal por una incisión en la cara anterior del útero. Pueden ser
segmentarias, corporales o fúndicas.
Indicaciones
Pueden ser absolutas o relativas
1- Absolutas: Cuando no se puede o no se debe realizar el parto vaginal. Única alternativa posible
2- Relativas: Cuando no se cumplen las condiciones para parto vaginal. Mejor alternativa posible.

CAUSA ABSOLUTA RELATIVA

2 o + cesáreas previas
Inminencia de rotura uterina
Maternas Rotura uterina
CA de cuello
Plástica perineal
Estrechez pelviana
DBT, UTA, preeclampsia, eclampsia
Desprendimiento de placenta normoinserta
Ginecopatías
Inducción fallida

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 Sufrimiento fetal agudo, falta de progresión
Presentación pelviana, situación transversa
Fórceps fallido
Fetales Embarazo múltiple
Transversa abandonada
Presentaciones cefálicas deflexionadas
Malformación fetal
Rotura prematura de membranas ovulares
Ovulares Placenta previa oclusiva Procidencia de cordón
Placenta previa no oclusjva

El antecedente previo de cesárea aumenta el riesgo de dehiscencia de cicatriz o de rotura uterina en futuros
trabajos de parto. Los criterios para permitir un parto vaginal luego de una cesárea son:

Antecedentes de 1º cesárea Antecedentes luego de 1° cesárea Cuidados

Indicación transitoria
Con dilatación avanzada
Incisión segmentaria
Postoperatorio normal
Características de cicatriz abdominal
Antecedentes de partos postcesárea
Menores de 40 años
Sin cirugías uterinas postcesárea
Sin tratamiento esterilidad postcesárea
Estado ecográfico del segmento uterino
Condición obstétrica favorable
No se puede inducir
Control evolutivo estricto
No bloqueo peridural
Examen postparto del segmento

FORCEPS

Es un instrumento en forma de pinza que se utiliza para la extracción de la cabeza fetal por vía natural,
remplazando la presión desde arriba por la tracción desde abajo, respetando el mecanismo de parto normal.

Clasificación
Fórceps Sin tractor Con tractor ELECCION
Curvos SIMPSON, NAEGELE TARNIER Presentaciones bajas anteriores o directas
Rectos KJELLAND ZWIEFEL Presentaciones medias, asinclíticas, no anteriores

Indicaciones
Maternas Fetales Ovulares
General relativa General absoluta Locales
Sufrimiento fetal agudo
Insuficiencia cardíaca Descompensación Resistencia perineal
Tuberculosis Edema de pulmón Inercia uterina Falta de descenso Procidencia de cordón
Hernias Convulsiones Fatiga materna Falta de rotación
Preeclampsia Hemorragia cerebral Falta de colaboración Cabeza última

Condiciones
Los requisitos que se debe reunir para la correcta aplicación del fórceps son:

Diagnóstico correcto de la ubicación fetal Dilatación completa o fácilmente completable

Proporción pélvico-fetal Feto vivo o recientemente muerto
Bolsa de las aguas rotas Cabeza fetal encajada o profundamente encajada

Complicaciones
Correctamente indicado y aplicado, las complicaciones postparto no pueden adjudicarse al fórceps. Por ejemplo,
si hubiera complicaciones neurológicas, se deberá adjudicar a la causa que determinó la aplicación del fórcep
(anoxia y acidosis del Sufrimiento fetal agudo).
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 - Maternas: Desgarro de partes blandas: vagina, periné, ano, uretra, vejiga.
- Fetales: Lesiones traumáticas de piel, cuero cabelludo, cefalohematoma, parálisis facial, fracturas

Las complicaciones más frecuentes son: lesiones vulvoperineales en la madre y marca facial en el recién nacido.

VACUUM

Instrumento en forma de ventosa que se aplica sobre la presentación cefálica para resolver distocias del parto.
Presenta las mismas indicaciones y condiciones que el fórceps, aunque su mayor lentitud en la aplicación, la hace
inadecuada en los casos en los que se impone la inmediata terminación de la gestación.
No puede aplicarse en fetos pretérmino, cefálica de cara y cabeza última retenida en estrecho inferior.
Produce menos lesiones cervicovaginales y perineales que el fórceps, pero se asocia con cefalohematoma,
hemorragias retinianas, y fracasos en la aplicación.

EMBARAZO GEMELAR

Es aquel en el que se encuentran 2 o más fetos. Su frecuencia es de 1 cada 80 a 12o nacimientos.

Clasificación

Impregnación
2 óvulos del mismo folículo
Bivitelinos Herencia, edad. simple
85 % raza, paridad Súper Súper fecundación 2 folículos del mismo ciclo ovular
impregnación Súper fetación 2 folículos en 2 ciclos distintos

Bicorial, biamniótico (30 %) División en el 1º día (blastómera)

Univitelinos Monocorial, biamniótico (casi 70 %) División antes del 7° día (blastocisto)
15 % Monocorial, monoamniótico División entre 7º y 13° días
Monstruos dobles División más allá del día 13

En los casos bivitelinos y en los univitelinos bicoriales, las placentas pueden estar juntas o separadas por
distancia variable. Se encuentran 2 amnios, 2 coriones (tabique de 4 membranas) y 2 cordones umbilicales. La
circulación es independiente.
En el resto de los casos puede existir asociación con síndrome parabiótico:

a- Feto transfundido Corazón dilatado, edema intersticiial y polihidramnios

Mayor riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, hiperbilirrubinemia
b- Feto transfusor Anémico, RCIU, hidrops, muerte intraútero

Diagnóstico
Antecedente obstétrico Embarazo gemelar
Anamnesis Antecedente heredofamiliar Embarazo gemelar
Embarazo actual Síntomas neurovegetativos aumentados
Examen Clínico Hipertensión, edemas, preeclampsia
Altura uterina > amenorrea (ETG, mioma)
Examen Obstétrico
Palpación y auscultación de 2 o más polos fetales
Laboratorio Curva de valores de sub-B hCG
Métodos complementarios RX abdomen Ecografía obstétrica

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Crecimiento y desarrollo
Los gemelos normales crecen a la misma velocidad que los embarazos únicos hasta la 32° semana de gestación,
se mantiene en un p 10 con respecto a embarazo único hasta la 36° semana, y luego cae por debajo del mismo
hasta el término.
Las diferencias de peso al nacer pueden ser justificables por factores de tipo constitucional, existiendo algunas
situaciones patológicas causales de diferencia ponderal significativa:
- El síndrome de transfusión gemelo-gemelo o parabiótico,
- La coexistencia de un gemelo genéticamente anormal,
- RCIU que compromete a uno de los fetos,
- Factores placentarios locales.

Se ha definido un crecimiento discordante entre ambos fetos con:

- Diferencia de DBP > 5 mm entre los dos gemelos.
- Diferencia de peso fetal ≥ 15-20%, parámetro más predictivo de discordancia de crecimiento.
- Diferencia de circunferencia abdominal > 20 %

La pesquisa de discordancia de peso fetal requerirá según los casos de la realización de una ecografia cada 2 a 4
semanas.
La incidencia de RCIU y de muerte fetal es mayor en los gemelos monocoriónicos.

Complicaciones obstétricas
Aborto, muerte fetal, malformaciones.
Bajo peso por RCIU o parto pretérmino.
EMBARAZO Alteraciones neurovegetativas: hiperemesis.
Preeclampsia, eclampsia, desprendimiento de placenta normoinserta.
Hidramnios. Hemorragias de1a o 2ª mitad.
Hipodinamias.
PARTO
Anomalías de situación y presentación.
ALUMBRAMIENTO Inercia uterina. Hemorragias.
PUERPERIO Involución lenta. Infecciones.

Conducta obstétrica
Ante un primer feto en cefálica o pelviana, proceder como embarazo único. Si fuese en situación transversa se
indicará cesárea.
En casos de segundos fetos en cefálica se procederá a un parto normal. Para las pelvianas, se podrá intentar una
versión externa o parto vaginal. Las transversas requerirán una rotación externa, y de ser fallida, proceder a
versión interna y gran extracción pelviana.
Para la expectación del parto por vía vaginal, se deberá contar con dinámica uterina adecuada. No deberá
demorarse más de 30 minutos la salida del 2º gemelar.
Evitar el parto vaginal, en gemelos monoamnióticos, por el riesgo de accidentes de cordón y en las
combinaciones pelviana – cefálica, por riesgo de engatillamiento.

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

El bienestar fetal depende del intercambio transplaceniario.

Es una alteración metabólica compleja por disminución de intercambios fetomatemos, de evolución rápida, que
produce una alteración de la homeostasis fetal, que puede derivar en alteraciones tisulares irreparables o en la
muerte fetal. Se expresa por hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica, por alteración abrupta del tránsito.

Causas
Maternas Hipoxemia, neumopatías, cardiopatías, hipotensión, anemias
Placenta Gestosis. DBT, HTA, placenta previa, desprendimiento de placenta normoinserta
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 Umbilical Nudos, circulares, procúbito, procidencia
Semiología
Los signos más importantes de sufrimiento fetal se encuentran en la auscultación fetal y en la detección del
meconio.
Las ALTERACIONES DE FCF que se asocian con sufrimiento fetal son a bradicardia, la taquicardia y las
irregularidades de los latidos
También se pueden utilizar parámetros bioquímicos como la determinación de pH en sangre fetal. Se toma como
límite de normalidad el pH 7,2. Por debajo, se considera francamente patológico.
En la práctica clínica, se otorga valor a la presencia de más de un signo indicativo de sufrimiento fetal agudo y
las causas desencadenantes, en cada trabajo de parto.
Se acepta el diagnóstico ante la aparición de:
1- Bradicardia fetal persisiente (> 3 contracciones)
2- DIPS 2 con basal que no llegará a recuperarse entre las contracciones
3- DIPS 3 persistentes de más de 40" de duración

Tratamiento
Se recomienda mejorar el estado fetal, de ser posible, antes de la terminación del embarazo (que se realizará por
la vía obstétrica más adecuada), a través de medidas de reanimación intrauterinas:
- Disminuir la actividad contráctil uterina con úteroinhibición con β-adrenérgicos
- Decúbito lateral izquierdo
- Oxigenoterapia

HEMORRAGIAS DE LA 1ª MITAD DEL EMBARAZO

Se desarrollarán embarazo ectópíco, aborto y enfermedad trofoblástica gestacional.

Además se incluyen síndrome antifosfolipídico y síndrome de Mondor.

EMBARAZO ECTÓPICO
Implantación del embarazo fuera de su localización uterina.
Puede localizarse en:
1- Trompa MAS FRECUENTE
Ampolla Más frecuente
Istmo, fimbria, intersticial, infundíbulo
2- Abdomen
3- Ligamento ancho
4- Ovario
5- Ángulo y cuello uterino

Causas
- Maduración acelerada
- Alteraciones estructurales de la trompa: salpingitis, adherencias, etc.
Se considera primúivo al que evoluciona en su lugar de implantación.
Es secundario aquel que se desprende de su sitio original y anida en el sitio definitivo.

Evolución
- Distensión tubaria
- Rotura tubaria
- Aborto tubario, más frecuente
En el aborto tubario puede observarse un cuadro hemorrágico con shock, o haber muerte y reabsorción del
huevo, reimplantación en peritoneo.
La rotura tubaria puede ocurrir en forma lenta, dando lugar a la formación de coágulos peritubarios y en Douglas;
o en forma aguda, produciendo shock.

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Cuadro clínico
AU < amenorrea
Metrorragia oscura y escasa
En no complicados, escasos síntomas y diagnóstico dificultoso
Signos de rotura tubaria: Irritación peritoneal
Dolor abdominal, náuseas
Dolor hipogástrico con irradiación a hombros
Anemia, hipotensión, taquicardia, engrosamiento anexial.
Examen clínico Culdocentesis, signo de la escarapela
Test de embarazo
Ecografía

Tratamiento
Hecho el diagnóstico, si está complicado se realizará laparotomía exploradora.
Técnicas Salpigotomía
Salpingectomia
Se puede utilizar Metotrexate (días 1, 3, 5, 7) y leucovorina (días 2, 4, 6, 8) en pacientes que presenten:
- Embarazo menor a 6 semanas
- Masa tubaria < 4 cm
- Subunidad β-HCG < 15.000 mUI/ml
- Embrión muerto
Suspender el tratamiento cuando se registre uu descenso del 15 % en la curva de gonadotrofinas.
La laparoscopía puede utilizarse para embarazos ectópicos no complicados (entre 3 y 7 cm con < 3000 UI/ml de
β-HCG)

ABORTO
Interrupción del embarazo antes de la semana 20 o con peso fetal < 500 gramos.
Podrá ser espontáneo o provocado {terapéutico, eugéuico, criminal).
Será precoz si ocurre antes de las 12 semanas o tardío después de esa fecha.

Causas
Gametas Óvulo o espermatozoide
Ovulares Crmosómicas (trisomías), trofoblasto, anembrionados.
Maternas Generales Intecciosas
Locales Genitales (miomas, pólipos, incompetencia cervical)
Endometriales (hipoplasia, endometritis, tumores)
Funcionales Endócrinas (tíroides, diabetes)
Inmunológicas Enfermedades autoinmunes (antifosfolípidos, incompatibilidad ABO)
Psicológicas
Tóxicas o carencial

Clínica

METRORRAGIA DOLOR TACTO

Amenaza de aborto Escaso Variable Sin modificaciones
Aborto evitables + + Inicia dilatación cervical
++ ++ Canal cervical permeable al dedo examinador.
Aborto inevitable
Se alcanza el polo inferior del huevo.
Aborto inminente +++ +++ Procidencia del huevo por cuello
Aborto completo + No Se reduce el tamaño uterino y se cierra del cuello
Aborto incompleto +++ No Útero reblandecido con canal cervical permeable
Aborto infectado Temperatura > 38 °C Dolor no cólico, compromiso sistémico. Útero blando doloroso

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Aborto habitual 3 o + abortos espontáneos y consecutivos
Complicaciones
- Retención
- Hemorragias
- Infecciones

Tratamiento
Conservadora Para las amenazas y abortos evitables
Reposo, antiespasmódicos
Etiológico
Evacuador En caso de ser inevitable, inminente, incompleto, infectado
Ocitócicos y/o raspado uterino terapéutico

Infecciones postaborto
Gérmenes: Clostridium perfringens, E. coli, enterococos, estafilococos, estreptococos y bacteroides.
Se clasifican en 5 grupos de complicaciones:
1- Infectado simple
2- Infectado complicado
3- Gangrena uterina
4- Séptico
5- Síndrome de Mondor

Clínica
Cuadro clínico progresivo que cursa con:
Síndrome febril
Dolor hipogástrico difuso, continuo
Dolor al tacto vaginal
Secreción purulenta por cuello
Manifestaciones de infección del tracto genital superior
Compromiso peritoneal
Se realizarán:
Laboratorio Leucocitosis (> 12000)
ERS aumentada (> 40)
Ecografía
Cultivos

Conductas

INFECTADO COMPLICADO GANGRENA SÉPTICO

Rx abdomen Rx abdomen Rx abdomen Rx abdomen
Hepatograma Hepatograma Hepatograma Hepatograma
Cultivos Cultivos Cultivos Cultivos
Legrado evacuador Legrado evacuador Legrado evacuador Legrado evacuador
Signos vitales Signos vitales Signos vitales Signos vitales
Ampicilina Ampicilina Ampicilina Ampicilina
Gentamicina Gentamicina Gentamicina Gentamicina
Metronidazol Metronidazol Metronidazol Metronidazol
Consulta con UTI Internación en UTI Sostén multisistémico diálisis
Eventual Laparotomía HT o AHT HT o AHT

Síndrome de Mondor
Complicación asociada a la infección postaborto por Clostridium perfringens y la liberación de endotoxinas.
Se observa hemólisis e isquemia renal anóxida.
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Pág. 61
Clínica
Pocas horas después de alguna maniobra instrumental aparecen los síntomas de una grave infección:
Escalofríos
Hiperterimia
Polipnea
Taquicardia
Oliguria
Shock endotóxico
Sin efectos sobre el aparato genital, se instala la tríada sintomática de Mondor:
- Hemoglobinemia
- Hemoglobinuria
- Ictericia
Se acompaña de estado general grave y de insuficiencia renal aguda.

Conducta diagnóstica y terapéutica

Toma de cultivos de secreciones vaginales y hemocultivos seriados.
Sedimento urinario con cilindros hialinos y granulosos, hemoglobina, hematíes, clostridios.
Leucocitosis con desviación a la izquierda, azoemia y hemólisis progresiva, alteraciones del coagulograma
Penicilina 20 a 40 millones diarias, en infusión continua
Gentamicina 3 a 5 mg/kg/día
Ambas deben continuarse hasta 5 días después de remisión de síntomas.
Transfusión de sangre fresca y exsanguinotransfusión.
Soporte sístémico para insuficiencia renal y hepática.
Cirugía Histerectomía total y eventual anexohisterectomía total

EMBARAZO DETENIDO Y RETENIDO

Se denomina embarazo detenido y retenido a aquel producto de la concepción que muere en cualquier etapa de la
gestación, y no es expulsado espontáneamente.

Etiopatogenia
La muerte fetal puede ocurrir por:
1- Alteración de la perfusión úteroplacentaria
2- Alteración del aporte sanguíneo al feto
3- Aporte calórico insuficiente
4- Alteración del metabolismo glúcido materno
5- Infecciones
6- Intoxicaciones
7- Traumatismos
8- Malformaciones congénitas
9- Alteración hemodinámica fetal
10- Desconocidas

Diagnóstico

Altura Uterina menor que amenorrea

Dificultad de acceso a partes fetales por Lepold
Auscultación negativa de LCF
Ausencia de MAF
CLINICA
Metrorragia moderada
Sensación de cuerpo extraño con movimientos pasivos
Signo de Negri: crepitación de la calota a la palpación
Signo de Boero: auscultación con marcada nitidez del latido aórtico materno
ECOGRAFÍA Ausencia de actividad cardíaca
EFECTO DOPPLER Auscultación negativa
Pág. 62
 Signo de Tager: se visualiza colapso de columna fetal en posición de pie
Signo de Roben: gas en aparato cardiovascular
RADIOLOGÍA Signo de Spalding: cabalgamiento de los huesos de la calota
Signo de Spangler: aplanamiento de la bóveda craneana
Signo de Horner: Asimetría craneal
AMNIOCENTESIS Signo de Baldi-Margulies: LA color caoba

Complicaciones
Las complicaciones que pueden surgir son las hemorragias por coagulopatía (el fibrinógeno desciende a partir de
los 20 dias de muerto y retenido), infección ovular, trastornos psicológicos.

Conducta general
En el 80 % de los casos, la terminación espontánea del embarazo ocurre dentro de los primeros 15 dias.
Se indicará:
1- La evacuación inmediata del útero si: Membranas rotas con posibilidad de infección ovular
Fibrinógeno < 200 mg/dl
Trastornos psicológicos
2- Internación
3- Laboratorio: Hemograma
VSG
Coagulograma: TP - KPTT y fibrinógeno
4- ECG + evaluación cardiológica
5- Grupo sanguíneo y factor Rh
6- Profilaxis antitetánica
7- Antibioticoterapia: Si se sospecha Infección,
Vaginosis bacteriana,
Foco séptico alejado,
Higiene deficiente
8- Evacuación uterina: Gestaciones < 13 semanas Dilatación cervical con bujías de Hegar
Legrado uterino evacuador
Gestaciones > l3 semanas Prostaglandinas vaginal y VO
Goteo EV con ocitocina
9- Post-evacuación uterina Ocitocina
Úterorretractores
Profilaxis antibiótica
Ablactación
10- En Rh negativas, PCI negativa, administrar gammaglobulina anti-D

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
Síndrome autoinmune que presenta características clínicas definidas (trombosis arterial y/o venosa, aborto) con
autoanticuerpos como anticoagulante lúpico o anticardiolipinas positivos.
Puede ser: Primario No asociado a otras patologías autoinmunes
Secundario Asociado a LES y otras colagenopatías

Complicaciones obstétricas
- Pérdida de uno o más embarazos
- Óbito fetal
- Desprendimiento de placenta normoinserta
- Restricción del crecimiento intrauterino
- Síndrome de preeclampsia – eclampsia
- Síndrome HELLP
- Prematurez

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Anticuerpos
La presencia de los mismos debe comprobarse en 2 oportunidades en 6 semanas.
Incluyen 3 tipos de anticuerpos
1- Reaginas IgM o IgG: Se asocian con reacciones positivas falsas como la VDRL
2- Anticoagulanre lúdico: IgG o IgM que prolongan el tiempo de tromboplastina parcial activado
3- Anticardiolipinas: IgG o IgM para cardiolipinas, fosfatidilserina o fosfatidilinositol.

Las variantes IgM se asocian a pérdidas recurrentes y complicaciones obstétricas, en cambio, las IgG se asocian a
eventos trombóticos vasculares.

Etiopatogenia
En enfermedades autoinmunes, infecciosas o malignas, la lesión celular activa al sistema inmune, con producción
de anticuerpos con pérdida del balance hemostático, a favor de fenómenos protrombóticos.
En el embarazo, se inhibe la producción de prostaglandinas endoteliales de proteínas antitrombóticas C y S.
Estos eventos ocasionaran la producción de depósitos de fibrina, trombos e infartos en áreas de rica
vascularización como el trofoblasto, con compromiso de la implantación y alteración del intercambio materno
fetal.

Manifestaciones clínicas

MANIFESTACIONES MAYORES MANIFESTACIONES MENORES

Aborto recurrente VDRL falso positivo
Óbito fetal Test de Coombs positivos
Trombosis arteriales Livedo reticularis
Trombosis venosas Migraña
Plaquetopenia Úlcera de miembros inferiores

Seguimiento de embarazos
Durante el control prenatal se recomienda:
- Control cada 2 a 3 semanas desde la mitad del embarazo y más frecuente a partir de semana 28
- Ecografía obstétrica y con Doppler de arterias uterinas entre las semanas 11 y 14.
- Ecografía semanal desde la semana 24, con Doppler mensual.

Tratamiento
Se pueden distinguir 5 grupos terapéuticos:

Embarazadas
Anticuerpos antifosfolipídicos Ácido acetilsalicílico 100 mg/día
Sin antecedentes clínicos
Embarazadas
Ácido acetilsalicílico 100 mg/día
Anticuerpos antifosfolipídicos
Heparina de bajo peso molecular subcutánea
Con antecedentes clínicos
Deseo de embarazo Vigilancia clínica y biológica
Antecedente del Síndrome anterior Ácido acetilsalicílico 100 mg/día, y eventual
Negativización postparto de anticuerpos Heparina de bajo peso molecular
Deseo de embarazo
Antecedente de Síndrome anterior Agregar gammaglobulina hiperinmune mensual
Resultado adverso anterior
Suspender AAS 48 horas y
Biopsia de vellosidades o amniocentesis
heparina 24 horas antes

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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Neoplásia del tejido trofoblástico por una fertilización anormal.
Es la enfermedad ginecológica maligna de mayores posibilidades de curación:
- Marcador: hCG relacionada con el número de células tumorales
- Factores de alto riesgo
- Diferentes alternativas terapéuticas
- Sensible a quimioterápicos
La mola clompleta (MC) se caracteriza por una triada histológica:
- Hiperplasia
- Edema generalizado de vellosidades coriónicas
- Ausencia de vaso central
Además de estas características, la mola invasora (MI) presenta una invasión más allá del sitio placentario, en el
miometrio, que puede determinar una rotura uterina o hemorragia intraperitoneal.
El corioncarcinoma (CC) es una transformación maligna del tejido molar o una lesión nueva a partir de un
embarazo a término o aborto. Invade rápidamente las venas con metástasis hemática.
Presenta más riesgo de presentarlo si hubo embarazo molar previo o en los extremos de la vida reproductiva.
El tumor del sitio de implantación (TSI) surge partir de cualquier tipo de embarazo, localmente agresivos con
invasión miometrial. Son resistentes a la quimioterapia, por lo que la histerectomía debe ser considerada a la
brevedad.

Epidemiología
Se relaciona con:
- Embarazo en extremos de vida reproductiva
- Multiparidad
- Embarazo molar previo
- Nivel socioeconómico bajo y factores nutricionales
- Grupo sanguíneo AB
La lesión característica es la degeneración hidrópica de vellosidades coriónicas.
La mola completa se vincula a la presencia de cromosomas paternos solamente. En cambio, la mola parcial tiene
una trisomía con doble carga de cromosomas paternos.
A nivel ovárico se aprecian múltiples quistes tecaluteínicos secundarios a hiperreacción luteínica por acción
gonadotrófica. Esto puede originar la presentación de un abdomen agudo ginecológico.

Clínica
MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
Diagnóstico Embarazo molar HMR, RCIU
Hemorragia 97% 75%
Expulsión de vesículas Presente Ausente
Tamaño uterino Mayor que edad gestacional Menor que edad gestional
Quistes tecaluteínicos Si No
Toxemia, hiperemesis, hipertiroidismo 25% <2%
Embolización trofoblásttca 2% Rara
Enfermedad post molar 20% No metastásica
Subβ-Hcg > 100.000 mUI/ml < 100.000 mUI/ml

Tratamiento
Respondiendo a la premisa mola diagnosticada, mola evacuada, ante el diagnóstico clínico ecográfico de
enfermedad trofoblástica, se procederá a la evacuación mediante el legrado uterino aspirativo, ya que es el
procedimiento que ofrece más seguridad terapéutica.
A continuación se procede al control serológico, por determinación de subβ-hCG:
1- Semanal: Hasta obtener 3 valores negativos
2- Mensual: Hasta obtener 6 valores negativos
Se recomienda la anticoncepción hormonal mientras dure el seguimiento.
Pág. 65
Si en estos controles se detecta una persistencia en la curva se procederá a estudiar la posibilidad de metástasis de
la enfermedad.
La entidad de mola persistente se diagnostica cuando, después de evacuada una mola y en los controles con
dosajes de subβ-hCG, se detectan niveles superiores a 20.000 mUI/ml a las 4 semanas del tratamiento.
Se solicitarán:
- Dosajes de subβ-hCG
- Radiografía de Tórax
- TAC con y sin contraste
- RMN
- Urograma excretor
- Centellograma
- Seriada gastroduodenal
- Colon por enema
- Laparoscopía
- Sangre oculta en materia fecal
- Dosaje de subβ-hCG en LCR

De acuerdo a estos resultados, podemos incluir a la paciente en algunos de los siguientes grupos:

ENFERMEDAD Mola persistente

TROFOBLASTICA NO Mola invasora
METASTASICA Coriocarcinoma estadio I
Subβ-hCG < 100.000 mUI/ml
Síntomas por menos de 4 meses
BAJO RIESGO Ausencia de metástasis cerebral y hepática
ENFERMEDAD Ausencia de quimioterapia previa
TROFOBLASTICA Antecedente previo de aborto, ectópico o mola
GESTACIONAL Subβ-hCG > 100.000 mUI/ml
METASTASICA Síntomas por más de 4 meses
ALTO RIESGO Metástasis cerebral y/o hepática
Fracaso quimioterapia
Antecedente de previo embarazo de término

La OMS estableció una serie de factores pronósticos según el siguiente esquema:

FACTORES PUNTAJES
0 1 2 4
Edad ≤ 39 > 39
Embarazo previo Mola Aborto Término
Meses embarazo previo 4 4a6 7 a 12 > 12
subβ-hCG 1.000 1.000 a 10.000 10.000 a 100.000 1.000.000
ABO O xA/Ax O B / AB
Tamaño tumor 3a5 5
Metástasis Bazo, riñon Intestino Cerebro e hígado
Número metástasis 1a4 4a8 8
Quimioterapia previa Única 2 o más drogas

Con score 0-4 el riesgo es bajo, entre 5 y 7 es medio; y si es > 8 es alto.

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Según FIGO, la enfermedad trofoblástica puede estadificarse:

ESTADIOS SUBESTADIOS FACTORES DE RIESGO

I Confinado al útero A Sin factores de riesgo HCG previa > 100.000 mUI/ml
II Extendido a estructuras genitales B Un factor de riesgo Evolución > 6 meses
III Extendido a pulmones C Dos factores de riesgo
IV Resto de sitios metastásicos

Histerectomía
Se reserva para:
- Mola en mujer mayor de 40 años con paridad cumplida
- Metrorragia incoercible
- Infección uterina
- Foco resistente a quimioterapia
- TUMOR DEL SITIO DE IMPLANTACIÓN (indicación absoluta)

Tumor del sitio de implantación

Tumor poco frecuente con riesgo potencial de metástasis y muerte. Se asocia con resistencia a la quimioterapia.
Su marcador específico es el lactógeno placentario (hPL).

Tratamiento
Ante el diagnóstico histológico de TSI se procederá a la histerectomía total.
Las formas infiltrantes requerirán además linfadenectomía pelviana y lumboaórtica.
Si se detectaran metástasis, se debe incluir en el tratamiento, poliquimioterapia.

Quimioterapia
MONOQUIMIOTERAPIA POLIQUIMIOTERAPIA
Mola invasora Fracaso de monoquimioterapia
ETG metastásica de bajo riesgo ETG metastásica de alto riesgo
METOTREXATE EMA-CO

Tratamiento según Provenzano, Lange y Tatti

MOLA Evacuación Inducción al parto
Dilatación cervical y raspado aspirativo, de elección
HTS con mola in situ, si no hay deseo de embarazo.

QUIMIOTERAPIA PREVENTIVA Para pacientes de alto riesgo

Con metotrexate o actinomicina

SEGUIMIENTO HCG basal 48 horas postevacuación.

Determinación seriada semanal hasta obtener valores normales.
Repetir cada 1 a 2 meses hasta 6 a 12 meses.
Remisión > 6 meses luego de evacuación para intentar embarazo.
La ETC postmolar se desarrolla en 20 % de pacientes con MC.
El 70-90 % serán molas persistentes (MP) o MI.
Ante un embarazo normal postmolar, obtener HCG a las 6 a 8 semanas de la finalización
del embarazo para descartar un CC.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ETG POSTMOLAR

HCG > 20.000 mUI/ml a los 4 meses de la evacuación
Progresivo aumento de HCG
Evidencia histológica de MI, CC o TSI
Evidencia de enfermedad metastásica
ETG NO METÁSTASICA Se obtiene 100% de respuesta con:
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 Metotrexate: 0,4 mg/kg/IM por 5 días, ciclos cada 12 a 14 días
Actinomicina D 9 a 13 µg/kg/IV por 5 días cada 14 días
A las pacientes que no deseen preservar su fertilidad se ofrece la HTS luego del
primer ciclo de quimioterapia.
La quimioterapia se mantiene hasta curva normal.
Se indican 2 ciclos adicionales como consolidación.

ETG METASTASICA DE BAJO RIESGO Metotrexate, con > falla que ETG no metastásica
Resto igual que ETG no metastásica

ETG METASTÁSICA DE ALTO RIESGO Poliquimioterapia con EMA-CO

METASTASIS CEREBRO Radioterapia cerebral total con 3000 cGy

Poliquimioterapia en 10 fracciones iguales
Metotrexate intratecal
HEPÁTICA Muy vascularizadas, muerte por hemorragia
Radioterapia con 2000 cGy hepática total
Poliquimioterapia
Embolización selectiva o infusión de quimioterapia directa
INTESTINAL Quimioterapia
Cirugía ante la presencia de hemorragia digestiva
RENAL Nefrectomía con compromiso unilateral
Radioterapia en metástasis renal unilateral

MONITOREO Diagnóstico de remisión por 3 valores negativos

Luego de completar la quimioterapia:
Cada 2 semanas por 3 meses
Mensual durante el 1º año
Cada 6 meses en forma indefinida

TUMOR DEL SITIO Histerectomía en enfermedad no metastásica

Poliquimioterapia en enfermedad metastásica

EMBARAZO No presentan mayores complicaciones, sólo riesgo de nuevo embarazo molar

Ecografía a las 6 a 8 semanas
RX tórax para excluir posible enfermedad metastásica
Dosaje de HCG 6 a 8 semanas luego de finalizado el embarazo

HEMORRAGIAS DE LA 2ª MITAD DEL EMBARAZO

Generalidades
La paciente embarazada normalmente presenta una pérdida de sangre de 500 ml durante un parto vaginal, y de
aproximadamente 1.000 cm3 en una operación cesárea. Puede existir un sangrado de mayor intensidad sin que se
manifiesten signos de repercusión hemodinámica; esto se debe al aumento normal de la volemia de un 40 %
hacia el término del embarazo, con respecto al volumen previo a la gestación, llegando a un valor aproximado de
6.000 ml.
Al inicio de un cuadro hemorragíparo, la tensión arterial es mantenida aproximadamente estable, debido a la
vasoconstricción periférica. De todos modos al sobrepasar la pérdida el 20 % de la volemia, comienzan a
manifestarse signos de repercusión hemodinámica, con disminución del gasto cardíaco, y caída de la tensión
arterial.

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Luego de 4 horas de evolución, se produce el pasaje de líquido del espacio intersticial al compartimiento
intravascular, en un intento para mantener la volemia, lo que se traduce en una progresiva hemodilución, con
descenso del hematocrito.

Definición
Es la pérdida de sangre por genitales externos, posterior a las 20 semanas de gestación.

Causas

Desgarro de Cérvix
Pólipo Mioma
Cervical
Cervicitis Ectopía extensa
GINECOLÓGICAS Carcinoma
Desgarros
Vulvovaginal Pólipo
Lesiones por cáusticos
Trabajo de parto
Modificaciones cervicales
APP
Plácenta Previa
OBSTÉTRICAS Desprendimiento Normoplacentario
Patológicas Rotura del Seno Marginal
Vasa Previa
Rotura Uterina

Conducta
Ante todo sangrado se debe proceder a interrogar sobre:
Anamnesis Comienio Brusco / Insidioso
Curso Continuo / Intermitente
Coágulos Presentes / Ausentes
Contractilidad Uterina (dinámica, tono) Presente / Ausente
Traumatismos Coito
Masturbación
Procedimientos abortivos
Sensación de dolor
Actividades Especuloscopía
Examen pélvico cuidadoso: Tacto vaginal
Control de signos vitales maternos
Registro de FCF (eventualmente NST)
Ecografía Obstétrica
Laboratorio
- Hemograma
- Coagulograma
- Grupo Sanguíneo y Factor Rh

DESPRENDIMIENTO NORMOPLACENTARIO
También llamada Abruptio Placente o Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPNI).

Definición
Separación de la placenta normalmente implantada en la pared uterina, antes de la expulsión fetal.
Se observa con una frecuencia del 0,2 % de los embarazos y es causa del 80 % de los óbitos fetales anteparto

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Etiología
La causa principal es aún desconocida, aunque se observa una incidencia aumentada en:
- Edad materna avanzada
- Multiparidad
- Malnutrición
- Shock materno
- HTA, preeclampsia
- Consumo de drogas (cocaína)
- Tabaquismo
- Corioamnionitis
- Sobredistensión uterina (polihidramnios, gemelar)
- Traumatismo externo
- Antecedente DNP previo (con 1 previo: 5 - 17 %; 2 previos: 25 %)

Diagnóstico
Sangrado genital, de comienzo súbito (80% de los casos, con sangrado visible).
Sangre oscura con coágulos, en ocasiones escasa.
Dolor continuo, con hipertonía uterina
Examen físico y obstétrico
- Control de signos vitales
- Tono uterino y dinámica uterina
- Medición seriada de la Altura Uterina
- Latidos Cardíacos Fetales y Reactividad fetal por NST
Ecografia obstétrica
- Para visualizar DPNI (área hipoecoica entre útero y placenta)
- Evaluar sangrado oculto, según progresión del hematoma retroplacentano:
o Hacia espacio corioamniótico
o Hacia espacio coriodecidual
o Hacia cavidad amniótica
- Laboratorio Hemograma
Tiempo de Quick – KPTT – Fibrinógeno

Conducta terapéutica
Se pueden agrupar en tres alternativas:
1- DPNI poco extenso y buena vitalidad maternofetal: Evolución según edad gestacional
2- Feto muerto y parto en curso: Valorar estado materno y eventual evolución del parto
3- Cesárea de urgencia:
- Por estado de hemorragias y shock materno
- Feto vivo con sufrimiento fetal agudo

Complicaciones

MATERNAS FETALES
Shock hcmorrágico Prematurez
CID RCIU
Necrosis Tubular Aguda Anemia neonatal
Necrosis isquémica de Adenohipófisis Asfixia intraútero
Útero de Couvulaire Óbito: 30-60 %
Óbito < 1%

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PLACENTA PREVIA

Definición
Implantación de la placenta en el segmento inferior uterino.
Su etiología es desconocida, pero podría deberse a alteración de migración celular trofoblástica o a una alteración
endometrial.
Su frecuencia es de 1 cada 200-250 embarazos, constituyendo la causa patológica más frecuente de hemorragias
de la 2ª mitad del embarazo.

Tipos
Según localización placentaria con respecto al orificio cervical interno:
Placenta Previa Oclusiva Total: Ocluye totalmente el OCI
Placenta Previa Oclusiva Parcial: Ocluye parcialmente el OCI
Placenta Previa Marginal: Borde placentaria sobre el margen del OCI
Placenta Previa Lateral: En el segmento inferior (de inserción baja)

Epidemiología
Se asocia con:
- Multiparidad
- Cesárea anterior
- Edad materna avanzada
- Prematurez (45 % de los prematuros en 2º trimestre tienen placenta previa)

Cuadro clínico
Al examen clínico podemos encontrar:
Sangrado genital de comienzo insidioso / súbito
DOLOR AUSENTE
Generalmente sangre roja rutilante
Pruebas de coagulación negativas
Puede coexistir con desprendimiento

Actividades Especuloscopía
Tacto vaginal: a través del fómix, con cautela
Ecografía

Conducta médica

Según localización placentaria Según edad gestacional

PPOT De término; actuar según localización placenlaria
Operación cesárea
PPOP Expectar hasta las 33 - 34º semanas
PPM Prueba de parto. Maniobra de Puzos De pretérmino No realizar prueba de tolerancia
PPL Parto vaginal Tocólisis y maduración fetal

Complicaciones

MATERNAS FETALES
Anemia Materna Anemia fetal
Acretismo placenlario RCIU
Shock hemorrágico Situación transversa

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Grados de Acretismo
Acreta Adherida al miometrio sin penetrarlo
Increta Invade miometrío sin atravesarlo
Percreta Invade miometrio llegando hasta la serosa peritoneal
Acreta Destruens Invade órganos vecinos
El tratamiento consiste en la histerectomíaa subtotal o total.

VASA PREVIA
Producida por la rotura de un vaso placentario proveniente del cordón umbilical, en caso de placenta con
inserción velamentosa del cordón umbilical entre amnios y corion.
Es necesaria la dilatación cervical para arribar al diagnóstico correcto.
Se observa:
- Sangre de origen fetal, cordón vascular no deslizable con latidos sincrónicos con los fetales.
- Bradicardia fetal severa.
- Mortalidad feral: 50%. Operación cesárea de urgencia.

ROTURA DE SENO MARGINAL

Se produce por rotura de un colector venoso placentario por el que circula sangre materna.
Se asemeja a la placenta previa: Hemorragia abundante roja, indolora, repentina y única.
Asociada a amenaza de parto prematura, no produce alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal ni
descompensación hemodinámíca materna.

ROTURA UTERINA
Es la efracción del útero en algún momento de la gestación ó del parto.

Epidemiología
- Multiparidad
- Edad materna avanzada
- Cicatrices uterinas
- Maniobras obstétricas
- Disdinamias

Clasificación
Por su localización:
Corporales
Segmentarias
Segmento-corporales
Por compromiso de las capas constitutivas:
Completa
Incompleta Submucosa
Subsetosa
Por extensión:
Simples
Complicadas

Clínica
- Dolor en aumento
- Cese brusco del dolor (calma engañosa)
- Cuadro de shock hipovolémico
- SIGNO DE BANDL Anillo de Bandl (sobre relieve abdominal materno)
- SIGNO DE FROMMEL Relieve de los ligamentos redondos
- SIGNO DE PINARD Aparición de sangrado genital
- Relieve fetal sobre abdomen materno
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Repercusión
Elevada morbimortalidad materna y fetal.

Conducta
Cesárea de urgencia. Luego histerorrafia o histerectomía.

ALTERACIONES DE LA PLACENTA

MALFORMACIONES
Tienen una incidencia del 9 %.

Placenta múltiple
La masa placentaria está dividida 2 o más partes, llamándose bilobuladas o multilobuladas. En ambos casos, las
variantes pueden ser:
1- Lobatas: Masa única con lobulaciones marcadas con dependencia circulatoria
2- Partitas: Discos placentarios unidos por membranas sin vasos con circulación independiente
- Midiatas: Discos con igual extensión
3- Succenturiadas: Cotiledones aberrantes, unidos a la placenta por vasos que recorren las membranas

Sólo las succenturiadas pueden tener significación clínica, ya que se asocian a hemorragias de la 2° mitad
(placenta previa, rotura de vasa previa) o del alumbramiento.

Placenta zonaria
Implantación vellositaria anormalmente extensa dispuesta en forma anular. Si el anillo es completo, es una
placenta anular; y si no es completo, se denominan reniforme o en herradura.
Se relaciona con antecedentes de endometritis y posibles hemorragias del embarazo o alumbramiento.

Placenta difusa o membranosa

Existe una disminución de espesor compensada con aumento de extensión, que ocupa, toda la cavidad uterina.
Se vincula con abortos, hemorragias de la 2ª mitad y retención placentaria, con alumbramiento manual
dificultoso.

Placentas marginadas y circunvaladas

Es una anomalía bastante frecuente, que presenta un anillo fibrinoso cerca del borde placentario sobre la cara
fetal. Si el anillo protruye, se observa un repliegue de las membranas hacia adentro formando una valla.

ENFERMEDADES PLACENTARIAS

La placenta edematosa, se diferenciará histológicamente de la placenta sifilítica. Aparece vinculada a

cardiopatías descompensadas, nefropatías, eritroblastosis, síndrome parabiótico, feto muerto y retenido,
acodadura, torsión o nudos del cordón.
Entre las placentas con anormalidades de adherencia, se describen la placenta adherente (caducas atróficas,
placenta difusa o fenómenos degenerativos) y las variantes de acretismo placentario.
Los infartos blancos o pseudoinfartos son módulos de degeneración fibrinoide benignos, que no interfieren con
desarrollo fetal ni con el alumbramieirto, vinculados con lesiones inflamatorias del endometrio.
Los infartos rojos son característicos de la embarazada con albuminuria e hipertensa, que genera placentas
pequeñas, aplastadas y adelgazadas.
Los quistes placentarios aparecen en número y tamaño variables, alrededor del cordón, siendo de tipo subcorial
e intervelloso. No tienen significación patológica.
Los tumores de la placenta (hemangiomas, teratomas o embriomas) son muy raros.

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 ALTERACIONES DE ANEXOS FETOOVULARES

La cuanfificación del líquido amniótico puede realizarse por ecografía y utilizando el índice de líquido
amniótico, es posible diagnosticar polihidramnios (≥ 24 cm) u oligoamnios (< 5 cm).

POLIHIDRAMNIOS
Síndrome clínico caracterizado por aumento en la cantidad de líquido amniótico.
Para el embarazo de término se considera cuando la cantidad supera los 2000 ml.
Como los valores de líquido amniótico se modifican a lo largo del embarazo, se establecieron tablas e índices,
según los cuales, un índice mayor a 24 en cualquier momento del embarazo es diagnóstico de polihidramnios.

Factores fetales y maternos

Relacionado con:
FACTORES FETALES FACTORES MATERNOS
Embarazo múltiple Diabetes
Anencefalia
Espina bifida
Lesiones hipotálamo – hipofisarias
Atresia de esófago y duodeno
Hídrops fetalis

Clínica
Es variable y depende de la época de aparición:
Aumento de altura uterina y volumen abdominal
Dificultad palpatoria del feto sensación de peloteo y y témpano
Auscultación débil
Ante la sospecha, se debe solicitar ecografía para cuantificar la cantidad de líquido amniótico y poible causa de
producción.
La forma de aparición será: Aguda: Entre 20 y 26 semanas: Mal pronóstico.
Crónica: Último trimestre: Bien tolerado.

POLIHIDRAMNIOS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EVOLUCIÓN

Enfermedad trofoblástica Alteraciones respiratorias, dolor uterino intenso,
AGUDO Retención de orina náusea y vómitos. Parto pretérmino.
Desprendimiento de placenta Pronóstico fetal reservado o grave.
Embarazo múltiple Parto pretérmino, rotura prematura de membranas.
CRÓNICA Ascitis Distocias varias (procidencia, dinámicas,
Quiste de ovario presentaciones)

Durante el trabajo de parto se asocia frecuentemente con distocias dinámicas por sobredistensión uterina.

Tratamiento

EMBARAZO PARTO ALUMBRAMIENTO

Indometacina 1,5 a 3 mg/kg/día
Rotura artificial Prevención
Profilaxis del parto prematuro con β-adrenérgicos
de las membranas a de hemorragias
Punción transabdominal
los 3 – 4 cm por atonías
Evacuación de 500 ml/hora, para evitar desprendimientos

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OLIGOAMNIOS
Síndrome que se caracteriza por no exceder la cantidad de 300 ml de liquido amniótico.
Se asocia con anomalías del aparato renal fetal, con RCIU, con embarazo post término y anomalías congénitas.
Se presenta con:
- Altura uterina menor a la edad gestacional
- Fetos con escaso desarrollo, piel dura y seca, con deformaciones óseas
- Hipoplasia pulmonar
- Alteraciones ritmo cardíaco fetal por compresión funicular

La amnioinfusión es una técnica útil para evitar estas alteraciones del ritmo cardíaco fetal durante el trabajo de
parto. Se aplican 500 ml en 30 minutos de solución salina a 37°, seguidos de una infusión continua a 3 ml/hora,
hasta completar 900 a 1000 ml. Controlar ecográficamente el índice de líquido amniótico.
Puede producir:
- Hipertonía uterina
- Alteración de la FCF
- Prolapso de cordón
- Rotura uterina
- Desprendimiento de placenta
- Muerte materna

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO)

Es la rotura de las membranas corioamnióticas antes del inicio del trabajo de parto, pasando el embarazo a ser de
riesgo materno fetal.
Se denomina prolongada cuando supera las 24 horas de rotura de las menbranas.

RIESGO MATERNO RIESGO FETAL

Infección Inmadurez
Desprendimiento de placenta Infección
Accidentes de parto

Etiologías
- Traumáticos
- Infección local: Asociados con estreptococos del grupo B, gonococo, clamidias y vaginosis.
- Incompetencia ístmica cervical.
Estos actuarían por alteración de la estructura de las membranas, por deformación y estiramiento a nivel del
orificio cervical, por formación y rotura de 2 sacos ovulares.

Diagnóstico
Salida de líquido amniótico por genitales externos espontánea o provocada.
Al examen obstétrico, disminución de la altura uterina.
Pruebas auxiliares: Ph
Cristalización
Tinción con azul de Nilo
Detección de fosfatidilglicerol

Conductas
La conducta general será:

1- Internación, control de signos vitales y actividad uterina cada 6 horas.

2- Toma de cultivos
3- Antibióticos Ampicilina 2 gr cada 6 horas IV
Gentamigina 3 – 5 mg/kg/día
4- Terminación inmediata con infección ovular o con madurez pulmonar fetal (MPF) comprobada o
trabajo de parto.
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También se deberá tener en cuenta la edad gestasional:

Embarazo extramembranoso
Embarazos
Feto con hipoplasia pulmonar y deformidades óseas
< 21,6 semanas
Terminan en abortos y partos prematuros
Embarazos entre Baja chance de viabilidad fetal
22 y 26,6 semanas Evaluar conducta según cada caso en particular
Con madurez pulmonar; terminación inmediata
Embarazos entre
Con inmadurez pulmonar; Betametasona 24 mg
27 y 33,6 semanas
Conducta expectante hasta 34 semanas si no hay posibilidad de diagnóstico de MPF
Embarazos Interrumpir si no se produjo el parto en las primeras 24 horas
> 34 semanas Cesárea si fracasa la inducción o está contraindicada
Puerperio Continuar con antibióticos por 4 días postparto

CORIOAMNIONITIS
La vía de infección de los anexos ovulares más frecuente es la ascendente desde la vagina y cuello. La presencia
de gérmenes estimula la respuesta inflamatoria por citoquinas.
Esta respuesta inflamatoria estimula la síntesis de prostaglandinas (PG), aumenta la actividad de la colagenasas y
elastasas. Asi, el útero se vuelve más sensible a la ocitocina, PG E2 y F2a, favoreciendo la rotura y el aumento de
la contractilidad uterina.

La infección pasa por diferentes estadios:

I- Cervicovaginitis
II- Deciduitis
III- Amnionitis y coriomnionitis
IV- Sepsis fetal

Clínica
El 80 % de los casos son subclínícos.

Se puede observar: Hipertermia: Principal signo.

Fracaso tocolítico.
Taquicardia materna: > 120 latidos/minuto.
Taquicardia feral: > 160 latidos/minuto.
Leucocitosis: > 15.000/mm3 con neutrofilia
Líquido amniótico purulento, fétido

El tratamiento antibiótico será ampicilina-gentamicina y, en caso de sospecha de anaerobios, se puede indicar

ampicilina-clindamicina.
Dentro de las 12 horas de realizado el diagnóstico, se debe terminar el embarazo, de preferencia por vía vaginal.

Complicaciones

Maternas Fetales Embarazo Trabajo de parto Neonatales

Corioamnionitis Infección Pelviana Procidencia cordón Mayor morbimortalidad
Parto prematuro Prematurez Oligoamnios DPNI Infección
Endometritis RCIU DIPS III EPOC
Hipoplasia pulmonar Enterocolitis necrotizante
Hemorragia ventricular
Retinopatía

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 BAJO PESO AL NACER

Se define así a todo recién nacido con peso menor a 2500 gramos.
Incluye a: Partos pretérmino, menos de 37 semanas, con peso adecuado para la edad gestacional
Restricción del crecimiento intrauterino (30 a 60 %), la mitad de ellos, nacidos a término.
Es un indicador social ya que se asocia con pobreza, desnutrición y educación.
Se asocia a complicaciones neonatales y secuelas, en ocasiones, muy graves e invalidantes.

NEONATALES SECUELAS NEUROLOG1CAS

Apgar bajo, asfixia al nacer Parálisis cerebral
Enfermedad de membrana hialina Convulsiones
Muerte en 1° semana Sordera
Alteraciones del metabolismo glucídico Disminución del cociente intelectual
Infecciones
Hemorragias cerebrales
Enterocolitis necrotizante
Displasia broncopulmonar

La posibilidad de desarrollar determinada complicación se vincula al origen multifactorial del bajo peso:
dotación genética, condicionamientos locales del desarrollo intrauterino, incidencias del parto, influencias
socioculturales y económicas de la vida postnatal.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

Un feto presenta RCIU cuando su peso estimado es menor para su edad gestacional, (< p1O)
El concepto puede conducir a errores en la consideración diagnóstica:
1- Un niño al nacer puede tener un peso < plO con potencial de crecimiento bajo y/normal
2- Un niño con peso > p10 al nacer puede corresponder a un niiño con crecimiento desacelerado
El prematuro puede tener un peso adecuado para la edad gestacional.
Se asocia con riesgo elevado de asfíxia intraparto, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia y estrés por
enfriamiento.
Si el neonato presenta diagnóstico de pequeño para la edad gestacional y es pretérmino, la posibilidad de
complicaciones es mayor, sobre todo trastornos crónicos neuropsiquiátricos, metabolicos, hipertensión,
enfermedades coronarias.

Causas

Condición socioeconómica educacional

DEMOGRÁFICOS Raza Negra
Edad materna Ideal entre 20 y 35 años
Paridad Primíparas
Talla
PRECONCEPCIONALES
Enfermedades crónicas Hipertensión, colagenopatías
Obstétricos
Embarazo múltiple
Ganancia ponderal
CONCEPCIONALES Intervalo intergenésico
Infecciones
Defectos congénitos

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 Enfermedades vasculares
Tabaquismo
Alcoholismo
AMBIENTALES
Drogadicción
Altitud
Stress
EDUCATIVOS Falta de control prenatal

Fisiopatogenia
Las distintas formas de expresión dependen de la multicausalidad, momento y duración de acción y grado de
agresividad.
Periodo crítico neuronal: 22 semanas
Periodo crítico adiposo: 34-35 semanas
Se conocen 2 tipos de RCIU:
Simétrico o armónico Reducción proporcional de todos los órganos
En especial de la talla, peso y circunferencia craneana
Acción nociva precoz y prolongada
Asimétrico o disarmónico Mayor afectación de algunos órgarnos
En especial peso con conservación de talla y circunferencia craneana
Acción nociva tardía, que compromete la perfusión

Diagnóstico
Se presentan en la práctica dos alternativas de presentación:
- Edad gestacional conocida
Presenta Disiminución de movimientos fetales
Oligoamnios
Poco aumento ponderal
Curva de altura uterina detenida o disminuida
En la ecografía Perímetro craneano
Perímetro abdominal
Cantidad de líquido amniótico
Grado de maduración placentaria
- Dudas en edad gestacional
Utilizar indicadores de crecimiento fetal independientes de la edad gestacional:
- Curva de velocidad de crecimiento: se compara perímetro abdominal cada 15 días (simétricos)
- Perímetro abdominal / longitud femoral: Valor constante entre 20 y 40 semanas de embarazo
- (PA/LF): Considerar si es ≤ 4,25 (p10)

Conducta obstétrica

Control prenatal
Se implementarán las siguientes medidas:

GENERALES Tabaquismo, cafeína, ansiedad, nutrición

TRATAR PATOLOGÍA MATERNA HTA, anemia, hemorragias, diabetes
OXIGENOTERAPIA
Decúbito lateral izquierdo, agonistas β-adrenérgicos
MEJORAR FLUJO UTEROPLACENTARIO
Descompresión abdominal, aspirina
CALCIO
MAGNESIO

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Algoritmo diagnóstico

Diagnóstico diferencial

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Algoritmo terapéutico

EMBARAZO PROLONGADO

Embarazo que supera los 41,6 días de gestación desde fecha de última menstruación.
Puede presentarse además con macrosomía fetal.
Para su correcto diagnóstico es imprescindible el conocimiento real de la edad gestacional, por fecha de última
menstruación cierta y de ser posible con confirmación ecográfica en el primer trimestre.
Se asocia con oligoamnios, muerte perinatal en embarazo, parto o primeros días de vida, distocia de hombros,
sufrimiento fetal intraparto, líquido amniótico meconial.

Conducta
Con edad gestacional conocida se procederá a la inducción monitorizada al parto, con prostaglandinas y/u
ocitocina, hacia el final de la semana 41. Se puede reiterar en 2 días consecutivos, si la madre y el feto
mantienen su vitalidad. Caso contrario, se recomienda la terminación por cesárea abdominal.
Ante la sospecha de embarazo prolongado, se procederá al diagnóstico de madurez pulmonar fetal. Si se
confirma y además el cuello está maduro, se procederá a la inducción al parto. Si el cuello está inmaduro, se
realizarán pruebas de vitalidad y crecimiento fetal a la espera de la maduración cervical o iniciación espontánea
del parto. Si no se constata la madurez pulmonar fetal y se confirma la vitalidad fetal, se aguarda la maduración
pulmonar. Si además el feto tuviera alteración de la vitalidad, se procederá a la terminación del mismo.
Se indicará cesárea abdominal si:

- Hay evidencias de sufrimiento fetal crónico.

- Prueba de tolerancia a las conducciones positiva.
- Macrosomía fetal.

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 PARTO PREMATURO

Embarazo que concluye antes de las 37 semanas de gestación (36,6 semanas).

Etiología
- Stress psicosical materno
- Infecciones ascendentes del tracto genitourinario
- Hemorragias de decidua uterina
- Embarazo múltiple y polihidramnios
- Intervalo intergenésico breve

Factores de riesgo
REMOVIBLES NO REMOVIBLES PERO CONTROLABLES
Bacteriuria asintómatica Pobreza
Infección urinaria Peso previo bajo, desnutrición
Infección ovular Edad < 17 y > 35 años
Vaginosis, infección por estreptococo grupo B Rotura prematura de membranas
Ganancia ponderal pobre Embarazo múltiple
Trabajo físico excesivo Malformaciones y miomatosis uterinas
Stress psicosocial Antecedentes de partos prematuros
Incompetencia ístmico cervical Intervalo intergenésico breve
Polihidramnios Hemorragias en 2 primeros trimestres
Inducción al parlo o cesárea anticipada Cirugía abdominal o pelviana durante el embarazo

Diagnóstico
Basado en 3 parámetros:
1- Edad gestacional y madurez pulmonar fetal
2- Características de contracciones uterinas
3- Estado del cuello uterino
Evaluar la posibilidad de diagnóstico asociado de RCIU, y la posibilidad de modificar las causales del mismo.

Tratamiento
Sus objetivos son detener la progresión e inducir la maduración pulmonar fetal.
β-adrernérgicos Fenoterol, isoxsuprina, orciprenalina, ritodrina, fenoterol
Antiprostaglandinas Indometacina 300 mg total en < 32 semanas
TOCOLISIS
Bloqueantes cálcicos Nifedipina
Antagonistas ocitócicos Atosibán
Betametasona (12 mg / día por 2 días)
MADURACION Glucocorticoides
Dexametasona (6 mg / 12 horas por 2 días)
PULMONAR FETAL (e/ semanas 28 y 33,6)
Hidrocortisona (500 mg /12 horas por 12 días)

INCOMPETENCIA ÍSTMICO CERVICAL

La incompetencia del orificio cervical interno produce dilatación indolora del cuello.
Puede ser de causa congénita o traumática (dilatación tempestiva con bujías > 10, amputación de cuello,
legrados, partos operatorios).
El diagnóstico se establece por el antecedente traumático, el antecedente de abortos tardíos o partos inmaduros,
el pasaje de bujias de Hegar nº 8 fuera del embarazo (en la 2ª fase del ciclo) y, durante el embarazo, la longitud
cervical < 15 mm por ecografía vaginal.

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El cerclake es el tratamiento de elección y debe realizarse entre las semanas 14 y 24-26, según las técnicas de
Shirodkar, Mac Donald).

Pág. 82
 DIABETES

Clasificación de diabetes en el embarazo

1- DBT pregestacional - Insulinodependiente
- Insulinoindependiente
2- DBT gestacional
Clasificación de Freinkel:
- Grupo Al glucemia en ayunas < 105 mg/dl con PTGO patológica
- Grupo A2 glucemia en ayunas entre 105 y 129 mg/dl
- Grupo B1 glucemia en ayunas > 130 mg/dl

DIABETES PREGESTACIONAL
Es el grupo menos frecuente, pero con alto riesgo de malformaciones congénitas, sobre todo cuando existió mal
control metabólico desde los 3 meses previos hasta las primeras semanas del embarazo.
Se debe administrar 0,4 mg/día de ácido fólico desde 3 meses antes hasta las 12 semanas de gestación.

Clasificación de White para diabética embarazada

DIABETES MELLITUS
Clase Edad comienzo Duración Enfermedad vascular
A Prueba de tolerancia a la Glucosa anormal
B > 20 años < 10 años No
C1 Entre 10 y 19 años No
C2 Entre 10 y 19 años No
D1 Antes de 10 años No
D2 Más de 20 años No
D3 Calcificación vasos pierna
D4 Retinopatía benigna
D5 HTA
E Calcificación vasos pelvis
F Nefropatía
R Retínopatía maligna
Rf Neuropatía + retinopatía proliferativa
G Embarazos fallidos
H Cardiopatías
T Trasplante renal

Conducta obstétrica
Con diabetes controlada y buena salud fetal se esperará el parto espontáneo a término.
En cambio, se indicará cesárea con: - Mal control metabólico
- Compromiso de la salud fetal
- Fetos grandes
- Preeclampsia
- Antecedentes de feto muerto

DIABETES GESTACIONAL
Es una disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono de severidad y evolución variable que se
diagnostica por primera vez en el embarazo actual.

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Factores de riesgo
- Obesidad (BMI > 26)
- Edad ≥ 30 años
- Macrosomía (> 4000 gr)
- Antecedentes de DBT en parientes de 1º grado
- Diabetes gestacional en embarazos anteriores
- Muerte perinatal inexplicada
- Malformaciones congénitas
- Polihidramnios actual

Factores de mal pronóstico de Pedersen en embarazada diabética

Permite evaluar el grado de riesgo en cada embarazo en particular.
- Acidosis química severa o clínica
- Pielonefritis crónica
- Incumplimiento de indicaciones
- Negligencia
- Psicopatía
- Baja inteligencia
- Consulta tardía, menos de 60 días del término
- Bajo nivel socioeconómico
- Hipertensión arterial y preeclampsia

Criterios diagnósticos
- 2 o más glucemias en ayunas ≥ 105 mg/dl
- Normoglucémicas en ayunas con p75 (prueba de tolerancia a la glucosa oral) ≥ 140 mg/dl, 2 horas
post ingesta.

Detección y diagnóstico de DBT gestacional

1- Glucemia en ayunas: A todas las embarazadas. VN: < 105 mg/dl
2- P75:
- También llamada prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)
- A las embarazadas con factores de riesgo entre 24 y 28 semanas
- Repetir si fuese negativa, entre las 32 y 34 semanas
- VN: < 140 mg/dl, 2 horas después de la ingesta.

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Efectos sobre embarazo, parto y recién nacido
Se asocia con las siguientes complicaciones:
- Muerte perinatal
- Macrosomía fetal
- Hipoglucemia neonatal
- Hijos obesos e hipertensos
- Madre con diabetes definitiva
Durante el trabajo de parto puede observarse:
- Distocia de hombros
- Laceraciones del canal de parto
- Feto con traumatismos y secuelas neurológicas
El hijo de madre diabética puede presentar:
- Macrosomía
- Distocia de hombros
- Elongación del plexo braquial
- Fractura de clavícula
- Hemorragias subdural, ocular, hepática o suprarrenal
- Distress respiratorio y organomegalias
Las alteraciones metabólicas que pueden ocurrir son:
- Hipoglucemias, hipocalcemia, hipomagnesemia
- Policitemia, hiperbilirrubinemia
En los embarazos de madres diabéticas existe mayor riesgo de desarrollar algún tipo de malformación:
- Defecto de cierre del tubo neural
- Hipoplasia femoral
- Facies rara
- Cardiopatías congénitas
- Agenesia y displasia renal
- Síndrome de colon izquierdo hipoplásico
- Atresia anorrectal

Control prenatal
1- Consulta quincenal hasta semana 32, luego semanal.
2- Evaluación clínica: curva de peso corporal, BMI, edemas de MI, TA, AU, MF y LCF.
3- Control metabólico:

DBT DBT
PARÁMETROS
PREGESTACIONAL GESTACIONAL
Glucemia en ayunas ≤ 110 mg/dl Entre 60 y 90 mg/dl
Preprandial Entre 90 y 100 mg/dl Entre 60 y 105 mg/dl
2 hs post-prandial ≤ 120 mg/dl Entre 90 y 120 mg/dl
Cetonuria Negativa Negativa
Hb glucosilada Normal Normal
Fructosamina Normal Normal
Hipoglucemia Evitar Evitar
4- Laboratorio
- Rutina con glucemias, uricemia, uremia, hepatograma
- Hemoglobina glicosilada cada 4 a 6 semanas
- Clearence de creatinina
- Fondo de ojos, evaluación cardiológica y odontológica
5- Criterios de internación:
- Después de la 1ª consulta para evaluación, ajuste metabólico, insulinoterapia
- Intercurrencias, complicaciones que puedan provocar desajustes metabólicos
- Pacientes negligentes, mal control metabólico, problemas socioeconómicos.
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Tratamiento
Objetivos

OBSTÉTRICOS METABOLICOS
Disminución de macrosomía fetal Glucemias en ayunas entre 70 y 90 mg/dl
Embarazo a término sin distress respiratorio Glucemias postprandiales entre 90 y 120 mg/dl
Evitar trauma obstétrico Cetonuria negativa
Disminuir complicaciones metabólicas en neonato Glucosuria negativa

Se indicará - Dieta 30 a 35 Kcal/kg

Con glucemias em ayuno normal y postprandiales entre 120 y 200 mg/dl
- Insulina Inicial Con glucemias em ayunas > 105 y postprandiales > 200 mg/dl
Si luego de 1 semana de dieta, glucemia postprandiales permanecen > 130 mg %
Hospitalizadas Con glucemias en ayunas ≥ 105 y 2 hs postprandiales > 120 mg %
- Esquemas 1º trimestre: 0,25 a 0,5 U/kg
2º trimestre: 0,6 a 0,7 U/kg
3º trimestre: 0,8 a 1 U/kg
Repartir: - 2/3 predesayuno: 2/3 NPH y 1/3 corriente
- 1/3 precena: 1/2 NPH y 1/2 corriente

Conducta obstétrica
Se decidirá la terminación del embarazo al término, cuando exista buen control metabólico, no extendiendo su
duración más allá de las 40 semanas.
La via de terminación será la adecuada según la condición obstétrica, considerando indicar cesárea si:
- Diabetes con mal control metabólico
- Macrosomía fetal
- Antecedentes de feto muerto
- Alteraciones de la salud fetal
- Complicaciones asociadas (grupos E, F, R y H de Priscilla White)
Durante el trabajo de parto, mantener glucemias entre 80 y 120 mg/dl, utilizando insulina corriente y goteo de
glucosa.

ENFERMEDADES TIROIDEAS Y EMBARAZO

CAMBIOS TIROIDEOS EN EL EMBARAZO

A pesar de secreción normal, los cambios sugieren un estado tirotóxico.
El aumento de la secreción de estrógenos en la embarazada, produce un aumento en la producción de la globulina
transportadora. Además, en el embarazo se aprecia un aumento en el metabolismo basal, de la captación de yodo
radioactivo y del tamaño tiroideo.
Por todo esto, se observa un incremento de la concentración sérica total de tiroxina con tiroxina libre normal.

BOCIO EN EL EMBARAZO
Es una alteración frecuente del embarazo, en sus formas difusa y endémica.
Se trata de una hiperplasia compensadora con aumento de la captación de yodo por la glándula debido al déficit
del mismo por mayor pérdida renal (difuso) o disminución de la ingesta (endémico).

Clínica
El síntoma fundamental es el bocio (difuso), ya quue desde el punto de vista funcional, la paciente se encuentra
eutiroidea.
El embarazo produce una hiperplasia tiroidea, con lo que el bocio aumenta aún más de tamaño, no retorna al
tamaño previo y puede producir complicaciones respiratorias y digestivas.
Estas complicaciones son las que pueden producir algún efecto sobre el embarazo, pues en ocasiones deben
corregirse en forma quirúgica.
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Sobre el feto podemos observar los siguientes efectos:
- Hipotiroidismo, por la gran captación de yodo por la tiroides materna (poco frecuente)
- Bocio congénito, eutiroideo, en casos de bocio endémico
- Complicaciones respiratorias, por el exceso de tamaño de la tiroides fetal

Tratamiento
Suplementación de yodo: 300 mg en forma de sal yodada
1 gr de yoduro de potasio
Cirugía Cuando existen síntomas compresivos, se indica estrumectomía
Aporte de tiroxina exógena, que no pasa la barrera placentaria

HIPERTIROIDISMO
La enfermedad de Graves (bocio difuso tóxico) es la fonna más común de hipertiroidismo durante el embarazo.
Considerar el diagnóstico de hipertiroidismo ante la presencia de:
1- Nerviosismo y agitación
2- Insomnio
3- Hiperemotividad
4- Fatigabilidad y sudor excesivo
5- Decaimiento
6- Palpitaciones, frecuencia cardíaca > 100 en reposo
7- Temblor fino generalizado
8- Signos oculares: mirada fija, retracción palpebral, exoftalmia

Laboratorio
Podemos encontrar:
- Concentración sérica de tiroxina > 13 mg/ml
- Captación resínica, de triyodotironina en valores eutiroideos en el embarazo, sugieren hipertiroidismo
Se asegura el. diagnóstico con:
- Captación de T3-131I > 80 % y Tc99 > 12%, si el yodo proteico > 12,2 mg/100 ml plasma.

Relación con la gestación

En las hipertiroideas moderadas y leves, por el incremento del gasto de tiroxina producido por el organismo fetal,
se aprecia una mejoría de la tirotoxicosis.
Las hipertiroideas leves y moderadas no presentan mayor incidencia de abortos, partos prematuros o toxemia
gravídica; aunque puede haber más frecuencia de bajo peso al nacer.
Las hipertiroideas graves pueden tener dificultades para concebir, pueden tener abortos tempranos, partos
prematuros, hipocoagulabilidad sanguínea y hemorragias del alumbramiento.
El hipertiroidismo materno no afecta la salud fetal. Puede haber recién nacidos hipertiroideos de madres
hipertiroideas, que reuelve en unos pocos meses (1-2).
El tratamiento con antitiroideos durante el embarazo (2º y 3º trimestre) puede producir bocio y, quizás,
hipotiroidismo fetal. No puede utilizarse 131I.

Tratamiento
El tratamiento más aceptado es con drogas antitiroideas: tioureas o propranolol.
Tioureas Propiltiouracilo 100 a 150 mg cada 8 horas
Eutiroidismo en 4 a 6 semanas
Se reduce hasta menos de 100 mg/día para disminuir efectos fetales
Propranolol Bloqueante β-adrenérgico que reduce la actividad simpática del hipertiroidismo
40 mg cada 8 horas.
Es un estimulante de la actividad uterina.

Otra alternativa terapéutica es la cirugía. Se debe realizar en estado eutiroideo entre las 12 y 16 semanas. La
complicación más temida es el hipoparatiroidismo y la parálisis del nervio recurrente laríngeo.

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El parto no présenta complicaciones. En cambio, en el alumbramiento existe el riesgo de hemorragias por
incoagulabilidad sanguínea.
La tirotoxicosis puede recidivar en el postparto, por lo que resulta conveniente aumentar la dosis de
propiltiouracilo hasta 300 mg / día.

HIPOTIROIDISMO
Dadas las complicaciones que produce el hipotiroidismo en la mujer en edad fértil (esterilidad, infertilidad,
abortos frecuentes), es poco frecuente encontrar embarazos en mujeres hipotiroideas. Sólo es posible en las
formas leves de la enfermedad. La causa más frecuente de hipotiroidismo es la iatrogénica por cirugía o
tratamiento con 131I.

Clínica
La sintomatología que caracteriza al hipotiroidismo es:
- Intolerancia al frío
- Estreñimiento
- Piel seca y fría
- Pelo áspero
- Irritabilidad
- Aumento excesivo de peso
Se acompaña de: Anemia
Hipotensión arterial
Edema periorbitario
Alteración del ciclo e infertilidad

En el laboratorio es característica la falta de aumento de tiroxina sérica en el embarazo, con tirotrofina sérica
elevada.

Relación con la gestación

En los primeros meses del embarazo, la exigencia sobre la glándula materna puede empeorar un hipotiroidismo
leve o hacer evidente un hipotiroidismo subclínico. En el 2º y 3º trimestre, por el funcionamiento de la tiroides
fetal, se aprecia una mejoría en el estado materno.
En el embarazo, puede haber abortos, partos prematiros, hipodinamias y atonías uterinas. Sobre el feto, los
efectos son variados:
- Muerte embrionaria por falta de hormona materna
- Muerte fetal por falta de compensación de la glándula fetal
- Bocio fetal con hipotiroidismo y daño cerebral severo
- Hipotiroidismo congénito
- Distocias por bocio fetal y compresiones cervicales

Tratamiento
Hecho el diagnóstico se debe indicar inmediataincnle el tratamiento con dosis sustitutivas completas.
Puede utilizarse Tiroides desecada 3 gr
L-tiroxina
L-triyodotironina, efecto mas rápido pero fugaz. Repelir cada 6 a 8 horas
Se suspende en el postparto para revalorar la función tiroidea materna.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Conceptos
1- Hipertensión: TA ≥ 140/90 mm Hg

2- Hipertensión crónica:
a- Diagnóstico previo al embarazo
b- Diagnóstico en 1ª 20 semanas
c- Diagnóstico durante el embarazo y persistencia después de 12 semanas de postparto
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 Se clasifica en: - Leve: ≥ 140/90 mm Hg
- Severa: ≥ 160/110 mm Hg

Estudios sugestivos de cronicidad Fondo de ojos

Hipertrofia ventricular izquierda por ECG
Nefropatía
Otras patologías médicas
Mulriparidad con historia previa de HTA

3- Hipertensión gestaciona o inducida por el embarazo:

Descubierta después de las 20 semanas SIN PROTEINURIA. El diagnóstico puede ser provisional.
Se confirma si:
a- No se ha desarrollado preeclampsia, y
b- La TA retorna a la normalidad dentro de las 12 semanas postparto
Incluye a la preeclampsia antes del diagnóstico.

4- Preeclampsia:
Desorden multisistémico, que asocia hipertensión y proteinuria que aparecen después de las 20
semanas de embarazo. Presenta cambios patológicos isquémicos en placenta, riñon, hígado y cerebro.

HIPERTENSIÓN CON PROTEINURIA SE CONSIDERA PREECLAMPSIA

HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

Estudios que aumentan la probabilidad de certeza en el diagnóstico de preeclampsia grave:

- TA ≥ 160/110 mm Hg
- Proteinuria:
 3 gr en orina 24 horas
 ++ o +++ por tiras reactivas
 Que aparece por primera vez y desaparece en postparto
- Creatininemia > 1.2 mg/dl
- Plaquetas < 100.000 y/o evidencia de anemia hemolítica microangiopática, con aumento de LDH
- Aumento de transaminasas
- Cefalea persistente
- Epigastralgia persistente

5- Eclampsia:
Constituye una emergencia obstétrica. Paciente que presenta convulsiones atrubuibles a otras causas.

Diagnósticos diferenciales de preeclampsia y eclampsia:

Epilepsia Hepatitis viral Trombosis venosa cerebral
Pancreatitis Hígado graso agudo del embarazo Hemorragia cerebral
Colelitiasis Glomeralonefritis Tirotoxicosis
Apendicits Síndrome urémico hemolítico Feocromocitoma
Litiasis renal Púrpura trombocitopénica autoinmune Microangiopatía
Encefalitis Púrpura trombótica trombocitopénica Adicción a cocaína

6- Hipertensión crónica con preeclampsia sobreimpuesta:

Es de peor pronóstico. Su diagnóstico se establece por:
- Proteinuria de reciente aparición en embarazadas hipertensas sin proteinuria previa.
- Aumento brusco de proteinuria en embarazadas con hipertensión y proteinuria antes de 20 sem.
- Aumento brusco de TA en hipertensas previas, con TA controlada
- Aumento de transaminasas
- Trombocitopenia
Pág. 89
Factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos del embarazo

1° Embarazo Historia familiar o personal de PE Diabetes

Extremos de vida reproductiva Isoinmunización Rh Enfermedades autoinmunes
Cambio de pareja Enfermedad renal crónica Embarazo múltiple
Intervalo intergenésico largo Enfermedad trofoblástica gestacional Obesidad
Bajo nivel socioeconómico HTA esencial

Diagnóstico
1- TA: Control prenatal de rutina
2- Proteinuria: Orina de 24 horas ≥ 300 mg
Tiras reactivas ++ o más
Acido sulfosalicílico Turbidez ante proteinuria y coagulación indica
proteinuria masiva.

Evaluación
1- Anamnesis
2- CONTROL PRENATAL SEMANAL
3- Laboratorio: para diferenciar preeclampsia de HTA crónica
a- Función renal:
- Creatininemia: Sugiere preeclampsia VN: 0,8 mg/dl
- Uremia: Asocia nefropatia VN: 35-40 mg/dl
- Uricemia: Indicador tardio de severidad VN: 2,5-4 mg/dl
- Proteinuria 24 hs: Mal pronóstico fetal VN: hasta 300 mg
- Sedimento urinario: Daño renal con cilíndros granulosos
- Urocultivo: Enmascara proteinuria VN: negativo

b- Hematológico:
- Hematocrito: - Hemoconcentración VN: 2º trimestre hasta 35 %
- Hemólisis VN: 3º trimestre hasta 37 %
- Hemoglobinemia: Hemconcentración VN: 11 gr %
- Plaquetas: - En descenso indica agravamiento y < 100.000 consumo microvascular
VN: 150.000 a 300.000
- Coagulograma con descenso Fibrinógeno: en casos severos con aumento de PDF
VN > 50 % respecto embarazo normal (200 a 400 mg)
- Frotis: Esquistocitos indican hemólisis. Discreta leucocitosis.

c- Hematograma:
- TGO-TGP: Preeclampsia con daño hepático VN: TGO 12-46 UI/ml
TGP 3-50 UI/ml
- LDH: Hemólisis y daño hepático VN: hasta 230 mg %

4- Cardiovascular: ECG, examen clínico, fondo de ojos y ecografia renal

Los datos anormales indican precaución y REPETICION PARA CONFIRMAR.

Pronóstico

Hipertensión crónica
Mayor riesgo de complicaciones si es severa o está asociada a enfermedad renal o cardiovascular previa.
Algunas complicaciones incluyen: desprendimiento, crecimiento fetal alterado, preeclampsia sobreimpuesta,
parto pretérmino.

Pág. 90
Hipertensión gestacional
Constituyen mayor riesgo materno, fetal y perinatal cuando la HTA aparece antes de 34 semanas, con posibilidad
de desarrollar preeclampsia en 40 % casos.

Preeclampsia
Mayor riesgo de desprendimiento, hemorragia cerebral, deterioro hepático y renal, CID, edema de pulmón,
eclampsia, colapso circulatorio.
El riesgo fetal incluye además: bajo peso, parto pretérmino, muerte perinatal.
Es particularmente malo cuando la preeclampsia aparece antes de 34 Remanas o se instala eclampsia o HELLP.

Manejo

Medidas no farmacológicas

Reposo, apoyo psicológico, control stress.

NO SE RECOMIENDAN ya que no reducen TA ni el riesgo de complicaciones.
Tampoco se recomienda el descenso del peso ni restricción sódica.
Se debe evitar el alcohol y el tabaco.

Hipertensión crónica
Se deben prevenir las crisis hipertensivas y continuair el embarazo hasta lograr la maduración fetal. El
tratamiento precoz no previene la aparición de preeclampsia.
Las indicaciones, vía y momento de lenninación son iguales que preeclampsia.

Hipertensión gestacional y preeclampsia

Las drogas deben prevenir la aparición de eclampsia y complicaciones de preeclampsia severa.
NO terminar embarazo en preeclampsia leve sin compromiso fetal.
La normalización de la TA NO corrige la fisiopatología del cuadro (hipoperfusión tisular, disminución del
volumen plasmático, alteración de la función renal).
La natriuresis y el descenso de TA pueden exacerbar los mecanismos fisiopatológicos
TA ≥ 160/100 mm Hg: indicar tratamiento para evitar hemorragia cerebral y otras complicaciones maternas, pero
no bajar la TA diastólica a menos de 80 mm Hg.

a- Drogas ambulatorias o vía oral:

α-METILDOPA 500 mg a 2 gr 1ª elección. Produce descenso RVP
LABETALOL 200 mg a 1,2 gr Bloqueante no selectivo a predominio β
ATENOLOL 50 a 200 mg RCIU en 1° o 2º trimestre
NIFEDIPINA 10 a 40 mg Cuidado con hipotensión

b- Evaluación fetal:
Ecografía Crecimiento, liquido amniótico
Peor pronóstico con RCIU que se agrava en presencia de oligoamnios
Doppler Mal pronóstico con flujo reverso, ausencia flujo fin diástole en arteria
umbilical.
Monitoreo fetal NO ES ÚTIL

Parámetros Hipertensión Gestacional Preeclampsia leve

Repetir cada 3 semanas si es norma;
Crecimiento y Repetir cada 4 a 6 semanas si
Con peso < pl0 u oligoamnios (índice LA < 5)
Volumen LA es normal
repetir 2 veces por semana
Monitoreo fetal Inicial más de 32 semanas Inicial más de 32 semanas
Doppler Inicial y repetir si se altera condición materna

Pág. 91
c- Criterios de internación:
- TA ≥ l60 / l00 mm Hg.
- Fracaso o incumplimiento de tratamiento farmacológico
- Paciente sintomática
- RCIU
- Signos de sufrimiento fetal: oligoamnios severo o doppler patológico
- Proteinuria > 3 gr/día

d- Manifestaciones clínicas de severidad en pacientes con preeclampsia (preeclampsia grave)

- TA > 160 y/o 110 mm Hg Hemolisis microangiopática
- Proteinuria > 5 gr/día Trombocitopenia
- Aumento de creatininemia Disfunción hepatocelular
- Convulsiones RCIU
- Edema de pulmón Oliguria: < 500 ml/día
- Síntomas de daño de órgano blanco (cefalea, epigastralgia y/o disturbios visuales)

e- Terminación del embarazo:

La terminación de la gestación es el tratamiento curativo de la preeclampsia, pero debe
prolongarse lo suficiente para lograr la maduración del feto, sin que peligre la vida materna, fetal o
neonatal.
Se indicará:
- Internación y observación 24 horas
- Sulfato de magnesio profiláctico
- Maduración pulmonar con corticoides (24-34 semanas)
- Laboratorio Hemograma, transaminasas, LDH, proteinuria 24 horas, clearence de creatinina
- Antihipertensivos
- Venoclisis con Ringer lactato-D5% a 100-125 ml/hora
- Control de diuresis por brocal

Considerar:
PARTO INMEDIATO PREVIA ADMINISTRACIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO, si:

Condiciones maternas (1 o más) Condiciones fetales (1 o más)

Eclampsia recurrente DIPS III graves
Plaquetas < 100000 DIPS II repetidos
Desprendimiento placentario Indice líquido amniótico < 2
Edema de pulmón Peso fetal por ecografía < percentilo 5
Cefalea persistente o alteración visual Flujo umbilical reverso
TGO-TGP al doble con epigastralgia o dolor en
hipocondrio derecho
Deterioro función renal (creatinina + 1 mg del basal)

CONSIDERAR CONDUCTA EXPECTANTE SI PRESENTA TODOS LOS SIGUIENTES:

- HTA controlada
- Proteinuria de cualquier valor
- Oliguria < 0.5 ml/Kg/día (aumentar aporte)
- TGO-TGP al doble sin epigastralgia ni dolor en hipocondrio derecho desde 16 semanas
- Score de Manning ≥ 6
- Indice Líquido amniótico > 2
- Peso > percentilo 5
En caso de conducta expectante: retirar sulfato en 24-48 horas, TA cada 4-6 horas, plaquetas diarias,
TGO y creatinina cada 48 horas, repetir proteinuria si se modifica salud materna. Mantener TA entre
130-150 y 80-100 mm Hg con medicación vía oral.
Pág. 92
f- Manejo intraparto:
El objetivo es la detección precoz de alteraciones de FCF, de progresión a severidad, prevenir
complicaciones maternas.
En el trabajo de parto, control estricto de TA y FCF, ya que puede haber progresión a severidad por
modificaciones del gasto cardíaco y hormonas de stress.
Para prevenir convulsiones en la preeclampsia severa, administrar SULFATO DE MAGNESIO
DOSIS ATAQUE: Bolo IV lento de 4 a 6 gr en 10cc de D5%
DOSIS MANTENIMIENTO: - 20 gr en 500 cc de D5% a 7 gotas/min o 21 microgotas/min
- 5 gr en 500 cc de D5% a 35 gotas/minuto
Ambas infusiones de 1 gr/hora, se mantendrán hasta 24 horas de desaparición de síntomas.
Si aparecen o repiten convulsiones en 2 horas, se puede repetir el bolo pero de 2 a 4 gr.
Se debe controlar en forma estricta la aparición de signos de toxicidad por magnesio:
- Reflejo patelar Disminuido
- Diuresis Oliguria
- Frecuencia respiratoria Bradipnea
En cesáreas electivas, aplicar sulfato 2 horas previas durante la cirugía y mantener hasta 12 hs postparto.

g- Vía de parto:
Se prefiere la vía vaginal, según la condición obstétrica.
Intentar parto vaginal en: Todas las preeclampsias leves
Mayoría de las preeclampsias severas (>30 semanas)
Indicar cesárea según edad gestacional, condición fetal, trabajo de parto y condición cervical.

CESAREA SELECTIVA SI:

a- Preeclampsia severa < 30 semanas, sin trabajo de parto y score de Bishop desfavorable
b- Preeclampsia severa < 32 semanas con RCIU y score de Bishop desfavorable

h- Analgesia – Anestesia:
Se prefiere la anestesia peridural en HTA gestacionales y preeclampsias, pero tener cuidado con la
vasoplejía simpática con disminución del gasto cardíaco, hipotensión y mayor descenso de flujo
plasmático.
Está contraindicada ante coagulopatía materna y trombocitopenia.
La anestesia general aumenta el riesgo de hemorragia cerebral y/o edema de pulmón si tiene presión
endocraneana elevada o TA descontrolada.

i- Emergencia hipertensiva:
Prevenir la aparición de complicaciones cerebro vasculares y cardiovasculares, como
encefalopatías, hemorragias o insuficiencia cardíaca congestiva.
Indicar: - Tratamiento IV si TA > 170/110. Debe descender 30 y 20 respectivamente
- Labetalol 20 mg IV bolo lento. Efecto máximo en 5 minutos.
Duplicar cada 15 minutos.
Máximo 300 mg total u 80 mg por bolo.
- Hidralazina 5 mg IV. Luego 5 a 10 mg cada 15 a 20 minutos hasta 40 mg totales.
Continuar con dosis efectiva lograda cada 6 horas.
- Nifedipina 10 mg VO cada 30 minutos hasta 40 mg con paciente consciente
- Clonidina 0,15 mg bolo IV, luego 0,75 mg en 500 cc D5% a 7 gotas /minuto.
SOLO CUANDO LAS DEMÁS NO ESTÁN DISPONIBLES

j- Manejo postparto:
Existe mayor riesgo de edema de pulmón y exacerbación de HTA severa por el tratamiento de la
preeclampsia severa intraparto.
La TA aumenta de 3 a 6 días postparto.
Mantener tratamiento si TA ≥ 155 y/o 105 mm Hg.
Suspender tras 48 horas de normalización.
Pág. 93
Eclampsia
En 50 % de pacientes aparecen síntomas premonitorios:
- Cefalea persistente 50 %
- Trastornos visuales 20 %
- Epigastralgia 20 %
- Náuseas y vómitos 10 a 15 %
- Trastornos mentales transitorios 10 %

a- Conductas:
Generales:
- Vía aérea permeable
- Evitar mordedura de lengua
- Sostener
- Aspiración faríngea
- Oxígeno
Sulfato de magnesio:
- Hasta 24 horas de desaparición de síntomas
- No es necesario magnesemia de control
- Gluconato de calcio ante la intoxicación
- Si hay sulfato NO USAR anticonvulsivantes como diazepam o fenitoína
Laboratorio, proteinuria y coagulograma.
Sonda vesical.

b- Complicaciones:
-
CID 1,2 a 21 %
-
IRA 2,9 a 10,1 %
-
HELLP 1,8 a 9,8 %
-
DPNI 1,2 a 9,8 %
-
Paro cardiorrespiratorio 2 a 8,9 %
-
Alteraciones neurológicas 2,5 a 8,7 %
-
Edema de pulmón 1,9a 5 %
-
Neumonía aspirativa 1,4 a 4,3 %

Diagnósticos diferenciales de estados hipertensivos

TA EG Proteinuiria Otros Recuperación Laboratorio

HTA
Negativa
gestacional
≥ 140/90 No Normal
Preeclampsia ≥ 300 mg/24
leve horas
> 20 semanas < 12 semanas
Cefaleas Creatinina > 1,2
Preeclampsia trastornos mg/dl
≥ 160/100 3 gr/24 horas
severa visuales, Plaquetopenia,
epigastralgia anemia hemolítica,
LDH, TGO y TGP
Eclampsia Periparto Convulsiones repentinas no atribuibles a otra causa
elevadas
TGO y TGP
Preeclampsia ≥ 300 mg/24
≥ 140/190 > 20 semanas elevadas,
sobreimpuesta horas HTA
plaquetopenia
> 12 semanas
Previa o < 20
HTA crónica Negativa Variable Variable
semanas

Pág. 94
 HEPATOPATIAS Y EMBARAZO

COLESTASIS INTRAHEPATICA
Constituye la hepatopatía del embarazo más frecuente, asociándose a factores geográficos, familiares
medioambientales.

Clínica
Presenta la clásica manifestación de prurito generalizado a predominio palmoplantar, de exacerbación nocturna,
de aparición más frecuente en el 3° trimestre y mejoría luego del parto.
Además cursa con ictericia leve e hiperbilirrubinemia (3 mg) a predominio de la directa.
Las pruebas de laboratorio mas indicadas son Ácidos biliares
Hipercolesterolemia
Aumento de FAL
Elevación de transaminasas entre 2 y 10 veces
Efectos
MATERNOS UNIDAD FETOPLACENTARIA
Tendencia a hiperglucemia Alteraciones en función placentaria
Alteraciones función renal Alteraciones en metabolismo energético del glóbulo rojo
Alteraciones en función intestinal Alteración contractilidad miometrio
Alteraciones en eje prolactínico Mayor sensibilidad a ocitocina
Líquido amniótico meconial
Muerte fetal intraútero

Conducta obstétrica
Interrupción oportuna del embarazo cuando se alcance la madurez pulmonar fetal.
Si se presentara ictericia asociada se procederá a la finalización a partir de las 36 semanas con madurez
pulmonar.
Como tratamiento sintomático y con mejora de parámetros bioquímicos, se puede utilizar ácido ursodesoxicólico
en dosis de hasta 1 gr/día por vía oral, incluso en pacientes con prurito invalidante y edad gestacional < 32
semanas.
Si no se presentara ninguna patología asociada, se puede tomar conducta expectante hasta las 40 semanas.

HIPEREMESIS GRAVIDICA
Aparece asociada a: Causas endocrinas
Causas psicológicas
Causas hormonales
Causas mecánicas
Cursa con 3 etapas:
- 1ª etapa o enflaquecimiento:
- 2ª etapa o taquicardia:
- 3ª etapa o neurológica:
Insuficiencia suprarrenal relativa
Estrógenos. progesterona, HCG
Se intensifica la pérdida de peso
Deshidratación, oliguria, hipotensión
Signos de intoxicación general
Hemoconcentración, cetonuria
Pérdida de iones H, Na, K, CI
Neuritis periférica

Puede desarrollar ictericia, coluria, sopor con alteraciones leves de la función hepática.
Tratamiento Internación y aislamiento
Ayuno
Hidratación parenteral y restitución hidroelectrolítica
Hormonoterapia
Antieméticos: metoclopramida. prometazina, clorpromazina
Vitaminas B y C
Con mejoría del cuadro se indicará dieta blanda fraccionada
Pág. 95
HÍGADO GRASO AGUDO
Insuficiencia hepática fulminante que aparece en las últimas semanas, en general, en primigestas jóvenes y fetos
de sexo masculino.
Presenta las complicaciones propias de la insuficiencia funcional del hígado:
-
Hemorragia digestiva
-
Insuficiencia renal
-
Pancreatitis aguda

Clínica y tratamiento
Se presenta como un cuadro de instalación brusca de vómitos reiterados, con dolor abdominal, polidipsia,
hipoglucemias, compromiso progresivo de la conciencia con posibilidad de evolución al coma profundo.
Puede además cursar con hipertensión y proteinuria (preeclampsia).
Presenta las siguientes modificaciones en el laboratorio:
- Hipofibrinogenemia
- Moderada hiperbilirrubinemia directa
- Elevación de transaminasas y tiempo de protrombina
- Leucocitosis
- Trombocitopenia leve
La conducta es la terminación del embarazo.

SÍNDROME HELLP
Aparece asociado a preeclampsia. Se la define por las alteraciones de laboratorio:
-
Hemolisis microangiopática
-
Hiperbilirrubinemia a predominio indirecta con posible desarrollo de ictericia
-
Elevación de enzimas hepáticas
-
Trombocitopcnia < 100.000/mm3

ANEMIAS

Las dos causas de anemia nutricional más frecuente en el embarazo son el déficit de hierro y el déficit de folatos
y vitamina B12.

ANEMIA FERROPÉNICA
El déficit de hierro es la carencia nutricional más frecuente en el mundo.

Diagnóstico
Se distinguen 3 etapas en el diagnóstico de la depleción de hierro:
1- Depleción de depósitos Concentración de ferritina sérica < 12 mg/l
2- Eritropoyesis deficiente Aumento de concentración de receptores de transferrina
3- Anemia Hemoglobinemia < 11 gr/dl

Causas
La causa más común es el aumento en los requerimientos.
En el embarazo, ocurran tres etapas sucesivas respecto del balance de hierro:
1- Balance positivo por cese de las menstruaciones.
2- Balance negativo por expansión de masa eritrocitaria entre las semanas 20 a 25.
3- Balance negativo por mayor captación de hierro por el feto después de la semana 30
El riesgo de anemia aumenta con: Multiparidad
Intervalo intergenésico corto (< 2 años)
Antecedentes de menstruaciones abundantes (DIU)
Dietas pobres en hierro
Adolescentes
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 Parasitosis intestinales
Efectos sobre el embarazo
La anemia ferropénica produce:
-
Aumento del riesgo de mortalidad materna
-
Aumento del riesgo de prematurez
-
RCIU
-
Cansancio, apatía
-
Aumento del riesgo de infecciones
-
Partos prematuros
-
Bajo peso al nacer

ANEMIA POR DÉFICIT DE FOLATOS Y VITAMINA B12

Ambos déficits se asocian con anemia megaloblástica.
Durante el embarazo es más frecuente el déficit de folatos por un aumento de los requerimientos del 50 %.
El valor normal de folatos oscila entre 2,7 y 17 ng/ml; y el de vitamina B12 entre 200 a 900 pg/ml.
El déficit de folatos produce:
-
Defectos de cierre del tubo neural
-
Labio leporino, paladar hendido
-
Defectos conotroncales
-
Anormalidades de la vía urinaria

APENDICITIS Y EMBARAZO

Es un problema poco frecuente pero de extrema gravedad.

El embarazo agrava la evolución de la enfermedad por confusión de síntomas, escasa tendencia al bloqueo con
mayor frecuencia de formas perforadas y gangrenosas.

Clínica
La sintomatología es pobre. El dolor en el punto de Mac Burney rara vez falta, aunque haya desplazamiento
hacia arriba y afuera del apéndice.
Signo de Metzger: Hipertonia uterina en lugar de defensa muscular
Pueden faltar el dolor a la descompresión y los vómitos.
Con el desplazamiento hacia la derecha y abajo del útero, se puede despertar el dolor en la fosa ilíaca derecha.
El meteorismo aparece con facilidad y la temperatura está menos elevada.
Existe leucocitosis con granulocitosis > 86% y eritrosedimentación > 60 mm en la 1º hora.

Tratamiento
Se dispondrá la intervención quirúrgica inmediata, con cualquier edad gestacional.
Se realizará incisión de Mac Burney o Jalaguier en la 1ª mitad y laparotomía mediana en la 2ª mitad del
embarazo. Si el feto es viable o la paciente se encuentra en trabajo de parto, se procederá a la cesárea segmentaria
con apendicectomía posterior.

INFECCIONES Y EMBARAZO

BACTERIURIA ASINTOMATICA
Colonización bacteriana del tracto urinario sin sintomatología.
Es la infección del tracto urinario más frecuente.
Si no es tratada existe un riesgo elevado de contraer pielonefritis.
Se asocia con:
-
Trabajo de parto
-
Parto pretérmino
-
Bajo peso al nacer
Pág. 97
 -
Restricción del crecimiento intrauterino
El germen más frecuente es la Escherichia coli, pero puede estar vinculada con otros gérmenes como bacterias
gram negativas, estreptococo grupo B.
El criterio diagnóstico es el hallazgo de > 100.000 bactcrias/ml en una muestra de chorro medio.
Los esquemas terapéuticos son variados:
Nitrofurantoína 100 mg/día o cada 6 horas por 10 días
Ampicílina 250 mg cada 6 horas por 3 días
Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 3 días
Cefalosporinas 250 mg cada 6 horas por 3 días
Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas 21 días en caso de falla de tratamiento

ESTREPTOCO GRUPO B

MADRE FETO
Flujo purulento amarillo verdoso Aumento de riesgo de RPMO
Sin prurito Aumento de riesgo de corioamnionitis
Infección puerperal Parto prematuro
Infección neonatal

Para evitar todas estas complicaciones se puede recurrir al cultivo sistemático a toda embarazada entre las 32 y
35 semanas, con tratamiento antibiótico intraparto con ampicilina o clindamicina, con resultado positivo del
cultivo.
Otra opción más económica y racional es realizar el tratamiento sólo a mujeres con factores de riesgo para esta
infección:
-
Trabajo de parto prematuro
-
Corioamnionitis
-
RPMO
-
Rotura de membranas intraparto con más de 18 horas de duración
-
Fiebre intraparto > 38º C
-
Hijos previos con infección estreptocócica

En nuestro país, por ley nacional, se propone realizar en forma sistemática el cultivo y eventual tratamiento
según el resultado.

RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL

EN EMBARAZADAS
(Segundo Consenso Argentino sobre Terapia Antirretroviral, 2008, SADI)

ESCENARIOS POSIBLES

1- Mujer con infección por VIH que recibe TARV y se embaraza

a) Continuar TARV que venía recibiendo, excepto que contenga efavirenz o la combinación didanosina
estavudina.
b) Recomendar test de resistencia si la paciente tiene viremia detectable con TARV actual.
c) Si la paciente requiere TARV, no debe ser suspendido en el primer trimestre.
d) Indicar el componente intraparto de zidovudina EV y continuar el TARV postparto.
e) Si la carga viral plasmática cercana al parto es mayor a 1.000 copias/ml, se indicará cesárea como modo de
parto.
f) Al recién nacido se le indicará zidovudina jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida,
por seis semanas. En mujeres con exposición previa a antirretrovirales, se recomienda la realización de un
control precoz de la carga viral (4 a 8 semanas) para evaluar respuesta virológica adecuada.

Pág. 98
2- Embarazada con infección por VIH, sin TARV previo, con indicación de TARV

a) Las embarazadas que cumplan criterios de iniciación de TARV deben recibir esquemas combinados teniendo
en cuenta las drogas contraindicadas en el embarazo. Si requiere inicio inmediato de TARV por su estado de
salud, debe indicarse tan pronto como sea posible, aun en el primer trimestre (en este caso está contraindicado el
uso de favirenz). La indicación de zidovudina está recomendada siempre que sea posible.
b) Si luego de iniciado el TARV la supresión viral es subóptima, se indicará la realización de test de resistencia.
c) Indicar el componente intraparto de zidovudina EV y continuar el TARV postparto.
d) Si la carga viral plasmática cercana al parto es mayor a 1.000 copias/ml, se indicará cesárea como modo de
parto.
e) Al recién nacido se le indicará zidovudina jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida,
por seis semanas.

3-. Embarazada con infección por VIH naive y que no requiere tratamiento

a) Se indicará TARV combinada para la prevención de la transmisión perinatal de acuerdo a la evaluación clínica
e inmunológica.
b) Restringir el uso de nevirapina en las embarazadas con CD4 >250 células/μL.
c) Considerar el uso de tres INTI en caso de toxicidad o intolerancia a los IP y con CD4 >350 células/μL.
d) En embarazadas con < 1.000 copias/mL, podría considerarse en algunas situaciones la posibilidad de utilizar
AZT/3TC, para disminuir la exposición a otros ARV.
e) Indicar el componente intraparto de zidovudina EV
f) En el postparto discontinuar TARV. Si el régimen contenía INNTI, considerar discontinuarlo en primer lugar y
a los 7 días después los INTI, para prevenir el desarrollo de resistencia (datos limitados).
g) Si luego de iniciado el TARV la supresión viral es subóptima, se indicará la realización de test de resistencia
h) Si la carga viral plasmática cercana al parto es mayor a 1.000 copias/ml, se indicará cesárea como modo de
parto, a las 38 semanas de gestación.
i) Al recién nacido se le indicará zidovudina jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida,
por seis semanas.

4- Embarazada con infección por VIH que ha recibido TARV pero que en el momento actual no recibe
drogas antirretrovirales

a) Obtener historia previa de tratamientos antirretrovirales y evaluar la necesidad de TARV actual para su salud.
b) Realizar test de resistencia antes de iniciar TARV actual o si la supresión viral fuera subóptima.
c) Indicar el componente intraparto de zidovudina EV.
d) Postparto evaluar la interrupción de TARV. Si el régimen contenía lNNTI considerar discontinuarlo en primer
lugar, y a los 7 días despuées los INTI, para prevenir desarrollo de resislencia.
e) Se recomienda la realización de un control precoz de la carga viral (4 a 8 semanas) para evaluar espuesta
virológica adecuada.
f) Si luego de iniciado el TARV la supresión viral es subóptima, se indicara la realización de test de resistencia.
g) Si la carga viral plasmática cercana al parto es mayor a 1.000 copias/ml, se indicará cesárea a modo de parto, a
las 38 semanas de gestación.
h) Al recién nacido se le indicará zidovudina jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida,
por seis semanas.

5- Embarazada con VIH en trabajo de parto que no ha recibido tratamiento previo

Se incluyen los siguientes regímenes disponibles:

a) Embarazada: infusión de AZT EV durante el trabajo de parto hasta la ligadura del cordón.
Recién nacido: indicar AZT jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida, por seis semanas.

Pág. 99
b) Embarazada: ofrecer AZT IV más 3TC 300 mg/día más una dosis única de 200 mg de NVP desde el comienzo
del trabajo de parto. Continuar con AZT + 3TC una semana postparto.
Recién nacido: indicar AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas, más 3TC 2 mg/kg/dosis cada 12 horas
durante 7 días, más una dosis única de NVP 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas, si la madre recibió la dosis de NVP
con más de 1 hora hasta el parto, o administrar una dosis de NVP de 2 mg/kg tan pronto como sea posible si la
madre no recibió la dosis en el intraparto.
c) Embarazada: ofrecer AZT IV.
Recién nacido: indicar AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas, más 3TC 2 mg/kg/dosis cada 12 horas
durante 7 días, más una dosis única de NVP 2 mg/kg tan pronto como sea posible si la madre no recibió la dosis
en el intraparto. La eficacia adicional de la profilaxis con terapia combinada para reducir la transmisión perinatal
no es bien conocida. Se recomienda en las situaciones en que se suman otros factores de riesgo de transmisibili-
dad. Se sugiere evaluación de esta situación por un especialista.
d) Postparto: evaluar la necesidad de TARV a !a madre.

6- Neonatos de madres con VIH que no han recibido tratamiento durante el embarazo y/o el parto

a) Administrar el esquema de AZT por seis semanas al neonato. Se debe empezar antes de las 6 a 12 horas del
nacimiento, y no más tarde de las 72 horas.
b) Administrar AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas, más 3TC 2 mg/kg/dosis cada 12 horas durante
7 días, más una dosis única de NVP 2 mg/kg tan pronto como sea posible. La eficacia adicional de la profilaxis
con terapia combinada para reducir la transmisión perinatal no es bien conocida. Se recomienda en las
situaciones en que se suman otros factores de riesgo de transmisibilidad. Se sugiere evaluación de esta situación
por un especialista.
c) Evaluar la necesidad de indicar TARV a la madre postparto.
d) Descartar la infección por VIH en el niño en las primeras semanas de vida.

Lactancia

Cualquiera fuera el esquema de tratamiento que se utilice, la lactancia materna está contraindicada ya que
contribuye con un porcentaje importante a la transmisión vertical del VIH (aproximadamente el 15%), por lo
tanto, deberá asegurarse la sustitución con leche de inicio para todos los recién nacidos de una mujer con
infección por VIH durante los primeros 6 meses de vida.

Vía del Parto

El manejo médico óptimo durante el embarazo debe incluir terapia antirretroviral, que suprima la carga viral
plasmática materna a niveles idealmente no detectables. El manejo durante el trabajo de parto y el parto se deberá
focalizar en minimizar los riesgos de la transmisión perinatal del VIH y las potenciales complicaciones maternas
y neonatales.

La cesárea electiva puede reducir el riego de transmisión, especialmente en aquellas mujeres que no
recibieron profilaxis antirretroviral prenatal o con carga viral mayor a 1000 copias/cc en el último
trimestre de la gestación. Se realizará antes del comienzo del trabajo de parto y de la ruptura de las
membranas, dado que fuera de este lapso el valor de la cesárea en la prevención de la transmisión
desaparece. Se desconoce el valor agregado de la cesárea en mujeres bajo terapia ARV con carga viral
indetectable al final del embarazo.

Escenarios clínicos de modos de parto

1.- Mujer con VIH después de las 36 semanas de gestación que no ha recibido terapia antirretroviral y
con determinaciones de CD4 y carga viral pendientes:
a) Aconsejar tratamiento antirretroviral combinado.
b) Aconsejar cesárea programada a las 38 semanas de gestación.
c) Indicar AZT desde el inicio de la cesárea y AZT (jarabe) al recién nacido durante 6 semanas.
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2.- Mujer con VIH que inició tratamiento antirretroviral de alta eficacia antes del tercer trimestre, con
respuesta virológica inicial, pero que tiene carga viral mayor a 1000 copias a las 36 semanas de gestación:
a) Continuar terapia antirretroviral de alta eficacia y evaluar posteriormente.
b) Aconsejar cesárea a las 38 semanas de gestación.
c) Indicar AZT desde el inicio del parto y al recién nacido durante 6 semanas. Hay datos que demuestran que la
incidencia de la transmisión cuando la carga viral materna está entre 1.000 y 10.000 copias es de 1-12%, y con
mas de 10.000 copias es del 9-29%; por lo tanto, la recomendación de cesárea sería adecuada a las embarazadas
que presentan más de 1.000 copias.

3.- Mujer con VIH en tratamiento con terapia antirretroviral de alta eficacia, carga viral no detectable a
las 36 semanas de gestación:
a) Asesoramíento sobre la probabilidad de transmisión del 2% o menor, aún con parto vaginal.
b) Indicar AZT desde el inicio del parto y al recién nacido durante 6 semanas.

4.- Mujer con VIH que ha elegido cesárea programada como modo de parto, pero que presenta trabajo de
parto reciente o escaso tiempo de rotura de membranas:
Si presenta dilatición cervical mínima, aconsejar cesárea y AZT intravenoso.
En el caso de presentar dilatación cervical mayor, se hará inducción y parto vaginal más AZT intravenoso.

CARDIOPATIAS Y EMBARAZO

Esta asociación se observa entre el 1 al 5 % de los embarazos y es la primera causa indirecta de mortalidad
materna.
Existe mayor prevalencia de RCIU, sufrimiento fetal, parto prematuro y bajo peso al nacer.
Para evaluar el compromiso funcional, utilizaremos la clasificación de New York Heart Associalion (NYHA):
1- Clase 1 Cardiopatía sin síntomas.
2- Clase 2 Cardiopatía sintomática con actividad física común.
3- Clase 3 Cardiopatía con marcada limitación a la actividad física.
4- Clase 4 Cardiopatía sintomática en reposo.
Las clases 1 y 2 con buena función ventricular y cardiopatía no compleja tienen buenos resultados perinatales,
sólo complicada en casos de estenosis mitral o aórtica.
Las clases 3 y 5 no tienen reserva cardiovascular para la sobrecarga del embarazo, sobre todo en condiciones
como hipertensión pulmonar, obstrucción a la salida del ventrículo izquierdo y síndrome de Marfan.
Las cardiopatías más frecuentes son las reumáticas, las congénitas, la isquémica, las arritmias y la chagásica.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Pueden agruparse según el compromiso funcional en alto y bajo riesgo, asociados a mayor morbimortalidad
materno infantil.

Alto riesgo

Mayor riesgo de muerte materna (30-50 %) Complicaciones en parto o postparto

Hipertensión
Aumento de resistencia vascular pulmonar con trombosis vascular
pulmonar
El síndrome de Eisenmenger contraindica el embarazo
Obstrucción Son la estenosis valvular y la coartación aórtica
fija salida VI Impide las adaptaciones funcionales con falla cardiaca con aumento de presión y congestión
Alta mortalidad (2 %) y morbilidad (30 %). Heparinizar por riesgos de tromboembolismo
Enfermedad
Complicaciones maternas: endocarditis bacteriana, arritmias y falla cardíaca congestiva
cianótica
Complicaciones fetales: la hipoxemia materna determina abortos, parto prematuro, bajo peso

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Se recomienda:
1- No embarazarse.
2- Terminación del embarazo por alto riesgo de mortalidad materna.
3- Si la madre decide continuar el embarazo, alcanzada la viabilidad, se terminará por cesárea.
4- Seguimiento cardiológico, restricción de actividad fisica.
5- Control de crecimíento fetal en cardiopatías cianóticas.
6- Internación desde el 2º trimestre con heparinización.
7- En la estenosis aórtica es necesaria la corrección quirúrgica, realizarla en el 2º trimestre.

Bajo riesgo
En este grupo, el descenso de la resistencia periférica puede aportar un beneficio adicional.
La tolerancia al embarazo es buena, con evaluación cardiológica trimestral.

Malformación en adultos más frecuente a predominio en mujeres

Comunicación Cuidar los efectos del estasis venoso en miembros inferiores
interauricular Evitar sangrados severos en parto y puerperio
Buena tolerancia al embarazo
Con defectos pequeños, el embarazo es bien tolerado.
Comunicación
Con defectos grandes, el riesgo materno oscila entre el 30-70 % (Eisenmenger)
interventricular
Evitar la hipotensión severa por hemorragias postparto
Rara en adultos, se indicará reposo.
Ductus
Con signos de insuficiencia cardíaca, se realizará la corrección quirúrgica.
Estenosis Bien tolerada en el embarazo.
Pulmonar En estenosis severas, buenos resultados de la valvulotomía con balón.
Cardiopatía cianótica más frecuente en adultos.
Tetralogía
Alto riesgo materno, fetal y neonatal con saturación de oxígeno < 85 %.
de Fallot
Puede recomendarse la reparación quirúrgica antes del parto.
Rara en mujeres adultas por corrección temprana.
Coartación
Bien tolerada por la madre pero con alteración del desarrollo fetal por hipoxia.
aónica
Debe corregirse antes del embarazo.

ARRITMIAS CARDÍACAS
Son frecuentes y no representan riesgos para el embarazo en pacientes que no presentan enfemedad cardíaca
orgánica.
Los fármacos antiarrítmicos se utilizan en casos sintomáticos con repercusión hemodinámica o con riesgo vital.
Se pueden usar: digoxina, betabloqueantes y verapamilo; incluso cardioversión en taquicardias sostenidas (aleteo
auricular). La amiodarona no tiene efectos teratogénicos pero produce hipotiroidismo fetal.

MIOCARDIOPATÍAS
Se describen la miocardiopatía periparto, la miocardiopatía hipertrófica y la miocardiopatía chagásica.

Miocardiopatía periparto
Cuadro de mayor prevalencia en mujeres > 30 años, multíparas, gemelares, raza negra.
Se desarrolla insuficiencia cardíaca congestiva con dolor precordial por disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo, arritmia, palpitaciones, embolia que surgen entre el último mes del embarazo y 5 meses postparto.
Puede haber evolución favorable con buena y/o completa recuperación de la función ventricular; o persistir una
insuficiencia cardíaca con deterioro progresivo y elevada morbimortalidad.
El tratamiento es el convencional para estos cuadros de insuficiencia cardíaca. Se puede utilizar con seguridad
hidralazina durante el embarazo y es conveniente la anticoagulación por riesgo de tromboembolismo.
Presentan posibilidad de repetir en embarazos siguientes.

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Miocardiopatía hipertrófica
Si bien es de pronóstico favorable, puede llegar a congestión, edema pulmonar y muerte súbita.
Existe riesgo de transmisión familiar del 50 %.
Se tratan sólo los casos sintomáticos con betabloqueantes y diuréticos.
El parto es seguro, pero se debe programar la inducción con ocitócicos, no prostaglandinas.
Evitar, en lo posible, betamiméticos, anestesia peridural y pérdida sanguínea excesiva.
Se indicará profilaxis antibiótica de la endocarditis bacteriana durante el trabajo de parto y parto.

Miocardiopatía chagásica
Cursa con palpitaciones, insuficiencia cardíaca progresiva, cardiomegalia, derrame pericárdico, arritmias
ventrículares severas, fenómenos tromboembólicos y muerte súbita.
Las mujeres en edad fértil en general cursan la fase indeterminada o crónica.
Las manifestaciones en el recién nacido son muy variables:
-
Asintomáticos (70 %)
-
RCIU
-
Sepsis con alteraciones hematológicas y/o hepatoesplenomegalia (signo clínico más frecuente)
-
Compromiso cardíaco
-
Compromiso del sistema nervioso con calcificaciones y microcefalia
El tratamiento del recién nacido tiene una efectividad del 100%.

CARDIOPATÍA REUMÁTICA
En los países en vías de desarrollo, constituye la causa más frecuente de cardiopatía orgánica en el embarazo.

ESTENOSIS MITRAL
Valvulopatía reumática más frecuente en el embarazo.
Las complicaciones hemodinámicas aparecen con superficie valvular < 2 cm2, agravándose durante el 2º y 3º
trimestre, parto y puerperio inmediato.por aumento del flujo y acortamiento de la diástole (aumento de frecuencia
cardíaca). La madre puede evolucionar hasta un edema agudo pulmonar (en embarazo, parto y postparto) y el
feto con RCIU. Se puede realizar la valvulotomía con buenos resultados perinatales y posibilitando el parto
vaginal.

INSUFICIENCIAS AÓRTICA Y MITRAL

Estas valvulopatías tienen buen pronóstico durante el embarazo, aún en casos muy severos, ya que el descenso de
la resistencia períferica y de la duración de la diástole producen una disminución del volumen regurgitado.
En pacicntes sintomáticas se puede indicar diuréticos y vasodilatadores (hidralazina o bloqueantes cálcicos).
Como conducta obstétrica, alcanzada la madurez pulmonar, se inducirá el parto, de ser viable la vía vaginal.

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA

El manejo en la embarazada es muy dificultoso. Aún el parto normal presenta una probabilidad del 5 % de
desarrollo de endocarditis bacteriana.
Existe consenso en indicar profilaxis antibiótica durante el trabajo de parto, parto o cesárea. Las condiciones que
presentan mayor riesgo de endocarditis son:
A- Válvulas cardíacas protésicas
B- Antecedentes de endocarditis bacteriana
C- Cardiopatías congénitas cianóticas
D- Ductus permeable
E- Comunicación interventricular
F- Coartación aórtica
G- Valvulopatías aórtica y mitral
H- Lesiones intracardíacas corregidas con defecto residual
I- Miocardiopatía hipertrófica (moderado riesgo)
J- Prolapso mitral con insuficiencia (moderado riesgo)

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Manejo de la paciente embarazada con cardiopatía

Embarazo
Se recomendará:
-
Disminución de actividad física, llegando hasta el reposo absoluto de ser necesario.
-
Dieta para evitar exceso de peso y restricción sódica.
-
Furosemida en cuadros de insuficiencia cardíaca.
-
Digitilización para las arritmias.
-
Evaluación genética, por riesgo de transmisión congénita de cardiopatías.
-
Finalización del embarazo en cardiopatías clase funcional 3 y 4 o de alto riesgo.
-
Eventual indicación de maduración pulmonar con betametasona.

Atención del parto y vía de elección

En el manejo del trabajo de parto, considerar:
1- Infusión ocitócica por bomba para mejor control de líquidos.
2- Profilaxis antibiótica.
3- Suspensión de heparina 4 horas precesárea o al inicio del trabajo de parto.
4- Monitoreo cardiológico permanente.
5- Eventual toma de fórceps o de ventosa extractora.
6- Control de pérdida hemática.
7- Extremar controles en puerperio inmediato por aumento del retorno venoso.
8- Cesárea electiva en cardiopatías clase funcional 3-4 y alto riesgo.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Es una afección con variada expresión clínica, pero que presentan en común una disminución de la vida
eritrocitaria fetal y/o neonatal por anticuerpos maternos, que atraviesan la placenta y están dirigidos contra los
antígenos de origen paterno.
Los anticuerpos que producen con mayor frecuencia (2/3 partes) esta entidad son los del sistema ABO, pero
determinan afectación postnatal predominante. En orden de frecuencia le siguen los relacionados con los
anticuerpos:
-
Anti D
-
Anti C
-
Anti E
-
Anti c
-
Anti e
Si bien son los más frecuentes, los anticuerpos del grupo ABO se relacionan pobremente con la muerte fetal o
neonatal.

ISOINMUNIZACIÓN Rh
Se produce como consecuencia de la entrada en la circulación materna, en una mujer Rh negativa, de glóbulos
rojos que contienen el antigeno Rh D, el cual es desconocido por la madre, produciendo anticuerpos destinados a
destruir eritrocitos extraños y con capacidad de atravesar la placenta.
Este antígeno eritrocitario fetal ha sido heredado del padre, que puede ser homo o heterocigoto para dicho antí-
geno. Para el homocigoto, todos los hijos serán Rh +, para el heterocigoto, existe la probabilidad de un hijo Rh -.
Las IgG maternas son las que tienen capacidad de pasar la barreta placentaria.
La subclase IgG 3, tiene altO poder hemolítico y atraviesa la placenta a partir de la semana 28 de gestación.

Forma de sensibilización
Puede ser de causa obstétrica o no.
1- OBSTÉTRICA - Durante el embarazo (poco frecuente) 1%
- En el parto
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 - Luego de un aborto
- Embarazo ectópico
- Mola
2- NO OBSTÉTRICA - Transfuciones incompatibles
- Heridas
Sólo el 20% de embarazos con incompatibilidad Rh desarrollará sensibilización materna.
Esta probabilidad aumenta con procedimientos como legrados abrasivos, fórceps altos, hiperdinamias,
alumbramiento manual.

Estudios de anticuerpos
Se utiliza la prueba de Coombs. que puede ser directa o indirecta.
1- PCD Determina si los eritrocitos de la muestra en estudio están cubiertos de AC.
Se le practica a los RECIÉN NACIDOS.
2- PCI Pone de manifiesto la presencia de AC en el suero en estudio.
Se debe realizar a la MADRE.
Ante una prueba positiva, investigar la cantidad de los AC mediante la titulación de esta prueba.

Manejo clínico
Identificación de paciente Rh negativa.
Anamnesis detallada de antecedentes transfusionales y obstétricos.
Determinación factor Rh y genotipo de la pareja.
Determinación factor Du. Con Du +, la madre se considera Rh +
Determinación de compromiso fetal:
a) Ecografía Cardiomegalia, ascitis, hepatoesplenomegalia, hidrops, placentosis.
b) NST
c) Amniocentesis y prueba de Liley
d) Funiculocentesis Hematocrito, Hemoglobina, bilirrubina
e) Doppler fetal

Amniocentesis y prueba de Liley

La Amniocentesis está indicada en embarazadas con titulo > 1/32, sin antecedentes de relevancia y con título >
1/8, con antecedentes obstétricos desfavorables.
Se practica la espectro fotometría del líquido extraído para detectar y cuantificar los pigmentos biliares presentes.
Se calcula ΔDO 450 mμ (diferencia entre el valor real y el valor teórico).
Liley relacionó los valores de ΔDO 450 mμ con las semanas de gestación en un gráfico en el que se distinguen 3
zonas: baja, media y alta.
La zona media fue subdividida en 2 por una línea equidistante.

Zona I Riesgo Bajo

Zona IIA Riesgo medio bajo
Zona IIB Riesgo medio alto
Zona III Riesgo alto

Con ΔDO 450 mμ > 0,15 existe

inmunización severa.

Con ΔDO 450 mμ < 0,09 se predice

escasa repercusión.

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Seguimiento y conductas terapéuticas
1- Pacientes no sensibilizadas a) PCI cada 4 semanas desde las 18 semanas
b) Ecografía
c) Inmunoprofilaxis a las 28-30 semanas
d) Grupo y factor al RN
e) Profilaxis post parto

2- Pacientes sensibilizadas: a) PCI cada 3 semanas

b) Ecografía
c) Amniocentesis
d) Prueba de Liley
e) Funiculocentesis
f) Transfusión intrauterina
3- Según gráfico de Liley:
A- Zona I Repetir cada 3-4 semanas.
Con valores persistentes, evolución al término.
B- Zona IIA Repetir entre 2-3 semanas.
Evolución al término.
C- Zona IIB Repetir cada 7-12 días, hasta madurez fetal.
Interrupción con madurez comprobada.
D- Zona III TIU para embarazos < 32 semanas (cada 1-2 semanas)
Interrupción inmediata para > 32 semanas.

En todos los casos se acompañará de control ecográfico y cardiotocográfico (patrón sinusoidal indica hemólisis
fetal grave).

Pronóstico fetal según PCI

1- AC en aumento Probable afección fetal, eritroblastosis
2- AC en meseta Fetos no afectados
Fetos Rh negativos
Títulos residuales
3- AC en descenso:
A- Lento: Títulos residuales en extinción. Buen prónóstico.
B- Brusco: Si es posterior a aumento progresivo, puede corresponder a hemólisis masiva
(PROZONA). Pésimo pronóstico.

Inmunoprofilaxis
1- Durante el embarazo
Procedimientos invasivos: Amniocentesis, funiculocentesis, etc.
28° semana
Hemorragias de la 2ª mitad: PP, AA, APP
2- Después de concluido el embarazo
Aborto, ectópico, mola, parto.
Dentro de las 72 horas

PERIODO PLACENTARIO

Periodo placentario normal

Es el periodo comprendido, entre el nacimiento y la expulsión de la placenta, donde ocurren la mayoría de las
hemorragias graves, una de las principales causas de muerte directa materna.
Consta de 4 etapas:
1- Desprendimiento de la placenta
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 2- Desprendimiento de membranas
3- Descenso
4- Expulsión

Desprendimiento de la placenta
Luego de la salida del feto, el útero se retrae por menor contenido, pero continua con contracciones rítmicas, de
intensidad y duración similar a las del periodo expulsivo. Esta actividad contráctil es la responsable del
desprendimiento de la placenta, por desgarro de trabéculas y vasos. La rotura de estos vasos produce el
hematoma interúteroplacentario, cuyo crecimiento ayuda en el despegamiento de la placenta y sus membranas.
Existen dos mecanismos de despegamiento vinculados a la formación del hematoma:
1- Baudelocque-Schultze El desprendimiento ocurre desde el centro de la placenta.
Se expulsa la placenta por la cara fetal.
Pérdida sanguínea al final del proceso.
2- Baudelocque-Duncan Desprendimiento lateral de la placenta.
Se expulsa por la cara fetal.
Pérdida sanguínea desde el inicio del proceso.

Desprendimiento de membranas
Las membranas se desprenden de la decidua por la contractilidad uterina y por tironeamiento de la placenta
cuando esta con su peso, desciende por el canal de parto.

Descenso de la placenta
El descenso placentario ocurre por la actividad contráctil del útero y el peso de la placenta con el hematoma
interúteroplacentario.
La atonía vaginal suele detener este descenso.

Expulsión de la placenta
El alumbramiento puede ser espontáneo o natural.
El espontáneo ocurre gracias a los pujos maternos en una placenta ubicada en la vagina.
El natural consiste en la extracción manual de la placenta desprendida totalmente y retenida en la vagina atónica.

Clínica del periodo placentario

Se describen fenómenos subjetivos y objetivos en la clínica del tercer periodo del parto.
Los subjetivos consisten en el periodo de reposo clínico (aunque persiste la contractilidad uterina, no perceptible)
seguida de un nuevo periodo de dolor por molestias durante el descenso y alumbramiento de la placenta y sus
anexos.
Los objetivos son:
- Cambios palpatorios del útero:
Retracción hasta el nivel umbilical luego del parto.
Signo de Schröeder: Ascenso del fondo uterino empujado por la placenta ubicada en segmento y
lateralización a la derecha del cuerpo con adosamiento de sus paredes.
Descenso definitivo luego del alumbramiento hasta 2 dedos infraumbilical.
Consistencia: blanda en reposo, dura en contracción y leñosa luego de la expulsión de la placenta.
- Signos del desprendimiento
Reaparición de los dolores.
Salida de sangre por genitales externos por separación de la placenta.
Disminución del diámetror transverso y descenso luego de la elevación uterina.
Signo de Ahlfeld: Descenso de pinza colocada sobre el cordón umbilical.
Signo de Küstner: Falta de ascenso del cordón por la vagina si se aplica una presión
suprapúbica.
Signo de Fabre: Falta de percepción de movimientos en fondo uterino al traccionar del
cordón.
- Pérdida sanguínea del alumbramiento
Normal hasta 500ml
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 Se detiene cuando se expulsa la placenta con la retracción uterina
Se mantiene por las ligaduras vivientes, globo de seguridad de Pinard
Otro mecanismo de hemostasia es la formación de trombos.

Atención del período de alumbramiento

Existen varias alternativas respecto de la atención del tercer periodo del trabajo de parto:
a- Fisiológico Conducta expectante hasta la expulsión natural de la placenta
b- Preventivo A la conducta anterior, agrega el uso de ocitocina de rutina
Disminuye el volumen de la pérdida y el riesgo de hemorragia
Aumento de la posibilidad de retención placentaria con alumbramiento manual
Es útil en poblaciones con alta prevalencia de desnutrición y anemia materna
c- Activo Tres intervenciones simultáneas
Ocitocina luego del parto de los hombros
Tracción manual controlada del cordón umbilical
Presión simultánea sobre fondo del útero
Se deberá controlar:
Facies. pulso y tensión arterial
Pérdida sanguínea
Tamaño uterino
Constitución del globo de seguridad
Integridad de la placenta y sus membranas

El tiempo de espera es variable, considerando un máximo de 30 minutos.

Período placentario patológico

Tres procesos patológicos caracterizan esta etapa de1 parto:
1- Retención de placenta y sus anexos
2- Hemorragias del alumbramiento
3- Inversión aguda de útero (Ver Ginecología)

Retención de placenta y anexos

Inercia
Distocia dinámica
Retención total Anillos de contracción
Distocia anatómica Adherencia anormal de placenta
Restos placentarios
Retención parcial
Membranas

Inercia uterina
Cuadro producido por actividad contráctil insuficiente para desprender o expulsar la placenta.
Puede ocurrir por causas generales (abuso de drogas sedantes) o por causas locales (malformaciones congénitas.
distensión exagerada de la fibra muscular, degeneración de la fibra muscular, agotamiento contráctil del útero,
infección amniótica).

Se aprecia ausencia del dolor previo al desprendimiento, dismmución de la consistencia del útero, aumento del
volumen uterino, hemorragia externa por desprendimiento parcial.
Las alternativas terapéuticas son:
- Adherencia total Esperar 30 minutos
Realizar masajes uterinos y aplicar ocitócicos
Alumbramiento manual
- Adherencia parcial Actuar según gravedad de la pérdida
- Desprendimiento total Expresión del útero y tracción suave del cordón.

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Anillos de contracción
Los anillos se producen por la contracción de una zona circular del mioinelrio.
Pueden ser esenciales (sin causa aparente) o secundarios a una inadecuada aceleración del desprendimiento
placentario (masaje intempestivo, uso de drogas derivadas del cornezuelo del centeno).
Los anillos pueden aparecer en un cuerno, en todo el segmento o entre el segmento y el cuerpo, conformando las
variedades de placentas: encastilladas, engatilladas y encarceladas.

Placenta encarcelada:
Útero de superficie regular, con retención total o parcial de la placenta por anillo segmentario.
Variedad más frecuente de espasmo muscular y de retención placentaria.

Placenta encastillada:
Útero de superficie irregular, con retención total de la placenta por anillo corporal.

Placenta engatillada:
Útero de superficie irregular, con retención parcial de la placenta por anillo corporal.

Se asocia con hemorragia por dificultad contráctil del útero ante la ocupación de la cavidad por la placenta
retenida. El tratamiento consiste en espasmolíticos o alumbramiento manual bajo anestesia general.

Adherencia anormal de placenta

Ocurre sobre endometrios inflamados o con traumatismos previos (legrados), que determinan la formación de
una decidua basal defectuosa. Asi, el trofoblasto toma contacto con el miometrio, con el que establece puentes
conjuntivos fuertes, sin plano de clivaje. Esta irregularidad puede ser total o parcial (más frecuente).
Según el grado de penetración del.trofoblasto se aprecian 3 variantes:
a- Acreta Adherencia al miometrio sin penetrar en él.
b- Increta Adherencia en el miometrio sin atravesarlo
c- Percreta Adherencia en el miometrio hasta la serosa
La hemorragia ocurre porque los sectores de la placenta no involucrados en el proceso adherencial anómalo se
desprenden con normalidad, pero fracasan los mecanismos hemostáticos.
El diagnóstico se establece por el tacto intrauterino en donde se aprecia la falta de un plano de clivaje y al
intentar el alumbramiento manual, la placenta se desgarra pero no se desprende.
El tratamiento consiste en la histerectomía total subtotal.

Retención de restos placentarios

Vinculados a maniobras intempestivas durante el alumbramiento o con alumbramientos manuales incompletos,
pueden quedar retenidos uno o varios cotiledones, en general, aberrantes o con procesos adherenciales
aberrantes. El examen minucioso de rutina o el tacto intrauterino confirman el diagnóstico.
El cuadro puede evolucionar con:
-
Desprendimiento y expulsión espontánea
-
Hemorragias, en ocasiones graves, durante el puerperio
-
Desintegración e infección
-
Organización y transformación en pólipos placentarios
El tratamiento consiste en legrado instrumental con cureta roma de Pinard y la administración de ocitócicos.

Retención de membranas
La retención de membranas puede ocurrir en el parto espontáneo, por maniobras apresuradas en el
alumbramiento o por friabilidad o adherencia anormal de las mismas.
Es un evento que se observa con frecuencia en placentas marginadas.
Pueden eliminarse o desintegrarse espontáneamente junto a los loquios o asociarse a endometritis puerperal.
Deberá recurrirse a la administración de ocitócicos antibióticos, bolsa de hielo o al raspado con cureta roma de
Pinard.

Pág. 109
Hemorragias del alumbramiento
La pérdida normal durante el alumbramiento oscila entre 300 y 500 ml.
Se considera hemorragias a toda perdida mayor a 500 ml, con aumento del riesgo de shock hipovolémico
materno. La hemorragia será severa cuando supere los 1000 ml.
Las manifestaciones clínicas de la hemorragia variarán según el estado previo de la parturienta.
La hemorragia podrá exteriorizarse o coleccionarse en el interior del útero, saliendo luego sorpresivamente en
forma líquida o de grandes coágulos.
Las causas pueden agruparse en:

Inercia
Distocias dinámicas
Antes de la Anillos de contraicción
expulsión placentaria Distocia anatómica Adherencia anormal
Lesiones de partes blandas
Retención de restos placentarios
Después de la
Inercia del postalumbramiento
Expulsión placentaria
Defectos de coagulación

Los conceptos de distocias dinámicas, anatómica, lesión de partes blandas y retención de restos ya fueron
descriptos.

Inercia o atonía uterina del postalumbramiento

Este cuadro ocurre por las mismas causas por las que no se expulsa espontáneamente la placenta.
Luego del alumbramiento se observa un útero blando, con altura mayor a lo normal.
La excitación manual logra retraerlo, pero sólo por momentos.
El tratamiento consiste en masaje uterino, la administración de ocitócicos y ante el fracaso, histerectomía.

PUERPERIO

Puerperio normal
Periodo que comienza desde la expulsión placentaria y que comprende las transformaciones regresivas de lodas
las modificaciones gravídicas hasta restituirlas al estado pregravídico, a excepción de la glándula mamaria.

Clasificación
El puerperio normal se divide en:
1- Inmediato Primeras 24 horas
2- Mediato Desde las 24 horas hasta los primeros 10 días
3- Alejado Desde el 11º día hasta los 42 días
4- Tardío Después de los 42 días hasta cumplir el 1º año

Modificaciones locales
Después del alumbramiento, el útero pesa entre 1200 y 1500 gramos y mide de 25 a 30 cm verticales. La
involución uterina es rápida pero se extiende hasta la aparición de la 1ª menstruación. En el 1º día presenta una
altura al nivel del ombligo pero desciende hasta hacerse intrapélvico al 12º día. Su palpación es indolora, si
existiera sensibilidad, pensar en proceso patológico. Las contracciones uterinas o entuertos se aprecian más en las
multíparas, sobre todo al comienzo de cada succión del lactante. Se extinguen alrededor del 3º día. Pueden
tratarse con analgésicos.
Los loquios duran alrededor de 15 días y se pierden un total de 1500 gramos. Al inicio son sanguíneos, luego
serohemáticos (3°- 4° día) y por último serosos (desde el 7º día). Hacia el final de la 3º semana ocurre el pequeño
retorno sanguíneo sin valor patológico. Ante un proceso infeccioso de los loquios, la fetidez marca un mejor
pronóstico (anaerobios) que aquellos que no lo son (estreptococos y estafilococos).
La regeneración del endometrio ocurre desde el 6º día, y el cuello uterino recupera su longitud al 3º día y el OCI
se cierra al 12° día.
Pág. 110
Los genitales externos se recuperan con rapidez.

Modificaciones generales
La hiperpigmentación de piel, senos y abdomen se aclara lentamente.
La hipertricosis desaparece en las localizaciones gravídicas y no gravídicas.
Los estrógenos caen rápidamente, siendo al 4º día su concentración muy baja; la progesterona lo hace más
lentamente llegando el 10º día al nivel de la fase proliferativa postmenstrual.
La concentración de FSH es levemente mayor que en la mujer no lactante.
La prolactina se encuentra elevada pero disminuye progresivamente, a lo largo del puerperio.

Atención del puerperio normal

Merecen especial atención las siguientes eventualidades:
A- Hemorragias Más frecuentes en las primeras 2 horas.
B- Escalofríos Fenómeno benigno que ocurre en las primeras 24 horas

Puerperio patológico
Durante los controles puerperales se deberá descartar la posible aparición de los diversos síndromes
característicos de esta etapa:
1- Síndromes infecciosos
2- Síndromes hemorrágicos
3- Síndromes renales
4- Síndromes endocrinos
5- Síndromes dolorosos
6- Síndromes neuro psíquicos

Infección puerperal
Estado originado por invasión de microorganismos a partir del aborto o parto.
Ocurre con una frecuencia del 2%. Los gérmenes más frecuentes son estreptococos, estafilococos, gonococo,
colibacilos. enterococos, Proteus. Klebsiella, clostridios, bacteroides.
Se asocia con rotura prematura de membranas, partos prolongados, hemorragias y deshidratación
Se clasifica desde un punto de vista anatomoclínico en:

Vulvitis
Vaginitis
Localizada
Cervicitis
Endometritis
Salpinogoovaritis
Por continuidad mucosa Pelviperitonitis
Peritonitis
Metritis
Propagada Por vía linfática Parametritos
Peritonitis
Séptica
Tromboflebitis
Por vía hemática Embólica
Septicemia

La localizacíón más frecuente y la causa más común de reacción térmica y dolorosa en el puerperio es la
endometritis.
Se distinguen 4 variedades de endometritis:
a- Séptica Estreptococo o estafilococo piógeno
b- Pútrida Anaerobios o colibacilos
c- Parenquimatosa Simple o supurada
d- Disecante Gangrenosa

Pág. 111
Como tratamiento antibiótico, se puede iniciar con ampicilina-gentamicina-metronidazol, o clindamicina-
gentamicina-metronidazol y luego aguardar el esquema surgido de los cultivos y antibiogramas.

Pág. 112
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO.......................................................................................................................1
SIGNOS DE PRESUNCION...............................................................................................................................1
SIGNOS DE PROBABILIDAD...........................................................................................................................1
SIGNOS VULVOVAGINALES........................................................................................................................1
SIGNOS UTERINOS.......................................................................................................................................1
METODOS AUXILIARES...................................................................................................................................2
SIGNOS DE CERTEZA.......................................................................................................................................2
MOVIMIENTOS FETALES............................................................................................................................2
PALPACION ABDOMINAL............................................................................................................................2
LATIDOS FETALES........................................................................................................................................3
ECOGRAFÍA........................................................................................................................................................3
CONTROL PRENATAL.........................................................................................................................................3
CUIDADO PRECONCEPCIONAL: PREVENCION DE ENFERMEDADES................................................3
HIV/SIDA.........................................................................................................................................................3
Hepatitis B.........................................................................................................................................................3
Rubéola.............................................................................................................................................................3
Toxoplasmosis...................................................................................................................................................3
Citomegalovirus................................................................................................................................................3
Tétanos..............................................................................................................................................................3
Sífilis..................................................................................................................................................................3
Chagas...............................................................................................................................................................4
CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICAS...............................................................................................4
Hipertensión crónica........................................................................................................................................4
Diabetes mellitus...............................................................................................................................................4
Anemia..............................................................................................................................................................4
DEFECTOS CONGÉNITOS...............................................................................................................................4
DROGAS TERATOGÉNICAS.............................................................................................................................4
EDUCACIÓN.......................................................................................................................................................4
CONTROL PRENATAL.......................................................................................................................................4
Objetivos............................................................................................................................................................4
Conceptos..........................................................................................................................................................5
Cronología de actividades.....................................................................................................................................5
En cada visita....................................................................................................................................................5
FACTORES DE RIESGO....................................................................................................................................6
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO Y EDAD GESTACIONAL..........................................................................6
EVALUACION NUTRICIONAL.........................................................................................................................6
DETECCION DE ANEMIA.................................................................................................................................7
HIPERTENSION Y DIABETES.........................................................................................................................7
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR....................................................................................7
Candidiasis........................................................................................................................................................7
GAMM...............................................................................................................................................................7
Tricomoniasis....................................................................................................................................................7
Gonococcia........................................................................................................................................................8
Clamidiasis........................................................................................................................................................8
HIV....................................................................................................................................................................8
Toxoplasmosis...................................................................................................................................................8
Tétanos..............................................................................................................................................................8
Bacteriuria........................................................................................................................................................8
DIAGNOSTICO DE PRESENTACION FETAL................................................................................................8
EVALUACION DE SALUD FETAL EN SITUACION DE RIESGO................................................................8
Movimientos fetales..........................................................................................................................................8
Monitoreo fetal..................................................................................................................................................8
CONSULTA PRECONCEPCIONAL EN MUJERES CON VIH.......................................................................9
Pág. 113
 Prevención de algunas infecciones..................................................................................................................9
Control de enfermedades crónicas...................................................................................................................9
Asesoramiento para reducir defectos congénitos..........................................................................................10
Educación.......................................................................................................................................................10
USO ADECUADO DE FARMACOS EN EL EMBARAZO.............................................................................11
Clasificación de drogas según potencial teratogénico..................................................................................11
CLASIFICACION DE ALGUNOS FARMACOS DE USO FRECUENTE S/PODER TERATOGENICO
.........................................................................................................................................................................11
ASESORAMIENTO GENÉTICO EN CONTROL PRENATAL.....................................................................12
ASESORAMIENO GENÉTICO PRENATAL...................................................................................................12
Ecografía.........................................................................................................................................................13
Serología.........................................................................................................................................................13
Amniocentesis.................................................................................................................................................13
Aspiración de vellosidades crónicas...............................................................................................................13
Cordocentesis..................................................................................................................................................13
MODIFIACIONES GRAVIDICAS...................................................................................................................14
MODIFIACIONES GENERALES....................................................................................................................14
Actitud y marcha.............................................................................................................................................14
Curiva ponderal..............................................................................................................................................14
Causas de retención hídrica...........................................................................................................................14
Piel...................................................................................................................................................................14
Aparato cardiovascular..................................................................................................................................14
Sangre.............................................................................................................................................................15
Aparato respiratorio........................................................................................................................................15
Aparato urinario.............................................................................................................................................15
Aparato digestivo............................................................................................................................................15
MODIFICACIONES LOCALES Mamas.....................................................................................................16
Ovarios............................................................................................................................................................16
MOVIL FETAL Y CANAL DE PARTO..............................................................................................................16
MOVIL FETAL...................................................................................................................................................16
Antropometría fetal.............................................................................................................................................16
Colocación fetal..................................................................................................................................................17
Situación fetal.................................................................................................................................................17
Actitud fetal.....................................................................................................................................................17
Posición...........................................................................................................................................................18
Posición...........................................................................................................................................................18
Variedad de posición.......................................................................................................................................18
Canal de parto.................................................................................................................................................18
SEMIOLOGÍA....................................................................................................................................................19
Anamnesis e interrogatorio............................................................................................................................19
Edad materna y paridad.................................................................................................................................19
Primiparidad precoz........................................................................................................................................19
Primiparidad tardía........................................................................................................................................19
Examen obstétrico..........................................................................................................................................19
EVALUACIÓN DE LA SALUD FETAL.........................................................................................................19
CRECIMIENTO FETAL...................................................................................................................................20
Altura Uterina.................................................................................................................................................20
Ultrasonido......................................................................................................................................................20
Saco gestacional y longitud céfalo caudal.....................................................................................................21
Diámetro biparietal.........................................................................................................................................21
Longitud femoral............................................................................................................................................21
Perímetro abdominal......................................................................................................................................21
MADUREZ FETAL............................................................................................................................................21
Madurez placentaria...........................................................................................................................................21
Pág. 114
 Líquido amniótico...............................................................................................................................................21
Cociente lecitina / esfingomielina..................................................................................................................22
Prueba de Clements........................................................................................................................................22
Fosfatidilglicerol.............................................................................................................................................22
Parámetros citotógicos....................................................................................................................................22
VITALIDAD FETAL..........................................................................................................................................23
Dosaje de hormonas fetoplacentarias................................................................................................................23
Ecografía.............................................................................................................................................................23
Movimientos fetales............................................................................................................................................23
Volumen de líquido amniótico........................................................................................................................24
Meconio líquido amniótico.................................................................................................................................24
Ecodoppler..........................................................................................................................................................24
Monitoreo fetal....................................................................................................................................................24
Prueba de tolerancia a las contracciones......................................................................................................25
Perfil biofísico.....................................................................................................................................................25
Cordocentesis......................................................................................................................................................25
VITALIDAD FETAL DURANTE EL PARTO..................................................................................................26
Monitoreo fetal....................................................................................................................................................26
Ácido – Base........................................................................................................................................................26
TRABAJO DE PARTO.........................................................................................................................................26
PARTO.................................................................................................................................................................26
Clasificación.......................................................................................................................................................27
Trabajo de parto..................................................................................................................................................27
Fenómenos activos..........................................................................................................................................28
Contracciones uterinas...................................................................................................................................28
Pujos................................................................................................................................................................28
Contracciones de los elevadores del ano........................................................................................................28
Fenómenos pasivos.........................................................................................................................................29
Formación del segmento inferior...................................................................................................................29
Modificaciones del cuello uterino..................................................................................................................29
Expulsión de los linios....................................................................................................................................29
Formación de la bolsa de las aguas...............................................................................................................29
Ampliación del canal de parto........................................................................................................................29
Fenómenos plásticos del feto..........................................................................................................................29
INDUCCIÓN AL PARTO...................................................................................................................................30
INDICACIONES............................................................................................................................................30
CONDICIONES.............................................................................................................................................30
METODOS......................................................................................................................................................30
ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL EN...........................................................................................................31
MATERNIDADES CENTRADAS EN LA FAMILIA.......................................................................................31
Principios de oficina regional europea de OMS en cuidado perinatal........................................................31
Decálogo CLAP OPS/OMS 2003. Metas atención perinatal en América Latina........................................31
Atención del parto normal..................................................................................................................................31
Definición........................................................................................................................................................31
Procedimientos rutinarios..............................................................................................................................31
Control de salud fetal en el parto...................................................................................................................31
Periodo dilatante.............................................................................................................................................32
Periodo expulsivo............................................................................................................................................32
Período alumbramiento..................................................................................................................................32
Cuidados postparto.............................................................................................................................................32
GUIA PARA TRANSFORMAR MATERNIDADES TRADICIONALES.......................................................32
EN MATERNIDADES CENTRADAS EN LA FAMILIA.................................................................................32
CONTEXTO INTERNACIONAL..................................................................................................................33
CONTEXTO NACIONAL...............................................................................................................................35
Pág. 115
 PRINCIPIOS Y METAS EN ELCUIDADO PERINATAL.............................................................................36
DERECHOS DE FETOS Y RECIÉN NACIDOS.............................................................................................36
Derechos de las personas antes de nacer.......................................................................................................36
Derecho de los recién nacidos........................................................................................................................37
ACCIONES A DESARROLLAR........................................................................................................................37
Control prenatal..............................................................................................................................................37
Trabajo de parto y parto.................................................................................................................................37
Internación conjunta madre-hijo...................................................................................................................38
Promoción de la lactancia materna...............................................................................................................38
DIEZ PASOS PARA UNA LACTANCIA EXITOSA.....................................................................................38
INTERNACION NEONATAL...........................................................................................................................38
Ingreso irrestricto de madre y padre a los Servicios de Neonatología.........................................................38
Salida transitoria de la incubadora para el contacto piel a piel madre/padre/hijo (COPAP).....................39
Ingreso de familiares......................................................................................................................................40
Hermanos........................................................................................................................................................40
Abuelos y familiares.......................................................................................................................................40
Contención de padres en crisis.......................................................................................................................40
Comunicación y manejo de los padres de RN en riesgo de morir................................................................40
Seguimiento del recién nacido de alto riesgo................................................................................................41
RESIDENCIA / HOGAR PARA EMBARAZADAS Y MADRES.....................................................................41
Requisitos básicos...........................................................................................................................................41
PRINCIPIOS DE UNA MATERNIDAD CENTRADA EN LA FAMILIA......................................................42
NACIMIENTO AMIGO DE LA MADRE.........................................................................................................42
DIEZ PASOS PARA LOGRAR UN NACIMIENTO AMIGO DE LA MADRE...........................................43
MECANISMO DE PARTO..................................................................................................................................43
MECANISMO DE PARTO EN GENERAL......................................................................................................43
Mecanismo de parto de cefálica de vértice....................................................................................................43
Tiempos...........................................................................................................................................................44
DISTOCIAS...........................................................................................................................................................44
DISTOCIAS DINÁMICAS.................................................................................................................................44
Distocias dinámicas por disminución de la contractilidad: hipodinamias.......................................................44
Distocias dinámicas por aumento de la contractilidad: hiperdinamias...........................................................45
Distocias por perturbación de la contractilidad................................................................................................45
Mecanismos de hipertonía uterina.....................................................................................................................45
Tratamiento de las hiperdinamias..................................................................................................................45
DISTOCIAS DEL CANAL PELVIGENITAL...................................................................................................46
Distocias óseas....................................................................................................................................................46
Deformaciones sométricas del estrecho superior..........................................................................................46
Grados de estrechez pelviana.........................................................................................................................46
Diagnóstico en trabajo de parto.....................................................................................................................47
Tratamiento de las distocias óseas.................................................................................................................47
Distocias de partes blandas................................................................................................................................47
Distocia cervical..............................................................................................................................................47
Distocia vaginoperineal..................................................................................................................................47
Distocia por tumor previo...............................................................................................................................47
DISTOCIAS FETALES Y OVULARES............................................................................................................48
Distocias de presentación y situación................................................................................................................48
Cefálicas deflexionadas..................................................................................................................................48
Parto en pelviana............................................................................................................................................48
Situación transversa.......................................................................................................................................49
Versión externa...............................................................................................................................................50
Distocias por exceso de volumen fetal...............................................................................................................50
Feto grande.....................................................................................................................................................50
Aumento parcial del volumen fetal................................................................................................................50
Pág. 116
 Alteraciones de anexos ovulares........................................................................................................................51
ACCIDENTES DEL PARTO.............................................................................................................................51
CESÁREA ABDOMINAL....................................................................................................................................51
Indicaciones........................................................................................................................................................51
FORCEPS...............................................................................................................................................................52
Clasificación.......................................................................................................................................................52
Indicaciones........................................................................................................................................................52
Condiciones.........................................................................................................................................................52
Complicaciones...................................................................................................................................................52
VACUUM................................................................................................................................................................53
EMBARAZO GEMELAR....................................................................................................................................53
Clasificación.......................................................................................................................................................53
Diagnóstico.........................................................................................................................................................53
Crecimiento y desarrollo.....................................................................................................................................54
Complicaciones obstétricas................................................................................................................................54
Conducta obstétrica............................................................................................................................................54
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO.......................................................................................................................54
Causas.................................................................................................................................................................54
Semiología...........................................................................................................................................................55
Tratamiento.........................................................................................................................................................55
HEMORRAGIAS DE LA 1ª MITAD DEL EMBARAZO.................................................................................55
EMBARAZO ECTÓPICO..................................................................................................................................55
Causas.............................................................................................................................................................55
Evolución........................................................................................................................................................55
Cuadro clínico.................................................................................................................................................56
Tratamiento.....................................................................................................................................................56
ABORTO.............................................................................................................................................................56
Causas.............................................................................................................................................................56
Clínica.............................................................................................................................................................56
Complicaciones...............................................................................................................................................57
Tratamiento.....................................................................................................................................................57
Infecciones postaborto........................................................................................................................................57
Clínica.............................................................................................................................................................57
Conductas........................................................................................................................................................57
Síndrome de Mondor......................................................................................................................................57
Clínica.............................................................................................................................................................58
Conducta diagnóstica y terapéutica...............................................................................................................58
EMBARAZO DETENIDO Y RETENIDO........................................................................................................58
Etiopatogenia..................................................................................................................................................58
Diagnóstico.....................................................................................................................................................58
Complicaciones...............................................................................................................................................59
Conducta general............................................................................................................................................59
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO..............................................................................................................59
Complicaciones obstétricas............................................................................................................................59
Anticuerpos.....................................................................................................................................................60
Etiopatogenia..................................................................................................................................................60
Manifestaciones clínicas................................................................................................................................60
Seguimiento de embarazos.............................................................................................................................60
Tratamiento.....................................................................................................................................................60
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL...................................................................................61
Epidemiología.................................................................................................................................................61
Clínica.............................................................................................................................................................61
Tratamiento.....................................................................................................................................................61
Histerectomía..................................................................................................................................................63
Pág. 117
 Tumor del sitio de implantación.....................................................................................................................63
Tratamiento.....................................................................................................................................................63
Quimioterapia.................................................................................................................................................63
Tratamiento según Provenzano, Lange y Tatti..............................................................................................63
HEMORRAGIAS DE LA 2ª MITAD DEL EMBARAZO.................................................................................64
Generalidades.....................................................................................................................................................64
Definición............................................................................................................................................................65
Causas.................................................................................................................................................................65
Conducta.............................................................................................................................................................65
DESPRENDIMIENTO NORMOPLACENTARIO...........................................................................................65
Definición........................................................................................................................................................65
Etiología..........................................................................................................................................................66
Diagnóstico.....................................................................................................................................................66
Conducta terapéutica......................................................................................................................................66
Complicaciones...............................................................................................................................................66
PLACENTA PREVIA.........................................................................................................................................67
Definición........................................................................................................................................................67
Tipos................................................................................................................................................................67
Epidemiología.................................................................................................................................................67
Cuadro clínico.................................................................................................................................................67
Conducta médica............................................................................................................................................67
Complicaciones...............................................................................................................................................67
Grados de Acretismo.......................................................................................................................................68
VASA PREVIA....................................................................................................................................................68
ROTURA DE SENO MARGINAL.....................................................................................................................68
ROTURA UTERINA..........................................................................................................................................68
Epidemiología.................................................................................................................................................68
Clasificación...................................................................................................................................................68
Clínica.............................................................................................................................................................68
Repercusión.....................................................................................................................................................69
Conducta.........................................................................................................................................................69
ALTERACIONES DE LA PLACENTA..............................................................................................................69
MALFORMACIONES.......................................................................................................................................69
Placenta múltiple............................................................................................................................................69
Placenta zonaria.............................................................................................................................................69
Placenta difusa o membranosa......................................................................................................................69
Placentas marginadas y circunvaladas..........................................................................................................69
ENFERMEDADES PLACENTARIAS.............................................................................................................69
ALTERACIONES DE ANEXOS FETOOVULARES........................................................................................70
POLIHIDRAMNIOS..........................................................................................................................................70
Factores fetales y maternos............................................................................................................................70
Clínica.............................................................................................................................................................70
Tratamiento.....................................................................................................................................................70
OLIGOAMNIOS.................................................................................................................................................71
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO)..............................................................71
Etiologías.........................................................................................................................................................71
Diagnóstico.....................................................................................................................................................71
Conductas........................................................................................................................................................71
CORIOAMNIONITIS........................................................................................................................................72
Clínica.............................................................................................................................................................72
Complicaciones...............................................................................................................................................72
BAJO PESO AL NACER......................................................................................................................................73
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)...............................................................73
Causas.................................................................................................................................................................73
Pág. 118
 Fisiopatogenia.....................................................................................................................................................74
Diagnóstico.........................................................................................................................................................74
Conducta obstétrica............................................................................................................................................74
Control prenatal..............................................................................................................................................74
Algoritmo diagnóstico.....................................................................................................................................75
Diagnóstico diferencial...................................................................................................................................75
Algoritmo terapéutico.....................................................................................................................................76
EMBARAZO PROLONGADO............................................................................................................................76
Conducta.............................................................................................................................................................76
PARTO PREMATURO.........................................................................................................................................77
Etiología..............................................................................................................................................................77
Factores de riesgo...............................................................................................................................................77
Diagnóstico.........................................................................................................................................................77
Tratamiento.........................................................................................................................................................77
INCOMPETENCIA ÍSTMICO CERVICAL......................................................................................................77
DIABETES.............................................................................................................................................................78
Clasificación de diabetes en el embarazo..........................................................................................................78
DIABETES PREGESTACIONAL.....................................................................................................................78
Clasificación de White para diabética embarazada...........................................................................................78
Conducta obstétrica............................................................................................................................................78
DIABETES GESTACIONAL.............................................................................................................................78
Factores de riesgo...............................................................................................................................................79
Factores de mal pronóstico de Pedersen en embarazada diabética..................................................................79
Criterios diagnósticos.........................................................................................................................................79
Detección y diagnóstico de DBT gestacional.....................................................................................................79
Efectos sobre embarazo, parto y recién nacido.................................................................................................80
Control prenatal..................................................................................................................................................80
Tratamiento.........................................................................................................................................................81
Conducta obstétrica............................................................................................................................................81
ENFERMEDADES TIROIDEAS Y EMBARAZO............................................................................................81
CAMBIOS TIROIDEOS EN EL EMBARAZO................................................................................................81
BOCIO EN EL EMBARAZO.............................................................................................................................81
Clínica.............................................................................................................................................................81
Tratamiento.....................................................................................................................................................82
HIPERTIROIDISMO.........................................................................................................................................82
Laboratorio.....................................................................................................................................................82
Relación con la gestación...............................................................................................................................82
Tratamiento.....................................................................................................................................................82
HIPOTIROIDISMO...........................................................................................................................................83
Clínica.............................................................................................................................................................83
Relación con la gestación...............................................................................................................................83
Tratamiento.....................................................................................................................................................83
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO...................................................................................83
Conceptos............................................................................................................................................................83
Factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos del embarazo............................................................85
Diagnóstico.........................................................................................................................................................85
Evaluación..........................................................................................................................................................85
Pronóstico...........................................................................................................................................................85
Hipertensión crónica......................................................................................................................................85
Hipertensión gestacional................................................................................................................................86
Preeclampsia...................................................................................................................................................86
Manejo.................................................................................................................................................................86
Medidas no farmacológicas............................................................................................................................86
Hipertensión crónica......................................................................................................................................86
Pág. 119
 Hipertensión gestacional y preeclampsia......................................................................................................86
Eclampsia........................................................................................................................................................89
Diagnósticos diferenciales de estados hipertensivos.....................................................................................89
HEPATOPATIAS Y EMBARAZO.......................................................................................................................90
COLESTASIS INTRAHEPATICA.....................................................................................................................90
Clínica.............................................................................................................................................................90
Efectos.............................................................................................................................................................90
Conducta obstétrica........................................................................................................................................90
HIPEREMESIS GRAVIDICA...........................................................................................................................90
HÍGADO GRASO AGUDO................................................................................................................................91
Clínica y tratamiento......................................................................................................................................91
SÍNDROME HELLP..........................................................................................................................................91
ANEMIAS..............................................................................................................................................................91
ANEMIA FERROPÉNICA................................................................................................................................91
Diagnóstico.....................................................................................................................................................91
Causas.............................................................................................................................................................91
Efectos sobre el embarazo..............................................................................................................................92
ANEMIA POR DÉFICIT DE FOLATOS Y VITAMINA B12............................................................................92
APENDICITIS Y EMBARAZO...........................................................................................................................92
Clínica.................................................................................................................................................................92
Tratamiento.........................................................................................................................................................92
INFECCIONES Y EMBARAZO.........................................................................................................................92
BACTERIURIA ASINTOMATICA....................................................................................................................92
ESTREPTOCO GRUPO B.................................................................................................................................93
RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL...................................................93
EN EMBARAZADAS...........................................................................................................................................93
ESCENARIOS POSIBLES...............................................................................................................................93
Lactancia............................................................................................................................................................95
Vía del Parto.......................................................................................................................................................95
Escenarios clínicos de modos de parto.............................................................................................................95
CARDIOPATIAS Y EMBARAZO.......................................................................................................................96
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS......................................................................................................................96
Alto riesgo.......................................................................................................................................................96
Bajo riesgo......................................................................................................................................................97
ARRITMIAS CARDÍACAS................................................................................................................................97
MIOCARDIOPATÍAS........................................................................................................................................97
Miocardiopatía periparto................................................................................................................................97
Miocardiopatía hipertrófica...........................................................................................................................98
Miocardiopatía chagásica..............................................................................................................................98
CARDIOPATÍA REUMÁTICA..........................................................................................................................98
ESTENOSIS MITRAL.......................................................................................................................................98
INSUFICIENCIAS AÓRTICA Y MITRAL.......................................................................................................98
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA.....................................................................................98
Manejo de la paciente embarazada con cardiopatía.........................................................................................99
Embarazo........................................................................................................................................................99
Atención del parto y vía de elección...............................................................................................................99
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL.................................................................................................99
ISOINMUNIZACIÓN Rh..................................................................................................................................99
Forma de sensibilización................................................................................................................................99
Estudios de anticuerpos................................................................................................................................100
Manejo clínico..............................................................................................................................................100
Amniocentesis y prueba de Liley..................................................................................................................100
Seguimiento y conductas terapéuticas.........................................................................................................101
Pronóstico fetal según PCI...........................................................................................................................101
Pág. 120
 Inmunoprofilaxis..........................................................................................................................................101
PERIODO PLACENTARIO..............................................................................................................................101
Periodo placentario normal..............................................................................................................................101
Desprendimiento de la placenta...................................................................................................................102
Desprendimiento de membranas..................................................................................................................102
Descenso de la placenta................................................................................................................................102
Expulsión de la placenta..............................................................................................................................102
Clínica del periodo placentario....................................................................................................................102
Atención del período de alumbramiento......................................................................................................103
Período placentario patológico.........................................................................................................................103
Retención de placenta y anexos...................................................................................................................103
Inercia uterina..............................................................................................................................................103
Anillos de contracción..................................................................................................................................104
Adherencia anormal de placenta.................................................................................................................104
Retención de restos placentarios..................................................................................................................104
Retención de membranas.............................................................................................................................104
Hemorragias del alumbramiento.................................................................................................................105
Inercia o atonía uterina del postalumbramiento.........................................................................................105
PUERPERIO........................................................................................................................................................105
Puerperio normal..............................................................................................................................................105
Clasificación.................................................................................................................................................105
Modificaciones locales..................................................................................................................................105
Modificaciones generales.............................................................................................................................106
Atención del puerperio normal....................................................................................................................106
Puerperio patológico.........................................................................................................................................106
Infección puerperal......................................................................................................................................106

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