A prática da medicina consiste na arte e na ciência de avaliar e otimizar a saúde dos pacientes.

Segundo a Organização
Mundial da Saúde, saúde é “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de
doença ou fragilidade” e é determinada por fatores biológicos, psicológicos e sociais. Para avaliar a saúde de um
paciente o médico precisa integrar conhecimentos de anatomia, achados no exame físico, dados bioquímicos e
resultados de exames de imagem para caracterizar a etiologia dos sinais/sintomas apresentados. Durante a graduação
muitos desses conceitos são, com frequência, ensinados separadamente. O propósito desse livro é facilitar o
processamento de pensamento clínico e crítico por meio da integração dos elementos essenciais de anatomia, exame
físico e técnicas de imagem na avaliação clínica de um paciente. Este capítulo começa com o caso clínico do Sr. Smith.
O Sr. Smith é um homem, com 30 anos de idade, que comparece a consulta com o médico do atendimento primário com
uma queixa principal de dor no joelho direito. Quatro dias antes a dor no joelho surgiu de modo abrupto associada a
dificuldade de deambular. Ele também apresentou desconforto abdominal e diarreia na semana anterior. Ele não fez uso
de medicamentos e nega alergias medicamentosas. Como seu médico, você sabe que o Sr. Smith já apresentou episódios
intermitentes de dor abdominal e diarreia anteriormente e que esses episódios melhoraram sem intervenção. Você
aventa se as duas manifestações – dor no joelho direito e desconforto abdominal com diarreia – estão correlacionados
ou se são independentes.

Como o médico deve abordar essa situação?

Com base na queixa principal, o médico elabora um diagnóstico diferencial e, por meio da anamnese, do exame físico
e da interpretação dos exames (também denominada investigação diagnóstica), tenta estreitar o diagnóstico diferencial
para chegar a etiologia mais provável. Nas emergências o médico faz uma anamnese sucinta, estabiliza o paciente e,
depois, obtém informações adicionais do paciente ou de familiares, testemunhas e socorristas.
A avaliação inicial começa com a observação do paciente pelo médico, com foco em quatro componentes: aspecto
geral e higiene, saudação, comportamento e expressão e postura e marcha.
O aspecto geral e a higiene fornecem informações sobre a saúde geral do paciente.
1. O paciente parece saudável ou doente? Se ele parecer adoentado, isso reflete uma alteração aguda ou é consistente
com as doenças crônicas do paciente?
2. O aspecto do paciente é compatível com sua idade cronológica declarada?
3. O paciente tem aspecto desnutrido ou alteração evidente (aumento ou diminuição) do peso corporal? Essa alteração
é uniforme ou restrita a uma parte específica do corpo?
4. As vestimentas e os calçados do paciente são adequados ou existe risco de lesões relacionadas com o clima?
5. O cabelo, as unhas e a pele do paciente estão asseados? O paciente apresenta odor corporal que, juntamente com
outros fatores, sugiram higiene e autocuidado inadequados?
Durante a saudação o médico avalia a adequação da interação inicial do paciente.
1. O paciente faz contato visual adequado?
2. Ao apertar a mão do paciente o médico percebe se a mesma está com temperatura normal ou fria e úmida?
3. A expressão facial é compatível com suas expressões verbais ou existe discordância?
O terceiro componente consiste na análise do comportamento e da expressão do paciente, que fornece informações
sobre o estado físico e psicológico geral do paciente.
1. O paciente parece estar respirando normalmente ou a respiração é trabalhosa?
2. O paciente parece estar em flagrante angústia ou dor?
3. O paciente mantém contato visual apropriado durante a entrevista?
4. O paciente parece apresentar movimentos involuntários, tremores ou espasmos faciais?
O componente final é a apreciação da postura e da marcha, que ajuda a identificar possível comprometimento dos
sistemas neurológico, musculoesquelético ou endócrino.
1. A marcha do paciente é normal?
2. O paciente balança os braços enquanto deambula, ou os braços são mantidos em uma determinada posição?
3. O paciente mantém postura normal enquanto deambula e enquanto está sentado?
De volta ao caso clínico, a avaliação inicial revelou que o Sr. Smith estava asseado e vestido de modo apropriado. Seu
aspecto geral era consistente com sua idade cronológica e sua expressão facial mostrava que ele sentia desconforto.
Apesar do mal-estar ele cumprimentou o médico prazerosamente. Durante a caminhada até a sala de exame o Sr. Smith
manteve postura normal, mas apresentava dificuldade em apoiar peso no membro inferior direito.

A avaliação detalhada consiste em fazer uma anamnese meticulosa, realizar o exame físico e solicitar exames
laboratoriais e de imagem. Nesta obra não descreveremos as técnicas de realização da anamnese e começaremos com o
exame físico.

O exame físico completo inclui a avaliação dos seguintes componentes, que serão abordados em outros capítulos:
■ Aspecto geral, comportamento e sinais vitais (Capítulo 1)
■ Exame cardiovascular (Capítulo 2)
■ Exame do sistema respiratório (Capítulo 2)
■ Exame do abdome e do retroperitônio (Capítulo 3)
■ Exame vascular periférico (Capítulo 6)
■ Exame musculoesquelético (Capítulo 6)
■ Exame neurológico (Capítulos 5, 6 e 7)
■ Exame da cabeça e do pescoço (Capítulo 7).
Em circunstâncias especiais também são realizados exames dermatológico, ginecológico (Capítulo 4), psiquiátrico,
oftalmológico ou otorrinolaringológico.
O médico deve solicitar permissão ao paciente antes de realizar o exame físico. Nos EUA as definições exatas
desse consentimento variam de acordo com o estado, a província ou condado, mas geralmente envolvem a informação
ao paciente ou seu responsável legal sobre o exame/intervenção planejado, os riscos e benefícios do
exame/intervenção e as alternativas razoáveis disponíveis. O consentimento é específico para a intervenção aventada e,
em situações de emergência, pode ser dispensado desde que os interesses e desejos dos pacientes forem levados em
conta.