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ANATOMIA UMANA II

Lezione n° 26 del 20-02-2017


F.C
Argomenti: Stratigrafia della testa e analisi fosse esocraniche

Ho integrato alcuni concetti (scritti in corsivo) estrapolati dal Prometheus (VOL I: Testa, collo e
neuroanatomia) e dagli appunti del professore presenti sulla comunità didattica.

Richiamando i concetti principali dell’organizzazione stratigrafica/topografica della testa (da


intendersi come unione di: 1. faccia: detta anche massiccio facciale del cranio, posto frontalmente e
2. testa: volta cranica o “cranio”) notiamo che, a livello della volta cranica c’è un certo ordine
stratigrafico, nella faccia c’è invece un “apparente disordine” (ordine complesso per meglio dire).
Nel momento in cui ci si stacca da un’anatomia “grossolana, dogmatica e quindi precisa” e ci si
addentra più nel complesso, l’anatomia diventa imprecisa; occorre sviluppare quindi del senso
critico, adottando questo approccio anche nel futuro ambito lavorativo.
Una prima “confusione” che riscontriamo in campo anatomico deriva dalla più o meno complessa
distribuzione delle fasce corporee.

Stratigrafia della volta cranica:

Si estende nella regione occipito-frontale che corrisponde al cuoio capelluto. Dall’esterno verso
l’interno e prosegue nel seguente modo:
- cute
- sottocute
-  fascia superficiale del cuoio capelluto- muscolo occipito-frontale e sua aponeurosi (epicranio)
strettamente uniti (galea). Si può far corrispondere questa fascia alla fascia superficiale del
sottocutaneo.
- connettivo lasso (sottoaponeurotico): piano di clivaggio della galea
- periostio o pericranio

Il pericranio non corrisponde al solo periostio ma si forma dalla fusione di questo con la fascia
comune del corpo (vedi fascia temporale profonda).

Nella volta cranica mancano quindi gli strati profondi (ovvero sotto la fascia comune del corpo).
Alcuni riconosco la fascia comune del corpo come attaccata al pericranio, secondo il professore
questo ragionamento non è altrettanto vero.
Nella testa infatti ci sono numerose arterie e vene (arteria/vena temporale superficiale con i suoi
rami; arteria/vena occipitale ecc..) queste si trovano sopra il pericranio, ovvero nel sottocute (in
alcune parti sopra la galea e in altre sotto la galea), a livello cranico quindi i vasi arteriosi/venosi
importanti si trovano nel sottocutaneo. Per questo motivo parlare di circolazione
profonda/superficiale è un non senso. Il termine superficiale ad esempio nell’arteria temporale è uno
qualcosa di superfluo dal momento che non esiste quella profonda e tutto sta al di sopra del
periostio.
Stratigrafia della faccia:

Nella faccia distinguiamo tre diverse regioni:


- regione della guancia
- regione parotidea
- regione temporo-mandibolare

Anteriormente la faccia è ricca di muscoli mimici, mentre posteriormente ne è invece povera.

Stratigrafia guancia:

A livello della guancia troviamo la seguente stratigrafia:


- cute
- sottocute
- SMAS (strato muscolo-aponeurotico superficiale): è un insieme di tessuto connettivo e di
fibrocellule muscolari disposte in modo più complicato rispetto alla galea della volta cranica che qui
non è presente). Si può dire che lo SMAS sia localizzato allo stesso livello della galea.
- strato dei muscoli mimici: quando parliamo di muscolatura mimica apriamo un mondo
estremamente diversificato; ad esempio il platisma è realmente un muscolo mimico superficiale; i
muscoli mimici a guardia di occhi e bocca, quali orbicolare dell’occhio e orbicolare della bocca,
sono invece distribuiti su un piano più profondo rispetto al platisma e ancora il buccinatore,
muscolo mimico indiretto che nemmeno si inserisce nella cute, è collocato ancor più in profondità.
In questo senso quindi il muscolo galeale (o occipito-frontale) che troviamo nella volta cranica con
il suo aponeurosi, si trova sullo stesso livello del platisma (quindi estremante superficiale).
Lo SMAS che troviamo nella guancia è quindi prevalentemente costituito dalle piccole fibre del
platisma che si devono portare verso l’esterno per fissarsi sul derma così da permettere il
movimento della pelle. Passando dall’interno verso la superficie esse si incrociano in modo
disordinato con gli altri muscoli mimici orbicolari che si portano all’esterno quali ad esempio lo
zigomatico ecc…
- muscolatura circolare interna

Stratigrafia della regione parotidea:

- cute
- sottocute
- SMAS: dalla guancia lo SMAS si porta posteriormente verso il ramo della mandibola (faccia
laterale), e qui incontra la fascia profonda continuandosi con essa.
- fascia profonda (o parotidea) 4° strato: riveste il massetere e la parotide

Nella parotide non ho muscoli mimici, avrò quindi solo la parte connettivale dello SMAS difficile
da distinguere rispetto alla fascia parotidea perché pur essendo superiore a quest’ultima, ne è
estremamente adeso (in pochi riescono a distinguere le due fasce).

Parotide: Ciascuna ghiandola parotide è avvolta dalla fascia parotidea. La fascia parotidea
presenta un foglietto superficiale (ricopre la faccia laterale della ghiandola) ed un foglietto
profondo; medialmente, verso la faringe la fascia parotidea non è completa per cui la ghiandola è
in comunicazione con lo spazio laterofaringeo. Il foglietto superficiale si continua anteriormente
sul massetere (fascia parotideo-masseterina), ricoprendo i rami del nervo facciale e il dotto della
parotide che fuoriescono dal suo margine anteriore. Ciascuna ghiandola parotide è localizzata
sopra e dietro il ramo della mandibola, potendosi frequentemente estendere anche sopra il muscolo
massetere o nel collo. Il suo dotto (dotto di Stenone), diretto in avanti, incrocia il m. massetere e
dopo aver piegato medialmente e perforato il m. buccinatore sbocca nella cavità orale a livello del
2° molare superiore. Talvolta un lobo parotideo accessorio accompagna il dotto di Stenone.
All’interno della parotide sono presenti:
- rami di divisione del n. faciale;
- a. carotide esterna e suoi rami terminali: a. mascellare e a. temporale superficiale;
- vena retromandibolare

La ghiandola è vascolarizzata da rami della carotide esterna e riceve la propria innervazione dal
nervo auricolotemporale (anastomosi IX-V); la sua linfa è drenata nei linfonodi parotidei profondi.

Stratigrafia della regione temporo-parietale:

Nella regione temporale la “confusione” non deriva da una stretta adesione tra gli strati che ne rende
difficile la distinzione (vd. regione parotidea). A livello temporale quindi è chiara la distinzione tra
gli strati presenti, il problema deriva dalla nomenclatura di questi strati che appare estremamente
diversificata e varia.

(Sulla comunità il professore dovrebbe caricare una tabella, che non è necessario sapere, in cui
sono riportati i vari nomi che possono essere attribuiti agli strati).

In generale la stratigrafia prosegue nel seguente modo:

- Cute
- Sottocute
- Fascia temporo-parietale (o temporale superficiale): situata allo stesso livello dello SMAS
che troviamo procedendo verso il basso (pur essendo sullo stesso livello non ne è
equivalente, infatti non è in continuità con lo SMAS); è anche allo stesso livello della galea
che troviamo invece procedendo verso l’alto.
- Adipe: tessuto connettivo lasso contenente vasi e nervi
- Fascia temporale profonda: questa a circa metà del muscolo temporale si sdoppia in due
delimitando l’area a triangolo che contiene grasso (adipe). A questo livello, procedendo dal
basso verso l’alto incontro fino allo zigomo la fascia parotidea che poi continua con la fascia
temporale profonda e che nella vola cranica prosegue con il periostio (pericranio*).
*Secondo alcuni libri e docenti si possono avere delle ambiguità, infatti noi diremmo che a circa
metà del muscolo temporale, la fascia temporale profonda si sdoppia. Posizionandosi quindi
sempre sopra il muscolo temporale, secondo altri libri invece per esempio la fascia profonda si
sdoppia sia a livello di circa metà muscolo temporale sia prima del muscolo (superiormente)
determinando quindi sia un foglietto superficiale che vi si adagia superiormente, sia un foglietto
profondo che passa sotto (periostio).

Vasi e nervi della faccia:

In generale le arterie e le vene decorrono sopra lo SMAS (o sopra la fascia temporo-parietale


nell’omonima regione).
I nervi invece (tranne i ramuscoli sensoriali del trigemino che devono innervare la cute) decorrono
sotto lo SMAS (o sotto la fascia temporo-parietale nella regione temporale).
I rami più superficiali di nervi quali ad esempio il faciale si trovano a livello dello SMAS o appena
al di sotto. Questa disposizione deriva dal fatto che devono innervare “da sotto” i muscoli mimici
frontali. I ramuscoli più superficiali del trigemino invece per forza sono sopra lo SMAS (o fascia
temporo-mandibolare) perché devono poi innervare “da sotto” la cute.

Fosse esocraniche:

Abbiamo già affrontato la descrizione di una fossa esocranica ovvero quella temporale, che appare
abbastanza semplice, è infatti costituita dal solo muscolo temporale e da una divisone in fasce.
Altre due fosse esocraniche (più complesse) sono la fossa infratemporale e la fossa pterigo-palatina.

Fossa infratemporale:

Contiene:
- Muscoli pterigoidei (laterale e mediale)
- Porzione terminale tendinea del muscolo temporale
- Nervo mandibolare
- Ganglio otico ed anastomosi con IX
- Corda del timpano
- Arteria mascellare con alcuni suoi rami
- Vena mascellare e plesso pterigoideo venoso

Ma come sono messe queste strutture nella fossa infratemporale?

Procedendo con ordine, una volta dissezionata la testa e avendo visto gli strati superficiali e muscoli
mimici, per entrare nella fossa infratemporale si deve aprire una via attraverso il ramo della
mandibola (questo in un cranio intero, poiché nel cranio secco basta non unire la mandibola al
cranio), una volta segato il ramo, lasciando il muscolo temporale attaccato e ribaltandolo verso
l’alto, si osserva la fossa infratemporale.
La prima struttura che si osserva è una struttura venosa: il plesso pterigoideo, dal quale origina la
vena mascellare che si porta nella vena retromandibolare (satellite della carotide).
Il plesso pterigoideo riceve tutti quei rami venosi satelliti delle rispettive arterie quali (vena/arteria
palatina, pterigopalatina e sfenoplataina).
Con plesso venoso si intende una struttura in cui le vene “B+C+D” (in questo caso vene palatina,
pterigopalatina e sfenopalatina, rigorosamente satelliti delle rispettive arterie), non si riversano
direttamente in una vena A, bensì in un plesso, un groviglio, più complicato che poi si collega alla
vena A (in questo caso la vena mascellare).

Rimuovendo il plesso venoso vedo l’arteria mascellare tendenzialmente appoggiata al di sopra del
muscolo pterigoideo esterno (laterale). Da questa arteria originano molti rami, la maggior parte dei
quali innervano i muscoli della regione (pterigoidei, temporale, …).
Ramo importante è l’arteria alveolare inferiore che si porta nel canale mandibolare, satellite del
nervo omonimo.
Nella fossa infratemporale si osservano anche componenti nervose.
Il nervo della fossa infratemporale è il nervo mandibolare del quale per lo più sono visibili i suoi
rami. Un ramuscolo origina sopra il muscolo pterigoideo laterale, mentre un altro ramuscolo passa
per i due capi del muscolo pterigoideo laterale. I due grossi e più significativi rami del mascellare
sono però quelli che sembrano fuoriuscire dalla fessura che si viene a creare tra i due muscoli
pterigoidei e sono medialmente il nervo linguale (che andrà nella regione sottolinguale nel
pavimento della bocca) e lateralmente il nervo alveolare inferiore.
Volendo osservare il nervo mandibolare vero e proprio devo eseguire un’altra azione demolitiva;
devo cioè togliere il muscolo pterigoideo laterale, potendo così osservare ciò che sta dietro. Si
osserva così il nervo mandibolare con i suoi due rami più grandi, i rami minori (visti in precedenza)
e il ramo auricolotemporale che si porta posteriormente.
Tutti i rami motori del trigemino originano anteriormente, i rami sensitivi originano in basso e
posteriormente. L’unico ramo sensitivo che origina anteriormente è il nervo buccale (del
mascellare) che serve ad innervare la guancia sopra il muscolo buccinatore.

Tendenzialmente i nervi passano dietro rispetto all’arteria, la quale è quasi sempre localizzata
davanti al muscolo pterigoideo esterno. Vi sono varianti anatomiche di minor rilevanza in cui:
- Muscolo pterigoideo localizzato dietro ai nervi
- Muscolo pterigoideo localizzato davanti ai nervi
- Arteria posizionata dietro il muscolo pterigoideo esterno e passa attraverso il nervo alveolare
inferiore (azione anatomica predisponente al conflitto neuro-vascolare che in alcuni soggetti
si manifesta poi clinicamente ad esempio attraverso la nevralgia del trigemino. Questa è
diagnosticabile attraverso una risonanza che può evidenziare un invecchiamento dell’arteria
che con l’età diventa più rigida e può dare problemi, il tutto si può risolvere
chirurgicamente).
L’arteria mascellare, dal punto di vista topografico, può essere convenzionalmente descritta e
suddivisa in tre porzioni:

1) Mandibolare: passa dietro il collo della mandibola (lesa nelle fratture del collo della
mandibola)
2) Pterigoidea: attraversa la fossa infratemporale e appoggia sul muscolo pterigoideo esterno
3) Pterigo-palatina: che attraversa la fossa infratemporale passando per la fessura
pterigopalatina così da entrare nell’omonima fossa.

Abbiamo già accennato che un ramo importante dell’arteria mascellare è l’arteria alveolare inferiore
(che origina dalla porzione mandibolare, al limite con la pterigoidea, anzi in alcuni individui origina
proprio da quest’ultima parte).
Altri rami hanno nomi di muscoli ed infine abbiamo rami quale l’arteria meningea media e la
meningea accessoria: quest’ultimi sono rami della meninge che rientrano nel cranio, ad esempio
attraverso il foro spinoso, e vanno a vascolarizzare la meninge.

L’arteria mascellare quindi vascolarizza le strutture intracraniche? Considerando un livello


anatomico “basico” la risposta è no. Quindi in linea generale è no, tuttavia nel caso di un medico
con una conoscenza più approfondita dall’anatomia, parlando dei rami appena descritti, la
risposta potrebbe essere si, pensando appunto ai due vasi appena descritti (ovvero arteria
meningea media ed accessoria).

Un’altra struttura importante della fossa infratemporale è il nervo mandibolare. Dissezionando il


nervo mandibolare si trovano due tronchi: uno anteriore motorio e uno posteriore sensitivo.
-Tronco anteriore: è motorio ma da anche un ramo sensitivo (nervo buccale)
-Tronco posteriore: è sensitivo ma dà anche un ramo motorio (nervo miloioideo per il muscolo
miloioideo). All’inizio del tronco posteriore è annesso il ganglio otico.
Secondo il professore questa divisone del nervo mandibolare non c’è (dice di non averla mai vista
in realtà).

I due rami principali del nervo mandibolare sono:


1) Linguale: si mantiene extra osseo
2) Alveolare inferiore: diventa intraosseo, portandosi all’interno della mandibola (proprio a
questo livello il nervo può essere intercettato per un’anestesia di tronco (da parte dei
maxillo/odontoiatri).
Il nervo mandibolare dal foro ovale fino alla presunta divisone è lungo 7-8 mm (è più largo che
lungo prima di dividersi in rami).

Fossa pterigo-palatina:

È più semplice rispetto alla infratemporale, non ci sono muscoli, ed è molto più piccola;
internamente distinguiamo:

- Terzo segmento dell’arteria mascellare (vascolarizza naso, palato e denti) > Tutti i rami del
massiccio facciale superiore, dell’osso mascellare o dell’arcata dentale superiore originano
dall’arteria mascellare:

• Arterie alveolari posteriori superiori


• Arteria infraorbitaria che si porta, attraverso la fessura orbitaria inferiore, nel
pavimento dell’orbita
• Arteria faringea che si porta medialmente a vascolarizzare la faringe
• Arteria palatina che discende per poi dividersi in arteria palatina minore e arteria
palatina maggiore
• Arteria sfenopalatina che entra dal foro sfenopalatino (parete interna della fossa
pterigo-palatina che entra poi nelle cavità nasali e da origine alle arterie nasali
laterali nelle pareti laterali del naso e all’arteria naso-palatina che vascolarizza il
setto e che attraverso il foro naso palatino, arrivando al canale incisivo, anastomizza
con l’arteria palatina maggiore.

- Nervo mascellare: raggiunge la fossa pterigo-palatina attraverso il foro rotondo (il ramo
oftalmico esce poi dalla fessura orbitaria superiore). E’disposto da dietro in avanti
attraversando la fossa pterigo-palatina. Anteriormente alla fossa pterigo-palatina ho il
mascellare (non tutto, il tuber del mascellare fa infatti da parete anteriore solo della parte
inferiore della fossa pterigo-palatina). Nella parte superiore il tuber piega e diventa fessura
orbitaria inferiore. Davanti alla fossa ho quindi in basso il tuber (limite netto) e più in alto ho
l’orbita. Quindi il nervo mascellare entra dal foro rotondo, attraversa la fossa pterigo-
palatina e poi decorrendo verso l’alto si trova di fronte alla fessura orbitaria inferiore e
continua quindi nell’orbita (cambiando nome) come nervo infraorbitario che dopo aver
percorso l’orbita fuoriesce dal foro infraorbitario nella regione sotto-orbitaria. Il nervo è qui
accompagnato dall’arteria infraorbitaria (ramo dell’arteria mascellare). I rami del nervo
mascellare hanno lo stesso nome e fanno da satelliti dei rami delle arterie/vene
corrispondenti a cui fanno da satellite (es: ramo palatino, nasale, sfeno-palatino, faringeo)
(**).

Ganglio pterigo-palatino o sfeno-palatino > Molti di questi nervi (che derivano il nome dai rami
arteriosi corrispondenti) appena citati (palatino, nasale, sfeno-palatino, faringeo ecc…) non
originano direttamente dal nervo dal ganglio sfenopalatino. La maggior parte delle fibre di questi
nervi (che ricordiamo essere prevalentemente sensitivi) attraversano il ganglio senza contrarre
rapporti funzionali. Il ganglio sfenopalatino è uno di quei gangli parasimpatici annessi
topograficamente al nervo trigemino (in questo caso branca mascellare) dove però arrivano e si
interrompono anche le fibre parasimpatiche di un altro nervo (in questo caso il nervo faciale) che ci
arriva con un suo ramo detto vidiano (formato da componete parasimpatica del VII nervo e
componete simpatica del plesso peri-carotideo, quest’ultima componente ha neuroassoni
postgangliari perché si interrompe nella catena gangliare paravertebrale).
La sinapsi che si forma vedrà la fibra parasimpatica che arriva e si interrompe nel ganglio, mentre la
fibra simpatica non si interrompe. Questo accade anche per le fibre sensitive che arrivano dal nervo.
La domanda che si può porre è: se prendo un soggetto e taglio i rami gangliari induco dei deficit
sensitivi? Si, ai nervi nasali, palatini ecc... e di conseguenza un deficit alle ghiandole nasali, palatine
e ghiandola lacrimale (si perde di conseguenza la sensibilità generale del palato, non quella
gustativa specifica però, poiché quest’ultima è associata al parasimpatico).
Tuttavia se si tagliano i rami gangliari e si sfiora/gratta alla base dell’orbita non si avrà perdita di
sensibilità perché il nervo infraorbiatrio (in questo caso coinvolto) non passa dal ganglio.

(**)La terza branca del trigemino (oftalmica) che è quella non ancora descritta, sta nell’orbita. Tutte
e tre si portano poi in superficie:
- Branca mascellare: fronte
- Branca mandibolare: mento
- Branca oftalmica: regione sotto-orbitaria
Passando attraverso il foro rotondo, il n. mascellare (2° branca del V n.c) decorre dalla fossa
cranica media alla fossa pterigopalatina, dove si divide nei suoi rami. Al n. mascellare è annesso il
ganglio pterigopalatino parasimpatico nel quale avviene la sinapsi dal 1° neurone (pregangliare)
al secondo neurone (postgangliare) destinato alle ghiandole lacrimali e alle piccole ghiandole
della mucosa nasale e palatale. Il ganglio pterigopalatino riceve le sue fibre pregangliari dal n°
grande petroso superficiale. Questo nervo è la radice parasimpatcia del n. intermedio, ramo del n.
faciale. Le fibre simpatiche del n. petroso profondo (radice simpatica) - analogamente alle fibre
sensitive del n. mascellare (radice sensitiva) – attraversano il ganglio senza contrarre sinapsi.

Ganglio sfenopalatino (pterigopalatino): annesso al ramo mascellare del trigemino -


ANASTOMOSI VII-V (mascellare). Le fibre pregangliari parasimpatiche originano dal nucleo
muco-naso-lacrimale e decorrono nel nervo faciale e precisamente nel nervo grande petroso
(grande petroso superficiale). La componente simpatica proviene dal plesso carotideo e
precisamente dal nervo petroso profondo che si unisce al nervo grande petroso per formare il
nervo vidiano che si porta al ganglio.

Nella prossima lezione ci occuperemo dell’anatomia topografica del collo (più semplice di quella
della testa). Distinguiamo in merito un’anatomia di superficie che comprende sia strutture
osservabili sulla superficie del collo (margine inferiore della mandibola, margine della clavicola,
incisura sternale, osso ioide, prominenza laringea -pomo d’Adamo-, cartilagine cricoidea, muscoli
sternocleidomastoidei, margini anteriori dei muscoli trapezi), sia strutture palpabili (ghiandola
tiroide e le ghiandole sottomandibolari).
Osservando poi una cartina dell’Italia divisa in numerosi triangoli (suddivisone trigonometrica del
territorio), si introduce la divisone in regioni (regione sovraioidea e sottoioidea, regione
sternocleidomastoidea e regione sovraclavicolare) e la divisone in triangoli del collo.

Quest’ultima è derivata da una suddivisione del collo per mezzo di una linea mediana
corrispondente al piano mediano di simmetria, ciascun antimero appare in forma grosso modo
quadrilatera. Osservato lateralmente, questo quadrilatero è limitato: in alto, dal margine inferiore
del corpo della mandibola e dalla sua prosecuzione ideale all’indietro fino al processo mastoideo;
inferiormente, dal margine superiore della clavicola; medialmente, dalla linea mediana; postero-
lateralmente, dal margine anteriore del muscolo trapezio. Quest’area quadrilatera può essere
ulteriormente suddivisa nei due triangoli maggiori (triangolo anteriore e triangolo posteriore) dal
muscolo sternocleidomastoideo.

Spesso da queste suddivisioni si crea confusione per la sovrapposizione di nomi (tra regioni e
triangoli) che però corrispondono a siti anatomici differenti.