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Formato N° 002-SUNAFIL/ORH

CONFORMIDAD DE NO ADEUDAR BIENES Y/O FONDOS A LA SUPERINTENDENCIA

NACIONAL DE FISCALIZACIÓN LABORAL – SUNAFIL

Nombres y Apellidos: …………………………………………………….…………………………………………

Órgano y/o U. Orgánica:……………………………………………………………………………………………

Se deja constancia que el Trabajador SI NO adeuda bienes

patrimoniales.

Observaciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Sello y Firma del Responsable del Control Patrimonial
Se deja constancia que el Trabajador SI NO adeuda rendición por
concepto de encargos de caja chica.

Observaciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Sello y Firma del Responsable de Fondos Fijos
Se deja constancia que el trabajador SI NO adeuda por rendición por
concepto de viáticos.

Observaciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Sello y Firma del Responsable de Contabilidad
Se deja constancia que el trabajador SI NO ha entregado sus fotocheck
y que SI NO mantiene deuda con la institución.

Observaciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
___ _ _ _ ___________________

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Sello y Firma del Responsable de Planillas
Se deja constancia que el trabajador SI NO ha entregado la Información
digital a la Institución.

Observaciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
___ _ _ _ ___________________
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Sello y Firma del Responsable de la seguridad de la
información- OGTIC

<Ciudad>, ………….. de ………………..….. del 201_

…..………………………………………………………….
Firma del Funcionario o Trabajador

DNI N°: …………………………………

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