FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA PARA ELABORAR EL PROCESO DE ATENCION

DE ENFERMERIA

Internado ii

DOCENTE:

ESTUDIANTE:

LIMA - 2018
La salud según la OMS es el estado de completo bienestar físico mental y social y
no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia, también se puede definir
como el estado de adaptación del individuo al medio en donde se encuentra.
Para que un individuo goce de salud no tiene que estar alterada ninguna de las
esferas en las que esta envuelto. Para que esto suceda el personal de enfermería
debe de proporcionar cuidados tanto de prevención como de rehabilitación para
que el individuo goce de buena salud esto a través del proceso de atención de
enfermería.

Florencia Nightingale define el cuidado como el servicio a la humanidad, basado

en la observación y la experiencia, que consiste en poner a la persona enferma o
sana en las mejores condiciones posibles a fin de que la naturaleza pueda
establecer o preservar la salud.

Para que el profesional de enfermería proporcione el cuidado integral del

individuo, familia o comunidad a través del proceso de enfermería, necesita del
estudio de paradigmas (diagrama conceptual que permite ver o comprender el
mundo), modelos teorías y principios que han guiado a esta profesión para la
comprensión de la naturaleza de los cuidados de enfermería a fin de descubrir o
redescubrir la riqueza de un pensamiento aun no reconocido, por lo que requiere
aumentar la conciencia en lo concerniente a su significado, divulgación y
accesibilidad.

El PAE (proceso de atención de enfermería) es un método ordenado y

sistemático para obtener información e identificar los problemas del individuo, la
familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de
enfermería, este proceso de atención de enfermería exige del profesional
habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar,
decidir, realizar, evaluar e interactuar.

La aplicación y desarrollo correcto del Proceso de Atención Enfermería dará

como resultado la satisfacción de las necesidades del paciente, en este caso del
paciente con apendicetomía. Mediante este proceso, se observara cada una de
las actividades de enfermería encaminadas a satisfacer las necesidades alteradas
del paciente, y aparte de satisfacer sus necesidades se realizaran acciones de
prevención, esto con el fin de evitar mayor daño y que reciba la mejor atención
de calidad posible para evitar mas complicaciones y que tenga una recuperación
optima y rápida.

La metodología utilizada fue la recolección de datos obtenida del paciente por

parte del personal de enfermería sumado a la exploración física, neurológica y la
historia clínica del paciente.

El paciente de nombre PSL de 18 años de edad de sexo femenino es originaria del

estado de Morelos y radica en el mismo estado, menciona realizar ejercicio al
menos 2 veces por semana, llevar una dieta normal pero que no se desparasita con
frecuencia y que fuma y toma de vez en cuando.

Llega al servicio de urgencias por un dolor abdominal referido en la

fosa iliaca derecha y se sospecha de apendicitis, se realizan estudios para
afirmar o desmentir dicho diagnostico.
a. Datos Generales:
 Nombre: Carmen Amelia Chiluisa Albán
 Sexo: femenino
 Edad : 57 años
 Estado civil: casada
 Religión : católico
 Lugar de Nacimiento: Quito
 Peso: 61Kg.
 Ocupación: Que haceres Domésticos

b. Datos de Hospitalización:
 Servicio: Cirugía General
 Área: Emergencia Adulto
 Fecha De Ingreso: 26/ 06/ 2015
 Diagnostico Medico: APENDICITIS AGUDA FASE 1

Situación problemática:

Paciente Femenina de 57 años ingresa a esta casa de salud por presenta dolor
en la fosa iliaca derecha donde presenta náuseas y vómitos, fiebre, donde se
canaliza vía periférica y en el m.s.i permeable pasando cl.na 9% donde se
administra metamizol 1gr para disminuir la fiebre y se decide a hospitalizarse.
C. Documentos De Medición:
 Exámenes Auxiliares (Laboratorio, Ecografías, Radiografías, Etc).

MUESTRAS DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

Hematocrito : 16.049%

Rto plaquetas : 23x mm3

Grupo sanguíneo :O

Factor RH : positivo

Tiempo de coagulación : 3’ 45’’

Tiempo de sangría : 1’ 30’’

MUESTRA SANGRE

EXAMEN : HEMOGRAMA

Hto: 44% BAS: 00%

RGB: 14,150mm MON: 02%

AB: 02% EOS: 03%

SEG: 87% LIN: 06%

ECOGRAFIA ABDOMINAL

 Hígado de morfología y posición habitual:

LHI: 83mm

LHU: 144mm

Contorno: regular

Econtextura del parénquima: homogéneo

Imágenes expansivas. No

 Vías biliares: normal

 Colédoco : 4mm
 Porta: 9mm
 Vesícula biliar: 63x19mm
 Pared: 3mm, normal
 Páncreas: morfología y ecogenicidad: normal
 Antro: 3mm normal
 Gases : meteorismo
 Baso: 102x 34mm , normal

OBSERVACIONES:

Riñón derecho y riñón izquierdo de aspecto normal.

Fosa iliaca derecha con imágenes en diana de 9mm en relación a proceso

inflamatorio infeccioso apendicular agudo compatible con apendicitis aguda.

CONCLUSION

1. Fosa iliaca derecha con imágenes de diana en relación a proceso

inflamatorio infeccioso apendicular agudo compatible con apendicitis
aguda.
2. Aumento del contenido gaseoso intestinal. –meteorismo.
D. Valoración Por Dominios

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Clase 1: TOMA DE CONCIENCIA

2. Realiza controles médicos periódicos SI ( ) NO(x)

3. Estilos de vida/hábitos: alcohol SI ( ) NO(x)
Tabaco SI ( ) NO(x)

 Estado de higiene: Corporal: diaria - Hogar: diaria

 Estilo de alimentación: D- A- C

Clase 2: MANEJO DE LA SALUD

 ¿Cómo ha sido en general la salud de la paciente?

Siempre ha sido buena, recién ahora (hace 6 meses) en este año

comencé a sentir dolores en la parte abdominal.
 ¿Dónde acudió para buscar ayuda por su problema antes de venir aquí?

Antes de internarse recurrían a la farmacias (automedicaba)

 ¿Conoce algo sobre su enfermedad?

No tiene conocimiento acerca de su enfermedad.

 DOMINIO 2: NUTRICION

¿Cómo era la alimentación antes de hospitalizarse ?

Desayuno: Café, panes con queso o relleno, quinua, maca.

Almuerzo: Sopas de mote, moron, de pollo,Seco, guisos, comidas

convencionales de cualquier hogar peruano.

Cena : Seco, guisos, comidas convencionales de cualquier hogar peruano.

Otros: No acostumbra comer dulces o chocolates, los como pocas veces

¿Cuántos vasos de agua tomaba al día? (describir)

Ingiere de 1 a 2 vasos de agua

Apetito normal (x ) Anorexia( ) bulimia( ) Obesidad( )

Dificultad Para Deglutir SI( ) NO( x)

Nauseas( ) Vomitos ( )

SNG NO( x ) SI( ), ALI MENTACIÓN ( ) Drenaje ( )

Ha perdido o ganado peso en los últimos meses. (cuantificar) Si(x ) No ( )

Peso anterior: …80 kg….. Peso actual: …77 kg……. Talla:

1.80m

Abdomen: normal( ) distendido(x ) Doloroso( x )

Drenaje SI( ) NO (x )

Dentadura: completa ( ) ausente( ) incompleta(x) prótesis( )

Clase 5: hidratación

PIEL: coloración normal( x ) pálida( ) ICTERICIA( )

HIDRATACIÓN: turgente (x ) SECA ( )

INTEGRIDAD: intacta( x ) lesiones ( ) ZONAS DE PRESIÓN ( )

 DOMINIO 3: ELIMINACION

Antes de hospitalizarse le caía pesada la comida indica la familiar flatulencia,

cambio de color de la orina oscura y espumosa y heces claras.

Clase 1: Sistema Urinario

La eliminación urinaria es : normal ( x ) incontinencia( ) retención ( )

USA SONDA FOLEY: SI (X ) No ( ) Calibre 18 fr. Fecha de inserción

08/08/2015

Cateterismo intermitente: Si ( ) No ( x ) Amplíe: ……………………

Ejercicios vesicales: Si ( ) No ( x )

COLOR DE LA ORINA: Ámbar (x ) HEMATÚRICA COLÚRICA ( )

Clase 2: Sistema Gastrointestinal

¿Cuál es su costumbre en la eliminación intestinal? : una vez cada tres dias

Toma algo para ayudarse en la eliminación intestinal: No

¿Ha presentado dificultades en la eliminación intestinal?

Si (x) No ( )

ESTREÑIMIENTO (X) diarrea( ) incontinencia fecal ( )

Clase 3: Sistema Tegumentario

 Sudoracion: Excesiva Si ( ) No ( x ) Mal olor Si( ) No( x )

 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

A veces el dolor no le dejaba descansar lo que le obligaba a despertarse y no

poder conciliar el sueño.

Clase 1 reposo y sueño

¿Tiene problema para conciliar el sueño? No

¿Qué horario acostumbra dormir? De 10:00 pm u 10:30pm hasta las 5:00 am.

¿Duerme con ayudas de pastilla? Si ( ) No ( x )

¿Despierta temprano? Si ( x ) No ( )

¿Se despierta de noche? No ( x) Si ( ) ¿Cuántas veces?

¿Se ve descansando el paciente en el día? no

Clase 2: actividad y ejercicio

- paratos de ayuda: ninguno(x) muletas( ) andador( ) otros( )

- Contracturas( ) flacidez(x) parálisis( )

- Fuerza muscular: conservada( ) disminuida(x)

Clase 4: respuestas cardiovasculares respiratorias

Pulso: regular( x) taquicardia( ) bradicardia( ) arritmia( )

Presión arterial: 110/ 60

Color de piel: Normal (x ) Cianosis ( ) Palidez ( ) Petequias ( )

 DOMINIO 5: PRECEPCION Y COGNICION

Alerta (x ) Somnoliento ( ) Estuporoso ( ) Coma superficial ( )

Orientación: Si (x ) No ( ) Tiempo Si ( x ) No ) Espacio Si ( ) No (x )

Persona Si ( x ) No ( )

Capacidad mental: Ideas coherentes (x ) Incoherentes ( )

Estado de ánimo: Apropiado ( ) Deprimido ( ) ANSIOSO ( x )

Lenguaje: Normal (x ) Afasia ( ) Disartria ( ) Otros....

Memoria: Normal (x ) Alterada ( )

Visión: Normal (x ) Alterada ( )

¿Cuándo fue la última vez que se revisó su visión? : No lo recuerda, fue hace
años.

Usa lentes : no

Audición : Normal ( ) Disminuida ( x ) Ausente ( )

Olfato: Normal ( x ) Anosmia ( ) Disminuido ( )

Sensibilidad sensorial : Normal ( x ) Anormal ( ) Ubicar:

Tiene facilidades para aprender cosas nuevas? Si ( x ) No( ) …¿Porqué?

Tipo de dolor: dolor punzante en el abdomen

En situaciones aumenta el dolor: Comer ( x ) Caminar ( )Cambio de posición

(X ) Otros: Especifique

Situaciones que le calma el dolor: masajes………apoyo con

almohadas………………..
 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Participa en su autocuidado:

Necesita que lo ayuden en algunas cosas (alimentarse, higiene)

DOMINIO 7: ROL /RELACIONES

¿Con quien vive? familia

¿Cuando hay problema en la familia como lo resuelve?

Conversamos para solucionar los problemas

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

¿Las relaciones sexuales han producido cambios en relación a la edad?

No

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

¿Ha tenido situaciones difíciles últimamente? Si, mi enfermedad.

¿Cómo está enfrentando esta situación? Me interne, buscando mejoría y

cumplir todas las disposiciones del doctor.

¿Se siente preocupado o temeroso? Me sentía preocupado por la operación

¿Qué hace usted cuando cree que no puede soportar esos asuntos que lo
preocupan? Trata de mantenerme calmada mi único apoyo es mi familia.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

- ¿Qué es importante para usted en la vida? Mi familia

- ¿Su religión y su creencia le ayuda a enfrentar la situación actual? Si
- ¿A qué religión pertenece? Católico
 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Peligros ambientales

- Integridad cutáneo: si
- Zonas de presión: no
- Procedimientos invasivos: si
- Sujeciones: si (muñequeras y tobilleras)
- Niveles de conciencia: Escala de Glasgow(15)

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Desarrollo

- Diagnóstico nutricional: normal

- Diagnóstico de desarrollo: normal
- Lenguaje normal : si
- Coordinación: si
- Social- normal: si
- Índice de masa corporal: norm
e. Cuadro De Análisis E Interpretación De Datos

Dominio/ DEDUCCION/Confrontación con Análisis e

la literatura interpretación
Datos de los datos

DOLOR
12 : Confort Paciente
El dolor es una experiencia sensorial y disminuirá el
Clase 1: emocional generalmente desagradable, dolor
que pueden experimentar todos progresivo
confort físico aquellos seres vivos que disponen de con ayuda del
personal de
un sistema nervioso. Es una experiencia
código 00132 salud durante
asociada a una lesión tisular o expresada
su estancia
como si ésta existiera. hospitalaria

El dolor de espalda puede ser

desde un dolor leve y constante
hasta punzadas agudas repentinas
que dificulten el movimiento. El
dolor puede surgir de repente,
con una caída o al levantar algo
pesado. El dolor de espalda puede
tener muchas causas Las
infecciones, los tumores y el
estrés.
 Dominio/ DEDUCCION/Confrontación Análisis e
con la literatura interpretación
Datos de los datos

DOMINIO 2: Desnutrición Proteica Energética Paciente

mejorara su
Nutrición ingesta de
La manifestación de la deficiencia en
alimentos
Clase 1: Ingestión la provisión de nutrientes necesarios durante su
para el crecimiento y estancia
Código: 00002 mantenimiento de las funciones hospitalaria
corporales.

La desnutrición es uno de los retos

regionales más importantes que
afecta a poblaciones vulnerables,
como niños menores de cinco años
y sus madres ya sea por ingesta
insuficiente de nutrientes por falta
de absorción por enfermedades o
por incremento de necesidades
metabólicas y pérdidas excesivas.
 Dominio/ DEDUCCION/Confrontación Análisis e
con la literatura interpretación
Datos de los datos

LA TERMORREGULACIÓN
Paciente
DOMINIO 11 : es la capacidad que tiene un
mejorara su
Seguridad / organismo biológico para modificar ingesta de
protección su temperatura dentro de ciertos alimentos
límites, incluso cuando la durante su
Clase 6 : temperatura circundante es bastante estancia
termorregulación - diferente del rango de temperaturas- hospitalaria
código 00007 objetivo. El término se utiliza para
describir los procesos que mantienen
el equilibrio entre ganancia y pérdida
de calor.

En el estado estacionario, la tasa a la

cual se produce calor (termogénesis)
se equilibra por la tasa a la que el
calor se disipa al ambiente
(termólisis).

En caso de desequilibrio entre

termogénesis y termólisis se produce
un cambio en la tasa de
almacenamiento de calor corporal y
consecuentemente un cambio en el
contenido de calor del cuerpo y en la
temperatura corporal.
Dominio/ DEDUCCION/Confrontación Análisis e
con la literatura interpretación
Datos de los datos

INTEGRIDAD DE LA PIEL
lograr
DOMINIO 11 : La piel tiene como misión cubrir y
mantener su
Seguridad / proteger la superficie corporal. integridad
protección cutánea con
Existen una serie de circunstancias
que pueden dar lugar a la aparición los cuidados
Clase 2 : lesion del personal
de lesiones cutáneas importantes.
fisica - código de salud
00047 En la mayoría de los casos,los durante su
estancia
factores de riesgo extremos pueden
hospitalaria
ser controlados por los cuidadores
del paciente(familia o personal
sanitario),desarrollando un plan
individualizado de prevención.El
personal auxiliar de enfermería es un
eslabón fundamental en la
prevención de las lesiones
cutáneas,ya que es el encargado del
aseo diario del
paciente,movilización,ropa de
cama,etc.
a. Formulación Del Diagnósticos De Enfermería

 Deterioro de la integridad cutánea R/C procedimiento que

alteran la integridad de la piel E/V por presencia de herida
quirúrgica.

 Hipertermia R/C proceso infeccioso E/V por temperatura

por encima de los valores normales de 38°.c

 Desequilibrio nutricional por defecto R/C disminución a la

ingesta de alimentos E/V por náuseas y vómitos.

 Dolor agudo R/C herida quirúrgica E/V expresión verbal

FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Código de Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico

Dominio/ Clase
Etiqueta
Dx. Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante

DOMINIO 11 : Estado de Salud

Seguridad / protección Física
00007
Clase 6 :
Termorregulación
termorregulación
DOMINIO 12: Confort 00132 Dolor agudo Agentes lesivos Verbalización de
(biológicos) la paciente.
Clase 1: Confort físico

DOMINIO 2: Desequilibrio La falta de Pálido

00002 nutricional:
Nutrición Clase 1: nutrientes en el Anemia
ingesta inferior a
Ingestión organismo moderada.
las necesidades

DOMINIO 11 : 00047 Deterioro de la Deterioro de la piel

Seguridad / protección integridad cutánea

Clase 2 : lesion fisica

b. Priorización De Diagnostico
 c. Colocar Un Aspa( X) En El Casillero Según
Corresponda

Código de ETIQUETA DIAGNÓSTICA FACTOR ETIOLÓGICO

Dominio/
Etiqueta Dx.
Clase
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante
d. Elaboración del plan didáctico
Diagnóstico de Objetivo Intervenciones de Fundamento de las Intervenciones Evaluación
Enfermería General Enfermería NIC
(NOC)
Dolor agudo Paciente Valorar las funciones vitales Permite detectar anormalidades de Paciente
r/c herida disminuirá acuerdo a los parámetros normales expresa alivio
Valorar y anotar la
quirúrgica e/v el dolor del dolor
descripción del dolor. Esto nos permite evaluar la intensidad,
expresión verbal progresivam durante su
ritmo, frecuencia y duración del dolor.
ente con estancia
12 : Confort
ayuda del Colocar al paciente en una Va permitir al paciente a reducir hospitalaria.
Clase 1: confort personal de posición cómoda. episodios continuos de dolor.
físico - código salud
Brindar terapias de Permite al paciente a olvidarse y
00132 durante su
relajación, distracción y relajarse.
estancia
otros.
hospitalaria Como el keterolaco que es un
Complicación: Administrar medicamentos analgésico que se basa en la acción en
dolor crónico con prescripción medica disminuir y aliviar la intensidad del
dolor
Brindar comodidad y
confort Para brindar soporte y estabilidad
Diagnóstico de Objetivo Intervenciones de Fundamento de las Intervenciones Evaluación
Enfermería General Enfermería NIC
(NOC)
Desequilibrio Paciente Controlar funciones Mediante Estos parámetros nos permiten Paciente
nutricional por mejorara su vitales. valorar hemodinamicamente como se mejora su
defecto r/c ingesta de encuentra el paciente para una intervención ingesta de
disminución a alimentos oportuna. alimentos
la ingesta de durante su Evaluar los orígenes de Para observar la cantidad el color que está durante su
alimentos e/v estancia perdida hidroelectrolítico eliminando y así evitar una pérdida de peso estancia
por náuseas y hospitalaria ( vómitos) hospitalaria
vómitos La supervisión de la dieta optimiza así la
Vigilar la ingesta de la prospera recuperación del paciente
DOMINIO 02: dieta indicada, ver
Nutrición tolerancia.

Clase 1: Brindar una dieta rica en Ya que el alimento favorece a una mejor
ingestión- proteína y vitamina y cicatrización de la herida y la fibra evita el
código 00002 fibra. estreñimiento.

Si hay distención Ayudará a estimular el peristaltismo y

abdominal por presencia favorecer a la eliminación de gases.
de gases favorecer la
deambulación
temprana. Mediante ello nos permite que el paciente se
Brindar comodidad y sienta cómodo y tenga una plena recuperación
confort. adecuada.
Diagnóstico de Objetivo Intervenciones de Fundamento de las Intervenciones Evaluación
Enfermería General Enfermería NIC
(NOC)
Hipertermia r/c Paciente Valorar las funciones Nos permite identificar anomalías y Paciente
proceso disminuirá la vitales. complicaciones que se pueda presentar disminuyo el
infeccioso e/v alza térmica alza térmica
por con ayuda durante su
temperatura del personal Valorar piel y mucosas. Permite prevenirla deficiencia de volumen de estancia
por encima de de salud líquidos para una buena hidratación. hospitalaria
los valores durante su a 36°. c
normales de estancia
Valorar el estado físico. Para reducir la agitación y ansiedad.
38°.c hospitalaria
Aplicar medios físicos. Como paños de agua tibia quitar cobertores y
11 : Seguridad /
brindar una buena ventilación adecuada.
protección
Como el paracetamol que ayuda a disminuir la
Clase 6 : Administración
temperatura y mantener una normo termia
termorregulación antipirética según pre
adecuada.
- código 00007 descripción médica.

Sirve para tener una mejor seguridad y

Brindar apoyo
protección de su vida
emocional y comodidad
y confort
 II. EJECUCION:
a. Colocar un aspa( x) en el casillero según corresponda

DIAGOSNTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE COLOCAR UN ASPA( X) EN EL

ENFERMERIA ENFERMERIA CASILLERO SEGÚN CORRESPONDA
(RESULTADO
) SE NO SE EN
EJECUTO EJECUTO PROCESO

- Realizar control de funciones vitales. X

Objetivo
general
Dolor agudo R/C -Evaluar el dolor según la escala de eva. X
Agente lesivo Disminuir el
(biológico) E/P Facies dolor
de dolor a la palpación - Administrar medicamentos:
abdominal.
Metamizol 1.5 gr amp Condicional a
X
dolor.

- Revaluar el dolor en la escala de eva

(1 al 10).
X

- Brindar comodidad y confort al

paciente. X
 -Brindar un ambiente tranquilo. X

DIAGOSNTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES COLOCAR UN ASPA( X) EN EL

ENFERMERIA DE ENFERMERIA CASILLERO SEGÚN CORRESPONDA
(RESULTADO)
SE NO SE EN
EJECUTO EJECUTO PROCESO

1. Asesoramiento X
nutricional.
Desequilibrio Objetivo
nutricional: ingesta general: 2. Ayudar para
inferior a las ganar peso.
necesidades R/C Ayudar a que
desnutrición proteica gane peso. 3. Terapia X
energética nutricional.
manifestado por
4. Enseñanza
pálido y anémico
dieta prescrita.
 X

III. EVALUACION
a. Evaluación global del proceso de enfermería
b. IV. FASE DE EVALUACION.
 c. 1.-VALORACION: Para la recolección de datos utilicé como técnica la entrevista y observación y el enfoque de dominios para la organización de
datos, el cual nos pareció práctico y de fácil uso. Para la confrontación con la literatura utilicé fuentes bibliográficas y de páginas web y además la
consulta con expertos los cuales nos permitieron incrementar nuestros conocimientos.
d. 2.-DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.- Para la elaboración de Dx de enfermería utilizamos muestro juicio clínico y mediante análisis podemos
identificar los problemas y factores etiológicos.
e. 3.-PLANIFICACION.- En esta etapa priorizamos los Dx de enfermería según la teoría me Maslow , riesgo de vida , enunciamos los objetivos
teniendo en cuenta las directrices elaboramos intervenciones de enfermería coherentes con la situación del paciente.
f. 4.-EJECUCION.- Desarrollamos el SOAPIE el que favoreció sintetizar cada una de las etapas del PAE finalizando con la valoración del logro del
objetivo.
g. Toda la mitología tuvo como marco de referencia la teoría: De TEORÍA DE ENFERMERÍADOROTHEA OREM
h. 5.- Evaluación.-El SOAPIE

Fuentes de información (aplicar normas de Vancouver)

APENDICITIS AGUDA

DEFINICION

Es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología específica no se puede establecer en la mayoría de los casos.

INCIDENCIA

Un poco más del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de edad es de 19 años y casi la mitad de los
pacientes con apendicitis aguda tienen entre 10 y 20 años. La enfermedad es rara por debajo de los 3 años.

Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, más del 50% corresponden a apendicitis aguda.
ETIOPATOGENIA

Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes
contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides
en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Menos
frecuentemente, el origen de la obstrucción es un fecalito, parásito o cuerpo extraño.

La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y pélvica en el 30% y retroperitoneal
en el 5%. La irrigación proviene de la arteria apendicular, rama de la ileocólica.

La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas (Figura 1).

Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulación de moco.
Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se
caracteriza clínicamente por síntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestión", y más tarde, por
epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la apendicitis
aguda.

A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el
peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa
ilíaca derecha.

Más tarde, la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto
ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migración de las bacterias, razón por lo
cual resulta en contaminación peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente presente signos de
irritación peritoneal localizada e incluso generalizada.

Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. A través de la perforación escapa el
contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste
como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular.
Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse más localizado. En cambio, si el apéndice es
intraperitoneal, y además la perforación no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis generalizada. En este
caso los síntomas y signos corresponden a los de una irritación difusa de todo el peritoneo.

Figura 1. Evolución de la apendicitis aguda hasta la ruptura

CLINICA

La secuencia clínica clásica es primero dolor, luego vómito y por último fiebre.

El dolor se inicia en el epigastrio o la región periumbilical y después se localiza en la fosa ilíaca derecha (Figura 2).
Figura 2. La apendicitis se inicia con dolor periumbilical que luego se localiza en FID.

Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el diagnóstico de apendicitis debe ser puesto en
duda. El vómito se encuentra presente en más del 75% de los casos. La fiebre es de 38° a 38.5°C. Sin embargo, en los
pacientes de edad extremas -neonatos y ancianos- la fiebre puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia, hecho
que es aplicable a cualquier enfermedad para pacientes de estas edades. La diarrea está presente en alrededor de 1/5 de
los pacientes y se relaciona con la apendicitis de tipo pélvico.

Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpación del abdomen se pide al paciente que tosa e indique con un
dedo el punto más doloroso. Si el punto más doloroso está en la fosa ilíaca derecha, entonces se debe buscar el signo
de Rovsing que consiste en la aparición de dolor en FID al comprimir la fosa ilíaca izquierda. Este signo indica por sí solo
la presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilíaca derecha, aunque no es específico de apendicitis (Figura 3).

La palpación del abdomen siempre se practica comenzando sobre los cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los más
dolorosos y de la superficie a la profundidad. En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpación profunda en fosa
ilíaca derecha. Más tarde puede aparecer contractura de la pared abdominal, es decir, defensa involuntaria, la cual es más
intensa cuanto más cerca se encuentre al proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior.

Figura 3. El signo de Rovsing consiste en la aparición de dolor en la FID cuando se comprime la FII.
En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor de rebote, es decir, a la descompresión
brusca. Este es el signo de Blumberg, que es de significación definitiva cuando se encuentra presente. Sin embargo, debe
ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpreta en forma equivocada.

La palpación puede descubrir también una masa, la cual es signo de un plastrón o de un absceso, es decir, de un proceso
localizado. Finalmente, cuando el apéndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna más febril, aumentan
el pulso y la temperatura y el estado general desmejora. Si el proceso no se localiza por epiplón o asas, aparece distensión
abdominal por compromiso difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada franca. En el 80% de los casos el apéndice
se perfora antes de las 36 horas de iniciados los síntomas. Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo más
quieto posible para no despertar dolor. La tos y los movimientos agravan la sensación dolorosa, por lo cual el paciente se
moviliza con una precaución característica. Al toser se sostiene la fosa ilíaca mientras se queja de dolor.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial en la apendicitis aguda reviste gran importancia para cualquier médico, por tratarse de una entidad
frecuente y porque el error diagnóstico implica complicaciones con morbilidad y mortalidad altas.

CUADRO ATIPICO

Constituye el grupo más importante en el diagnóstico diferencial. Hay varias formas:

a. Edades extremas. En el niño lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Además, por su edad,
el paciente expresa mal los síntomas. Por estas razones, un todo paciente lactante con diarrea que se inició con
dolor abdominal o en quien aparece distensión abdominal, debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar
que en el neonato y en el preescolar, el epiplón es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de
inflamación. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada más precozmente.

En el anciano, el apéndice también se perfora más precozmente debido a que la irrigación sanguínea del apéndice
es deficiente. Además, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal.
El hecho de que la enfermedad evolucione más rápido y con menos síntomas, hace que el pronóstico sea reservado
en el individuo anciano.
 b. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si recibió analgésicos, porque éstos
enmascaran el dolor. Si los recibió, es conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al
paciente.

También se debe averiguar por administración previa de antibióticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los
recibió puede presentar pocos o ningún síntoma. Por esta razón, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el
paciente no debe recibir tratamiento antibiótico hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o más horas a que
se aclare el cuadro.

c. Apéndice de localización atípica. El apéndice en posición retrocecal puede dar síntomas urinarios por la
proximidad con el uréter. Sin embargo, la patología urológica no da signos de irritación peritoneal; y aunque el
apéndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio.

El apéndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a los
signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el
examen físico signos de absceso del psoas, además de los propios de una apendicitis aguda.

El apéndice en posición pélvica se manifiesta por dolor en el área pélvica, más que en la fosa ilíaca derecha. Sin embargo,
los signos y su secuencia se mantienen inalterables.

Con todo, la apendicitis más difícil de diagnosticar es aquella de localización retroileal. Las asas de íleon pueden atrapar el
apéndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparición de
la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnóstico se basa más en la anamnesis, debido a la ausencia de
signos físicos.

PACIENTE DE SEXO FEMENINO

En todo paciente de sexo femenino se plantea el diagnóstico diferencial con la patología de tipo ginecológico. El médico
debe descartar este grupo de entidades con un examen vaginal si no es virgen, o rectal si la paciente es virgen. El
diagnóstico diferencial debe hacerse con:
 a. Anexitis. Que se caracteriza por flujo purulento, menstruación reciente y dolor a la palpación de los anexos o
movilización del útero. Además, no existe la historia clínica de apendicitis aguda.
b. Embarazo ectópico. Se caracteriza por amenorrea y masa palpable en el anexo; y si está roto, por palidez, lipotimia
y culdocentesis positiva para sangre.
c. Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clínico de apendicitis aguda. Sin embargo, no se acompaña
inicialmente de fiebre y el examen ginecológico puede mostrar una masa dependiente de los anexos.
d. Ruptura de ovario. Puede tener varios orígenes. El más frecuente es la ruptura del folículo de De Graff, que se
produce después del día 14 del ciclo. El diagnóstico se establece con la culdocentesis.
e. Embarazo. El crecimiento del útero rechaza el apéndice lateral y cefálicamente a partir del tercer mes de embarazo.
Al quinto mes, el apéndice se encuentra en el blanco a la altura de la cicatriz umbilical, sobre la prolongación de la
línea medio axilar. Además por el tipo de localización si se perfora va a producir peritonitis generalizada porque el
epiplón no alcanza a ocluir la perforación.

Como la pared abdominal se encuentra tensa por la presencia del útero aumentado de tamaño, los signos físicos
son bizarros. Dada la altura del apéndice, el diagnóstico diferencial se plantea con pielonefritis.

En las pacientes embarazadas, la apendicitis tiene una mortalidad 5 veces mayor y una alta incidencia de aborto y
parto prematuro.

EXAMENES DE LABORATORIO

Los exámenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el hemograma y el uroanálisis (sedimento urinario).

El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en más del 70% de los casos de apendicitis aguda. Este dato sirve para
asegurar más el diagnóstico, pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye.

El sedimento urinario tiene utilidad si el médico piensa en una infección urinaria como alternativa diagnóstica. La presencia
de algunos leucocitos puede observarse si el proceso inflamatorio del apéndice se encuentra en vecindad del uréter o la
vejiga. También tiene utilidad en los casos de litiasis uretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscópica.

IMAGENES DIAGNOSTICAS
La radiografía simple de abdomen es de utilidad limitada en el diagnóstico específico de la apendicitis aguda, pero tiene
valor para estudiar el patrón gaseoso del intestino, determinar si hay una impactación fecal, y en algunos casos, visualizar
un cálculo urinario radio-opaco.

La ecografía tiene valor cuando la sintomatología es equívoca, especialmente en niños, y ayuda en el diagnóstico diferencial
de las enfermedades pélvicas en la mujer. Es un procedimiento no invasor, cuyos resultados dependen, en gran parte, de
la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. La TAC por su parte, demuestra muy bien la presencia e abscesos,
flegmones ("plastrón") y masas inflamatorias periapendiculares.

El clínico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una sensitividad y especificidad que no alcanza al
100%, es decir existen falsos positivos y falsos negativos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:

a) Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar líquidos endovenosos en cantidad suficiente para
reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por vómito, diarrea, fiebre o "tercer
espacio".

Además, se deben administrar antibióticos para cubrir gérmenes gram negativos y anaerobios, por lo menos media hora
antes de la cirugía. Es preferible administrar antibióticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no
perforada, suspenderlos después de la cirugía. Las combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o
cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam-
ampicilina o cefoxitina sódica, los cuales también dan cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser
negrotóxicos. En el momento actual se prefiere la combinación metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo.

En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirúrgica, se debe administrar un analgésico no opiáceo. Una vez
decidida la cirugía, no se hace indispensable conservar el dolor.

Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensión abdominal, se debe agregar:
  Un catéter central para medir la presión venosa
 Una sonda vesical, para monitoría de la diuresis antes, durante y después de la cirugía.
 Una sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar una distensión excesiva después
de ella.

b) Manejo operatorio. La Incisión debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se sospecha
peritonitis generalizada o el diagnóstico no es seguro (Figura 4).

Figura 4. La incisión debe ser transversa si el proceso está localizado y vertical si se sospecha peritonitis o el
diagnóstico no es seguro.
La incisión horizontal incluye la sección de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la
espina ilíaca, sobre la mitad externa del músculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia
se incide en el mismo sentido transverso y el músculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir
longitudinalmente para evitar una lesión de los vasos epigástricos. Cuando se necesita una mejor exposición, se secciona
el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos músculos, tanto cuanto sea necesario.
En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisión pequeña y de buen aspecto estético, sin que
ello signifique sacrificar la amplitud de la exposición.

La incisión longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones pararrectales,
es decir por fuero del músculo recto anterior, este acceso no cruza los nervios que van al músculo y evitan así su
denervación y posterior atrofia. Como se anotó, esta incisión está indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis
generalizada y que exigen lavar la cavidad. También está indicada cuando el diagnóstico no es claro y puede ser necesario
extender la incisión para practicar el debido procedimiento.

Siempre que se posible se debe hacer la apendicectomía. Sin embargo, en caso de absceso y destrucción total del apéndice
cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la
posibilidad de un fístula cecal.

Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectomía se procede a
lavar la cavidad peritoneal con solución salina normal hasta que el líquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja
drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener especial precaución en que el muñón apendicular quede
bien asegurado. La única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular.

En cuanto a la herida quirúrgica, ésta se cierra si el apéndice no estaba perforado, pues se trata de una herida limpia
contaminada. En caso de perforación, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y
la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el cuarto
día postoperatorio. Al cuarto día postoperatorio se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de
esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre
por segunda intención.
c) Manejo postoperatorio. La sonda nasogástrica se mantiene in situ hasta la aparición del peristaltismo y la sonda vesical
hasta la estabilización de la diuresis.

Cuando el apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos y se espera el peristaltismo para inicial vía oral. En
éstos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio.

Si el apéndice no aparece perforado, se suspenden los antibióticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar
vía oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.

Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe:

a. Permanecer en posición semisentado, para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del
saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico; la diferencia está en
que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico.
b. Mantener un control horario de presión venosa central y de diuresis.
c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Después se controlan cada 4 horas, junto
con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de líquidos y detectar en forma oportuna
cualquier complicación.
d. Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.
e. Analgésicos según las necesidades.
f. La herida se maneja como ya fue descrito.

APENDICITIS LAPAROSCOPICA

El método ha probado ser eficaz , con las ventajas de los procedimientos mínimamente invasores y además, la laparoscopia
permite establecer el diagnóstico en casos equívocos, especialmente en pacientes del sexo femenino. Debido a que la
apendicectomía usualmente es un procedimiento sencillo que se puede practicar fácilmente a través de una incisión
pequeña, el método laparoscópico, evidentemente más complejo y de mayor costo, no ha suplantado a la operación
convencional en la mayoría de los centros.

PRONOSTICO
Con este manejo la mortalidad promedio es 0.46% en el Hospital Universitario del Valle. Esta cifra es mayor en pacientes
ancianos, en apendicitis de más de 48 horas de evolución, en pacientes embarazadas y en lactantes.

COLECISTITIS

Es la afección más espectacular y característica de la patología de las vías biliares; es un proceso inflamatorio que se
desarrolla en la pared de la vesícula biliar, siendo la complicación más frecuente de la colecistitis crónica. Constituye uno
de los cuadros de urgencia de origen abdominal más frecuentes superado sólo por la apendicitis aguda.

Etiología,incidencia y factores de riesgo:

La causa principal de la colecistitis aguda es la colelitiásis cuyos cálculos obstruyen el cístico generando el 95% de los
casos. En el 5% la colecistitis aguda obedece otras causas como el edema de la mucosa del conducto cístico, y este
porcentaje comprende a la colecistitis aguda alitiásica para la cual concurren otros factores como sepsis,
traumatismos, consumo de alcohol, afecciones del colágeno, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y diabetes.

No debe dejarse de mencionar como propiciadores de la colecistitis aguda, menos frecuentemente, la volvulación de la
vesícula biliar, la angulación del sifón vesicular, tumores benignos, quistes, el cáncer vesicular, y aun las anomalías
vasculares excepcionalmente. La colecistitis aguda ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven
más comunes con la edad en ambos sexos.

Clasificación según etiología:

1.Colecistopatía mecánica

2.Colecistopatía séptica

3.Colecistopatía química

4.Colecistopatía isquemia (lesión vascular)

Colecistopatía mecánica

Es la mas frecuente de las colecistitis aguda.

•Causas orgánicas:

Litiasis vesicular

Lesiones cicatrízales del cístico

Neoplasia primitiva vesicular

Neoplasia primitiva hepatocoledoco

Adenopatía metastásica

Vólvulo de la vesícula.

Parasitarias

•Causas espasmódicas:

Espasmo del esfínter de lutkens-Oddis

Colecistopatía séptica:

 Por continuidad canalicular

 Por vía hematógena (metastásica)

 Por contigüidad

Gérmenes mas frecuentes

: Anaerobios Gram negativo,

Proteus,E. col., Klebsiella, Enterobacter y bacteroides fragilis

La frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en los ancianos.

Colecistopatía química:

Es aquella en que se produce penetración del jugo pancreático en su interior por una perturbación circulatoria
biliopancreatica.

Colecistopatía isquémica (Variedad muy rara):

Etiología:

Vólvulos de vesícula con compresión de la arteria cística

Trombosis o embolia capaces de originar infarto de la pared vesicular.

Compresiones extrínsecas de los vasos nutricios por adenopatía o cálculos enclavados

en el cístico.

Síndrome de (ptosis) apoplejía vísceral de gregoine-couvelaire

Colecistitis disecante exfoliatrices.

CLASIFICACION ANATOMOCLINICA

Vesícula biliar edematos :- Donde la pared presenta un grado variable de edema y congestión vascular
Vesícula biliar supurada:- Existe infiltración celular inflamatoria importante con obstrucción de la mucosa que esta en
relación con los trastornos vasculares.

Vesícula biliar gangrenosa:- Donde existe infarto hemorrágico agudo con necrosis y la perforación es la etapa sucesiva.

Vesícula biliar Perforada :-La vesícula se presenta tumefacta, edematosa, con serosa hiperémica, con áreas de necrosis y
pseudo membrana.

En estadios mas avanzados se produce la inflamación e infiltración de los órganos vecinos dando lugar al Plastrón Vesicular
donde participan el colon transverso, colon derecho y su meso, epiplón mayor, estómago y duodeno y peritoneo parietal
anterior.

Fisiopatogenia

A consecuencia de la obstrucción cística, la vesícula, sea litiásica o alitiásica se afecta por etapas biofísicas, bioquímicas,
hipertensas y bacteriológicas, que sigue una de dos formas clínicas: una es la regresión fisiopatológicas en un período de
72 horas de promedio que ocurre en el 90 a 95% de los casos, y la otra conducta evolutiva es la persistencia y agravamiento
de la afección con complicaciones.

La bilis atrapada se concentra y causa la inflamación química de la mucosa vesicular por liberación de fosfoquinasa que
desdobla los fosfolípidos y causa acumulación de presión en la vesícula, lo cual puede conducir a la infección bacteriana
con virulencia aumentada y perforación. La producción de moco aumenta la presión intra vesicular y genera dolor afectando
la circulación venosa y arterial con isquemia de la pared, áreas de infarto, perforación y aun gangrena de la vesícula. La
repercusión sistémica dará lugar a bacteriemia, fiebre, leucocitosis e incremento de las transaminasas.

Cuadro Clínico:

Síntomas

La colecistitis aguda tiene un complejo sintomático caracterizado por manifestaciones locales en el hipocondrio derecho y
manifestaciones sistémicas que comprometen el resto del organismo.
Signos y Síntomas Locales:

1. Dolor: Se localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en la línea medio clavicular y se irradia hacia el hombro
y región escapular homo laterales. Se presenta generalmente después de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados
por el hígado, es de gran intensidad y se mantiene por varias horas, generalmente setenta y dos, constituye un buen
indicador del proceso, pues remite si la afección se resuelve o aumenta de intensidad cuando aparece alguna complicación.

2. Masa Dolorosa Palpable: De localización subcostal en la línea medio clavicular. Corresponde al fondo de la vesícula
biliar inflamada. Es dolorosa a la palpación. Se presenta del 20 al 33%.

Signos y Síntomas Sistémicos:

1. Náuseas y Vómitos: En el 60% de los casos.

2. Fiebre Moderada: 38 a 39º, con frecuencia de 50 a 60%, eventualmente acompañada de escalofríos.

3. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de ligera intensidad. Se la explica por comprensión de la vía biliar
principal por la vesícula tumefacta.

4. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos, causada por la proliferación y virulencia de las bacterias del
contenido vesicular y la eventual bacteriemia.

Exploración Clínica:

1.Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o en ambos sitios.

2.Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración durante la palpación profunda del cuadrante superior derecho, no es
constante pero si patognomónico cuando se presenta.

3.Se palpa una tumefacción en región vesicular.

4.Ictericia en el 10% de los casos.

La evolución clínica de la colecistitis aguda es prácticamente periódica. Los síntomas se mantienen por un término de 72
horas en el 90% de los pacientes, remitiendo espontáneamente y normalizándose el paciente en el lapso de ocho a diez
días. En cambio, si al contrario el cuadro no remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la fiebre, la leucocitosis y se
agrava el estado general del paciente, debe admitirse la inminencia o que ya se ha instalado muy probablemente una
complicación como empiema, perforación o otra.

Exámenes Complementarios

Radiografía simple de abdomen:

Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda.
En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la
vesícula.

Ultrasonografia abdominal:

Es la técnica diagnóstica de elección. Es un método seguro, rápido y exacto para establecer el diagnóstico de colecistitis
aguda, con una sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70 y el 90 %. Ésta depende de
una serie de criterios que se clasifican en mayores y menores.

Criterios UTS Mayores:

 Litiasis impactada en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico.

 Edema de la pared vesicular mayor de 3 mm.

 Banda intermedia continua y focal hiperecogénica.

 Gas intraluminal con sombra posterior.

 Murphy ecográfico, que consiste en hipersensibilidad vesicular focal bajo el transductor. Aunque es operador
dependiente, tiene un valor predicativo positivo del 92 %.
  Marcada irregularidad y un engrosamiento asimétrico dela pared vesicular, presente en la Colecistitis Gangrenosa .

Criterios UTS Menores:

 Presencia de calculo en la vesícula.

 Liquido peri vesicular en ausencia de Ascitis, que puede implicar una perforación localizada y un absceso.

 Bilis de éxtasis.

 Dilatación de la vesícula y forma esférica.

Gammagrafía:

Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con 99m Tc. La sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la
especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de relleno vesicular evidencia la obstrucción del cístico y es la característica
distintiva de la colecistitis aguda, mientras que la visualización de una vesícula normal la descarta. Es necesario
tomar imágenes tardías, ya que en diversas situaciones, como enfermedad hepática y colédocolitiasis, se puede rellenar la
vesícula después de varias horas.

Para evitar esta demora se puede usar sulfato de morfina i.v. en los pacientes sin relleno en 30-60 minutos. Esto aumenta
la presión del esfínter de Oddi y favorece el reflujo de bilis hacia la vesícula. Puede haber falsos positivos en la colecistitis
crónica, enfermedad hepática, ayuno prolongado, nutrición parenteral total y enfermos críticos.

Otras técnicas:

La Colecistografía Oral no es útil en la colecistitis aguda.

La CPRE sólo tiene cabida en los pacientes que tienen además cálculos impactados

en el colédoco.
La tomografía axial y la Resonancia Magnética sólo estarán indicadas en el

diagnóstico diferencial de casos muy seleccionados.

Complicaciones de colecistitis aguda

a. Perforación 1. Con acción localizada

2. Con peritonitis generalizada

b. Absceso pericolecístico

c. Empiema

d. Ruptura

e. Gangrena

f. Fistulización 1. Colecistointestinal

a) Colecistoduodenal

b) Colecistoyeyunal

2. Colecistocolónica

3. Colecistoduodenocolónica

g. Íleo Biliar

h. Absceso Subfrenico

a.Perforación
La perforación tiene dos modalidades: con acción localizada y con peritonitis generalizada.

1.

Perforación con invasión localizada es la localización de la pérdida alrededor de la vesícula. Se produce cuando hay
reacción peritoneal con concurrencia del epiplón mayor para confinar el pus y originar un absceso pericolecístico o una
peritonitis localizada.

Los signos locales y efectos sistémicos se exacerban; el dolor se intensifica con reacción peritoneo-parietal de contractura.
Los síntomas generales igualmente aumentan: fiebre, escalofríos y leucocitosis de 20.000 o más. Para el diagnóstico es
útil el ecosonograma.

El tratamiento: Colecistectomía y evacuación del absceso con drenaje, en la base de antibióticos y bactericidas.

2. Perforación con peritonitis generalizada es la difusión de la biliopus, al resto de la cavidad peritoneal, se da cuando
no hay reacción peritoneoepiploica tabicante y se contamina toda la cavidad peritoneal produciendo peritonitis generalizada.
Los signos y síntoma son los correspondientes a esta última afección.

El diagnóstico es clínico e imagenológico, con punción diagnóstica dirigida que propiciará cultivo y antibiograma del
contenido.

El tratamiento es el normativo de peritonitis generalizada con derrame y lavado peritoneal; y colecistectomía si

el estado general lo permite, evacuación del pero si el riesgo operativo es alto. Si las complicaciones generales del paciente
lo permiten se efectuará colecistectomía. . La mortalidad alcanza el 15 a 20%.

b. Absceso Pericolecístico

Es la más frecuente de las complicaciones. Consiste en la colección de pus alrededor de la vesícula, proveniente de una
perforación de la misma o aun sin perforación o ruptura vesicular por diapédesis de los elementos contaminantes a través
de la pared vesicularEl diagnóstico es clínico-imagenológico. El tratamiento consiste en la evacuación, lavado y
colecistectomía.
c. Empiema(Piocolecisto)

Es la transformación del contenido de la vesícula en pus. Resulta de la invasión, proliferación e incremento de la virulencia
de las bacterias que contaminan el contenido de la vesícula, transformándola en una bolsa de pus a tensión.

La sintomatología del empiema corresponde a la infección de la vesícula y sepsis abdominal con todo el complejo local y
sistémico de dolor, fiebre, taquicardia, escalofríos y leucocitosis de sobre 20.000. Es lo más común de las complicaciones,
alrededor del 50% de ellas, con un índice de mortalidad de un 15%.

El diagnóstico es clínico, ecosonográfico y hemático. El tratamiento consiste en colecistectomía de urgencia, o

colecistostomía si la flogosis local y el mal estado del paciente requieren un tiempo quirúrgico menor y acción menos
traumatizante.

d. Ruptura de la Vesícula

Se ha descrito como una de las complicaciones más serias. Confluyen anatomopatológicamente el aumento del contenido
vesicular y su acción sobre las paredes de la misma que experimenta el colapso circulatorio venoso arterial con presencia
de isquemia e infartos múltiples; el aumento de la tensión intra vesicular actuando sobre una pared debilitada produce la
ruptura de la misma.

La salida violenta del contenido vesicular altamente contaminante produce una reacción peritoneal localizada inicialmente
pero que rápidamente se extiende. El diagnóstico es ecosonográfico. El tratamiento es la colecistectomía con drenaje. La
mortalidad es elevada, alrededor del 20%.

e. Gangrena Vesicular

Es el estado más avanzado de daño de la pared vesicular y clínicamente el más grave. Se produce por isquemia de la
pared y necrosis localizada o total, con distensión de la vesícula por un contenido empiematoso; pudiendo contribuir
la torsión de la vesícula. Suele presentarse en diabéticos e inmunodeprimidos.

En la presencia bacteriana predominan anaerobios y clostridios.

La gangrena vesicular puede presentar perforación y ruptura con alivio pasajero del dolor por cese de la distensión que se
reactiva por la irritación que produce el contenido extravasado. El diagnóstico se hace por imágenes y el tratamiento es la
colecistectomía con saturación antibiótica del paciente.

f. Fistulización

Las fístulas constituyen el 2 al 3% de las complicaciones; las más frecuentes son las colecistoduodenales y las
colecistocolónicas constituyendo las primeras el 75% y las segundas el 15% del universo de las fístulas vesiculares. Les
siguen en frecuencia las colecistoduodenocolónicas, colecistogástricas y colecistoentéricas. Las fístulas se originan por la
aposición de la vesícula a una víscera hueca vecina cuya pared irrita y al producirse la perforación vesicular compromete
la pared de la víscera a que está adherida, circunscribiéndose de adherencias peritoneales.

Clínicamente son difíciles de diagnosticar, y ocasionalmente pueden descubrirse por la tinción de las vías biliares en un
estudio radiológico gastroduodenal o colónico. El tratamiento consiste en colescistectomía y rafia del defecto en el tubo
digestivo.(Fistulectomia)

g. Íleo Biliar

Es la complicación originada por el paso de un cálculo biliar de 2 a 2.5 centímetros por una fístula colecistoentérica, sea en
el duodeno o en el yeyuno y el alojamiento o "entrampamiento" del cálculo en el íleon terminal (válvula ileocecal
generalmente) por no poder franquearla. La sintomatología corresponde a un abdomen agudo obstructivo intestinal.

La imagen radiológica que proporciona el tránsito gastrointestinal se conoce como de "serpiente con cabeza blanca" por la
presencia del medio de contraste en el íleon y la imagen de substracción producida por el cálculo frente a la válvula
ileocecal. El tratamiento consiste en la extracción del cálculo y sutura de la incisión. No se efectúa en la misma intervención
la reparación de la fístula colecistoentérica.

El diagnostico se realiza por una triada clínica de neumobilis, radiopacidad en FID y placa de oclusión intestinal.
En la operación debe explorarse todo el intestino delgado para descubrir si hay cálculos en el lumen, que si hubieran se los
haría progresar hasta el íleon terminal para utilizar incisión y no hacer otra enterotomía para su extracción. El íleo biliar no
tratado produce 15% de óbitos.

i.Plastrón Vesicular

Es la complicación que se produce cuando se limita un absceso tanto por el epiplón como la aposición del intestino con
producción de fibrina y membranas fibrinoleucocitarias. El tratamiento consiste en analgesia, hidratación y Antibioticoterapia
con el seguimiento por eritrosedimentación semanal; si evaluación favorable tto quirúrgico a los 6 meses, si por el contrario
aparecen complicaciones se realiza tto quirúrgico de urgencia.

Tratamiento

El tratamiento de la colecistitis aguda es el punto clave de su estudio. Por tratarse de una acción compleja e ineludible, hay
múltiples criterios en cuanto a su secuencia.

La escuela europea era partidaria del tratamiento médico y no de la intervención quirúrgica inicial por la resolución
espontánea del 95% de los casos casi siempre en el término de 72 horas, lo que permite diferir la operación y solo
acometerla inicialmente en las complicaciones. Por su parte la escuela americana fue siempre mas intervensionista y
propugnaba realizar el tratamiento quirúrgico de entrada.

Al presente se admite que la meta es la solución del problema extirpando la vesícula biliar, pero siguiendo una secuencia
metodológica que tienen dos etapas o momentos: el tratamiento básico inicial y la intervención quirúrgica oportuna y
definitiva, es decir la colecistectomía. Estos dos momentos son concordantes y en la práctica se complementan y aun se
superponen.

Tratamiento Básico o Inicial

El objetivo es lograr la restauración del paciente combatiendo el dolor, la infección, el desequilibrio hidroelectolítico y
atendiendo la nutrición para la estabilización del paciente y la curación de la colecistitis aguda. Habrá por tanto que
administrar analgésicos, antibióticos, restablecer el balance hidroelectrolítico. Estas medidas requieren
la observación y atención permanente del paciente en el área de emergencias. Si en el curso de las primeras 8 horas los
síntomas se acentúan debe intervenirse al paciente para evitar alguna complicación.

Consta de:

 Signos Vitales cada 2h.

 Sonda nasogastrica aspirando cada 3h y anotando lo drenado en hoja de balance.

 Hidratación Parenteral.

 Antibioticoterapia.

 Analgésicos y Antiespasmodico

 Medir Diuresis

 Indicar Complementarios.

En conclusión este tratamiento básico inicial puede constituirse en definitivo o en la primera fase del tratamiento quirúrgico.

Tratamiento Quirúrgico

Se acepta que el tratamiento indicado para la colecistitis aguda es la colecistectomía, sin embargo las condiciones del
paciente de alto riesgo pueden adquirir distintas técnicas como la colecistostomia. Otra técnica es la colecistectomía
Laparoscopica.

Colecistectomía

Se discute sólo la oportunidad de su ejecución en función de las particularidades de los pacientes, y puede se:

a. Operación de Urgencia
b. Operación Diferida u Obligadamente Pospuesta

a. Operación de Urgencia:

La obliga la gravedad de la colecistitis aguda; ante la inminencia de complicaciones o mayormente si ya se han presentado.

b. Operación Diferida u Obligadamente Pospuesta:

Comprende a los pacientes cuya colecistitis aguda tienen caracteres moderados, son semejantes a los del grupo anterior
pero con la agravante de tener enfermedades crónicas que incrementan el riesgo quirúrgico y que obligan a tratar al
paciente mejorándolo de su enfermedad para operarlo en un tiempo prudencial para evitar que sobrevenga otro episodio
de colecistitis, antes estimaba seis semanas, pero hoy lo determina la recuperación del paciente. Acceden a esta cronología
del 15% de los pacientes.

II. Clases raras de colecistitis aguda

a. Colecistitis Enfisematosa

b. Colecistitis Tifoidea

c. Colecistitis por Torsión

d. Colecistitis por Neoplasia

Colecistitis Aguda Enfisematosa

La colecistitis aguda enfisematosa se caracteriza por la presencia de gas en las paredes y en el interior de la vesícula; este
es su signo físico más importante. Además suele encontrarse aire en los conductos biliares. Es una de las más graves
ocasionando una mortalidad 10 veces mayor que las otros tipos de colecistitis. El 75% afecta a los hombres y el 25% a
mujeres. El 30% de los afectados son diabéticos.
Etimológicamente, sobre el 50% de los casos origina el clostridium Welchii y se han cultivado de su contenido: Echerichia
Coli, estreptocos anaerobios y bacterioides frágiles. Predominan las bacterias aerógenas formadoras de gas. Comúnmente
hay gangrena de la pared vesicular y litiasis en el 70% con obstrucción del conducto Cístico.

Fisiopatogénicamente se produce hipersecreción de la pared y producción de gases, por los microorganismos areógenos,
que distenderá la vesícula, colapsará la circulación de la pared que se necrosará sumando al enfisema la gangrena y
perforación cuyo contenido expulsando causará peritonitis generalizada.

La sintomatología es la que corresponde a una forma grave de colecistitis aguda exacerbada por el aporte tóxico de los
clostridios e inmunodepresión de la diabetes cuando está presente en el 40% o de otros factores inmunodepresores.

El diagnóstico es imagenológico. Tanto la radiografía como el ultrasonido y mayormente TAC definen el componente
gaseoso. Puede recurrirse a la imaginología contrastada para evitar la duda de que el gas corresponda al de las asas
intestinales circundantes. El tratamiento es de colecistectomía en la base de antibioterapia específica. El pronóstico está
afectado por una mortalidad del 40%.

Colecistitis Aguda Tifoídica

Esuna forma de colecistitis aguda poco frecuente pero grave que generalmente se complica con perforación. Aparece en
el curso de la tercera semana de la tifoidea en las formas clínica o subclínica de la enfermedad. La caracteriza e identifica
encontrar B. De Ebertn en la bilis vesicular de esta colecistitis aguda. Generalmente son vesículas alitiásicas. También se
presenta la colecistitis tifoídica en paciente sanos de Salmonella Typhi. El tratamiento es la colecistectomía en al base
antibioterapia específica.

Colecistitis Aguda por Torsión

Es una forma rara de colecistitis aguda de sintomatología muy severa pues puede evolucionar el infarto hemorrágico del
órgano.
Su etiopatogenia obedece a una anomalía anatómica de la vesícula con una de estas dos variables: se trata que no están
adosadas al hígado y que penden del conducto cístico y la arteria cística o se trata de vesículas que poseen un meso
complaciente de uno a dos centímetros.

En ambos casos las vesículas pueden dar una rotación de 180º o más generando el "bloqueo" de cístico y la arteria cística
y conduciendo por torsión al infarto hemorrágico. Casi siempre son vesículas litiasicas.

La sintomatología de estas colecistitis agudas es muy intensa y es frecuente palpar semiológicamente la vesícula. El
diagnóstico es un imagenológico y el tratamiento es colecistectomía temprana para evitar la necrosis.

Colecistitis Aguda por Neoplasias

La colecistitis aguda puede ser causada por la presencia y acción ponderal de neoplasias benignas (mioblastos
de células granulares, o pólipos), o neoplasias malignas (carcinoma) que siendo elementos que ocupan espacio pueden
obstruir el infundíbulo vesicular o el conducto cístico creando las condiciones anatomopatológicas y etiopatogénicas que
producen la Colecistitis aguda.

Por tanto, no nos referimos a la posibilidad de que la neoplasia maligna en su evolución invada el lumen de al vesícula
obstruyéndola, sino a la posibilidad de que como extraño y estructura volumétrica bloquea el infundíbulo o el conducto
cístico y el drenaje de la bilis originando la colecistitis aguda. El diagnóstico es ecosonográfico y el tratamiento quirúrgico.
Anexos: