CASCADA DE LA COAGULACIÓN

La hemostasia está regulada por ciertos mecanismos. Estos mecanismos se

encuentran contrarrestados a su vez por mecanismos reguladores que limitan la
acumulación de plaquetas y fibrina en el área de la lesión.
El control de la hemostasia se lleva a cabo a través de vasos sanguíneos
normales, un número suficiente de plaquetas funcionales, los mecanismos de
coagulación correctos y la destrucción del coágulo por el sistema fibrinolítico.
Diremos que la hemostasia se encuentra alterada por defecto, cuando exista
riesgo de hemorragias persistentes y por exceso cuando el paciente presente
riesgo de padecer trombosis.

La cascada de la coagulación es una secuencia compleja de reacciones

proteolíticas que terminan la formación del coágulo de fibrina. El coágulo se
empieza a desarrollar en 15-20 seg. El proceso de coagulación se inicia por
substancias activadoras secretadas por los vasos, las plaquetas y proteínas
sanguíneas adheridas a la pared de los vasos.
Está formada por dos vías: extrínseca e intrínseca. Al unirse, ambas vías forman la
Vía Común, dándonos como resultado final fibrina entrecruzada, que es la
formadora del coágulo.
En las vías de la coagulación que hemos nombrado, la vía intrínseca está formada
por los factores VIII, IX, XI, XII. Los factores extrínsecos están regulados por la
tromboplastina tisular y el factor VII. Finalmente la vía común está formada por el
factor V, el factor X, el calcio y los fosfolípidos plaquetarios. Todo ello induce que la
protrombina se transforme en trombina, que la trombina se transforme en
fibrinógeno, y éste a su vez se transforme en monómero de fibrina, que
posteriormente dará lugar al polímero de fibrina, el cual se hace estable gracias a
la intervención del factor XIII y del calcio.
 FACTORES DE COAGULACION

El modelo de la vía intrínseca y extrínseca

El modelo de la vía intrínseca y extrínseca. 19 La vía extrínseca se considera que

es la responsable de la generación inicial del factor X activado (factor Xa),
mientras que la vía intrínseca lleva a la amplificación de la generación del factor
Xa. El factor Xa desempeña un papel central en la cascada de coagulación debido
a que ocupa un punto en el que convergen la vía intrínseca y la extrínseca.

El modelo celular de la coagulación

El modelo celular de la coagulación explica mejor el mecanismo de la hemostasia

en vivo e incluye las importantes interacciones entre las células directamente
implicadas en la hemostasia (esto es, células portadoras de factor tisular [FT] y
plaquetas) y los factores de coagulación. Este modelo representa con mayor
 precisión la interacción entre la actividad celular y las proteínas de la coagulación
que conduce a la formación de trombos y a la hemostasia. 23

El modelo celular de la coagulación identifica las membranas de las células

portadoras de factor tisular y de las plaquetas como las zonas en donde se
produce la activación de factores de coagulación específicos. 23Este modelo
describe un proceso en tres fases:

 Iniciación
 Amplificación
 Formación de fibrina
La iniciación ocurre tras una lesión vascular, cuando las células portadoras de
factor tisular se unen al factor VII y lo activan. Esto lleva a la producción de una
pequeña cantidad de trombina que, a continuación, activa las plaquetas y los
cofactores durante la fase de amplificación. El complejo protrombinasa (que
comprende el factor Xa y los cofactores unidos a las plaquetas activadas) es
responsable de la explosión de la producción de trombina que lleva a la tercera
fase de formación de fibrina.

El paso final de la serie de reacciones de proteasas que lleva a la formación de

trombos, supone la conversión de la proteína soluble fibrinógeno en filamentos
insolubles de fibrina por la trombina. La trombina también activa el factor XIII, que
estabiliza el trombo entrecruzando la fibrina. La malla de fibrina resultante atrapa y
mantiene los componentes celulares del trombo (plaquetas y/o eritrocitos). 19

El papel central del factor Xa en la formación del trombo

El factor Xa desempeña un papel central en el proceso de coagulación que lleva a

la hemostasia, tanto en el antiguo modelo extrínseco/intrínseco como en el más
reciente modelo celular de la coagulación.

 El factor Xa, con el factor V activado (factor Va) como cofactor, propaga la
coagulación mediante la conversión de protrombina (factor II) en trombina (factor
IIa)23
 El factor Xa es un sitio crucial de amplificación en el proceso de
coagulación
 Una molécula de factor Xa cataliza la formación de aproximadamente 1.000
moléculas de trombina24
El desarrollo de medicamentos que inhiban el factor Xa es, por tanto, un área
atractiva de investigación farmacéutica.25
Fibrinólisis: restaurar el flujo sanguíneo

La fibrinólisis es el proceso que disuelve la fibrina. Al disolver la fibrina,

la fibrinólisis lleva a la disolución del trombo.

El plasminógeno es el precursor de la plasmina, que rompe la fibrina en el trombo.

Durante la formación inicial del trombo, los activadores del plasminógeno están
inhibidos. Una vez se ha restablecido la integridad estructural del vaso sanguíneo,
las células endoteliales empiezan a secretar activadores del plasminógeno tisular
para comenzar a disolver el trombo. La fibrinólisis debe producirse para que se
restablezca el flujo sanguíneo normal.

Los medicamentos que convierten plasminógeno en plasmina se utilizan para

tratar trastornos trombóticos agudos potencialmente mortales, como el infarto de
miocardio (IM) y el accidente cerebrovascularisquémico.26

Más allá de las células y los factores de coagulación: el papel de las

micropartículas y la selectina P

La investigación en curso ha dilucidado otros componentes del proceso de

coagulación. Estos componentes incluyen las micropartículas y la selectina P.

Las micropartículas son vesículas de forma irregular más pequeñas que las
plaquetas (esto es, con un diámetro inferior a 1 μm). Estas vesículas surgen de la
membrana plasmática de las células del torrente circulatorio durante la activación
celular, la muerte celular programada o la exposición a fuerzas de
cizallamiento.27 La selectina P es una molécula de adhesión celular que se
encuentra en la superficie interior de los vasos sanguíneos y en las plaquetas
activadas.28

Tanto las micropartículas como la selectina P promueven la trombosis durante la

fase de amplificación de la coagulación. 28 Durante la formación del trombo, las
plaquetas se acumulan en el sitio de la lesión vascular, se activan y
expresan selectina P.28 La selectina P, a su vez, se une a las micropartículas
portadoras de factor tisular. Uno de los efectos de esta unión es hacer que dichas
micropartículas se unan a las plaquetas activadas a través de la selectina P unida
a las plaquetas. El factor tisular de las micropartículas se une entonces al factor
VII y lo activa. Las micropartículas portadoras de factor tisular están también
implicadas en la trombosis asociada a la diabetes, el síndrome metabólico,
tumores malignos específicos (p. ej., cáncer de colon, páncreas, mama, ovario y
pulmón) y trastornos inflamatorios y hematológicos.27
 Desequilibrios en el sistema de coagulación

La «trombofilia» es un desequilibrio heredado o adquirido en el sistema de

coagulación que conlleva un mayor riesgo de trombosis.

La trombofilia puede esperarse en:

 Pacientes con ETV recurrente o ETV potencialmente mortal

 Pacientes de <45 años con ETV
 Pacientes con ETV y antecedentes familiares de ETV
 Pacientes que desarrollan ETV sin factores aparentes que expongan al
riesgo
 Mujeres que experimentan múltiples abortos espontáneos o muertes
29
fetales
Aproximadamente uno de cada tres pacientes con ETV tiene trombofilia
heredada.30

 Las formas comunes implican mutaciones genéticas que afectan al factor V

(conocido como factor V Leiden) y a la protrombina (factor II)
 Entre las causas poco comunes, se incluyen las deficiencias de los
anticoagulantes naturales proteína C, proteína S y antitrombina