Hemorragia uterina anormal

Christian Benítez López

Objetivos
•  Actualizar las definiciones operacionales de patrones anormales
de sangrado uterino.

•  Revisar las diferentes etiologías de las SUA.

•  Estandarizar el uso del PALM-COEIN

•  Discutir el tratamiento de las SUA por transtornos ovulatorios o

endometriales.
 Definición
•  Se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en
volumen, regularidad temporalidad o los tres, que ha estado
presente durante la mayor parte de los últimos seis meses.

•  Es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la

regularidad, frecuencia del ciclo, y duración del flujo o en la
cantidad de sangrado menstrual

- Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnóstico y Tratamiento del SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
- Jhon O. Schorge et al (2009) Williams de ginecología McGRAW-HILL P 174
 Definición
•  Cualquier hemorragia con duración, frecuencia y cantidad
excesiva para una paciente debe considerarse anormal.

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 Epidemiología
①  Segunda causa de consulta ginecológica, después de las
infecciones cervicovaginales
②  Entre el 10 y 30% de las mujeres en edad fértil
③  Hasta 50% de las mujeres perimenopausicas padece de
hemorragia uterina anormal.
④  El sua tiene una prevalencia de 53 por cada 1000 mujeres.
(US- Uptodate)
⑤  En el 69% de los casos la causa de SUA fue miomatosis
uterina

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reproductive-age-women
SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 Definiciones Polimenorrea

Hipomenorrea

Oligomenorrea

Menorragia

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Diagnóstico y Tratamiento del SANGRADO UTERINO
ANORMAL de orígen no anatómico
 Definiciones Metrorragia

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Diagnóstico y Tratamiento del SANGRADO UTERINO
ANORMAL de orígen no anatómico
 Limites Normales

•  Frecuencia del ciclo de 24 a 38 días

•  Volumen de perdida de sangrado de 5 a 80 ml

•  Duración del sangrado de 3 a 8.0 días

•  Regularidad del ciclo à Variación de +2 a 20 días

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 Causas

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Clasificación

Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of
reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics
1.  El primer grupo integra componentes o entidades estructurales, mensurables con técnicas de imagen
o histopatología.
2.  Entidades nosológicas definibles solo por pruebas hormonales y de exclusión.
Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of
reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics
Pólipos
•  Corresponden a proliferaciones epiteliales, son glándulas endometriales
hiperplásicas y estroma fibroso cubierto de epitelio
•  Se categorizan como presentes o ausentes
•  Su prevalencia varía entre el 8 y el 35% y aumenta con la edad
•  El diagnóstico se hace más en la posmenopausia.

•  Sintomas:
•  Hemorragia uterina anormal
•  Metrorragia
•  Sangrado poscoital
•  Infertilidad

•  Malignidad 0.5 - 1%
•  El ultrasonido transvaginal y la histeroscopia se han convertido en las
principales herramientas diagnosticas
Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics
 20% de las mujeres y 65% de los
estudios histopatologicos

Adenomiosis
SÍNTOMAS:
Corresponde a la presencia de glándulas endometriales en la Sangrado menstrual
pared miometrial (mucosa endometrial en el musculo), y prolongado.
puede encontrarse de manera focal o extendida. Dismenorrea.
Su diagnostico es puramente histopatológico
Tratamiento
Se aplican los criterios de Ultrasonido vaginal previos a la -Progestagenos para
cirugía. inducir a atrofia
endometrial
-Histerectomia

USG TV S: 77% y E: 89%

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 Leiomiomas
•  Neoplasias benignas de origen miometrial
•  Neoplasia ginecológica más común
•  Se presenta entre los 35-54 años
•  Malignidad <1%
•  50% son asintomaticas
•  En el sistema secundario distingen los miomas
que afectan la cavidad endometrial
•  Ultrasonido transvaginal define localización,
numero y tamaño. S:85% Miomas >3cm
•  Si las imágenes no son claras se puede hacer
histeroscopia si se sospecha localización
submucosa.

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 M: Malignidad e hiperplasia
•  Crecimiento excesivo del endometrio secundaio a un estimulo mantenido de
estrógenos endógenos y exógenos no contrarrestados por la acción de la
progesterona.
•  Aunque son relativamente poco comunes en las mujeres en edad reproductiva, la
hiperplasia atípica y la malignidad son importantes causas potenciales de sangrado
uterino anormal.
•   Los tumores malignos (Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial) y la
hiperplasia endometrial no suelen manifestarse como causa de HUA.
•  Factores predisponentes: como obesidad o un antecedente de anovulación crónica
•  Diagnostico se hace por biopsia de endometrio dirigida por Histeroscopia

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Hiperplasia endometrial
Proliferación anormal de Edad fertil
5% de las
los elementos estromales tardía
pacientes con
y glandulares del Menopausica
SUA
endometrio temprana

Factores de Riesgo
•  Estimulación estrogenica no
compensada 4-8 veces
•  Obesidad 3 veces (>90kg)
•  Edad >45 años
•  Nuliparidad 2-3 veces
•  Diabetes 2-3 veces
•  SOP
•  Tamoxifeno

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 •  Ecografía, histeroscopia y biopsia endometrial.

•  Entre el 80-90% de las mujeres con cáncer endometrial manifiesta HUA.

•  La frecuencia y el riesgo de carcinoma endometrial aumentan con la edad y el

75% de las mujeres con este tipo de cáncer son posmenopáusicas. Realizar
biopsia endometrial.

•  Del 25% restante de las mujeres premenopausicas con cáncer endometrial, solo
el 5% son < de 40 años de edad.

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 Coagulopatía
•  Trastornos sistémicos de la hemostasia que
pueden causar sangrado uterino anormal.
•  Aproximadamente 13% de las mujeres con
sangrado menstrual abundante tiene
trastornos sistémicos de la hemostasia
bioquímicamente detectables, más a
menudo la enfermedad de von Willebrand
•  Se deben identificar manifestaiones
espontaneas como epistaxis, equimosis,
sangrado persistente
•  Historia clínica bien estructurada

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 Coagulopatía
1.  Sangrado menstrual abundante desde la
menarca
2.  Uno de los siguientes:
1.  Hemorragia posparto
2.  Sangrado relacionado con un procedimiento
quirúrgico
3.  Sangrado relacionado con un procedimiento
dental
3.  Dos o más de los siguientes síntomas:
1.  Equimosis una a dos veces al mes
2.  Epistaxis una a dos veces al mes
3.  Sangrado frecuente de encias
4.  Antecedentes familiares de síntomas de
sangrado

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 Trastornos Ovulatorios
•  La disfunción ovulatoria puede contribuir a la génesis del
sangrado uterino anormal manifestando variación en la
frecuencia y el volumen

•  Por ausencia de una producción cíclica y predecible de

progesterona

•  Los años reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de

eventos independientes de fase lutea

•  Métodos para confirmar la anovulación : Progesterona sérica

del día 20 a 22 del ciclo, Biopsia de endometrio día 24 a 26 del
ciclo

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 Trastornos Ovulatorios

SOP Hipotiroidismo Hiperprolactinemia

Estrés Obesidad Anorexia

Pérdida de peso Ejercicio extremo

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 Causas Endometriales
•  Función ovulatoria normal
•  Ciclos regulares y predecibles.
•  Abundante sangrado: Alteración local de la hemostasia.
•  Deficiencias de vasoconstrictores: Endotelina-1 o PGFα2.
•  Aumento de producción de vasodilatadores: PGI2, PGE2.
•  Aumento de función de activador del plasminógeno (lísis
acelerada del coágulo)
•  Determinarse por exclusión de otras anormalidades
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 Iatrogénico
•  Medicamentos con esteroides Gonadales: Anticonceptivos,
estrógenos, progestágenos, andrógenos.
•  DIU con/sin levonorgestrel,
•  Anticoagulantes(warfarina o la heparina)
•  Psiquiátricos: antidepresivos triciclicos, fenotiazinas,

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 No clasificado (categoría N)
•  Se han definido en forma deficiente,
•  Se evaluaron en forma inadecuada o Son extremadamente raras
•  Malformaciones arteriovenosas
•  La hipertrofia miometral
•  Trastornos aún no identificados que se definirían sólo por ensayos
bioquímicos o de biología molecular.

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 Evaluación inicial
¿Es el útero el origen del
sangrado ?

Volumen Color Sangrado postcoital Sangrado del TU o GI

•  El sangrado •  Sangrado oscuro: •  Normalmente se •  Asegurarse del sitio

abundante tracto urogenital asocia a patología de sangrado.
normalmente se superior. cervical. •  Examen
origina en el útero. •  Sangrado rutilante: físicoàCarúncula
•  Sangrado escaso, puede ser originado uretral, hemorroides,
manchado en cualquier parte masa rectal.
normalmente es del tracto urogenital. •  Evaluar si el
originado en el tracto sangrado ocurre con
genital. la defecacion o al
orinar

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 Evaluación inicial

¿ la paciente a que grupo etario

pertenece?

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 Grupo de Causas Factores o Sitio Factores Datos
edad Causas anatómico hormonales importantes
menos

Evaluación Infancia Vulvovaginitis,

frecuentes
El sangrado del Vagina, uretra Aumento en los Evaluar, pubertad

inicial
trastornos útero es menos niveles de precoz, ingesta de
dermatológicos, frecuente. estrógeno estrógenos,
neoplasias, neoplasias
traumatismos, ováricas
abuso.

¿ la paciente a que grupo

etario pertenece? Adolescencia Anovulación,
Defectos de la
Pólipos,
leiomiomas,
Cualquiera Inmaduración del
eje hipotálamo-
Sospechar
presencia de
coagulación. neoplasias hipófisis-ovarios embarazo, ETS,
ováricas abuso sexual.
Edad Aumenta Disminuye las A mayor edad, la
reproductiva sangrado por ETS causas incidencia
y embarazo, anovulatorias aumenta.
leiomiomas y
pólipos.
Perimenopausia Origen Disminuye la Disfunción del eje Con la edad
anovulatorio incidencia de ETS hipotálamo- aumenta la
Especial atención y embarazo hipófisis-ovarios incidencia de
a hiperplasia neoplasias M y B
endometrial y Ca
de endometrio.
Menopausia Atrofia de Carcinoma Identificar También es
endometrio, ovárico correctamente común neoplasias
vagina. Polipos. sitio de sangrado. de la vulva, vagina
Neoplasias o cuello uterino
cancerosas

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 Evaluación inicial
¿ la paciente esta embarazada?

•  Todas las pacientes con SUA tiene que tener prueba

de embarazo
•  Pregunatar historial de las ultimas menstruaciones
•  Realizarla aun en mujeres que nieguen actividad
sexual y en aquellas que usen metodos
anticonceptivos
•  Las mujeres embarazadas deben ser evaluadas para
causas de sangrado relacionado a embarazo

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 Cuantificación subjetiva del SUA

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 Cuantificación subjetiva del SUA

•  Método de Higham, puntuación de

acuerdo al número de toallas.
•  S: 86% E: 89% con un total de 100
puntos

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DIAGNOSTICO.
•  La historia clínica y el examen físico ayudan a establecer las
causas de la hemorragia uterina anormal.
1.  Determinar la cantidad, frecuencia, regularidad del
sangrado.
2.  La presencia de sangrado intermenstrual y/o postcoital,
presencia o no de síntomas premenstruales y dismenorrea
ayuda a distinguir los sangrados de origen anovulatorios de
los ovulatorios.
3.  Historia clínica enfocada a AHF sobre coagulopatía,
miomatosis, ingesta de fármacos y descripción del patrón
menstrual normal.
4.  Exploración ginecológica,

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 LABORATORIO.

•  Hematología: Debe descartarse una posible anemia

asociada a déficit de hierro.
•  Hemostasia: evaluar factores de a coagulación solo en caso
que la clínica lo amerite
•  FSH y LH: En mujeres en edad fértil, es preciso descartar la
presencia de gestación asi como el síndrome de ovario
poliquístico (SOP), estados hiperandrogénicos o
hiperprolactinemia.

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 ESTUDIOS DE GABINETE.
•  Los estudios de imagen e histopatológicos están indicados si hay datos o sospecha de
alteraciones anatómicas.

•  La USG transvaginal debe ser considerada de primera línea en el diagnostico de las

anomalías estructurales causantes de HUA (97% de detección en lesiones focales).

•  Rango de sensibilidad entre 80-96% y especificidad del 68-90%.

•  Espesor endometrial >18mm sugiere patología

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 Histeroscopia

•  Las lesiones focales que requieren biopsia deben

ser evaluadas a través de histeroscopia.
•  La visualización directa de la cavidad mediante
la histeroscopia debería indicarse cuando el
examen ecográfico no es concluyente para
determinar la naturaleza exacta de una anomalía
estructural intracavitaria.
1.  Cáncer endometrial: S: 86.4% E: 99.2%
2.  Enfermedad endometrial benigna: S: 78% E:
98.7%

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 Biopsia
•  Indicaciones para una biopsia incluyen:
1.  HUA persistente, principalmente en mujeres > de 40 años o sangrado
postmenopáusico
2.  Edad de 45 años a la menopausia – cualquier SUA
3.  Sospecha de malignidad o factores de riesgo para ella.
4.  Indicada cuando el espesor endometrial es > 4 mm. No es necesaria si el espesor es < 4
mm
5.  <45 años SUA persistente, historia de exposición a estrógenos de manera prolongada,
falta de respuesta al tratamiento médico
6.  Se debe realizar para excluir cáncer endometrial o hiperplasia anormal
7.  Presencia de células glandulares atípicas en la citología cervical
8.  S: 60- 90% E: 98%

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 Tratamiento
•  MEDICO o QUIRURGICO
▫  Farmacológico sintomático y especifico

•  Considerar:
▫  Edad
▫  Deseo de fertilidad
▫  Condiciones médicas coexistentes
▫  Preferencias de la paciente

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 Tratamiento

•  1)Control del episodio presente de sangrado

•  2)Reducir las pérdidas sanguíneas en ciclos subsecuentes

•  1ra línea: Manejo hormonal

Estrógenos conjugados de origen equino IV, los anticonceptivos
orales y las progestinas orales
▫  Detienen el sangrado 70% de las pacientes entre 4-8 hrs vs 30%
placebo

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 Tratamiento médico

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Acido Mefenamico 500 mg al día por 4-5 días
Naproxeno 250 mg a 500 mg al día por 4-5 días
Ibuprofeno de 600 a 1200 mg al día por 4-5 días

Antifibrinolíticos
Acido Tranexamico 1 g cada 6 hrs por 5 días
Agudo: 10 mg/kg IV (máximo 600mg/dosis)

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 Anticonceptivos orales combinados

AOC • Producen

Atrofia
endometrial

Disminución
•  Hasta el
del sangrado y 43%
dismenorrea

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 Anticonceptivos orales combinados

Estrógenos conjugados equinos

•  25mg IV c/ 4-6 hrs por 24 hrs
Anticonceptivos orales Levonogestrel-etinilestradiol
•  1 tab cada 8 hrs 3 días, 1 cada 12 hrs 3 días, 1 cada 24 hrs 2 semanas
Acetato de medroxiprogesterona
•  10 mg c/4 hrs (80mg con sangrado agudo) à c/6 hrs 4 días à c/8 hrs por 3 días à
c/12 hrs por 2 días à c/24 hrs 2 semanas
Noretindrona 5 mg diario por 5-10 dias
•  Sangrado agudo 10 mg c/4hrs hasta que el sangrado seda à c/6 hrs por 4 días à
c/8 hrs por 3 días à c/12 hrs 2 días a 2 semanas à c/ 24 hrs

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 Progestinas cíclicas
Protección
Alternativa de
del contro para SUA
endometrio

50%
12 a 14 dias del mejoran la
ciclo menstrual
regularidad
menstrual

2-10 mg Disminuye
a partir significativamente
la perdida
del dia 14 sanguinea en
pacientes con SUA
del ciclo

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 DIU-IL Danazol
•  De levonogestrel libera •  Actividad antiestrogénica y
diariamente 20 mcgr antiprogestacional con débil
•  Reduce 86% 3 meses propiedad andrógena
•  97% a 12 meses •  Atrofia endometrial 100 a
200 mcgr diarios disminuye
la cantidad de sangrado 7%,
amenorrea 20%

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
 Manejo Quirúrgico
•  Falla en el tratamiento médico
•  Contraindicaciones farmacológicas
•  Anemia con alteraciones hemodinámicas
•  Impacto en calidad de vida
•  Deseo de mejorar calidad de vida y salud
sexual

58% de las mujeres

en tx médico
requirieron tx qx a
los 2 años

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 Manejo Quirúrgico

Dilatación y curetaje

Ablación endometrial

Histerectomía
Mejor opción para las mujeres que
han satisfecho sus deseos de tener
hijos, han revisado las alternativas y
han utilizado terapias alternativas
sin resultados aceptables. Solucion
permanente, ultima eleccion

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SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no anatómico
•  Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnóstico y
Tratamiento del SANGRADO UTERINO ANORMAL de orígen no
anatómico.
•  www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-
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•  Jhon O. Schorge et al (2009) Williams de ginecología McGRAW-HILL
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•  Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-
COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women
of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics
Conclusiones

•  El SUA es una entidad muy común en el paciente ginecologico,

identificar las principales causas y establecer un diagnostico
oportuno, benefician la calidad de vida de las pacientes. El
diagnostico oportuno de patologías malignas es de igual
importancia tomando en cuenta que su alta prevalencia y
morbimortalidad tiene un fuerte impacto en el sector poblacional.
Artículo
Artículo
Artículo
Artículo