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DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA DE LA NEUROSIS1
Joseph Wolpe, M. D.
Resumen
El método de desensibilización como terapia es una aplicación particular
del principio de la inhibición recíproca para la eliminación de los hábitos
neuróticos. Se habla sobre la base experimental y algunas implicaciones
teóricas de este principio.
Se da un informe detallado de la técnica de la desensibilización y el
análisis de sus efectos aplicado a 68 fobias y hábitos de respuesta de
neurosis de ansiedad en 39 pacientes. Con una media de 11,2 sesiones,
se superaron 45 de los hábitos neuróticos y mejoraron 17 más
notablemente. En un período de seis meses a cuatro años después de
haber acabado el tratamiento se recibieron informes de 20 de los 35
pacientes tratados con éxito, los cuales no revelaron ningún caso de
recaída o aparición de nuevos síntomas.
1 Este artículo está publicado con el permiso del autor y el editor de Journal of Nervous
and Mental Disease, 132, pp. 189-203 (1961).
hasta que finalmente declinaba a cero. Las situaciones de estímulo
«fuerte» en crecimiento eran tratadas sucesivamente de la misma ma-
nera; y finalmente, el animal no mostraba ansiedad a ninguna de las
situaciones por las que la ansiedad había sido condicionada. La base de
la eliminación gradual del hábito de la respuesta de ansiedad se
presentaba como un ejemplo, a un nivel más complejo, del fenómeno de
la inhibición recíproca descrito inicialmente por Sherrington (17).
Cada vez que el animal se alimentaba, la respuesta de ansiedad era en
alguna medida inhibida; y cada ocasión de inhibición debilitaba un tanto
la fuerza del hábito de ansiedad. Los experimentos sugerían la
proposición general de que, si se puede hacer que ocurra una respuesta
inhibitoria de la ansiedad en presencia de los estímulos evocadores de
ansiedad y si eso es acompañado por una supresión completa o parcial
de la respuesta de ansiedad, el vínculo entre estos estímulos y la res-
puesta de ansiedad será debilitado.
He indicado en alguna parte (24, 27, 28) que las neurosis humanas
son bastante paralelas a las neurosis experimentales. Sobre esta premisa
y durante los últimos doce años, el autor ha aplicado el principio de la
inhibición recíproca al tratamiento de un gran número de casos clínicos
de neurosis, empleando una variedad de otras respuestas para inhibir la
ansiedad u otras respuestas neuróticas. En un libro reciente (27) se ha
presentado un análisis de los resultados en 210 pacientes, de los que el
89 por ciento se recuperaron o fueron muy mejorados, aparentemente de
modo definitivo, después de una media de unas 30 entrevistas.
En el caso de respuestas neuróticas condicionadas a situaciones con
implicación de relaciones interpersonales directas, la esencia de la
terapia de inhibición recíproca ha estado en la instigación de situaciones
interesadas en nuevos patrones de comportamiento de un tipo propicio a
la inhibición de la ansiedad, cuyo ejercicio repetido debilita
gradualmente el hábito de respuestas de ansiedad (16, 19, 20, 25, 27,
28). Las respuestas neuróticas condicionadas a otros estímulos que
aquellos que surgen de relaciones interpersonales directas no se prestan,
como una regla, al tratamiento conductista en las situaciones de la vida
del paciente; y han sido necesarias las aplicaciones del principio de
inhibición recíproca en el consultorio. Los ejemplos más sencillos de
respuestas neuróticas que requieren tales medidas han sido las fobias.
Aunque son relativamente simples, han constituido hasta ahora un
problema terapéutico difícil. Por ejemplo, Curran y Partridge (2)
afirman: «Los síntomas fóbicos son notoriamente resistentes al
tratamiento, y su completa eliminación es raramente conseguida.» Una
perspectiva muy diferente está en explorar el uso de los métodos de
condicionamiento (1, 4, 10, 12) que no son menos efectivos cuando son
usados para constelaciones neuróticas mucho más sutiles. Se en-
contrarán ejemplos más abajo.
En la aplicación del tratamiento de la neurosis por inhibición recí-
proca, cualquier respuesta inhibitoria de ansiedad puede ser usada en
teoría. El ejemplo más antiguo casi olvidado de terapia de este tipo (7)
implicaba la inhibición de la ansiedad de niños fóbicos mediante la
alimentación (como en los experimentos con animales mencionados
arriba). Las respuestas motoras condicionadas han servido
ocasionalmente para el mismo fin (27), y Meyer (14) y Freeman y
Kendrick (4) han hecho uso de las emociones «agradables» normales de
la vida diaria (27). Pero la respuesta conductual que ha tenido más
amplia aplicación es la de relajación muscular profunda, cuyos efectos
inhibidores de ansiedad fueron indicados por primera vez por Jacobson
(5, 6). Ha sido la base de la técnica conocida como desensibilización
sistemática, que a causa de su conveniencia ha sido adaptada muy
ampliamente (1, 9, 11, 12).
Preparación de la relajación
Procedimiento De Desensibilización
Cuando las jerarquías han sido construidas y se ha procedido a la
preparación para la relajación hasta un grado juzgado suficiente, puede
entonces comenzar la desensibilización. Habrán de presentarse si-
tuaciones con estímulos provocadores de ansiedad, primero «débiles» y
más tarde progresivamente «fuertes», a la imaginación del paciente
profundamente relajado, como se describe abajo.
Cuando la relajación es pobre, debe aumentarse con la aplicación de
meprobamato, cloropromacina o codeína, una hora antes de la
entrevista. La droga a usar se decide por ensayo. Cuando una ansiedad
penetrante (de «flotación libre») impide la relajación, se ha encontrado
del más alto valor el uso de la mezcla dióxido de carbono- oxígeno por
la técnica de inhalación simple de La Verne (8), y con algunos pacientes
este método llega a usarse antes de todas las sesiones de
desensibilización. En algunos pacientes que no pueden relajarse pero
que tampoco están angustiados, se intenta la desensibilización con éxito
algunas veces, probablemente porque las respuestas emocionales
inducidas en la entrevista inhiben la ansiedad surgida por los estímulos
imaginados (27).
Es normal llevar la sesión bajo hipnosis, con el paciente sentado en
una confortable butaca. Puede o no haber sido hipnotizado en plan
exploratorio en una o más ocasiones durante las primeras entrevistas.
Con pacientes que no pueden ser hipnotizados y con los que por alguna
razón ponen objeciones, se omite la hipnosis y las instrucciones son
meramente que cierre los ojos y se relaje de acuerdo con las
indicaciones. (Hay una impresión general de que estos pacientes hacen
progresos más lentos.)
Habiendo sido hipnotizado el paciente, el terapeuta procede a
procurar, tan profundo como sea posible, un estado de calma al paciente
mediante sugestiones verbales, para dirigir la atención individual a
relajar cada grupo de músculos del modo que lo ha aprendido. La
presentación de escenas en la primera sesión es hasta cierto punto
exploratoria. La primera escena presentada siempre es neutral —espe-
rando que el paciente no tenga ninguna reacción de ansiedad—. Esto es
seguido por un pequeño número de presentaciones de los ítems más
leves de uno o dos de la jerarquía del paciente. Para ilustrar esto,
haremos uso de un detallado relato de la primera sesión del Caso 2,
cuyas jerarquías se ofrecen abajo. Antes de hipnotizar o relajar al
paciente, el terapeuta actuó así:
Jerarquías
A. Serie de claustrofobia
1. Quedarse colgado en un ascensor (a medida que pasa el tiempo, mayor inquietud).
2. Quedarse encerrado en un cuarto (cuanto más pequeño sea el cuarto y más tiempo
pase, mayor inquietud).
3. Atravesar un túnel de ferrocarril (cuanto más largo sea el túnel, mayor inquietud).
4. Estar trabajando en un ascensor solo (a mayor altura, mayor inquietud).
5. Estar trabajando en un ascensor con otro operario (cuanto mayor sea la altura,
mayor inquietud).
6. Pasar un día entero en tren (a medida que transcurre el día, mayor inquietud).
7. Quedarse atrapado en un vestido con la cremallera atascada.
8. Tener un anillo que no se puede sacar del dedo.
9. Hacer una visita y no poderse marchar en el momento que lo desea (porque esté, p.
ej., comprometido en una partida de cartas).
10. Hablarle de alguien que está en la cárcel.
11. Tener betún en las uñas y no poder quitárselo.
12. Leer una noticia sobre mineros atrapados en un subterráneo.
B. Serie de muerte
1. Estar en un entierro.
2. Estar en una casa en luto.
3. La palabra muerte.
4. Ver un funeral (cuanto más próximo, más inquietante).
5. La vista de un animal muerto, ej., un gato.
6. Pasar conduciendo por delante de un cementerio (cuanto más cerca, más
inquietante).
C. Serie de enfermedad
1. Escuchar que un desconocido tiene cáncer.
2. La palabra cáncer.
3. Presenciar un ataque convulsivo.
4. Discusiones sobre operaciones (cuanto más prolongada la discusión, más
inquietud).
5. Ver poner una inyección a una persona.
6. Ver a alguien pálido.
7. La palabra operación.
8. Ver sangrar considerablemente a otra persona.
9. Un amigo señala a alguien diciendo: «Este hombre tiene tuberculosis».
10. La visión de una venda manchada de sangre.
11. El olor a éter.
12. La visión de un amigo enfermo en cama (cuanto más enfermo parezca mayor
inquietud).
13. El olor a alcohol metílico.
14. Pasar conduciendo frente a un hospital.
Caso 2.— El doctor B era ginecological resident, de 41 años, que había sentido
ansiedad e inseguridad durante mucho tiempo. Cinco años antes, cuando la ansiedad
se intensificó por los trámites del divorcio, había consultado a un seguidor de Harry
Stack Sullivan, que le había ayudado a salir de la situación inmediata pero le había
dejado con actitudes de «aceptación», con lo que llegó a tener más ansiedad que
antes. Después de algunas semanas de preparación intensiva, se sintió
considerablemente mejor, pero aún sentía ansiedad ante las categorías inferiores de
las jerarquías. Después de seis sesiones de desensibilización quedó completamente
libre de las respuestas de ansiedad ante cualquier situación actual semejante a las de
las jerarquías.
Jerarquías
A. Serie de culpabilidad
1. «Jackson (el Decano de la Facultad de Medicina) desea verle».
2. Piense, «Hoy solamente he trabajado diez minutos».
3. Piense, «Hoy solamente he trabajado una hora».
4. Piense, «Hoy solamente he trabajado seis horas».
5. Sentado en el cine.
6. Leyendo una novela divertida.
7. Dando un paseo.
8. Pasar el día en la cama (aunque sea por indisposición).
B. Serie de desvalorización
1. Una mujer no hace caso de sus insinuaciones.
2. Un conocido le dice: «Le he visto en Jefferson Street con una mujer» (este tipo de
actividad tenía aquí mala reputación).
3. Haberle rechazado un escrito.
4. Ante la inminencia de una operación quirúrgica piensa que su habilidad deja mucho
que desear (ansiedad en términos como «;seré capaz de hacerlo?»).
5. Escuchar comentarios adversos sobre una conferencia que él pensaba que no era
buena.
6. Oír por casualidad, «El doctor B. se cree un cirujano».
7. Oír a alguien hacer un elogio, ej.: «El doctor K. es un buen cirujano».
8. Haberle aceptado un escrito para publicar.
Resultados
La tabla 12 presenta 39 casos tratados por desensibilización. Estos
pacientes, que integran aproximadamente un tercio del número total de
casos tratados hasta diciembre, 1959, fueron seleccionados al azar (por
una persona ajena a esto) entre las listas alfabéticas de los pacientes
tratados. Se les considera como una muestra representativa de toda la
población de pacientes tratados. Se creyó más conveniente presentar
detalles sobre algunas series de un modo más limitado, que resumir los
resultados de los casi 150 casos.
Muchos pacientes tenían otros hábitos de respuesta neuróticos
también y fueron tratados por métodos apropiados a ellos. Entremez-
clados entre los treinta y nueve casos mencionados estaban otros seis
elegidos para desensibilización que tenían entre dos y seis sesiones, pero
están excluidos de las series porque abandonaron el tratamiento por
varias razones (aunque mostrando cierto progreso). Es más correcto
2
Tabla 1 en anexo.
excluir estos casos, que sólo han recibido una o dos dosis. Han quedado
también excluidos dos casos que fueron apartados por ser
esquizofrénicos. Los pacientes sicóticos no responden a este tratamiento
y sólo lo reciben si el diagnóstico, equivocado, los presenta como
neuróticos. Por otra parte, todos los casos de neuróticos presentados son
aceptados para tratamiento.
El resultado del tratamiento es juzgado sobre la base de diversas
fuentes de información. Además de la señalización del paciente, de sus
reacciones a los estímulos de las jerarquías durante las sesiones,
frecuentemente se observa con evidencia la disminución de respuestas
de ansiedad, ya que muchos pacientes manifestaron características
tensiones musculares al perturbarse (como movimientos repetitivos de
los dedos). Se da la mayor importancia a las declaraciones del paciente
sobre sus respuestas cambiadas frente a situaciones temerosas ante-
riormente en la vida real. No he comprobado con regularidad estas
declaraciones a través de la observación directa, pero en diversos casos
en que lo he hecho ha sido confirmada invariablemente la mejoría por
las revelaciones del paciente. En general, hay razones para aceptar la
credibilidad de los pacientes que revelan una mejoría gradual. El
paciente que alegase recuperación para acabar con un tratamiento que
no avanzase satisfactoriamente probablemente comunicaría estar
recuperado enseguida, en vez de continuar el tratamiento para justificar
una pretensión de paulatino restablecimiento.
El grado de cambio conseguido está indicado en proporciones en
una escala de 5 puntos, extendiéndose desde 4 positivo a cero. Una
proporción de 4 positivo indica liberación completa, o casi completa, de
reacciones fóbicas a todas las situaciones sobre el tema de la fobia; 3
positivo significa una mejoría, juzgando el paciente que no retiene de la
fuerza original de la fobia más que el 20 por ciento; 2 positivo indica de
un 30-70 por ciento, y un 1 positivo indica que se juzga retenido más del
70 por ciento de la fuerza de la fobia. Una proporción de cero indica que
no hay cambio perceptible. (Hay que tener en cuenta que sólo se han
aplicado a los pacientes las proporciones de 4 positivo, 3 positivo y cero
en esta serie.)
La tabla 2 resume los datos ofrecidos en la tabla 1. Había 68 fobias y
hábitos de respuesta de ansiedad neuróticos en relación con las
situaciones más complejas entre los 39 pacientes, de los que 19 tuvieron
múltiples jerarquías. El tratamiento se juzgó efectivo en 35 de los
pacientes. Cuarenta y cinco de los hábitos de ansiedad fóbicos y otros se
eliminaron aparentemente (proporción de 4 positivo) y 17 más
mejoraron notablemente (proporción de 3 positivo). (Es muy posible
que muchos de los últimos hubieran alcanzado un nivel de 4 positivo si
se hubieran efectuado más sesiones; los casos 16 y 29 progresaron muy
lentamente cuando se suspendieron las sesiones, pero no sucedió lo
mismo en los demás casos.)
En cuanto a los fracasos, los casos 8 y 18 eran incapaces de
imaginarse a sí mismos en las situaciones; el caso 22 no se podía
concentrar imaginando la escena indicada y por eso tenía tanta ansiedad,
pero más tarde fue tratada con éxito por medio de otro método de condi-
cionamiento; el caso 25 tenía reacciones de ansiedad interpersonales que
le llevaban a dar respuestas irregulares, y al no experimentar alivio
buscó terapia en otra parte.
Los 39 pacientes tuvieron un total de 762 sesiones de desensibilización,
incluyendo en cada caso la primera sesión exploratoria aunque en
muchos casos no se presentaron escenas de jerarquías en esa sesión. El
promedio de sesiones por jerarquía fue de 11,2; el promedio de sesiones
dadas a los pacientes fue de 10,0. Habría que notar que una sesión de
desensibilización normalmente sólo ocupa unos tres cuartos de hora del
tiempo de la entrevista, y en los casos que también tienen problemas
neuróticos requiriendo una acción directa en la vida cotidiana del
paciente puede haber muchas entrevistas en las que no se incluye sesión.
Se obtuvieron revelaciones de 20 de los 35 pacientes, después de un
período de seis meses a cuatro años desde el término del tratamiento. No
se comunicó ningún caso de recaída o dé aparición de nuevas fobias u
otros síntomas neuróticos. Nunca he observado un resurgimiento de
ansiedad neurótica cuando se ha conseguido la desensibilización por
completo.
Discusión
La idea general de la superación de las fobias u otros hábitos
neuróticos por medio de «graduales abordamientos» sistematizados no
es nueva. Se sabe desde hace tiempo que la exposición de ítems
semejantes al objeto que se teme pero aumentados puede conducir a una
desaparición gradual del miedo. Este conocimiento ha formado parte
algunas veces, pero no con frecuencia desafortunadamente, de los
instrumentos que han usado los psiquiatras al tratar las fobias. Lo nuevo
en la presente contribución es: 1) la provisión de una explicación teórica
del éxito de tales aproximaciones graduales y 2) la descripción de un
método en que el terapeuta tiene el control completo del grado de
aproximación que el paciente hace con respecto al objeto temido en
cualquier momento. Las situaciones, siendo imaginarias, son
establecidas y modificadas a voluntad dentro del consultorio.
Los excelentes resultados obtenidos con este método de tratamiento
son vistos con escepticismo naturalmente por los que, situados en la
tradición psicoanalítica, miran las fobias y otros hábitos neuróticos de
respuesta de ansiedad sólo como manifestaciones superficiales de
conflictos inconscientes más profundos. Debe intentarse clarificar el
asunto. En la mayoría de los casos se encuentra que la fobia ha
empezado en un determinado momento y en relación con un suceso
traumático particular. Antes de eso, el paciente tenía seguramente
conflictos inconscientes, pero no sentía necesidad de tratamiento.
Entonces debe admitirse que si a través de la desensibilización el
paciente se ha restablecido al estado en que se encontraba antes del
suceso traumático, por lo menos se ha ganado algo importante desde el
punto de vista de su padecimiento. Se podría replicar que, mientras los
conflictos inconscientes no sean llevados a la luz y sean resueltos, el
paciente recaerá o desarrollará otros síntomas; pero apoyándonos en
estudios posteriores sobre los resultados de la psicoterapia no-analítica
de los casos neuróticos, en general mi experiencia ha sido que la recaída
o la aparición de nuevas reacciones son raras, a menos que se haya
descuidado un importante grupo de estímulos de un área
desensibilizada.
Al mismo tiempo, es incuestionable que sólo una minoría de in-
dividuos expuestos a un suceso traumático dado desarrollan una fobia;
alguna condición o condiciones de predisposición deben determinar lo
que acontece en cada individuo. Los psicoanalistas están en lo correcto
sin duda al insistir sobre este punto. Pero no estamos obligados a aceptar
su versión sobre la naturaleza de las condiciones de predisposición,
especialmente porque los hechos en que se funda esa versión están muy
poco claros. La teoría conductista objetiva apunta también factores que
pueden predisponer a un individuo a un condicionamiento grave de
ansiedad. Primero, muchas personas poseen un sistema nervioso
autónomo más activo y mejor que otras. Segundo, la experiencia previa
con constelaciones de estímulos similares puede haber producido bajos
niveles de condicionamientos de ansiedad que sensibilizarían a una
persona a la experiencia traumática. Tercero, en el momento del trauma
puede haber circunstancias que lleguen a ocasionar un alto grado de
concentración poco usual sobre ciertas agrupaciones de estímulos. El
segundo de estos factores sugeridos es el más importante
probablemente, puesto que los pacientes suelen expresar menos
sensibilidad habiendo preexistido el suceso motivador. En el curso de la
desensibilización llegan a removerse también estas sensaciones
originales, junto con las que-han sido condicionadas más recientemente.
Las críticas del procedimiento de respuesta condicionada a la terapia
de la neurosis afirman frecuentemente que, cuando el método de la
desensibilización conduce al restablecimiento, no es el método como tal
el responsable, sino la «transferencia» establecida entre el paciente y el
terapeuta. Si estas críticas fueran ciertas —esto es, que la
desensibilización fuera un medio más que la causa del restableci-
miento— sería de esperar que la mejoría afectase a todas las áreas
con más o menos uniformidad, y no estar limitada a aquellas a las que la
desensibilización ha sido aplicada; pero los hechos demuestran lo
contrario. Prácticamente sin variación se ha encontrado que, si bien
diferentes jerarquías tienen rasgos comunes inconfundibles, la desensi-
bilización a una jerarquía no disminuye en lo más mínimo la reactiva-
ción a otra jerarquía (no tratada). Por ejemplo, un paciente tratado hace
poco tenía tanto una amplia constelación agorafóbica, como miedo a los
aviones, extendido a la vista de los mismos y a su sonido. Habiendo
establecido jerarquías para ambas series, el autor procedió a
desensibilizar al paciente a la agorafobia, pero ignoró la fobia al avión
hasta que la agorafobia había sido casi por completo superada. En esta
etapa, la valoración de la fobia a los aviones no reveló la más leve
evidencia de disminución. Esto está de acuerdo con las observaciones
hechas en conexión con la neurosis experimental, en la que la ansiedad
eliminada condicionada a estímulos visuales no afecta el potencial
evocador de ansiedad de estímulos auditivos que fueron condicionados
al mismo tiempo que los estímulos visuales (23, 27).
Desde el punto de vista del investigador científico, el método de la
desensibilización tiene un número de ventajas que son poco corrientes
en el campo de la psicoterapia: 1) el objeto de la terapia se puede
establecer con claridad en cada caso; 2) se pueden definir y delimitar los
orígenes de la ansiedad neurótica; 3) el cambio de reacción a una escena
se determina durante las sesiones (y de acuerdo con esto podrían
medirse en términos psicofisiológicos); 4) no existe objeción a realizar
la terapia abiertamente ante un grupo de personas (puesto que se ha
hecho sin perjuicio aparente para la marcha de la terapia), y 5) puede
cambiarse el terapeuta si se desea.
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ANEXO