INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

• Alteração na função de bomba do coração, relacionada a

• Dano celular de origem desconhecida (cardiomiopatia primária), Dano miocárdico de

origem isquêmica, Aumento da pós-carga – hipertensão arterial

FATORES DETERMINANTES DO DESEMPENHO VENTRICULAR

• 1. PRÉ-CARGA
• 2. PÓS-CARGA
• 3. CONTRATILIDADE
• 4. FREQUÊNCIA CARDÍACA

PRÉ-CARGA

• Dentro dos limites fisiológicos, quanto mais distendido o ventrículo (repleto de sangue)
durante a diástole, maior o volume ejetado na próxima sístole

Medidas que se correlacionam com a distensão de fibras miocárdicas : Volume,Pressões

diastólicas finais dos ventrículos,

PÓS-CARGA, Carga contra a qual o coração deve contrair para ejetar o sangue, Usualmente
pressão arterial sistêmica

CONTRATILIDADE

eficiência da contração ventricular

Aumentada em condições normais: Ação de catecolaminas, Estimulação simpática, Infusão de

aminas vasoativas

FREQUÊNCIA CARDÍACA

• Um dos mais importantes mecanismos de aumento do débito cardíaco

• Aumento limitado pela diminuição do tempo de enchimento ventricular, Insuficiência

cardíaca direita, Evolução tardia da ICE, Disfunção isquêmica no IAM , Sobrecarga pressórica
aguda TEP, Sobrecarga volumétrica CIA

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

• Manifestações decorrentes da incapacidade de manter perfusão sistêmica e/ou

aumento das pressões em território venoso

• Dispnéia é mais importante

baixo fluxo periférico crônico – taquipnéia reflexa desconforto respiratório, aumento do volume
intersticial – taquipnéia ,congestão do parênquima pulmonar,complacência diminuída aumento
do esforço respiratório ,Estágio congestivo mais acentuado – ortopnéia, DPN, tosse
seca,volume intravascular retorno venoso para coração e pulmão,Hemoptise/ escarro
hemoptoico – ruptura de vasos brônquicos ingurgitados, Frequeza e fadiga – má perfusão
vascular
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

• Sinais clínicos

• ICC ESQUERDA palidez, sudorese, vasoconstrição periférica taquipnéia – padrão

ventilatório variável estertores bases pulmonares (> pressão hidrostática) sibilos derrames
pleurais e/ou pericárdicos ausculta de 3a. ou 4a. bulha taquicardia

• ICC DIREITA edema de MMII, abdome, genitais derrames cavitários hepato-

esplenomegalia insuficiência tricúspide

CLASSIFICAÇÃO DA “NEW YORK HEART ASSOCIATION” (NYHA)

CLASSE I – Sem limitação: atividade diária não causa cansaço, dispnéia ou
palpitações.
CLASSE II – Moderada limitação da atividade física: pacientes são assintomáticos
no repouso. Atividade física diária resulta em cansaço,
palpitação, dispnéia ou angina.
CLASSE III – Severa limitação da atividade física: apesar de assintomáticos
no repouso, esforços menores que os habituais são suficientes
para causar sintoma.
CLASSE IV – Incapacidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto.
Sintomas de ICC estão presentes mesmo no repouso.
Quadro sindrômico de insuficiência cardíaca congestiva

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE FRAMINGHAM:

O diagnóstico de ICC neste estudo requeria 2 critérios maiores ou 1 menor e dois maiores
estivessem
presentes. Aceita-se como critério menor somente se não puder ser atribuído a outra causa.
Critérios maiores:
1) Dispnéia paroxística noturna
2) Turgência jugular
3) Creptantes na ausculta pulmonar
4) Cardiomegalia no RX de tórax
5) Edema agudo de pulmão
6) Galope de B3 na ausculta
7) Refluxo hepatojugular
8) Perda de peso de pelo menos 4,5Kg em 5 dias em resposta ao tratamento diurético
Critérios menores:
1) Edema de tornozelo bilateral
2) Tosse noturna
3) Dispnéia aos esforços
4) Hepatomegalia
5) Derrame pleural
6) Taquicardia ( FC maior que 120 bpm )

• A suspeita clínica deve ser confirmada com a avaliação da função cardíaca.

Avaliação complementar básica: aAnamnese, exame físico, ECG, RxX de tórax e
exames laboratoriais (abaixo). Exames Laboratoriais Visam identificar e quantificar
condições clínicas associadas.

• Exames básicos: Hemograma, glicemia, creatinina, sódio, potássio e urina-rotina

função tireiodea . Outros exames devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica.
• RX de Tórax – É exame importante na avaliação da IC. O achado de cardiomegalia
(IC>0,5) é comum na IC e sua ausência na vigência do quadro clínico levanta a hipótese de IC
diastólica.
• ECG – Sinais de isquemia, sobrecargas atriais e/ou ventriculares e arritmias podem
ser detectados
• Holter – Deve ser sdolicitado quando suspeita-se de arritmias
• Intermitentes

Ecocardiograma – Método seguro, rápido e disponível , constitui-se no exame de

escolha para a avaliação dos pacientes com IC. A Fração deEjeção (FE) é o índice
mais usado para avaliar a função sistólica global, embora não detecte alterações
segmentares .
• Medicina Nuclear – A ventriculografia radioisotópica é um método auxiliar ao
ecocardiograma nos pacientes com janela desfavorável.
• Cateterismo cardíaco
Dados obtidos através do cateter de Swan-Ganz guiam, com mais precisão, o uso das drogas
vasoativas
• Peptídeo Cerebral Natriurético (BNP) – Trata-se de peptídeo produzido nos ventrículos
cerebrais em resposta ao aumento da pressão ou volume dos mesmos.
• Tabela I - Fatores responsáveis pela precipitação da descompensação aguda da
IC
• Fatores precipitantes da descompensação aguda da IC
• FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE - Não aderência às medicações -
Ingestão excessiva de sal - Estresses físicos, emocionais e ambientais - Uso de toxinas
cardíacas: álcool, cocaína
• EVENTOS CARDÍACOS AGUDOS
- Arritmias cardíacas: fibrilação atrial com alta resposta ventricular, taquicardia
ventricular, bradicardia acentuada, bloqueios atrioventriculares avançados -
Hipertensão arterial não controlada - Infarto agudo do miocárdio - Isquemia miocárdica.
- Doença valvar, progressiva
• EVENTOS NÃO CARDÍACOS AGUDOS - Embolia pulmonar - Anemia, sangramento -
Infecção sistêmica. - Desordens tireoidianas
• EFEITOS ADVERSOS DE MEDICAÇÕES
- Medicações depressoras cardíacas/ retentoras de sal: antagonistas de cálcio, agentes
antiarrítmicos, da classe Ia e Ic, esteróides, antiinflamatórios não esteroidais, doxorrubicina,
ciclofosfamida, pseudoefedrina.

- Tratamento:
- Objetivos:
- Oxigenação dos tecidos (sat O2 >95%)
- Estabilização hemodinâmica
- Alívio da congestão

Medidas gerais:
- dieta: hipossódica (< 2g/dia)
- dextro 8/8h ou acm (manter glicemia < 150mg/dl). Cuidado com hipoglicemia
- decúbito 90º (exceto se contra-indicações)
- restrição hídrica: 800 – 1000ml/dia

1)Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina - IECA

Grupo de maior importância em favorecer a evolução dos pacientes com
IC em todos os estágios (inclusive os portadores de disfunção ventricular
assintomática).
Em 10 – 20% dos casos a medicação tem que ser suspensa em função de
tosse seca. Esse efeito é classe específico e ocorre pelo acúmulo de
bradicinina, independente do tempo de uso e/ou dose administrada.
Outros efeitos adversos: Hipercalemia
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Fosinopril
2) Digitálicos
Recomendados na IC sintomática e predominantemente sistólica. São
usados em pacientes assintomáticos portadores de FA com RV alta.
Na IR deve ser substituída pela Digitoxina (0,1- 0,2 mg/dia). Os digitálicos devem ser usados
com cautela em presença de: Arritmias ventriculares complexas, BAV, bradiarritmias, idosos,
IAM, hipoxêmicos.

Diuréticos
Reduzem a pré e a pós carga e aliviam os sintomas congestivos. Podem
ser usados em todos os estágios sintomáticos da IC, porém sempre
associados aos IECA ou ARAII. São três os grupos principais:
Tiazídicos, de alça e poupadores de potássio.
Tiazídicos: Não são diuréticos potentes e sua ação depende de boa
função renal. Complicações Metabólicas: hipocalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia,
hipercalcemia, dislipidemias

Diuréticos de alça: São diuréticos potentes e podem ser usados por via
venosa em casos de IC grave . São úteis em casos de disfunção renal.
Efeitos adversos: Hipocalemia, hipomagnesemia, hiponateremia,
ototoxicidade
Poupadores de Potássio: São úteis para poupar potássio, sendo de baixa
potência. Efeitos adversos: Hipercalemia (principalmente em diabéticos
e portadores de IR). A Espironolactona pode causar ginecomastia.
.
5) Antagonistas da Aldosterona
Bloqueiam os receptores da aldosterona mesmo em doses supostamente não diuréticas.
Antagonizam o hiperaldosteronismo secundário da ICC, diminuem o risco de hipocalemia e
hipomagnesemia e reduzem a fibrose miocárdica.
A Espironolactona – 25 – 100mg/dia – está indicada nos casos de ICC
CF III ou IV (sintomáticos) associada aos diuréticos, digital, IECa e Beta
bloqueadores. A Espironolactona pode causar ginecomastia

6) Beta Bloqueadores
Melhoram os sintomas, a função ventricular e a capacidade funcional. Reduzem o risco de
agravamento e a necessidade de internação. Embora haja redução da mortalidade com alguns
agentes, o efeito de classe ainda não foi comprovado.
Contra-indicações: Asma, DPOC, insuficiência vascular periférica
sintomática, BAV II ou III grau. Contra indicações relativas: PA
sistólica < 100mmhg, bradicardia..
Os betabloqueadores são medicamentos depressogênicos, portanto preferir medicamentos de
outra classe ao tratar deprimidos.
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Fosinopril

7)Vasodilatadores diretos:
:Hidralazina: Reduz a pós carga e aumenta o DC. É particularmente útil em pacientes com
cardiomegalia e aumento da resistência vascular sistêmica. Pode causar melhora da perfusão
renal.
Efeitos colaterais: Cefaléia, rubor, náuseas, vômitos, retenção de fluidos. Em doses altas
(300mg/dia) pode causar síndrome Lupus –like.
Nitratos: Reduzem a pré carga , aliviam a congestão sistêmica e aumentam a tolerância ao
exercício. São uma opção para os pacientes dispnéicos apesar do uso dos IECA. Na
intolerância aos IECA e ARAII a associação Nitrato + Hidralazina é uma boa opção.
Para evitar o desenvolvimento de tolerância os pacientes devem ficar algumas horas sem o
efeito dos nitratos. O que é conseguido através de esquemas posológicos como:
Dinitrato de Isossorbida (10mg) – 7-12-17-22h
Mononitrato de Isossorbida (20mg) – 8 – 17h

8) Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II ( ARAII)

Ainda não se sabe se todos têm efeitos semelhantes . Não apresentam o mesmo risco dos
IECA em relação à hipotensão de primeira dose em função de sua ação lenta. Também não
induzem tosse por não causarem acúmulo de Bradicinina. Podem ser combinados com os
IECA, melhorando os sintomas e reduzindo a hospitalização, particularmente naqueles que não
toleram os Beta bloqueadores. Não se sabe se seu efeito sobre a mortalidade equipara-se ao
dos IECA
Valsartam losartam
Antagonistas de Cálcio
Verapamil, Diltiazem e Dihidropiridínicos de primeira geraçãoõ devem ser usados com grande
cautela na IC estágio B. São contra-indicados na IC estágios C e D. Os Antagonistas de Cálcio
de 3ª geração podem ser usados em casos de HAS ou angina.

10) Antiarrítmicos
90% dos portadores de IC apresentam arritmias. Os fatores arritmogênicos devem ser
atenuados : Distúrbios hidreletrolíticos, intoxicação difgitálica, drogas arritmogênicas, isquemia
miocárdica, hiperatividade simpática.
O papel dos antiarrítmicos ainda não está definido. Pacientes taquicárdicos sintomáticos e
portadores de arritmias ventriculares complexas beneficiam-se do uso de Amiodarona.
Nos casos de Fibrilação Atrial , deve -se pesquisar as possíveis causas e todos os pacientes
devem ser anticoagulados. O controle da FC ou a cardioversão beneficiam tais pacientes. A
droga mais eficaz para a cardioversão ( que seja elétrica ou química deve ser precedida de 3 a
4 semanas de anticoagulação com Warfarin) é a Amiodarona ( 100- 200mg/dia). O digital é útil
para o controle da FC, devendo-se ressaltar que a Amiodarona aumenta os níveis séricos de
digital. A manutenção da Amiodarona após a cardioversão aumenta a chance de manter-se o
RS. Nesses casos a função tireoideana deve ser revista semestralmente.

11) Anticoagulantes: Indicados na FA, trombos intraventriculares,história pregressa de TEP e

grandes áreas acinéticas cumarinicos

Diuréticos de alça:
• Furosemida
• Bumetanida
Tiazídicos:
• Hidroclorotiazida
• Clortalidona
• Indapamida
Diuréticos poupadores de
potássio:
• Espilonolactona
• Amilorida
• Triantereno