(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2004; 51: 342-345) NOTA CLÍNICA

Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión de plasma

fresco congelado
J. Barrio1, M.D. Carrera*1, G. Sanmiguel2, V. García3
Servicios de Anestesiología y Reanimación y *Hematología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Resumen Acute lung injury related to transfusion of

Una mujer de 23 años, sin antecedentes patológicos de fresh frozen plasma
interés, precisó la transfusión de dos unidades de plasma
fresco congelado (PFC) previa a una laparoscopia diag- Summary
nóstica. Tras la transfusión desarrolló un edema pulmo-
A 23-year-old woman with no relevant medical history
nar bilateral con hipoxemia grave que requirió para su
required transfusion of 2 units of fresh frozen plasma be-
resolución 48 horas de ventilación mecánica. El estudio
fore diagnostic laparoscopy. Following transfusion, serious
inmunohematológico de los dos donantes y de la pacien-
bilateral pulmonary edema with hypoxia developed and
te puso de manifiesto la presencia de un anticuerpo anti-
resolved with 48 hours of mechanical ventilation. Immu-
HLA DR-52 en el plasma de uno de los donantes y la
nological testing of blood from the 2 donors and the patient
presencia del antígeno correspondiente en la paciente, lo
revealed the presence of anti-HLA DR-52 antibodies in the
que confirmó el diagnóstico de lesión pulmonar aguda
plasma of a donor and the presence of the corresponding
relacionada con la transfusión (LPART) de PFC.
antigen in the patient, confirming the diagnosis of fresh
La LPART es una reacción transfusional asociada a
frozen plasma transfusion-related acute lung injury.
derivados sanguíneos contenedores de plasma, con una
Transfusion-related acute lung injury associated with
incidencia de 1/5000 unidades transfundidas y que pre-
plasma-containing blood products has an incidence of
senta una mortalidad de hasta el 10% de los casos. Su
1:5000 transfused units and a mortality rate of up to 10%
diagnóstico se establece por un alto grado de sospecha y
of cases. Clinical suspicion should remain high in making
al descartar otras causas de edema pulmonar, pues el
the diagnosis and ruling out other causes of pulmonary
diagnóstico de certeza se realiza a posteriori tras estudio
edema, given that a firm diagnosis will come only after
inmunológico. La LPART se considera un síndrome
immunological testing. Transfusion-related acute lung
infradiagnosticado y debe incluirse en el diagnóstico
injury is considered an under-diagnosed syndrome and
diferencial de un distrés respiratorio en el contexto de
must be included in the differential diagnosis of respira-
una transfusión.
tory distress when a transfusion has been given.
Palabras clave:
Key words:
Transfusión. Plasma fresco congelado. Complicaciones: edema
Transfusion. Fresh frozen plasma. Complications: noncardiogenic
pulmonar no cardiogénico. Coagulopatía.
pulmonary edema. Coagulation disorders.

Introducción hipoxemia, disnea, cianosis y edema pulmonar bilate-

La lesión pulmonar aguda relacionada con la trans-
fusión (LPART) es una forma de distrés respiratorio
asociado a la transfusión de derivados sanguíneos con-
tenedores de plasma, y constituye una de las reaccio-
nes transfusionales de mayor gravedad1,2. La LPART se
caracteriza por la aparición entre la 1ª y la 6ª hora de
una transfusión de una insuficiencia respiratoria, con
1
Médico adjunto. 2Jefe Clínico. 3Jefe de Servicio.
Correspondencia:
Javier Barrio Mataix.
C/ Reina Doña Germana, 1-12ª.
46005 Valencia
E-mail: jabama16@hotmail.com
ral, como resultado de un exudado pulmonar rico en
albúmina secundario a una alteración en la permeabi-
lidad del capilar pulmonar2,3. La LPART tiene una base
inmunológica (reacción antígeno-anticuerpo), si bien
en un 15% de los casos no es posible confirmarla por
estudio inmunohematológico 1,2,4. La incidencia de
LPART se cifra en 1/5000 unidades transfundidas y su
mortalidad es del 6-10% de los casos1,4.
Presentamos el caso de una paciente que desarrolló
una lesión pulmonar aguda tras la transfusión de plas-
ma fresco congelado (PFC) previa a una laparoscopia
diagnóstica.
Caso clínico

Aceptado para su publicación en marzo de 2004. Mujer de 23 años, 155 cm y 42 Kg, sin antecedentes
342 58
 J. BARRIO ET AL– Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión de plasma fresco congelado
patológicos de interés, que acudió a urgencias del hospital
por fiebre termometrada de 39ºC y dolor abdominal en
hipogastrio-fosa iliaca derecha de 24 horas de evolución. A
la exploración física se evidenció un abdomen blando y
depresible sin signos de peritonismo, y la ecografía abdo-
minal informó de escasa cantidad de líquido libre en fondo
de saco de Douglas, ovario derecho aumentado de tamaño a
expensas de cuerpo lúteo, con líquido libre alrededor y plas-
trón de asas, siendo el resto de la exploración normal. En el
hemograma destacó un hematocrito de 30%, Hb 10,68
mg/dl, VCM 89,4 fl, leucocitos 3,4·109/l (66% neutrófilos,
21,7 linfocitos, 10% monocitos) y en la hemostasia un Índi-
ce de Quick (IQ) 49%, tiempo de protrombina (TP) 18,8 s,
TP en ratio 1,80 y TTPA en ratio 1,06, estando el análisis
bioquímico dentro de la normalidad. La paciente quedó
ingresada en el Servicio de Ginecología bajo tratamiento
antibiótico y antiinflamatorio, y a las 24 horas se decidió
practicar laparoscopia diagnóstica ante la persistencia de
fiebre y dolor abdominal focalizado en fosa iliaca derecha.
Previo a la intervención se transfundió 2 unidades de plas-
ma fresco congelado (PFC) debido a la alteración de la coa-
gulación (TP en ratio preintervención de 1,92) y, coinci-
diendo con el final de la transfusión, la paciente presentó un
pico febril con un cuadro autolimitado de temblor, escalo-
fríos y sensación de malestar general, sospechando inicial-
mente una reacción febril asociada a la transfusión. Al lle-
gar a quirófano la paciente se encontraba taquipnéica, con
cianosis cutáneo-mucosa, pero no refería sensación disnei-
ca, y al proceder a la monitorización se evidenció presión
arterial (PA) de 130/65 mmHg, taquicardia sinusal 110 lati-
dos/min y saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría
de 82% respirando aire ambiente, que remontó a 96% tras
administrar una FiO2 de 0,5. La auscultación pulmonar evi-
denció estertores crepitantes en ambas bases pulmonares.
Dado el carácter de urgencia de la intervención y al mejorar
la oxigenación tras incrementar la FiO2, se procedió a la
inducción anestésica con propofol y remifentanilo, se utili-
zó cisatracurio como bloqueante neuromuscular, y mezcla
gaseosa oxígeno/aire 50% y sevoflurano fracción espiratoria
2% para el mantenimiento anestésico. La saturación arterial
se mantuvo durante toda la intervención entre 95-97% y fue
precisa la succión a través de la sonda de intubación de
material exudado amarillento en varias ocasiones. La
paciente estuvo estable hemodinámicamente todo el proce-
so (PAS:100-115 mmHg, PAD 55-65 mmHg, frecuencia
cardiaca 70-80 latidos/min). La laparoscopia no evidenció
exudado purulento en abdomen, siendo normales útero y
anexos. Sólo se observó líquido libre en fondo de saco de
Douglas y un apéndice congestivo y adherido, procediéndo-
se a la apendicectomía y toma de muestras de líquido para
estudio. La paciente fue trasladada a la unidad de críticos y
ventilada mecánicamente con FiO2 0,4 y PEEP de 6 cm
H2O, manteniéndose la SatO2 sobre 96-97%. La radiografía
de tórax practicada informó de infiltrados bilaterales bibasa-
59
les con líneas B de Kerley, sin cardiomegalia, compatible
con distrés respiratorio. La ecocardiografía mostró buena
función ventricular, sin otros hallazgos patológicos y la pre-
sión venosa central se encontraba en valores normales (8-10
cm H2O). Se planteó el diagnóstico diferencial entre un dis-
trés respiratorio asociado al proceso infeccioso o asociado a
la transfusión de PFC, y se mandaron muestras sanguíneas
de la paciente al Centro de Transfusión para su posible con-
firmación. En la Unidad de Críticos la paciente permaneció
febril las primeras 24 horas manteniéndose el tratamiento
antibiótico instaurado previamente, y se tomaron nuevas
muestras para cultivo y serología. Desde el punto de vista
hemodinámico se mantuvo estable sin apoyo farmacológico
y con un balance hídrico equilibrado. La ventilación mecá-
nica se mantuvo 48 horas con progresivo descenso de las
presiones respiratorias y mejoría en la oxigenación (Gaso-
metría arterial a las 24 horas del ingreso con FiO2 0,35: pH
7,45, pCO2 35 mmHg, pO2 109 mmHg, Sat O2 99%). La
radiografía de tórax previa a la extubación ya no evidencia-
ba infiltrados pulmonares. En las primeras 48 horas destacó
una anemización progresiva de la paciente sin evidencia de
sangrado activo (hematocrito 26%, hemoglobina 8 g/dl), así
como deterioro progresivo de la hemostasia (TP 24,9 s, TP
en ratio 2,12, IQ 45%, TTPA en ratio 1,04), siendo el análi-
sis bioquímico, que incluyó pruebas de función hepática,
normal. Tras el alta de la unidad de críticos la evolución de
la paciente fue satisfactoria, quedando diagnosticada como
síndrome mononucleósico por CMV, al evidenciarse en la
serología un anticuerpo (Ac) CMV IgM positivo, siendo
negativo el IgG, así como el resto de la serología y los cul-
tivos practicados (hemocultivo, urocultivo, exudado perito-
neal y cepillado bronquial). El estudio de la hemostasia
puso de manifiesto un déficit de Factor VII (Ac-lúpico
negativo, Ac-anticardiolipina negativos, Factor II 98%, Fac-
tor V 93%, Factor X 90%, Factor VII 30%). La paciente fue
dada de alta del hospital a los 8 días del ingreso. El estudio
de la coagulación practicado a los 3 meses del alta puso de
manifiesto un IQ 83%, TP 15,5 s, TP en ratio 1,27, TTPA 27
s, Factor VII 70%, valores que se mantuvieron a los 6
meses, llevando al diagnóstico de déficit transitorio de Fac-
tor VII en el contexto de infección aguda por CMV.
A la paciente y a los dos donantes se les realizó detección
de Ac-antilHLA clase I y II por linfocitotoxicidad y por ELI-
SA, detección de Ac-antigranulocitarios por citometría de flu-
jo, y cross-match linfocitario por citotoxicidad y de granulo-
citos por citometría de flujo. Se puso de manifiesto la
presencia de un Ac-anti-HLA DR-52 en el plasma de uno de
los donantes, y el tipaje HLA clase II de la paciente fue DR52
positivo, lo que confirmó el diagnóstico de LPART de PFC.
Discusión
La LPART constituye una de las complicaciones
343
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 6, 2004
más graves de la transfusión de derivados sanguí-
neos1,2. Consiste en la aparición en las primeras 6 horas
después de la transfusión de una insuficiencia respira-
toria progresiva manifestada por disnea, hipoxemia,
cianosis y edema pulmonar bilateral, que se puede aso-
ciar a fiebre, temblores e hipotensión por hipovolemia,
y se considera en la actualidad la segunda causa de
mortalidad relacionada con la transfusión de productos
sanguíneos, tras las reacciones hemolíticas2,5.
Su incidencia se ha estimado en 1/5000 unidades
transfundidas, aunque se han referido frecuencias de
1/2000 y hasta 1/1323 en publicaciones recientes5,6.
Existe la opinión generalizada de que es un síndrome
infradiagnosticado por su desconocimiento, la no aso-
ciación del distrés a la transfusión, la dificultad en
ocasiones de realizar un correcto diagnóstico diferen-
cial y por la existencia de presentaciones leves-mode-
radas que pasan desapercibidas2. Por tanto la LPART
debe incluirse en el diagnóstico diferencial de un dis-
trés respiratorio en el contexto de una transfusión, y se
recomienda que ante la aparición de signos respirato-
rios durante las primeras 6 horas de una transfusión,
especialmente si están asociados a fiebre e hipoten-
sión, se informe al hematólogo/banco de sangre
correspondiente7.
La LPART es el resultado de una reacción inmune,
aunque su mecanismo etiopatogénico exacto permane-
ce desconocido1. La reacción en la mayoría de casos es
mediada por anticuerpos presentes en el plasma del
donante que reaccionan contra antígenos leucocitarios
del receptor. Los Ac-anti-HLA clase I, especialmente
el Ac-anti-HLA A2, son los más frecuentemente impli-
cados, aunque también se han puesto de manifiesto Ac
anti-HLA clase II (como en el presente caso), Ac- anti-
granulocitarios, Ac-antimonocitos e incluso un caso de
Ac-anti-IgA4,8. Con menor frecuencia los Ac son detec-
tados en el receptor y actúan contra antígenos del
donante. En un 15% de los casos los Ac no son detec-
tados, posiblemente porque los implicados son Ac de
otra especificidad. Los leucocitos aglutinados son fil-
trados en la circulación pulmonar, liberándose media-
dores inflamatorios que producen lesión en el capilar
pulmonar, induciendo un incremento en su permeabili-
dad, dando lugar a un exudado rico en albúmina2,3. No
existe evidencia de que exista afectación directa de
otro tipo de órgano diferente del pulmón2. Otra hipóte-
sis establecida es que serían mediadores lipídicos acti-
vos acumulados en los productos sanguíneos almace-
nados, los que al ser transfundidos, activarían de
forma inespecífica los leucocitos del receptor, que
inducirían la lesión pulmonar1,4-6,9. Debido a que los
Ac-antileucocitarios son los principales implicados en
el desarrollo de la LPART, las mujeres multíparas
suponen los donantes más frecuentemente implicados
344
por su inmunización frente a Ag-leucocitarios durante
la gestación (20% de multíparas con Ac-antileucocita-
rios frente al 8% de la población)2,4,5.
Desde el punto de vista clínico la LPART viene defi-
nida por la aparición entre la 1ª y la 6ª hora tras la trans-
fusión de una insuficiencia respiratoria con hipoxemia,
disnea, cianosis y edema pulmonar bilateral no cardio-
génico, confinado a campos inferiores durante las pri-
meras horas, que puede variar desde leve-moderada a
grave1. La clínica se puede acompañar de hipertensión,
marcada hipovolemia e hipotensión, fiebre o escalofríos.
En las pruebas de laboratorio es frecuente encontrar
hemoconcentración, neutrofilia, monocitopenia y una
caída en los niveles séricos de albúmina, aunque ningún
dato es específico de la LPART2,10. Todo tipo de produc-
to sanguíneo contenedor de plasma, incluso en cantida-
des inferiores a 50 ml, ha sido asociado a la
LPART2,4,11,12. El producto con mayor frecuencia y a su
vez severidad asociado a la LPRT es el PFC2.
El diagnóstico de LPART se establece por un alto
grado de sospecha y al descartar otras causas de ede-
ma pulmonar o distrés respiratorio del adulto, pues el
diagnóstico de certeza se realiza a posterori mediante
estudio inmunohematológico: técnicas de cross-match
(citotoxicidad, citometría de flujo) y detección de
Ac/Ag (linfocitotoxicidad, ELISA, citometría de flu-
jo). El diagnóstico diferencial se debe establecer con
otras reacciones transfusionales como la reacción
hemolítica, reacciones urticariformes, reacciones
febriles, y especialmente con la sobrecarga circulatoria
postransfusional, donde a diferencia de la LPART, la
presión venosa central y la presión enclavada en arte-
ria pulmonar estarían elevadas1,5. A su vez se debe rea-
lizar el diagnóstico diferencial con otras causas de dis-
trés respiratorio, como sepsis, el edema pulmonar
cardiogénico u otros procesos neumónicos. Aunque no
existe evidencia científica de que la LPART es especí-
fica de pacientes con patología grave de base, sí se han
reconocido factores predisponentes para su desarrollo
y su intensidad como son procesos inflamatorios,
infecciosos, pacientes politraumatizados, cirugía
reciente, sepsis, cáncer o la politransfusión. Un estudio
de casos-control evidenció que los pacientes con
mayor riesgo a desarrollar LPART eran los pacientes
con procesos malignos hematológicos y aquellos con
patología cardiaca que requirieron cirugía de deriva-
ción coronaria6.
El tratamiento de la LPART es sintomático y consis-
te en oxigenoterapia (se precisa ventilación mecánica
en más del 70% de los casos graves), fluidoterapia en
caso de hipovolemia, y fármacos vasopresores en caso
de hipotensión sostenida. No existe evidencia científica
alguna que apoye el uso de corticoides en el tratamien-
to de la LPART2,4. El uso de diuréticos, ante un erróneo
60
 J. BARRIO ET AL– Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión de plasma fresco congelado
diagnóstico diferencial de LPART con la sobrecarga
circulatoria o la insuficiencia cardiaca, puede tener
efectos deletéreos en la evolución, especialmente en
casos de marcada hipovolemia. Aunque la plasmafére-
sis ha sido utilizada con éxito en un caso especial de
LPART, no queda incluida dentro de las opciones de
tratamiento de rutina, y quedaría reservada para casos
de elevada transferencia de Ac y mantenimiento de un
daño pulmonar prolongado4. También ha sido referida
la utilidad de la membrana extracorpórea de oxigena-
ción como mantenimiento transitorio en un caso grave8.
A diferencia de otras causas de distrés respiratorio,
en caso de respuesta al tratamiento, la mejoría en la
oxigenación se evidencia en 24-48 horas y la resolu-
ción del evento se produce antes de 96 horas en más
del 80% de casos, sin haberse evidenciado secuelas o
lesiones irreversibles a largo plazo1,5. La mortalidad
asociada a la LPART se cifra en un 6-10%, aunque el
SHOT (Serius Hazards of Transfusion) del Reino Uni-
do cifra una mortalidad del 25% considerando casos
probables, posibles o definitivos de LPART2,4.
Aunque se han establecido o sugerido estrategias para
reducir la incidencia de LPART como evitar las transfu-
siones de PFC de donante único o la posibilidad de reali-
zar cribajes de Ac de los donantes, la principal actuación
en la práctica clínica consiste en evitar transfusiones de
derivados sanguíneos innecesarias o injustificadas.
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