UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

REHABILITACIÓN CARDIACA EN PACIENTES

CON PRÓTESIS VALVULAR

ALUMNO: LUIS ALBERTO GUEVARA BARBOZA.

RESPONSABLE CURSO: DR: FRANK NIÑO DE GUZMAN

SEXTO AÑO: XI - SEMESTRE 2018 I

CHICLAYO, ABRIL DEL 2018

ÍNDICE
I.- Introducción…………..……………………………………………………………....pág3

II.- Objetivos…………….……………………………………………………………....pág4

III.- Marco teórico………….…………………………………………………………....pág5

III.1.- Reseña histórica de la rehabilitación cardiaca…………...............................pág5

III.2.- Objetivos de la rehabilitación cardiaca en pacientes con prótesis valvular...pág5

III.3.- Programa de actividades…………………....………………………………pág6

III.4.- Fases de la intervención fisioterapéutica……….…………………………pág11

III.4.1.-Fase I………………...………………….…………………………pág11

III.4.2.- Fase II….……………………………….…………………………pág12

III.4.3.- fase III………………………………….…………………………pág13

III.5.- Complicaciones de la rehabilitación cardiaca en prótesis valvular…-…...pág13

III.6.- Uso de medicamentos…………...…………………………………….…..pág18

III.7.-Métodos de control y vigilancia…………………………..…………….…pág18

III.8.- técnicas de electrocardiografía dinámica…………………………...….….pág19

Conclusiones…………………………………………………………………………...pág21

Bibliografía…………………………………………………………………………......pág22
 I.- INTRODUCCIÓN
La rehabilitación cardiaca en pacientes coronarios se ha desarrollado ampliamente en el
mundo, en otro tipo de enfermos cardiacos como los valvulares, insuficientes cardiacos y
trasplantado el empleo de estos procedimientos comenzó solo a finales de la década de los
70 y son moderados los avances encontrados. Los portadores de prótesis valvulares se
comenzaron a incluir en los programas de rehabilitación cardiaca a partir de la década de
los 70. Actualmente existe consenso sobre la necesidad una rehabilitación de tipo
respiratorio y con técnicas de fisioterapia posoractomía durante el periodo postoperatorio
inmediato, pero no son muchos los equipos que continúan un verdadero programa de
rehabilitación en el periodo más avanzado de la intervención, aplicando técnicas de
reentrenamiento al esfuerzo. Se ha comprobado que los pacientes se benefician mucho de
los programas de entrenamiento físico a largo plazo. Los resultados son estimulantes, sobre
todo en los que se refiere a mejora en la calidad de vida y reinserción socioprofesional. La
progresión de la capacidad física es variable, siendo mejor y más precoz entre los aórticos y
menor y más tardía entre los mitrales y polivalvulares.

Los objetivos de la rehabilitación en este tipo de pacientes se centran básicamente durante

los primeros días del postoperatorio, asegurar una correcta ventilación y prevenir las
complicaciones del decúbito en particular y del reposo en general. Evitar la atrofia
muscular, alteraciones osteoarticulares y la adaptación cardiovascular a los esfuerzos de la
vida diaria.Después de la fase de astenia postoperatoria, mejorar la tolerancia al esfuerzo,
obteniendo así un mejor rendimiento de la cirugía, ofrecer al paciente un apoyo psicológico
y educativo, de modo que adquiera confianza y aprenda a autocontrolarse y mejorar la
calidad de vida y apoyo a la reinserción laboral.

La rehabilitación cardiaca en los pacientes con prótesis valvular se divide en tres fases, sin
dejar de lado las actividades durante el preoperatorio, es ideal hospitalizar a los enfermos al
menos una semana antes de la intervención quirúrgica; la fase I comprende entre la
intervención quirúrgica de recambio valvular y la adquisición de la independencia
funcional, la fase II Es el lapso más activo de la rehabilitación y se corresponde con la fase
de convalecencia de los pacientes infartados y la fase III Corresponde a la fase de
mantenimiento, coincide generalmente con la reincorporación laboral.
I.- OBJETIVOS:

 Conocer las etapas de la rehabilitación cardiaca en pacientes con prótesis valvular.

 Conocer las posibles complicaciones de la rehabilitación cardiaca en pacientes con
prótesis valvular.
 Conocer los aspectos a considerar en el programa de rehabilitación cardiaca
III.- MARCO TEÓRICO.

III.1.- RESEÑA HISTÓRICA DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA.

Si bien la rehabilitación cardiaca en pacientes coronarios se ha desarrollado ampliamente en

el mundo, en otro tipo de enfermos cardiacos como los valvulares, insuficientes cardiacos y
trasplantado el empleo de estos procedimientos comenzó solo a finales de la década de los
70 y son moderados los avances encontrados.

Los portadores de prótesis valvulares se comenzaron a incluir en los programas de

rehabilitación cardiaca a partir de la década de los 70. Actualmente existe consenso sobre la
necesidad una rehabilitación de tipo respiratorio y con técnicas de fisioterapia posoractomía
durante el periodo postoperatorio inmediato, pero no son muchos los equipos que continúan
un verdadero programa de rehabilitación en el periodo más avanzado de la intervención,
aplicando técnicas de reentrenamiento al esfuerzo. Se ha comprobado que los pacientes se
benefician mucho de los programas de entrenamiento físico a largo plazo.los resultados son
estimulantes, sobre todo en los que se refiere a mejora en la calidad de vida y reinserción
socioprofesional. La progresión de la capacidad física es variable, siendo mejor y más
precoz entre los aórticos y menor y más tardía entre los mitrales y polivalvulares.

Al inicio, los programas que hoy conocemos como Rehabilitación Cardiaca (RC), se
basaban en la utilización del ejercicio físico para mejorar la condición física de los sujetos,
lo que aliviaba sus síntomas. A nivel mundial existen pocos centros que realicen RC. Hay
una serie de problemas de los niños con cardiopatía, que a través de estos programas
pueden mejorar. La investigación al respecto es limitada, porque el impacto de dichos
programas no es claro.

III.2.- OBJETIVOS DE LA REHABILITACION CARDIACA EN PACIENTES CON

PRÓTESIS VALVULAR.

No podemos perder de vista el gran enunciado general sobre rehabilitación cardiaca

definido en 1964 por la OMS, en la cual se plantea como objetivo de toda técnica en estos
casos, el mejorar la condición física y mental del enfermo, permitiéndole así ocupar por sus
propios medios el lugar más normal que sea posible en la sociedad.
En el programa que se aplique a pacientes con prótesis valvulares fijarse los siguientes
objetivos.

 Durante los primeros días del postoperatorio, asegurar una correcta ventilación y
prevenir las complicaciones del decúbito en particular y del reposo en general.
Evitar la atrofia muscular, alteraciones osteoarticulares y la adaptación
cardiovascular a los esfuerzos de la vida diaria.
 Después de la fase de astenia postoperatoria, mejorar la tolerancia al esfuerzo,
obteniendo así un mejor rendimiento de la cirugía.
 Ofrecer al paciente un apoyo psicológico y educativo, de modo que adquiera
confianza y aprenda a autocontrolarse.
 Mejorar la calidad de vida y apoyo a la reinserción laboral.

III.3.- PROGRAMA DE ACTIVIDADES.

Como la de los coronarios, la rehabilitación de estos pacientes se divide en tres fases, pero
antes debemos ocuparnos del preoperatorio.

En el preoperatorio, la situación ideal hospitalizar a los enfermos al menos una semana

antes de la intervención quirúrgica. Durante este periodo se le enseña la fisioterapia
respiratoria (respiración diafragmática, respiración apical basal, lateral, entre otros, técnicas
para toser sin dolor y mantener una higiene bronquial, movilizaciones en la cama y técnicas
para la incorporación), de modo que el paciente esté preparado para efectuarla tan pronto se
despierte de la anestesia. Además, se le indican otro tipo de actividades que mejoren la
forma física de acuerdo con su grado de tolerancia (pacientes que han realizado periodos
prolongados de preparación física preoperatoria, han tenido resultados excelentes durante la
rehabilitación), así se prepara física y psicológicamente: se ha remarcado también un neto
descenso de los días de hospitalización de estos pacientes en los servicios quirúrgicos.

El objetivo fundamental en la etapa preoperatoria es la preparación previa a la cirugía, por

lo que es de vital importancia la enseñanza, la educación y la información al paciente para
que llegue al acto quirúrgico en las mejores condiciones posibles y así, garantizar una
pronta y adecuada recuperación. La intervención fisioterapéutica comienza realizando una
anamnesis para conocer los antecedentes patológicos personales y familiares. Se hace
además, una evaluación general para determinar cualquier afección osteomioarticular, y del
aparato respiratorio. La apertura del tórax causa disminución de la función respiratoria y
complicaciones pulmonares, tales como: atelectasia, neumonía, derrame pleural,
insuficiencia respiratoria, neumotórax, parálisis frénicas, entre otras. Estas se agudizan en
pacientes fumadores y los que padecen de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La anestesia, la analgesia y otros medicamentos utilizados en el perioperatorio afectan la
regulación respiratoria central y modifican la regulación neurológica de la vía aérea
superior y de los músculos de la caja torácica, todo lo cual contribuye aún más a las
alteraciones pulmonares posoperatorias. El trauma quirúrgico es otro factor que influye, al
alterar la mecánica ventilatoria a causa de la disrupción funcional de los músculos
respiratorios por la incisión; además, la inhibición de su inervación y el dolor posoperatorio
alteran la actividad normal de los músculos, en particular el diafragma, por lo que se
considera que la fisioterapia respiratoria es uno de los puntos más importantes de actuación
de la rehabilitación cardíaca pre y postquirúrgica.

Aspectos a tener en cuenta en la preparación preoperatoria

 Fisioterapia respiratoria.- El objetivo fundamental es mejorar la ventilación

regional, el intercambio de gases, la función de los músculos respiratorios, la disnea,
y la tolerancia al ejercicio, así como facilitar la eliminación de las secreciones
bronquiales.
De las técnicas de permeabilización de las vías aéreas existentes, en el preoperatorio
se utilizarán las que puedan ser aplicables en el posoperatorio de una cirugía de
tórax.
 Reeducación respiratoria.- Enseñanza de la respiración diafragmática. El paciente
realiza una inspiración lenta y profunda por la nariz, al tratar rítmicamente de elevar
el abdomen; a continuación espira con los labios entreabiertos y comprueba cómo
va descendiendo el abdomen. Se iniciará con la realización de 5 a 10 respiraciones
diafragmáticas, y se instará al paciente a continuar practicándola varias veces al día.
Respiración con los labios fruncidos, inhalar a través de la nariz, y exhalar lenta y
 uniformemente contra los labios apretados, mientras los músculos se contraen. Al
apretar los labios, se aumenta la presión intraalveolar, prolonga la fase espiratoria y
facilita el vaciado del aire de los pulmones, lo que propicia la eliminación de
dióxido de carbono.
 Técnicas que utilizan la compresión de gases.- Espiración forzada, secuencia de
3-4 respiraciones diafragmáticas a volumen corriente, seguida de 3-4 movimientos
de expansión torácica (inspiración lenta y profunda con espiración pasiva), se repite
de nuevo con 1-2 espiraciones forzadas con glotis abierta a volumen pulmonar
medio o bajo. Tos eficaz, el despegamiento de la mucosidad de la pared bronquial la
desencadena habitualmente. Esta puede provocarse aplicando una suave presión
sobre la tráquea, en la fosa supraesternal, al final de la inspiración. La tos produce la
expectoración de la mucosidad por la boca o su deglución. Para lograrla de forma
eficaz y sin molestias se le instruirá al paciente que deberá colocar una mano en la
zona esternal, donde se realizará la incisión quirúrgica, para no comprometer sutura
esternal por el aumento de las presiones, y la otra mano en el abdomen, para
contribuir a su contracción. Otras instituciones prefieren utilizar ambos brazos
cruzados sobre el tórax en el momento de la tos.

Equipos utilizados para apoyar la fisioterapia respiratoria y su metodología

 TriFlo II: Sostener el espirómetro en posición vertical sobre su mano. Procurar no

inclinarlo hacia ningún lado. Espirar normalmente y poner la boquilla del aparato
entre los labios. Inhalar profundamente hasta que la esferilla del dispositivo
ascienda hasta la posición más elevada posible. Aguantar la respiración mientras
cuenta hasta 3 (no importa que descienda la esferilla). Sacar la boquilla de la boca y
exhalar normalmente.
 Flujómetro: Para utilizarlo de manera terapéutica, se debe hacer previamente una
evaluación del flujo espiratorio máximo (se considera normal mayor a 270 ml). Se
efectuarán 3 tomas, de la cual se escogerá la cifra mayor y esta se dividirá en 3
volúmenes para realizar las repeticiones.
 Fluter o Cornet: Combina presión espiratoria positiva y vibraciones de alta
frecuencia. Se realizan inspiraciones lentas, profundas con apnea de 2-3 segundos,
 seguidas de una espiración fuerte y prolongada. Se realizarán 2 - 3 series de 7 a 10
repeticiones de cada ejercicio con descanso entre 15 - 30 segundos entre
repeticiones y de 45 - 60 segundos entre series. Estos ejercicios se realizarán 2 veces
al día. Se aplicará uno u otro ejercicio en dependencia de la necesidad del paciente.
De la misma manera, aunque se establezca una dosificación inicial de trabajo y
descanso, esta puede modificarse de acuerdo a la tolerancia e indicación médica
precisa de cada paciente.
 Enseñanza de la toma del pulso radial y la familiarización con la escala de Borg son
muy importantes para el control de la intensidad y tolerabilidad de los ejercicios en
la sesión de acondicionamiento físico.
 Enseñanza de la transferencia cama-silla y silla-cama. Es necesario dar consejos
ergonómicos al paciente para realizar las transferencias con el menor esfuerzo
posible y en posiciones que no le provoque dolor de la herida del tórax o de la
pierna, en caso de que se le realizara una safenectomía.

 Charlas educativas e informativas para pacientes y familiares. El grupo

multidisciplinario informará varios aspectos que deben conocer el paciente y sus
familiares, antes y después de la operación: Higiene, integridad de la piel,
rasurado previo y aseo; con énfasis para la etapa posoperatoria en el lavado de
manos. Alimentación adecuada hidratación y una dieta balanceada. Aspectos
relacionados con su estancia en las unidades de cuidados intensivos e intermedios
quirúrgicos. Se darán todas las instrucciones necesarias para que el paciente
continúe correctamente el tratamiento medicamentoso, en particular el uso de los
anticoagulantes y otros medicamentos. Se insistirá en la importancia del control de
los factores de riesgo coronario en los pacientes con cardiopatía isquémica y se les
hablará acerca del beneficio del programa de rehabilitación cardíaca para la mejoría
de la calidad de vida y la reinserción laboral y social. Se pedirá el apoyo y
colaboración del familiar en todo lo recomendado para ayudar a que el paciente sea
objeto de su propia recuperación y rehabilitación.
 Intervención psicológica preoperatoria. Desde el anuncio del procedimiento
quirúrgico los pacientes comienzan a experimentar estados emocionales agudos,
incertidumbre, angustia, ansiedad, depresión y estrés, generados por la propia
enfermedad, que se expresarán en mayor o menor medida en dependencia de la
tolerancia y la personalidad de cada paciente; además, del temor al dolor y a la
muerte. Estos factores rompen el equilibrio cotidiano vinculado con la vida social,
laboral y personal, por lo que se impone la intervención psicológica con el objetivo
de fomentar mecanismos eficientes de autorregulación, para el afrontamiento
efectivo al tratamiento quirúrgico y la rehabilitación. La asistencia psicológica va
dirigida a la psicoterapia individual y grupal, y a la orientación sobre la dinámica
familiar. Desde su ingreso se efectuarán: Entrevistas psicológicas para explorar las
posibles áreas de conflictos, el apoyo social, sus reacciones emocionales hasta el
momento, su personalidad, e identificar los estados emocionales agudos: ansiedad y
depresión. Se exploran además, los mecanismos de autorregulación personal, de
sensibilización-acentuación, de defensa perceptual, y de estilos de afrontamiento al
proceso al que se expone. Pruebas psicológicas, se aplican la Escala de
autovaloración Dembo-Rubinstein38, el inventario de ansiedad Rasgo-Estado
IDARE para la ansiedad, y el de Beck para la depresión. También se realizan tareas
para evaluar la capacidad intelectual y de trabajo.
 Sesiones de acondicionamiento físico. Se realizarán movilizaciones pasivas,
ejercicios activos asistidos y libres, y deambulación, con el objetivo de minimizar lo
más posible la pérdida de capacidad funcional, de la fuerza muscular y de los arcos
articulares. Se utilizará como guía el programa de ejercicios para la rehabilitación
hospitalaria. Deben realizarse de 6 a 10 repeticiones de cada ejercicio 2 veces al día,
que se combinan con la respiración diafragmática, y se tiene en cuenta modificar
esta dosificación o suspender la sesión de acondicionamiento físico si el paciente
tuviera cualquier signo o síntoma de intolerancia al esfuerzo. El paciente
deambulará la distancia que tolere y le permita su estado clínico. El control de la
sesión de acondicionamiento de la etapa preoperatoria se realizará mediante la
frecuencia cardíaca y la escala de Borg. También se puede utilizar el Pulsioxímetro
de dedo. Frecuencia cardíaca, puede elevarse hasta 20 latidos por encima de la
 frecuencia cardíaca obtenida en reposo. Escala de Borg (de 6 a 20), método de
percepción subjetiva del esfuerzo. El paciente debe realizar sus ejercicios y percibir
el esfuerzo de muy, muy ligero a ligero (rango en la Escala de Borg de 6 a 12). Este
método además de ser efectivo y seguro en el control de la intensidad del esfuerzo
resulta muy útil en pacientes con arritmias, incompetencia cronotrópica o implante
de marcapasos a demanda. Presión arterial arterial sistólica debe incrementarse entre
10 y 40 mmHg con respecto a la obtenida en reposo. Pulsioxímetro de dedo,
instrumento que expresa el valor del índice de saturación de oxígeno, de la
frecuencia cardíaca y la curva del pulso durante la sesión de acondicionamiento.
Esta saturación es normal ˃ 95 %, de 95 - 93 % es desaturación leve, de 92 - 88 %,
desaturación moderada, y ˂ 88 %, desaturación grave.

III.4.- FASES DE LA INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA

III.4.1.-FASE I.

Periodo que media entre la intervención quirúrgica de recambio valvular y la

adquisición de la independencia funcional. Se aplican las técnicas de fisioterapia
posoractomía, se inicia una gimnasia suave con el objetivo de ayudar al posoperado
a tomar conciencia de su nuevo estado y esquemas de marcha mínima (régimen I
del programa general de acondicionamiento físico del CIMEQ). Se insiste en la
fisioterapia respiratoria que se ha iniciado en el preoperatorio. Ella debe ayudar
prevenir o tratar derrames pleurales, atelectasias, bronconeumonías y parálisis
frénicas, complicaciones aun relativamente frecuentes durante este periodo.

Durante la preparación física, el esfuerzo se detendrá si aparece algún signo o

síntoma de intolerancia: agotamiento, disnea excesiva, cianosis, arritmias graves,
inadaptaciones de la presión arterial y taquicardia exagerada que sobrepasa el pulso
de entrenamiento propuesto.

El trabajo con los miembros superiores en esta fase revisten gran importancia
psicológica ya que el paciente se da cuenta de que, pese a la cicatriz de la
esternotomía, es capaz de efectuar esfuerzos con sus brazos. Durante todas las
sesiones de entrenamiento hospitalario se insistirá en los métodos de autocontrol:
sensación de fatiga y disnea y nivel de frecuencia cardiaca adaptados a cada
paciente. Esta enseñanza será fundamental para que más adelante el enfermo
continúe su reentrenamiento a domicilio en los casos que sea imposible asistir a las
sesiones supervisadas.

Esta fase que al comienzo duraba aproximadamente un mes, actualmente la inmensa

mayoría de los pacientes la rebasan en aproximadamente 15 días.

Evidentemente esta aceleración se debe a la mejora de técnicas quirúrgicas y de

anestesia – reanimación, así como la preparación fisioterapéutica tanto en el pre
como posoperatorio.

III.4.2.- FASE II.

Es el lapso más activo de la rehabilitación y se corresponde con la fase de

convalecencia de los pacientes infartados. Durante este periodo se efectúa el
verdadero reentrenamiento físico y el paciente va a adquirir o a recuperar al máximo
sus capacidades funcionales. Esta fase puede tener una duración de uno a dos meses
de acuerdo con la evolución del paciente y se continúa aplicando el programa
general de acondicionamiento físico, aquí el paciente transita al régimen II al inicio
y si no hay contraindicaciones puede llegar ocasionalmente al régimen III. Durante
esta fase no se incluye en los programas el entrenamiento en circuito con aparatos,
sino que se sigue la misma estrategia que para rehabilitación del infarto agudo de
miocardio, donde se usa aparatos en pacientes seleccionados que son capaces de
alcanzar el régimen IV de preparación.

En sentido general, las actividades propuestas durante este periodo son la sesiones
de fisioterapia (en algunas ocasiones se utilizan diversos medios de terapia física
como los campos magnéticos y la laserterapia, para mejorar los procesos de
cicatrización y en algunos casos combatir posible sepsis de la herida quirúrgica), la
terapia ocupacional, principalmente la mecanoterapia (rueda de hombro, poleas y
escalera digital), el apoyo psicológico, las orientaciones dietéticas y la preparación
para el retorno al trabajo.
 III.4.3.- FASE III

Corresponde a la fase de mantenimiento, coincide generalmente con la

reincorporación laboral. A muchos pacientes les resulta difícil mantener un régimen
supervisado de entrenamiento, por lo cual se le dan las recomendaciones generales
para que de forma individual y de acuerdo al tiempo disponible, procuren mantener
y de ser posible superar la condición física alcanzada, lo cual solo se consigue
manteniendo un régimen de ejercicios sistemáticos. Estos pacientes continúan su
entrenamiento con los ejercicios del programa general que le sea posible realizar de
acuerdo con el lugar donde van a ejecutarlos, muchas veces no disponen de bicicleta
estática o aparatos para el entrenamiento muscular, entonces se les recomienda que
mantengan los ejercicios calsiténicos y los esquemas de marcha.

En estos pacientes se debe efectuar el seguimiento por consulta externa, donde se

evalúa el cumplimiento de los programas y se mantienen las recomendaciones
generales como son las nutricionales y psicológicas, realizando exámenes
complementarios que debe incluir prueba ergonómica anual y estudios séricos de
glucemia, lípidos, entre otros, de forma semestral.

III.5.- COMPLICACIONES DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA EN

PROTESIS VALVULAR.

Se trata de perturbaciones que pueden ocurrir durante el posoperatorio de estos pacientes.

No son complicaciones de la rehabilitación, pero el rehabilitador debe saber reconocerlas a
tiempo para guiar la rehabilitación y tratarlas de la forma más adecuada.

Algunas requerirán la acentuación de alguna técnica fisioterapéutica específica (fisioterapia

respiratoria, por ejemplo), otras necesitarán la disminución, o incluso la detención temporal
del programa de rehabilitación.

Algunas necesitarán la puesta en marcha inmediata de algún tratamiento medicamentoso y,

por último, algunas deberán tratarse con una reintervención quirúrgica. Veamos las
principales complicaciones:

1.- Comunes a todo operado de corazón:

  Generales: Síndrome asténico depresivo, infecciones generalizadas, fiebre de origen
no precisado.
 Respiratorias: Laringitis y parálisis recurrenciales, bronquitis y bronconeumonía,
atelectasias, pleuresías y empiema pleural, parálisis frénicas.
 Cardiocirculatorias: Insuficiencias ventriculares, isquemias y necrosis miocárdicas,
arritmias y bloqueos, pericarditis y derrames pericárdicos, perturbaciones de la
presión arterial, tromboembolismo, flebitis e insuficiencia venosa.
 hematológicas: anemias, hiperplaquetosis.
 Hepáticas: hepatitis, colestasis, insuficiencia hepática.
 Sistema nervioso: depresión, perturbación de las funciones intelectuales, ACV,
parálisis de plexos o nervios periféricos.
 Cicatrización: dolor exagerado y prolongado, inflamación persistente, infección
superficial, mediastinitis y sepsis.

2.- Específicas de los recambios valvulares:

 Alteraciones de la próteisis valvular o de las suturas, parcial o total.

 Hemólisis.
 Endocarditis Bacteriana subaguda.
 Embolias.

A continuación comentaremos las más frecuentes:

Síndrome de psicoastenia (astenia, adinamia, depresión)

Es muy frecuente en el posoperatorio, pero es justamente la mejor indicación de

rehabilitación. Un buen programa de reentrenamiento físico acompañado de la estimulación
psicológica respectiva es el mejor tratamiento. Solo excepcionalmente es necesario recurrir
a fármacos y/o ansiolíticos.

Fiebre

Es muy frecuente en el posoperatorio, plantea siempre inquietudes, si se descubre una

infección localizada, se trata de forma específica, recordando que si son infecciones del
aparato respiratorio habrá que acentuar la fisioterapia, además de la terapia medicamentosa,
si es necesario.

Habrá que buscar minuciosamente la infección a nivel de la cicatriz operatoria, de los

trayectos venosos (sitio de perfusiones), de las vías urinarias (sondas) y siempre tener
presente la sepsis y muy especialmente la endocarditis bacteriana subaguda, que es el
problema más grave que plantea la fiebre posoperatoria. De ahí que si no se encuentra una
infección específica, hay que abstenerse del uso de todo antibiótico hasta no haber
eliminado con certeza esta posibilidad.

Afortunadamente, la ecografía transesofágica ha sido una ayuda real en la búsqueda de

vegetaciones intracardiacas.

Durante el síndrome febril, la rehabilitación no podrá progresar y habrá que contentarse con
la fisioterapia respiratoria y algunos ejercicios suaves en la cama o al lado de la misma,
sólo con el objetivo de evita las complicaciones del reposo.

Complicaciones respiratorias

Esta posibilidad disminuye iniciando la fisioterapia en el preoperatorio. Si de todos modos

aparecen, habrá que acentuar las maniobras para mantener la ventilación, expulsar
secreciones y conseguir una buena dilatación de las vías aéreas (aerosoles, ventilación
costal o diafragmática dirigida)

Parálisis frénicas

Ocurren en un 10% de los posoperados, pero son mucho más frecuentes en lado izquierdo.
Se asocian con frecuencia a derrames pleurales o atelectasias pulmonares. Al principio no
provocan mayores alteraciones de la capacidad física, pero cuando el entrenamiento
progresa, se observa siempre una disminución de la capacidad funcional de aquellos
enfermos cuya movilidad diafragmática no es normal.

Deberá descubrirse precozmente, ya que es necesario intensificar la fisioterapia respiratoria,

tratando de movilizar el diafragma alterado y disminuyendo los movimientos del opuesto
(respiración de costado). La mitad de estos pacientes se recuperan durante los tres primeros
meses. Del resto, la otra mitad lo hace el primer año, pero más o menos el 25% del total no
se recupera, y si lo hace, es solo parcialmente. En este grupo, la fisioterapia es más aún
indispensable ya que se llega a conseguir una movilidad pasiva pero voluntaria de la cúpula
diafragmática alterada.

Insuficiencia cardiaca

No es una contraindicación a la rehabilitación, pero es necesario realizar un programa muy

bien individualizado y vigilar atentamente al enfermo. Los grupos I y II de la clasificación
NYHA, o sea, aquellos que lleguen al esfuerzo a un VO2 igual o superior a 20 ml/kg/min
de oxígeno y que generalmente tienen una fracción de eyección de VI de alrededor de 40%
no ofrecen mayores dificultades. Pero los más graves (II o IV, con FE inferior a 30%)
requieren cuidados especiales, porque hay algunos de ellos que pese al deterioro
miocárdico progresan bien y sólo es cuestión de tiempo y nos atreveríamos a decir que ese
grupo la rehabilitación es beneficiosa. Sólo unos pocos son los que no soportan los
programas de entrenamiento, que por demás, deben ser de muy baja intensidad al inicio y
progresar con mucha discreción y cautela, vigilando cualquier señal de inadaptación.
Tenemos varios pacientes que comenzaron los programas con un deterioro cardiaco muy
importante y que han logrado alcanzar un aceptable estado físico.

Arritmias

La más frecuente es sin duda la arritmia completa por fibrilación auricular. Siempre se
tratará de reducir a ritmo sinusal, pero si ello no es posible (fibrilación auricular muy
antigua, aurícula muy grande, entre otro), habrá que tratar al menos de reducir la frecuencia
ventricular (digitálicos, betabloqueadores, algunos inhibidores del calcio) para facilitar el
reentrenamiento al esfuerzo. En general, la progresión es lenta al comienzo, luego se llega a
niveles similares, al de los enfermos sin fibrilación auricular, pero de nuevo los niveles
elevados (más de 8 Mets) se observa una merma de la capacidad física en los portadores de
arritmia. De igual modo existen estadísticas que demuestran claramente una mayor
incidencia de accidente tromboembólicos encefálicos en este tipo de enfermos.

Pericarditis
Aparece con frecuencia, aunque la mayoría solo presente ruidos de frote a la auscultación
y/o ligeras alteraciones de la repolarización ventricular en el electrocardiograma de reposo.
Al esfuerzo, estas anomalías de la repolarización no se modifican e incluso mejoran. Otros
pacientes, sin embargo, presentan dolor de origen pericárdico que perturba la progresión
porque hay que modificar los esfuerzos. Algunas fiebres, cuyo origen es difícil de
encontrar, pueden explicarse por esta reacción pericárdica posoperatoria. La
ecocardiografía es la mejor ayuda para diagnosticar y seguir la evolución de este trastorno y
muy especialmente si existe derrame pericárdico agregado.

Anemia Ferropénica

Es prácticamente la regla en el posoperatorio. En general no requiere transfusión (por lo

menos si la hemoglobina no es inferior a 8 gr de sangre por cada 100 ml). Es necesario
eliminar la hemólisis y saber que el paciente presentará durante varios días una taquicardia
de esfuerzo exagerada (si no hay ya en reposo) generalmente bien tolerada. Por supuesto, la
terapia específica se hará necesaria.

Accidente vascular cerebral

Las secuelas de accidente vascular cerebral serían tratadas con la fisioterapia adecuada y en
este periodo tendremos que sospechar esta complicación en toda alteración neurológica
central (perturbaciones de las funciones intelectuales o superiores, de la vista, síndrome
cerebeloso, monoparesias, hemiparesias, entre otras).

Parálisis de los plexos

Ocurren en el 8% de estos pacientes, la más frecuente es la cibital. Con ujna fisoterapia

adecuada a menudo ceden dos o tres meses más tarde, pero a veces es necesaria la cirugía
especializada, de ahí que sea necesario efectuar un electromiograma del nervio alterado
para hacer el diagnóstico exacto, así como seguir la evolución.

Cicatriz operatoria

Es necesario el control regular de la cicatriz operatoria ya que es frecuente la infección

local superficial o profunda, o incluso la sepsis de este origen, Ante esta sospecha se hará
un escáner de mediastino para eliminar o confirmar una mediastinitis y se solicitará cultivo
de las secreciones para no dejar de lado el punto de partida de alguna infección general. El
dolor de la cicatriz será respetado en todos los ejercicios propuestos, pero si la cicatrización
es correcta, la actividad deberá comprender siempre con movimientos de las extremidades
superiores con el objetivo de desinhibir al paciente, además de fortalecer los músculos
respectivos.

III.6.- USO DE MEDICAMENTOS

En cuanto a la utilización de medicamentos, los anticoagulantes serán utilizados

indefinidamente si la prótesis es mecánica, en cuanto a las bioprótesis, las estadísticas han
demostrado la posibilidad de continuar solo con antiagregantes plaquetarios. El
rehabilitador contribuirá a la educación del paciente a fin de que pueda usar correctamente
esos fármacos. Al mismo tiempo, velará porque las actividades físicas propuestas y
autorizadas no sean traumatizantes, con el objetivo de evitar hematomas u otras
complicaciones para el enfermo hipoprotrombinémico.

En rehabilitación conocer el efecto de cualquier medicamento a fin de poder controlar la

respuesta del paciente e interpretar los diferentes parámetros clínicos y
electrocardiográficos. Así, por ejemplo, si un paciente esta digitalizado, tendremos que
observar con atención la posible aparición de arritmias y saber que los trastornos de la
repolarización serán difíciles de interpretar en los electrocardiogramas de esfuerzo. Los
betabloqueadores van a provocar cambios en la adaptación del sistema cardiovascular al
esfuerzo que debemos vigilar, ya que si la bradicardia es importante y la presión arterial no
se adapta eficazmente, la capacidad física se reducirá si no podemos disminuir la dosis del
agente bloqueador.

III.7.- MÉTODOS DE CONTROL Y VIGILANCIA

En estos pacientes se pueden presentar un gran número de complicaciones, razón por la

cual es necesario estar atento para descubrirlas. Para ello, además de la clínica y los
exámenes de laboratorio habituales, es indispensable contar con el ecocardiograma, que
proporcionará información sobre el estado del pericardio, las cavidades cardiacas y el
funcionamiento de la o las prótesis. Hay que repetirlo a menudo si la evolución no es
correcta. La posibilidad de efectuarlo por vía transesofágica ha sido un verdadero avance,
sobre todo para detectar posible vegetaciones de endocarditis.

Sin duda, para seguir la evolución y vigilar el estado del paciente durante la rehabilitación,
son las técnicas de electrocardiografía dinámica las más importantes.

III.8.- TÉCNICAS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA DINÁMICA

 Registro de larga duración (Holter)

Nos informará la frecuencia cardiaca con lo que podemos tener una idea
aproximada de la tolerancia a los esfuerzos que el paciente ha realizado durante el
periodo de registro. Esta demás insistir en su utilidad en casos de arritmia y cuando
es necesario controlar algún medicamento que actúa sobre el ritmo y la frecuencia
cardiaca.

 Telemetría

Nos permite controlar a distancia, pero de manera directa a un enfermo mientras

está efectuando alguna actividad física. Se debe efectuar siempre que se sospeche
que durante el esfuerzo podrá presenta alguna anomalía arrítmica o isquemia
miocárdica. Sirve también para controlar medicamentos antiarrítmicos o que actúen
modificando la frecuencia cardiaca.

Además la telemetría cumple un importante papel educativo ya que el paciente

podrá darse cuenta si es no efectivamente capaz de constatar su propia frecuencia
cardiaca (técnicas de autocontrol) o si podrá apreciar la aparición de anomalías al
realizar determinados esfuerzos que serán limitados (técnicas de terapia ocupacional
en especial). Es recomendable no abusar en su empleo para ni crear en el paciente
una dependencia que, posteriormente en su domicilio, le pueda provocar temor de
realizar las actividades físicas si no está unido al telémetro.

 Pruebas de esfuerzo

Es el examen de mayo importancia para programar, conducir y controlar la

rehabilitación de enfermos valvulares y todos los cardiacos en general. Se debe
realizar al comienzo y final de la fase II y se repetirá cada vez que las condiciones
clínicas del enfermo lo aconsejan. Esta prueba nos permite evaluar la reacción
tensional al esfuerzo y por último comprobar si existen cambios
electrocardiográficos al esfuerzo.
CONCLUSIONES

 La rehabilitación cardiaca en los pacientes con prótesis valvular se divide en tres

fases, sin dejar de lado las actividades durante el preoperatorio, es ideal hospitalizar
a los enfermos al menos una semana antes de la intervención quirúrgica; la fase I
comprende entre la intervención quirúrgica de recambio valvular y la adquisición de
la independencia funcional, la fase II Es el lapso más activo de la rehabilitación y se
corresponde con la fase de convalecencia de los pacientes infartados y la fase III
Corresponde a la fase de mantenimiento, coincide generalmente con la
reincorporación laboral.
 Las complicaciones de la rehabilitación en pacientes con prótesis valvular, se trata
de perturbaciones que pueden ocurrir durante el posoperatorio de estos pacientes.
No son complicaciones de la rehabilitación, pero el rehabilitador debe saber
reconocerlas a tiempo para guiar la rehabilitación y tratarlas de la forma más
adecuada. Las principales complicaciones son comunes a todo operado del corazón
como síndrome asténico depresivo, infecciones generalizadas, fiebre de origen no
precisado, laringitis y parálisis recurrenciales, bronquitis y bronconeumonía,
atelectasias, pleuresías, insuficiencias ventriculares, isquemias y necrosis
miocárdicas, arritmias y bloqueos, anemias, hiperplaquetosis, hepatitis, colestasis,
insuficiencia hepática, depresión, perturbación de las funciones intelectuales, ACV,
parálisis de plexos o nervios periféricos.
 Los resultados de un programa de rehabilitación deben considerar los aspectos
psicológicos, la evolución de la capacidad física y el devenir socio profesional de
los rehabilitados.
BIBLIOGRAFÍA.

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2006; 40(6):340-344.

 Hernández GS, et al. Fase hospitalaria de la rehabilitación cardíaca. Protocolo para

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2009.