Amputaciones Parciales del Pie

Las amputaciones parciales del pie presentan grandes problemas funcionales debido a la

compleja arquitectura de este órgano.

Presentan problemas similares a la amputación transmaleolar de Syme y más cuando es

una desarticulación de tobillo. Las amputaciones en el pie participan de similares causas

a las señaladas para las amputaciones de los demás segmentos del miembro inferior, sin

embargo, insistiremos en ellas con alguna particularidad.

Causas de amputaciones parciales del pie:

a. Por trauma severo, atrición machacamiento u otra forma similar que desvitalice

los tejidos, provoque una irreparable isquemia y conduzca a la necrosis.

b. Procesos infecciosos de diferente intensidad y extensión que pueden obligar a

pequeñas o grandes amputaciones, especialmente las provocadas por gérmenes

anaerobios.

c. Enfermedades vasculíticas como la ateroesclerosis, enfermedad de Buerguer, de

Reynaud, trombosis, que lleva a la necrosis de segmentos de diferente tamaño o

de todo el pie.

d. Tumores óseos malignos.

e. Tumores óseos malignos.

f. Malformaciones congénitas y deformidades graves adquiridas que hacen

incompatible la forma del pie con la marcha normal y hasta con el uso de un

calzado apropiado.

g. Trastornos neurovasculares de la diabetes que provocan problemas de isquemia

severa.
 h. Problemas neurosensoriales y ulcerativos que acompañan a la enfermedad de

Hansen y se manifiestan con ulceraciones tórpidas necrosantes.

Niveles clásicos de las amputaciones parciales del pie.

1. Amputación osteoplástica de Pirogoff.

2. Desarticulación de Chopart.

3. Desarticulación de Lisfranc.

4. Amputación Transmetatarsiana.

5. Amputaciones de los dedos.

Pirogff, Chopart y Lisfranc representan por muchas circunstancias una parte de la historia

de la cirugía de las amputaciones, Todavía tienen cierta vigencia y son defendidas por

cirujanos expertos que las han practicado por mucho tiempo o que han logrado

modificaciones importantes a las técnicas clásicas, logrando muñones de función

aceptable.

La amputación de Prirogoff, es una verdadera osteplastia del calcáneo a la tibia, o mejor,

del calcáneo al muñón de Syme, con todos los inconvenientes que presentaba ese nivel y

más aún por el incremento de la longitud total del miembro afectado. Permite la marcha

“en pilón” sobre el calcáneo artrodesiado y verticalizado. Tiene el inconveniente del

tiempo prolongado de inmovilización del muñón para logar la artrodesis tibiocalcánea y

las características antiestéticas de la prótesis.

La amputación de Ricard, que consiste en la desarticulación a través de la articulación de

Chopartcompretada con astragalectomía, no tiene actualmente adeptos por lo que se le

considera como una alternativa histórica que no dio resultados satisfactorios estéticos o

funcionales. Clásicamente se realiza a nivel de la articulación mediotarsiana. El

desequilibrio muscular provocado con este tipo de amputación establece una deformidad

en quino antifuncional.

La desarticulación de Lisfranc se realiza a nivel de la tarsometatarsiana, reinsertando el

tendón del tibial anterior al primer metatarsiano y sobre el primer cuneiforme. Como

resultado se produce una deformidad en ligero equino por el desequilibrio antagónico del

tibial anterior con los músculos tibial posterior y tríceps sural. La pérdida de los músculos

peróneos lateral largo y anterior provoca una deformidad en inversión del pie.

La desarticulación subastragalina preconizada por Velpeau y modificada por Judet,

Farabeuf, Malgane y otros, presenta según sus defensores algunas ventajas sobre la

amputación de Syme por la mayor longitud y las características elásticas de muñón. Tiene

la desventaja de no proporcionar un apoyo adecuado y favorecer la deformidad en quino

de muñón, lo que obstaculiza una protetización.

Tanto la desarticulación de Chopart como la de Lisfranc, fueron abandonadas por mucho

tiempo y nuevamente utilizadas con algunas modificaciones como la reinserción

tendinosa de los dorsiflexores, tratando de encontrar un equilibrio dinámico con los

plantiflexores para evitar la deformidad del muñón en quino que le hace antifuncional.

Pero, debe tenerse en cuenta siempre la posibilidad de contar con el técnico y la tecnología

adecuada para la confección de las prótesis que garantizan el éxito quirúrgico.

La amputación del calcáneo se realiza cuando existe una necrosis localizada en la parte

posterior del talón y eso posible salvar el resto del pie. En ocasiones en necesario practicar

una resección amplia del calcáneo que incluye la inserción del tendón de Aquiles.

Amputación Transmetatarsiana
Indiscutiblemente constituye el nivel de amputación del pie que garantiza un muñón

funcional fácil de adaptación protésica. Este nivel implica la escisión a través de la base

de los metatarsianos.

Cuidados quirúrgicos

 La sección de los metatarsianos se realizará de la misma longitud para evitar

trastornos en el sector prominente. Esto además permite mantener una buena

forma fórmula metatarsal que garantiza un excelente apoyo y favorece el impulso

dentro de los límites normales. Debe tenerse el cuidado de redondear

suficientemente la parte plantar de los muñones.

 El colgajo plantar de piel debe ser lo suficientemente grueso y largo para suturarlo

a la parte dorsal del pie.

 Si bien estos muñones tienen tendencia a ponerse en equino y varo, los trastornos

circulatorios impiden agregar una transposición tendinosa o una artrodesis

estabilizadora. En las amputaciones por otras causas que no sean las vasculíticas,

los tendones extensores de los dedos se reinsertan en los metatarsianos, además,

se conservan las inserciones de tibiales y peróneos, lo que mantiene el equilibrio

sinérgico a los lados del pie y los músculos plantares propician una adecuada

almohadilla plantar.

En general este tipo de amputación provee un muñón funcional a condición de respetar,

en lo posible, las cabezas del primero al quinto metatarsianos, áreas sobre las cuales se

descarga el peso del cuerpo y sirven para el impulso en la marcha. La movilidad del tobillo

es completa para la flexoextensión, se mantiene el arco plantar interno. La protetización

consiste en un simple relleno en la parte anterior del zapato y un cambrión resistente entre
las suelas como un soporte adicional para este arco, prolongando la costilla metálica hacia

los lados hasta el extremo del zapato. La función se restablece el 100%.

Amputaciones de los Dedos.

Entre las amputaciones parciales del pie merece especial mención la amputación del dedo

gordo en la que, de ser necesario, se respetará la cabeza del primer metatarsiano. Si esto

no es posible, se recurre a la amputación del primer metatarsiano. La desarticulación

aislada del dedo gordo trae como consecuencia la pérdida del principal apoyo del antepié,

se produce una marcha muy dolorosa con el pie en varo y con el tiempo es necesario

llegar a la amputación del primer metatarsiano. El apoyo sobre los cuatro dedos restantes

es muy dificultoso y con frecuencia provoca luxaciones metatarsofalangicas, periostitis

metatarsianas, hiperqueratosis e higromas que deja secuelas. Con el propósito de

remplazar parcialmente la función la función de la cabeza del primer metatarsiano,

ortéticamente se realiza la prolongación del cambrión por la parte interna de la suela del

zapato hasta la punta y el relleno de la parte anterior interna del zapato, en el espacio

correspondiente a la ausencia del dedo amputado. Puede ser necesario el uso de un soporte

para el arco longitudinal interno en la plantilla.

La desarticulación de un dedo del pie que no sea el gordo, es bien tolerada a condición

que al mismo tiempo se proceda a amputar la mitad a los dos tercios distales del

metatarsiano correspondiente. La simple amputación de un dedo deja un muñón

antiestético y doloroso, y frecuentemente provoca la subluxación de los dedos vecinos

con la alteración funcional de los radios correspondiente del pie. La amputación de dos o

máxima tres dedos pueden ser tolerada con la ayuda de una pequeña prótesis en forma de

almohadilla que rellena por delante del muñón el espacio del zapato que queda vacío esto

impide las desviaciones de los dedos remanentes y las repercusiones mecánicas que esto

produce.
En los casos de amputación de los tres o cuatro últimos dedos la marcha es igualmente

dificultosa por una sobrecarga del primer radio del antepié. En ocasiones, potencia de este

radio del antepié. En ocasiones, la potencia de este radio será suficiente para realizar todo

el trabajo de apoyo anterior, pero frecuentemente es necesario recurrir a la amputación

total transmetatarsiana.

La amputación parcial de un dedo suele siempre ser bien tolerada, para el efecto se realiza

una incisión en “raqueta” que permite confeccionar un muñón funcional. Este tipo de

incisión es útil en algunas intervenciones intervención para eliminar la uña encarnada

rebelde con lo que se logra recubrir el lecho ungular con un colgajo de piel

suficientemente.

En cuanto al quinto dedo del pie es preferible resecarlo con el quinto metatarsiano hasta

su base.