CASO INTERESANTE

Dra. Edda Leonor Velásquez

Medicina Interna
 DATOS DE INFORMACION
• Nombre: EGRC
• Sexo: femenino
• Edad: 15 años
• Domicilio: La Unión
• Ocupación: Estudiante
• Datos aportados por: paciente y su madre
 Consultó por: «Dolor de cabeza»
PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente sin antecedentes médicos previos,
consultó a médico particular con historia de 1
semana de presentar cefalea holocraneana, de
moderada a fuerte intensidad (en escala de dolor:
8/10), de tipo pulsátil, acompañada de nauseas y
vómito escaso, de contenido gástrico, no en
proyectil, con tendencia a disminuir de intensidad
posterior al vómito.

Refería que durante el episodio de cefalea

presentaba «visión borrosa» de ojo Izquierdo.
 PRESENTE ENFERMEDAD
Dicha cefalea se intensificaba más al adoptar la
postura decúbito dorsal o ventral, y disminuía de
intensidad al incorporarse nuevamente. Su madre
la medicó con analgésicos comunes(acetaminofén
500mg vo c/8hr) con lo que presentó leve mejoría
los primeros 3 días.

El día previo a consultar presentó fiebre de

moderada intensidad, fue cuantificada con 38°C por
madre de paciente. Por todo lo anterior deciden
consultar a médico particular, quien le realiza
exámenes de laboratorio y decide realizarle TAC
cerebral y refiere a la paciente a Neurólogo.
 PRESENTE ENFERMEDAD
Al recibirla, paciente manifestaba que la cefalea
había aumentado de intensidad, presentando
una sensación de «estallamiento» continuo
exacerbándose aun más a los esfuerzos físicos,
y que ahora no cedía ni a los cambios
posturales, ni con analgésicos, ni posterior al
vómito, el cual siempre persistía.

A la vez paciente presentaba sensación de

vértigo constante, pero éste también se
acentuaba más a los esfuerzos físicos.
 PRESENTE ENFERMEDAD
Niega alteración del estado de alerta, ni
convulsiones. Es primera vez que presenta el
cuadro clínico.
 ANTECEDENTES PERSONALES
-No alergias conocidas
-No antecedentes médicos ni quirúrgicos
-Niega traumas recientes
-Afirma episodios Rinitis a repetición en su
infancia y adolescencia.
-Estudiante
-No toxicómana
EXAMEN FISICO
 EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL:
Consciente, orientada, febril, hidratada,
eupneica, colaboradora.
 EXAMEN FISICO POR SISTEMAS
• Cabeza: normocráneo; Ojos: PIRLA, con eritema
ocular izquierdo, leve edema bipalpebral
unilateral, dolor a la movilización del globo ocular
izquierdo.
• CAE: sin anormalidad. FN: normal.
• Boca: lengua y mucosas húmedas, no desviación
de los rasgos faciales. Piezas dentales completas,
no se observa signos de infección.
• Cuello: rigidez de cuello terminal (no franca), no
adenopatías, no ingurgitación venosa yugular.
 EXAMEN FISICO POR SISTEMAS
• Tórax: Buena expansión
costal, no ruidos
adventicios, CVRR;
• Abdomen: blando y
depresible, Peristalsis
normal, no dolor, no
visceromegalia, no masas.
• GE: Femeninos, normales
• EXT: Normotróficos,
normotónicos.
 EXAMEN NEUROLOGICO
• Funciones Mentales Superiores: conservado el cálculo,
abstracción, memoria, juicio, orientación y lenguaje.

• NERVIOS CRANEALES:
I: normal

II: Fondo de ojo: Papiledema Izquierdo, borramiento de

borde nasal de papila Derecha. Agudeza visual normal.

III, IV y VI: no diplopía, no nistagmo, PIRLA. Dolor al

movilizar globo ocular izquierdo, aunque sin involucrar
compromiso de nervios motores
 EXAMEN NEUROLOGICO
V: componente sensitivo conservado, fuerza de mordedura normal

VII: simetría facial, no alteraciones

VIII: conservado

IX y X: posición central de úvula y paladar, reflejo nauseoso

presente

XI: normal

XII: normal

•MARCHA: sin alteraciones

 EXAMEN NEUROLOGICO
Tono Fuerza Sensibilidad ROT

MSD Normal 5/5 Conservada 2/4

MID Normal 5/5 Conservada 2/4

MSI Normal 5/5 Conservada 2/4

MII Normal 5/5 Conservada 2/4

 EXAMEN NEUROLOGICO
• Rigidez de nuca(+)terminal

• Romberg(-)

• Kernig(-), brudzinsky(-), babinsky (+)

bilateral, pero era más evidente del lado
derecho.
 EXAMENES DE LABORATORIO
9-Agost 11-Agost 15-Agost 22-Agost 5-Sept 8-Oct 6-Nov

Glob 23,000 43,000 22,900 14,500 8,900 8,800 6,400

Blancos
Neutróf 88% 91% 67% 78% 59% 60% 75%

Linfocitos 12% 7% 29% 22% 38% 40% 20%

C. Mixtas 2% 1% 3% 5%

Hb 12.6g/d 11.3g/d 11.6g/d 10.9g/d 11.6g/d 11.8g/d 12.4g/d

Ht 38% 37% 33% 35% 34% 36% 38%

VCM 84 84 85 90

HCM 25.5 25.5 28.5 29.2

Plaquetas 320,000 225,000 138,000

 EXAMENES DE LABORATORIO
10-Agost 15-Agost 22-Agost 5-Sept 8-Oct 6-Nov

Glucosa 86mg/d

Creat 0.6mg/d 0.77mg/d 0.7mg/d 0.5mg/d 0.7mg/d 0.8mg/d

Sodio 135.9

Potasio 3.54

Cloro 104

VES 20mm/h 26mm/h 27mm/h 10mm/h 11mm/h

TGO 20U/I 27U/I 18U/I

TGP 26U/I 17U/I 18U/I

 ESTUDIO DE LCR (10-Agost-11)
• Color: incoloro
• Aspecto: limpio
• Sedimento: + por leucocitos
• Coágulos: negativo
• Pleocitosis marcada
• Recuento de células: 426 x cc
Neutrof 92% Linf 8%
• Hematíes: o x c
• Glucosa: 54mg/dl (vn: 50-80mg/dl)
• Proteínas: 126mg/dl (vn: 15-45mg/dl)
• Coloración Gram: no se observan bacterias
• Coloración Ziehl Neelsen: negativo
TAC Cerebral 10/Agost/2011 simple
TAC 10/Agost/2011 contrastada
RM 12/Agost/2011 sin contraste
RM 12/Agost/2011 sin contraste
RM 12/Agost/2011 sin contraste
RM 12/Agost/2011
sin contraste
 RM
12/Agost/2011
sin contraste
 RM
12/Agost/2011
sin contraste
RM 12/Agost/2011
sin contraste
RM 12/Agost/2011
sin contraste
RM 12/Agost/2011
sin contraste
RM 12/Agost/2011
sin contraste
RM 12/Agost/2011
sin contraste
RM 12/Agost/2011
sin contraste
RM 12/Agost/2011
sin contraste
RM 12/Agost/2011
sin contraste
RM 12/Agost/2011
contrastadas
RM 12/Agost/2011
contrastadas
RM 12/Agost/2011
contrastadas
RM 12/Agost/2011
contrastadas
RM 12/Agost/2011
contrastadas
RM 12/Agost/2011
contrastadas
RM 12/Agost/2011
contrastadas
 RM
12/Agost/2011
contrastadas
 RM
12/Agost/2011
contrastadas
DISCUSION
 Presión medida en el interior de la cavidad craneal
y que es el resultado de la interacción entre el
continente ( Cráneo ) y el contenido (Encéfalo,
Liquido cefalorraquídeo y sangre) .
• Es el aumento anormal de la presión intracraneal

debido a un incremento del volumen del contenido

de la cavidad craneal.

CEFALEA VOMITOS PAPILEDEMA

Valores

 PIC normal : 0 - 10 mm Hg.

 PIC límite máximo : 10 - 20 mm Hg.
 HTE moderada : > 20 mm Hg.
 HTE severa : > 40 mm Hg.
 MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS
• 1.1 por 100,000p/año • Neonatos, ancianos,
inmunodeficientes

0.6 por 100,000p/año

 Meningitis Bacteriana
369 ( 49 %) ………………S. Pneumoniae
258( 34%)………………N. Meningitidis
31 ( 4 %) ………………L. Monocitogenes
23 ( 3% )……………….S. Aureus
19 ( 3 % ) …………………H. Influenzae
54 ( 7 %)………………….Otras bacterias

NEJM , 351: 1849-1859, 2004

Meningitis Bacteriana

Factores predisponentes…………………………48%
Otitis o sinusitis……………………………………25 %
Neumonía………………………………………….12 %
Inmunosupresión………………………………... 16 %
Meningitis por Pneumococo…………..origen a distancia
Cefalea…………………………………………..87 %
Rigidez de nuca…………………………………83%
Fiebre……………………………………………. 77 %
Crisis convulsivas previas a su admisión. .. 5 %
Cambios en el estado mental………………… 69 %
Triada: cefalea, fiebre y alt., conciencia……… 44% NEJM , 351: 1849-1859, 2004
 FACTORES PREDISPONENTES
NEUMOCOCO: otitis media y mastoiditis
neumonía
trauma craneal no penetrante
pérdidas, rinorrea del LCR
falta de bazo

LISTERIA: inmunosupresión, ancianos, desnutrición.

STAFILOCOCO AUREUS: neurocirugía

herida craneal penetrante
endocarditis
derivaciones ventrículo-auriculares o peritoneales
(S, epidermidis).

56
 Meningitis Bacteriana

Presión de LCR aumentada en…………………………..39 %

TAC de cráneo al inicio del cuadro………………………71 %
Anormalidades en TAC de cráneo………………………34 %
Edema cerebral por TAC………………………………….10 %
Hemocultivos positivos……………………………………75%
Tinción Gram……………………………………………….60%

NEJM , 351: 1849-1859, 2004

 Meningitis Bacteriana
Recomendación de Terapia empírica

Edad Patógeno mas común Terapia

16- 50 N. Meningitidis S. Pneumoniae Vancomicina mas
cefalosporina 3ª
50 años S. Pneumoniae, N.Meningitidis Vancomicina mas
Listeria Monocitogenes Cefalosporina de 3a
Bacilos Gram negativos Mas ampicilina

Factores de Riesgo S.Pneumoniae, L. Monocitogenes Vancomicina mas

H. Influenzae Cefalosporina 3ª
Mas ampicilina

NEJM : 354, 44-53, 2006

MENINGITIS VÍRICA

59
• Es un complejo sintomático que puede ser producido por
diferentes virus.
• En esquema, el síndrome consta de:
1. fiebre
2. signos de irritación meníngea
3.cefalea
4. LCR con pleocitosis linfocítica. El cultivo es siempre
negativo y la glucosa normal
5. cursa con grados variables de afectación de la conciencia
que muy rara vez llegan al coma
6. la rigidez de nuca es a veces tan leve que puede incluso
pasar desapercibida.

http://www.who.int_monitoring/diseases/encephalitis/en/index.html 60
 ETIOLOGÍA
1. Virus de la poliomielitis no paralíticos
2. Coxsackie
3. ECHO
4. Paperas, meningitis urliana

Estos virus comprenden el 95 % de todas las

meningitis virales.

http://www.who.int_monitoring/diseases/encephalitis/en/index.html 61
Diagnóstico por imágenes

TC: Áreas focales de poca

absorción, efecto de masa y
mayor contraste

RM:Zonas con mayor intensidad

de señal, en las regiones
frontotemporal, cingular o de
la ínsula.
ABSCESO CEREBRAL

64
 INCIDENCIA:
INCIDENCIA
• 4 casos por millón de habitantes
• Adultos jóvenes de sexo masculino (3ª
década)
• Niños: 4 - 7 años (cardiopatía congénita)

Harrison, Medicina Interna, 17 Edic. Cap 65

376.
 PATOGENIA
• Extensión directa desde foco contiguo
• Vía hematógena desde foco distante

• a) FOCO CONTIGUO: 20%

- Oído medio, mastoide
- Senos paranasales, sepsis periodontal
- Osteomielitis, meningitis bacteriana

Harrison, Medicina Interna, 17 Edic. Cap 66

376.
• b) Diseminación por vía hematógena: 25%
- Enfermedad pleuropulmonar
(Bronquiectasias, abscesos pulmonares)
- Cardiopatía congénita
- Sepsis de origen abdominal o pelviano

c) Secundarios a Traumatismos / Cirugía craneal

30%
d) Criptogenéticos: 25 %

Harrison, Medicina Interna, 17 Edic. Cap 67

376.
 ESTADOS EVOLUTIVOS :

1) Cerebritis Precoz (dias 1 a 3)

2) Cerebritis Tardía (dias 4 a 9)
3) Encapsulación Inicial (dias 10 a 13)
4) Encapsulación Tardías (después del 14º día)
- Interferencia adicional al flujo sanguíneo:
Edema cerebral asociado y gas metabolismo
bacteriano anaerobio --> daño cerebral adicional

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 MICROBIOLOGÍA

• Cultivo: Polimicrobiano (60%)

Mixto (30%)
Negativo (10%)

- Estreptococos: 60 % ( anaerobios)
- Bacilos G(-) Anaerobios : 20 %
- Aerobios y Facultativos :15 %
- S. Aureus : 15 %

69
 30-40%

20-30%

25%

Harrison, Medicina Interna, 17 Edic. Cap 376.

71
72
 CUADRO CLÍNICO

• Cefalea Intensa (75%)

• Alt. Conciencia (60%): Letargo, irritabilidad,
confusión, coma.
• Nausea y Vómitos (50%)

• Déficit Neurológico Focal (75%)

• Fiebre (50%)
• Convulsiones (30%)
• Papiledema, Rigidez de nuca (25%)
• Ataxia, Nistagmus, alteración de Conciencia y papiledema :
• Abscesos Cerebelosos (10-20%) 73
 DIAGNÓSTICO

• Hemograma: leucocitosis leve, VHS > 39 mm/h

• Punción Lumbar:
resultados no específicos, + en <10%
Citoquímico --> ↑ prot, Glucosa N, leuc (10-100)
Gram --> negativo

• Radiografía : 50% ( trauma, osteomielitis, gas)

• EEG : hallazgos no específicos (alteraciones focales)

74
TAC CEREBRAL

Sensib: 90%
Especific: 77%
RMN cerebral mostrando un
absceso cerebral.

Sensib: 95%
76
Especifi: 98-100%
 TRATAMIENTO
• Objetivos:
- Evitar diseminación hematógena
- Esterilizar la zona circundante
- Facilitar la resolución del A. ya drenado
- Lograr la curación (múltiples, inicial)

77
Tratamiento Empírico:
1. ATB: Cefalosporina de 3ª gen
(cefotaxime,ceftriaxona)
+ Vancomicina + Metronidazol.
-En TCE, neurocirugías: Ceftazidima
-Duración del Tratamiento: 6 a 8 semanas E.V.

2. Anticonvulsivantes profilácticos (3meses)

3. Esteroides: 10mg EV c/6 hrs.

78
 DRENAJE DE ABSCESO
¿Cuándo?
• Reacumulación de líquido
• Abscesos multilobulados o abscesos de fosa
posterior
• Falta de mejoría clínica en la primera semana
de manejo
• Depresión del sensorio
• Incremento progresivo del diámetro del
absceso.
Brain abscesses: Review of 30 cases treated with surgery.
Aust N Z J Surg 1995;65:664-6.
 SEGUIMIENTO
• TAC cerebral c/4-8 semanas.
• RM de control cuando halla resolución por
TAC cerebral.
 PRONÓSTICO

- 50% No presenta secuelas neurológicas

- 25 % presenta secuela neurológica compatible

con una vida normal.

- 10 % presentan secuela severa

81
 EMPIEMA SUBDURAL
Es un cúmulo de pus entre la duramadre y la
aracnoides

Harrison, Medicina Interna, 17 Edic. Cap 376.

PREDISPOSICION
1- Sinusitis
Frontal solo o junto con:
Etmoidal o maxilares
superiores

2- TCE

3-Neurocirugía

4- Secundaria a hematomas
subdurales

Harrison, Medicina Interna, 17 Edic. Cap 376.

AGENTES CAUSALES

1- Estreptococos aerobios y
anaerobios

2- Estafilococos

3- Enterobacterias

4-Bacilos gramnegativos

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 FISIOPATOLOGIA

“Diseminación retrógrada de la infección de una tromboflebitis

séptica de las venas mucosas que drenan los senos, o por
contigûidad de la infección de una osteomielitis de la pared
posterior del seno frontal o de otros senos”

Harrison, Medicina Interna, 17 Edic. Cap 376.

 CUADRO CLINICO

FIEBRE Y CEFALEA CADA VEZ MAS INTENSA

HEMIPARESIA O HEMIPLEJIA CONTRALATERAL

CONVULSIONES

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DIAGNOSTICO

Harrison, Medicina Interna, 17 Edic. Cap 376.

EMPIEMA SUBDURAL CON ABSCESO CEREBRAL
 TRATAMIENTO
• Tratamiento empírico: Cefalosporina +
Vancomicina + Metronidazol, durante al
menos 4 sem IV

• Evacuación neuroquirúrgica:
-drenaje a través de trépano
-craneotomía

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ABSCESO EPIDURAL

Harrison, Medicina Interna, 17 Edic. Cap 376.

 ETIOPATOGENIA
• Procedentes de senos frontales, oído medio o
mastoiditis:
ESTREPTOCOCOS Y ANAEROBIOS

• Craneotomía, o fracturas expuestas:

ESTAFILOCOCOS Y BACTERIAS GRAMNEGAT

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CUADRO CLINICO
Fiebre 60%

Cefalea 40%

Rigidez de cuello 35%

Convulsiones 10%

Deficit focales 5%

Edema periorbitario 40%

Harrison, Medicina Interna, 17 Edic. Cap 376.

DIAGNOSTICO

Harrison, Medicina Interna, 17 Edic. Cap 376.

 TRATAMIENTO
• Tratamiento empírico: Cefalosporina +
Vancomicina + Metronidazol, durante al
menos 4 sem IV

• Evacuación neuroquirúrgica:
-drenaje a través de trépano
-craneotomía

Harrison, Medicina Interna, 17 Edic. Cap 376.

EVOLUCION
TAC cerebral 26-Agost
simple
TAC cerebral 26 Agost
contrastada
TAC cerebral 26 Agost
contrastada
TAC cerebral 9 Sept
simple
TAC cerebral 9 Sept
simple
TAC cerebral 9 Sept
contrastada
TAC cerebral 9 Sept
contrastada
TAC cerebral 9 Nov
simple
TAC cerebral 9 Nov
simple
TAC cerebral 9 Nov
contrastada
TAC cerebral 9 Nov
contrastada