(*) DATOS OBLIGATORIOS

GRUPO GUIA SCOUT

DE LA SALLE
DISTRITO LA REINA FICHA MÉDICA
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A.- DATOS PERSONALES (*)

Nombre : ____________________________________________________
Dirección : ____________________________________________________
Fono : __________________________ Celular : _____________
Fecha de Nacimiento : __________________________ Rut : _____________
Colegio : ____________________________________________________
Mail Apoderado : ____________________________________________________
Vive con : ____ Madre _____ Padre _____Otros: _____________________
Nombre Madre : ____________________________________________________
Dirección Trabajo : ____________________________________________________
Fono Trabajo : __________________________ Celular : _____________
Nombre Padre : ____________________________________________________
Dirección Trabajo : ____________________________________________________
Fono Trabajo : __________________________ Celular : _____________
En caso de emergencia avisar a (*): ___________________________________________
Fono : _____________

B.- DATOS MEDICOS (*)

Sistema de Salud : __________________________ Fono : _____________
Sistema de Seguro : __________________________ Fono : _____________

Peso : ______ Estatura : _______

Grupo Sanguíneo (*) : ______________

- Enfermedades importantes que ha padecido:___________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

- Enfermedades a las que es propenso:_________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

SE RUEGA A LOS APODERADOS SER RESPONSABLES CON EL ESTADO DE

SALUD ACTUAL EN EL QUE ENVÍA A CAMPAMENTO A SU PARTICIPANTE.
EN CASO DE NO ESTAR EN OPTIMAS CONDICIONES DE SALUD,
ABSTENERSE A LA PARTICIPACIÓN DE CAMPAMENTO.

TODO MEDICAMENTO DEBE SER ENTREGADO, SIN EXCEPCIÓN, AL

DIRIGENTE O GUIADORA A CARGO DE SU UNIDAD.
(*) DATOS OBLIGATORIOS

Intervenciones Quirúrgicas
( ) Apéndice ( ) Amígdalas ( ) Corazón ( ) Vesícula ( ) Hernia
Otros: ( ) _____________________ ( ) ______________________

Alergias o intolerancia (en caso de padecer alguna, indicar con que se trata) (*):

Insectos : __________________________________________________________
Plantas : __________________________________________________________
Alimentos : __________________________________________________________
Medicamentos : __________________________________________________________
Otros : __________________________________________________________

Medicamentos administrados actualmente (*)

Indicaciones médicas de tratamientos actuales para alergias (tópicas y/o respiratorias)
Indicar nombre, dosis y frecuencia:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Completar tabla con todo medicamento que al participante se le administra

actualmente, ya sea anti alérgicos, tratamientos hormonales, psicofármacos u
otros (*)
Indicar razón, nombre de medicamento, dosis, frecuencia y posibles efectos secundarios en el
niño (ej.: sueño intenso, insomnio, dolor estomacal, etc)

Razón Nombre Dosis Frecuencia Efectos

Medicamento Secundarios

Menarquía (primera menstruación) (*):___ SI ____NO

Tratamiento hormonal (pastillas anticonceptivas, anillo, parche u otros) Indicar en tabla.

SE RUEGA A LOS APODERADOS SER RESPONSABLES CON EL ESTADO DE

SALUD ACTUAL EN EL QUE ENVÍA A CAMPAMENTO A SU PARTICIPANTE.
EN CASO DE NO ESTAR EN OPTIMAS CONDICIONES DE SALUD,
ABSTENERSE A LA PARTICIPACIÓN DE CAMPAMENTO.

TODO MEDICAMENTO DEBE SER ENTREGADO, SIN EXCEPCIÓN, AL

DIRIGENTE O GUIADORA A CARGO DE SU UNIDAD.
(*) DATOS OBLIGATORIOS

C.- DATOS DE INTERÉS DE LOS PARTICIPANTES (*)

Cuadros psicológicos y/o psiquiátricos diagnosticados: ______________________________

______________________________________________________________________
Sufre actualmente algún trastorno ansioso, de ánimo u otro (indicar tratamiento):__________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sabe nadar por si solo (*): ______SI _______NO

Autonomía en su higiene personal (baño, lavado de dientes, ducha y vestimenta; indicar):____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nicturia (orina involuntaria nocturna): ______SI _______NO
Malestares en viajes largos (vomito, mareo u otros, indicar): _________________________
______________________________________________________________________

En caso de los siguientes síntomas mencionar medicamento en SOS (*):

Dolor de Estomago:________________________________________________________
Dolor de Cabeza:_________________________________________________________
Dolor de Útero:__________________________________________________________
Malestar de Resfriado:_____________________________________________________
Alergias:_______________________________________________________________
Vomitos:________________________________________________________________
Mareos o Vertigo:_________________________________________________________
Estreñimiento:___________________________________________________________

Observaciones:___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

SE RUEGA A LOS APODERADOS SER RESPONSABLES CON EL ESTADO DE

SALUD ACTUAL EN EL QUE ENVÍA A CAMPAMENTO A SU PARTICIPANTE.
EN CASO DE NO ESTAR EN OPTIMAS CONDICIONES DE SALUD,
ABSTENERSE A LA PARTICIPACIÓN DE CAMPAMENTO.

TODO MEDICAMENTO DEBE SER ENTREGADO, SIN EXCEPCIÓN, AL

DIRIGENTE O GUIADORA A CARGO DE SU UNIDAD.