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OVCR
epidemiología
Alteración vascular retiniana que causa una morbilidad ocular
significativa
Mujeres = Hombres
Mayores de 65 años
Jóvenes se asocia una patología inflamatoria subyacente.
Unilateral → Bilateral
Hasta 1%- 2% puede desarrollar OVC en el ojo contralateral
dentro de los 5años posteriores al 1er episodio
Prevalencia 0,1%-0,4%
Presentación
• Pérdida súbita de la visión, indolora
• Pérdida progresiva de visión asociada a episodios oclusivos
previos, menos graves y de corta duración
Estos px experimentan ↓ significativa de la calidad de vida relacionada
con la visión, puede afectar a cap de relizar actividades de la vida diaria
(cuando bilat. O asoc a otra enf.)
AV al momento de presentación es variable, pero es importante
indicador pronóstico del resultado de AV final.
• En el estudio de OVC la AV basal
• > 20/40
• Mayoría mantiene AV
• 20/50 a 20/200
• 21% mejoró, 41% se mantuvo y 38% empeoró
• < 20/250
• Probabilidad de mejoría solo 20%
•
FISIOPATOLOGÍA
•
Rudolf Virchow, corresponde a los tres factores que se le puede atribuir
la formación de un trombo:1
• Lesión endotelial es el daño del endotelio de un vaso, lo que
expone a la membrana basal, la posterior adhesión plaquetaria
y liberación de sustancias vasoactivas. Lleva a la formación de
un trombo negro por aposición.
• Hipercoagulabilidad: existen trastornos de la coagulación que
llevan a estados de hipercoagulabilidad. Se
forman microtrombos por este mecanismo.
• Lentitud del flujo o estasis sanguínea: se refiere al
enlentecimiento del flujo dentro del vaso. Esto puede deberse a
una insuficiencia cardíaca, estenosis mitral, etc. Lleva a la
formación de un trombo rojo por un mecanismo similar a
la coagulación.
• FS anormal
• Trombo
Algunos estudios histopatologicos demostraron un trombo q ocluia
la luz de la VCR en la lamina cribosa o proximal, sugiere q la variante
anatomica a nivel d la lamina cribosa puede ser responsable de la
oclusion. Dentro de la porcion retro laminar del n.o la arteria y vena
central de la retina estan alieadas entre si paralelas en una vaina
tisular comun. Estan comprimidas naturalmente por lo rigido de las
paredes d la lamina cribosa pero tipicamente dan vasos colaterales
antes de cruzar la lamina estos vasos pueden estar comprimidos por
estiramiento mecanico d la lamina cribosa por aumento de pio y a
su vez producir acodamiendos o pinzamientos produciendo la
oclusion. Ademas otros factores como ateoesclerosis o factores
inflamatorios tambien pueden producir ovcr. La patogenia se explica
a travs de la triada de virchow.
FACTORES DE RIESGO
SIGNOS CLÍNICOS
Hemorragias retinianas superficiales EN LLAMA y profundas
TIPO MANCHA en 4 cuadrantes
Sistema venoso dilatado y tortuoso
Edema de papila
Hemorragias en astilla
Manchas algodonosas
Edema macular
Hemorragia vítrea (raro)
EVOLUCIÓN
EM
DR seroso
MER
Vasos optociliares en NO
NVDO
NVR
NVI
NVA que asoc a ↑PIO distintivo glaucoma neovascular.
Sinequias anteriores periféricas
Glaucoma Neovascular
ESTADO DE PERFUSIÓN
• Estado de perfusión OVCR
• (Angiografía)
• Perfundida
• <10 áreas de DD de ausencia de perfusión
• No perfundida
• >10 áreas de DD de ausencia de perfusión
• Indeterminada
• Hemorragias intraretinianas impiden valorar
estado de perfusión
AV DPAR Hemorragias Manchas Perfusión ERG
agodonosas Capilar
OVCR > Ausente Escasas Escasas Buena Normal
Perfundida 20/200
OVCR No < Presente Abundantes Abundantes Mala Anormal
Perfundida 20/200
No isquémica
EVALUACIÓN – DIAGNÓSTICO
• Antecedentes Personales y Familiares
• Enfermedades sistémicas cardiovasculares
• Exploración oftalmológica
• AV
• Reacción pupilar
• LH – NVI, NVA
• Gonioscopía
• Paraclínicos
• Control de TA (Holter)
• Exámenes de laboratorio
• Complementarios Oftalmológicos
• FRG:
• Isquémica vs no isquémica
• Edema macular
• OCT: diagnóstico y seguimiento EM
• ERG: Isquémicas, onda b ↓
SEGUIMIENTO
• No Isquémica
• Cada 1-2 m durante los primeros 6 m
• Luego anualmente si es estable
• Isquémicas
• Mensualmente durante los primeros 6 m
• Luego bimensual por 6 m
• Indeterminada
• Mensualmente durante los primeros 6 m
FACTORES DE RIESGO
SIGNOS CLÍNICOS
La localización del bloqueo determina la distribución de la H.
intrarretiniana. Si la obstrucción esta en la cabeza del NO puede verse ∆
2cuadrantes, si es periférica se ∆ 1 cuadrante o menos.
Aguda:
• Hemorragias punto llama.
• Manchas algodonosas.
• Edema retiniano.
• E.M
• Venas tortuosas y dilatadas.
Oclusión de rama venosa principal. A. Oclusión venosa de rama venosa
temporal superior B. Fluorangiografía del mismo paciente donde se
observa hipofluorescencia por bloqueo.
Crónica:
• Envainamiento vascular.
• Vasos colaterales.
• NV retiniana en 20 a 36% de los ojos con variedad isquémica.
• MER
• Alteración del EPR.
DIAGNÓSTICO
Clínico
FRG: edema, áreas de no perfusión (>5DD)
OCT: edema macular
ERG
Campo Visual
TRATAMIENTO
Pronóstico
Bueno: diagnóstico y manejo apropiado y oportuno
Tratamiento
Control sistémico
Terapia anti-VEGF
Fotocoagulación con láser
Cirugía: Vitrectomía si hay HV - tracción.
PRONÓSTICO
FISIOPATOLOGÍA
• Restricción del flujo sanguíneo
• Estenosis
• Oclusión
La insuficiencia carotídea se produce por restricciones del flujo
sanguíneo x estenosis u oclusión, por esta razón la sintomatología y los
signos clínicos son de origen isquémico en su totalidad. El principal lugar
de formación de las placas ateromatosas es la bifurcación de la arteria
carótida y la división en sus 2 ramas, interna y externa
FX DE RIESGO
• HTA
• DM
• Alteraciones de metabolismo de lípidos
• Tabaco
• Sexo masculino
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Grave
• Neurológica
• Hemiplejia
• Hemiparesia contralateral
• Hemianopsia homónima
• Ocular
• SIO
• Segmento anterior
• Segmento posterior
• 1ra manifestación de IC en 69% de los pacientes
Cuadro crónico de restricción del aporte sanguíneo al territorio irrigado
por la arteria oftálmica, afectando al segmento posterior, anterior e
inclusive tejido orbitario
Las arterias carótida común y/o carótida interna suelen ser los vasos
más implicados aunque también se ha descrito el SIO en la estenosis de
la a. oftálmica.
Mayoría de los pacientes (75%) la estenosis es severa, afectando entre
el 70% y el 100% de la luz vascular, también se han descrito cuadros
isquémicos crónicos con estenosis menores del 50% del vaso.
EPIDEMIOLOGÍA
Raro antes de los 50 años
Afecta más a varones que a mujeres,
Unilateral – Bilateral (20%)
La ausencia de una buena red de vasos colaterales entre las
carótidas facilita la aparición del SIO.
PRESENTACIÓN
Pérdidas bruscas de la visión a modo de amaurosis fugax
(41%)
Graduales (28%)
Transitorias (15%),
Dolor ocular u orbitario (13%)
SIGNOS CLÍNICOS
Dilatación vascular epiescleral (20%)
Córnea
Pliegues endoteliales
Edema corneal
Queratopatía bullosa en fases más evolucionadas,
Segmento anterior
“Flare” y celularidad en CA - uveítis isquémica
pseudoinflamatoria
Pupila hiporreactiva
Atrofia de iris, NVI (90% con o sin NVA)
Catarata
Dilatación venosa sin tortuosidad vascular DATO MAS
IMPORTANTE
Estrechez arterial
Hemorragias y microaneurismas
Edema macular
Émbolos de colesterol (placas de Hollenhorst)
NV DO
NVR
NOI
DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica.
Pruebas complementarias
FRG:
retraso en el relleno coroideo
Tiempo arterio-venoso prolongado.
El daño vascular podemos verlo como una
tinción de las paredes vasculares y áreas de no
perfusión
ERG: puede disminuir la amplitud de los potenciales
oscilatorios (en relación directa con la isquemia
retiniana) (13). También suele verse una disminución o
ausencia de ambas ondas a y b.
Eco-doppler carotídeo
AngioTAC o angio RMN.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PRONÓSTICO VISUAL
• Depende de:
• Grado de afectación
• Complicaciones al momento del diagnóstico.
• Rubeosis iridiana, el 90% de los pacientes desarrollan ceguera
legal al año.