Psiquiatría

Tema 18

TEMA 18: TRASTORNOS DE LA

CONDUCTA ALIMENTARIA
Fecha
Psiquiatría Prof. L.Rojo Berta García Ferreiro
19/02/2016
ÍNDICE DEL TEMA:
1. Generalidades

2. Anorexia nerviosa


3. Bulimia nerviosa


4. Diagnóstico diferencial
5. Tratamiento

Lecturas:

-Rojo y Cava (eds). Anorexia Nerviosa. Ed. Ariel. 2003. 


-García-Camba E. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa, bulimia

nerviosa, obesidad. Ed. Masson. 2001. 


1. GENERALIDADES

1.1 ELEMENTOS COMUNES
No solo hay elementos comunes entre los distintos trastornos de la conducta alimentaria, sino que
además existe cierto trasvase de unas patologías a otras. Además hay un cierto solapamiento genético
entre la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa.
El factor de riesgo más común en los trastornos es la dieta, es la vía de entrada en los trastornos de la
conducta alimentaria.
Existen una serie de elementos comunes en estas patologías como:

• Perfil de Grupos de Riesgo. 


• Factores Etiológicos. 

• Elementos Nucleares:
- Preocupación desmesurada por el esquema Corporal: que uno se sienta
bien con su persona, parece depender sólo de cómo se vea físicamente. En
el caso de la anorexia por ejemplo, esto conduce a la pérdida progresiva de
peso, sin que nunca se consiga la situación deseada.
- Valoración/estima basada en la figura y peso.

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• Anorexia nerviosa:

Se persigue de modo persistente perder peso, no come. En la medida en que se consigue la conducta no
supone ningún problema, motivación limitada para cambiar. Aunque los episodios bulímicos pueden
estar presentes (el episodio bulímico no discrimina una patología de otra). Lo que si las diferencia es el
peso, la anorexia nerviosa tiene un peso muy por debajo a otros trastornos de la alimentación.
• Bulimia nerviosa:
Los intentos por controlar el peso y la figura se frustran por la existencia de episodios frecuentes de
ingestas alimentarias descontroladas (episodios bulímicos).
• Formas Atípicas:
Son las más frecuentes, son las formas clínicas en las que falta algún criterio diagnósticos: No IMC <
17.5, no amenorrea, no 3 episodios bulímicos semanales (en las formas típicas, suelen haber más de tres
episodios semanales). (La amenorrea ya NO se entiende como un criterio diagnóstico en la anorexia
nerviosa ya que es una consecuencia de la desnutrición y no aparece en todos los casos).

1.2 DIFERENCIAS
• La anorexia nerviosa: persigue perder peso y el paciente esta satisfecho con esto, piensa que a través
de esta vía se va a encontrar mejor. El peso que pierde no se recupera, presenta una fobia a la
alimentación y a la ganancia ponderal.
Es un trastorno egosintónico: uno esta satisfecho y convencido de lo que pretende y esto implica que
habitualmente, no se tiene conciencia de enfermedad. El manejo de estos pacientes es complicado, ya
que esto implica que no colaboren, que no estén dispuestos a modificar sus actitudes (hay un estigma
respecto a ello/as, ya que son unos pacientes difíciles).
• La bulimia nerviosa es egodistónica: los pacientes no se sienten bien tras los “atracones de comida”,
el atracón da culpa, hace que se sientan mal emocionalmente y avergonzados. Esto lleva por una parte,
a intentar compensar la ingesta, a través de maniobras de compensación, que son típicas de la bulimia
nerviosa. (No hay bulimia nerviosa sin atracones, no hay bulimia nerviosa sin maniobras de
compensación, fundamentalmente vómitos, pero también laxantes o diuréticos) Además estos
pacientes se acompañan de complicaciones físicas como consecuencia de este tipo de
comportamientos. (No me gusta, me siento culpable, me avergüenzo).

• En la anorexia nerviosa hay bajo peso, en la bulimia nerviosa esto no ocurre y pasa más desapercibida
en el entorno familiar.
• Edad de presentación, la anorexia nerviosa aparece en gente más joven (casi siempre mujeres) entre
los 14 y 16 aunque en general por debajo de los 19 años. La bulimia suele aparecer de manera más
tardía.
•Personalidad premórbida:

-Es más frecuente encontrar rasgos obsesivos en la anorexia nerviosa, rasgos inestabilidad emocional
(ideas, perfeccionismo, exigencia…previos a la anorexia nerviosa)
Los atracones diferencian las anorexias nerviosas restrictivas puras, de las anorexias nerviosas
purgativas/compulsiva (atracones y vómitos).
-Personalidad límite en Bulimia nerviosa. Mayor impulsividad.

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1.3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ANOREXIA NERVIOSA:

• Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y la talla (por ejemplo, pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al
85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de
crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable). 

• Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso
normal. 

• Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en
la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. (“No sólo se siente
gorda, también se ve gorda”). Como me veo, y como me concibo, como me siento. (“A las
demás pacientes las ve muy delgadas”).
Esto ocurre porque cuando nosotros construimos una imagen, esta también la construimos a
través de un filtro emocional, no reproducimos perfectamente la realidad. La realidad la
integramos, la elaboramos. “Proyectamos el fenómeno perceptivo a nivel frontal, lo pasamos
por el sistema emocional y construimos una imagen que tiene un elemento emocional”. Este
proceso, puede hacernos entender que estos pacientes tengan una distorsión de la realidad.
• En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres
ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus
menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, por ejemplo, con la
administración de estrógenos.) 

• Tipos de AN: 

- Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo NO recurre

regularmente a atracones o a purgas.
- Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo

recurre regularmente a atracones o purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso
excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Suelen tener más bajo peso (con la purga
consiguen pérdidas de peso mucho más importantes) y un pronóstico peor.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS BULIMIA NERVIOSA:

• Presencia de atracones recurrentes. 
Existen un número de atracones semanales para que se

haga el diagnóstico. (Al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses).
Un atracón no es una comilona, es un fenómeno que aparece de un modo compulsivo, “uno se
ve en la necesidad de hacerlo” y lo experimenta como una situación de descontrol. No como
porque me apetezca comer, sino que tengo un impulso que no puedo contener. (Acaba
contextualizándose como una ingesta mayor a la que una persona normal comería en esas
mismas circunstancias).
• Un atracón se caracteriza por: 

- Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un período de 2 horas)
en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo
similar y en las mismas circunstancias.
- Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensación de no
poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está
ingiriendo). 


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• Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso,

como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros
fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo. 

• Los atracones y las conductas compensatorias (básicamente vomitar) inapropiadas tienen
lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
(Ambos necesarios para el diagnóstico e implican otros problemas clínicos como
hipopotasemia, riesgo cardiológico etc.)
• Hay un trastorno que es el trastorno por atracón, que es una bulimia que no se presenta
conductas compensatorias y se asocia a una ganancia ponderal (más riesgo de sobre peso).
• La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. 

• No se cumplen los criterios de anorexia nerviosa. En la bulimia nerviosa hay un peso normal o
alto, nunca hay un bajo peso, y la AN suele presentarse antes, pero también hay excepciones.
• La bulimia nerviosa se divide en dos tipos:

- Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
- 
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras
conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no
recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en
exceso.

1.4 CAUSAS MÚLTIPLES DE LOS TCA

Los TCA tienen causas múltiples (temperamentales, genéticas, socioculturales…). Existen factores
predisponentes de tipo familiar, cultural e individual. De una manera u otra estas causas múltiples
confluyen y determinan un malestar general con el aspecto físico (insatisfacción corporal), que intenta
ser corregido, el paciente comenzará una dieta, si la dieta persevera, aparece un refuerzo positivo por
parte de uno mismo y del entorno, que se suma a la situación previa y determina que se entre en un
bucle, del que es complicado salir.
La dieta es el condicionante que con más frecuencia desemboca en un TCA.

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1.5. DISTRIBUCIÓN
La prevalencia de la anorexia nerviosa, está entorno al 0,5 – 1%, la prevalencia de la bulimia nerviosa
está en torno al 3%.

(La incidencia en el cuadro de este año habla de 19 mujeres por cada 2 hombres en anorexia nerviosa, y
de 20 mujeres por cada hombre en bulimia nerviosa).
Motivos de cambios seculares:

- Presión sociocultural.


- Mejor conciencia profesional.

- Mejor identificación.

- Incremento de demanda de ayuda.


- Mayor acceso a servicios.


- Cambios demográficos en la población.

1.6 FACTORES DE RIESGO TCA

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.El 90% aparece en mujeres

.Es importante la patología psiquiátrica previa especialmente la ansiedad.
.Existencia de trastornos alimentarios en la familia, rechazos parentales, abusos sexuales sobre todo en
la bulimia nerviosa etc.
.El sobrepeso: una persona con bajo peso, digamos que tiene “más protección”.
.Las pacientes con sobrepeso que disminuyen su peso casi a la mitad, tienen riesgo de que sus cuerpos
no “reconozcan” que están en un nivel idóneo de grasa corporal, la lectina se hunde y las señales que
llegan a su cerebro, son de que están mal alimentadas, se desencadenan sensaciones de hambre y es
probable o posible que se desencadenen episodios de atracón.

1.7 GENÉTICA: AGREGACIÓN FAMILIAR EN TCA

Son datos, cifras de pacientes con TCA y los riesgos que existen en familiares de que aparezca un TCA.
Los riesgos están incrementados si hay familiares con trastornos.
Solapamiento de agregación familiar, esto no implica que haya carga genética pero si apunta hacia ello.

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Para concretar si hay carga genética, hay que acudir a estudios generales, para determinar este tipo de
influencias. Si algo esta genéticamente determinado la concordancia en mono-cigoto, debe duplicar la
concordancia en di-cigoto. Esto se manifiesta en heredabilidad (riesgo de presión genética de algo), en
anorexia nerviosa 58%,76%... más del 50%, hay una presión genética para el desarrollo de la
enfermedad.
En la bulimia nerviosa hay datos muy discordantes.
No hay que olvidar que algunos rasgos de personalidad también se heredan, como el obsesionalismo,
que se relaciona como se ha explicado anteriormente (con la anorexia nerviosa).

1.8 COMORBILIDAD
Los trastornos alimentarios muchas veces se asocian con otro tipo de trastornos psiquiátricos. Además,
estos mismos actúan como factores de riesgo para desarrollar la enfermedad.

• Trastornos depresivos: es difícil distinguir si un trastorno depresivo es comórbido, o si forma

parte de la sintomatología alimentaria. Muchos pacientes, a medida que disminuyen el peso,
disminuyen su estado de ánimo.
• Trastornos de ansiedad: también es difícil distinguirlo, ya que muchas veces existe una fobia
social a los alimentos y eso puede formar parte del trastorno.
• El trastorno obsesivo de la personalidad se ha asociado a la AN, bien como un trastorno
obsesivo compulsivo o bien como rasgos obsesivos de personalidad.
• El abuso de sustancias se ha asociado con la BN o con problemas de personalidad.

1.9 CURSO GENERAL DE LOS TCA

• La anorexia nerviosa suele comenzar en la adolescencia en forma de restricción alimentaria. 

• A veces tienen una remisión rápida. 

• En el 10-20% de los casos se vuelve intratable y 
crónica 

• Con cierta frecuencia aparecen atracones y la mitad 
de los casos pasa a bulimia nerviosa.

(El grosor de las fechas hace referencia al número
de pacientes)

Los pacientes con un trastorno en la conducta alimentaria cambian entre las categorías diagnósticas.
El tamaño de las fechas nos indica hasta que punto es frecuente el trasvase de una patología hacía la
otra. La anorexia nerviosa frecuentemente pasa a bulimia (es un miedo que suelen tener las pacientes

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anoréxicas), pero la evolución de bulimia a anorexia es muy rara, lo más frecuente es que evolucione a
un trastorno alimentario atípico o que se cure directamente.
Este movimiento temporal sugiere que hay mecanismos comunes en su persistencia (C. Fairburn).

La mayoría de pacientes con trastornos no especificados se recuperan. 


2. ANOREXIA NERVIOSA
Se trata de una negativa a mantener el peso dentro del mínimo normal (IMC<85% del esperable) con un
miedo intenso a la ganancia ponderal.
Esto se acompaña de una distorsión importante de la imagen
corporal (mala interpretación del peso y la silueta) y una búsqueda continua de la delgadez mediante:

- Restricción alimentaria progresiva y severa. 


- Conductas de purga (vómitos, laxantes, diuréticos, enemas...). 

- Hiperactividad: por una parte intencional, pero por otra parte sin voluntariedad, hay autores
que la explican desde el punto de vista de la termogénesis (no hay reservas de grasa, panículo
adiposo), el movimiento para combatir el frío, pero es un arma de doble filo ya que el
movimiento también gasta más energía y empeora el estado alimentario.
Como ya se ha comentado existen dos tipos diferentes:

- Tipo restrictivo: el individuo NO recurre regularmente atracones/purgas. 


- Tipo compulsivo/purgativo: el individuo recurre regularmente a atracones o purgas 
y
conductas compensatorias. 


2.1 COMPLICACIONES SOCIALES 


La anorexia nerviosa es fruto de muchos cambios en el paciente. Por una parte, los cambios en su
aspecto, la forma de afrontar la comida y la imagen corporal van a implicar complicaciones sociales
importantes. 


- Aislamiento social. 

- Dificultades en la vida familiar. 

- Dificultades en relaciones confidenciales. 

- Mayor tendencia a vivir solas y 
permanecer solteras. 

- Refuerzos positivos por: 

ü Idealización de la delgadez en la sociedad. 

ü Autodisciplina.

ü Sensación de control. 


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2.2 ANTECEDENTES 

• Infancia: rechazo y bajo calor emocional de los padres. Negligencia física y abuso sexual. 

• Complicaciones perinatales: hay algún estudio importante que relaciona estos trastornos con
mayores accidentes perinatales.
• Asociación de burlas con insatisfacción corporal aunque parece que esto no es 
determinante. 

• Comentarios críticos sobre la imagen corporal y los hábitos alimentarios, sobre todo de 
padres
a hijas. 

• Importancia entre compañeros del peso y alimentación (insatisfacción corporal). 

• Personalidad: rasgos obsesivos de personalidad. 


2.3 REPERCUSIONES SOMÁTICAS

-Dermatológicas:

- Xerosis (sequedad de piel, mucosa o conjuntivas).

- Alopecia Difusa.

- Hipertricosis (existencia de un exceso de vello).
- Autolesiones compulsivas o impulsivas (BN/TLP).
- Pigmentación cutánea: hipercarotinemia por los tipos de dietas que hacen.
- Signo de Russell (marcas en la mano por vómitos auto-provocados).
- Dentales:

- Alteraciones de la dentina.

- Caries.

- Enfermedad periodontal.

- Cambios en el color de los dientes.

- Función Reproductora:


- Amenorrea.

- Disminución Pulsos LH.

- Pérdida feedback (+) a Estrógenos.
- Cambios multifoliculares ováricos.
- Infertilidad (10%).
- Incremento de la tasa de prematuridad y
de la mortalidad perinatal (x6).
- Cardiovasculares:

- Bradicardia.

- Arritmias.

- Hipotensión.

- Cardiomiopatía.

- SNC:

- Atrofia cortical.

- Déficits NPC: memoria, concentración, atención.

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- Hidroelectrolíticas:

- Deshidratación.

- Hiponatremia.

- Hipomagnesemia.
- Hipofosfatemia.

- Alcalosis/acidosis.
- Edema periférico.

- Renales:

- Insuficiencia pre-renal.

- Nefropatía hipokalémica.

- Gastrointestinales:

- Crecimiento de la parótida.

- Aumento de la amilasa salivar.

- Esofagitis.

- Enlentecimiento del vaciado gástrico y estreñimiento.
- Ulcus péptico (16%.)

- Malabsorción.

- Íleo.

- Hepatitis nutricional.
- Metabólicas:

- Hipoglucemia.

- Intolerancia a la glucosa.

- Incremento del colesterol (50%).

- Incremento de los carotenos (72%) que sumado a la dieta con predominio de zanahorias y frutas
hace que se tornen amarillos.

- Hipotermia.
- Endocrinológicas:

- Alteración del eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal.


- TSH normal con disminución de hormonas tiroideas (hipotiroidismo secundario).
- Aumento de GH.

- Incremento de vasopresina.

- Incremento de cortisol.
- Hematológicas:

- Anemia (30%).

- Leucopenia (30%).
- Trombocitopenia.
- Esqueléticas:
- Osteoporosis

El tratamiento de las complicaciones físicas se basa en la rehabilitación nutricional.
En el caso de la

osteopenia/osteoporosis se trata mediante la recuperación ponderal, una dieta sana y la recuperación

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menstrual. Existe un efecto dudoso del empleo de suplementos de calcio y terapia hormonal sustitutiva
(estrógenos).
(Habló poco de este punto, ya que dice que se ampliará en un seminario)

2.4 EPIDEMIOLOGÍA. FACTORES DE RIESGO

• Más frecuente en mujeres (10/1).
• No hay evidencia de influencia genética ligada al sexo. 

• No se sabe si el nivel socioeconómico puede influir.
• Urbanización: 


– No influye en Anorexia nerviosa


– Mayor incidencia de Bulimia nerviosa en zonas urbanas. 


También existen profesiones de Riesgo: modelos, bailarinas, gimnastas. 


2.5 EDAD
Diferentes estudios:

• Halmi et al (1979)
- Distribución bimodal de edad de inicio de anorexia nerviosa
- Picos a 14.5 y 18 años. No verificado.
• Lucas et al (1988)
- 72% de las ♀ inician el TCA < 25 a os; 86% antes de los 30 años.
• Turnbull et al (1996); Lewinsohn et al (2000)
- AN: 10 a 19 años
- BN: 20-39 años

2.6 DIETA

La dieta es un factor de Riesgo fundamental Patton et al (1990):

• Dieta en 31% de la población 


• Mayoría de nuevos casos entre las que hacían dieta 

• Riego relativo: x8 entre quienes hacían dieta 

• La presencia de psicopatología parece mediar el efecto entre dieta y TCA 


Patton et al (1999):
Realizaron un estudio prospectivo de 3 años, con 2032 adolescentes (muestreo

aleatorio estudiantes), en el cual demostraron que el riesgo de sufrir un TCA se multiplica por 18 entre
los adolescentes que hacían dieta intensa, y se multiplicado por 5 si la dieta era moderada.
Al controlar
dieta y la morbilidad psiquiátrica, el IMC, el ejercicio, y el sexo no fueron predictores de la aparición de
nuevos casos de TCA.


(Sobre todo si hay dieta y patología psiquiátrica)

La mayor frecuencia de Dieta y de morbilidad psiquiátrica entre las mujeres, MAS QUE EL SEXO, son las
principales promotoras de TCA. 


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2.7 DESNUTRICIÓN. CONSECUENCIAS

Hay muchas conductas que aparecen por la pérdida de peso, pero no por la enfermedad (no por la
anorexia), sino por la pérdida de peso:

Actitudes y conductas relacionadas con los alimentos y las comidas. 


• Preocupaciones con los alimentos. 


• Cambios en los hábitos de las comidas: lentitud, troceado. 

• Tiempo dedicado a la planificación. 

• Cocciones particulares. Mezclas. 


Atracones 


Cambios emocionales y de personalidad 


• Deterioro emocional. En 20% severo. 


• Irritabilidad. 

• Ansiedad. 


Cambios sociales y sexuales y cognitivos 


• Aislamiento y retracción progresivos. 


• Sentimientos de inadecuación social. 

• Reducción de intereses sexuales. 

• Déficit de concentración, alerta, comprensión y juicio. 


2.8 EPIDEMIOLOGÍA TCAS

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2.9 ANOREXIA NERVIOSA. CURSO/PRONÓSTICO

La anorexia nerviosa puede tener un curso:

- Bueno (54%).


- Intermedio (33%).


- Crónico (14%). 


Los pacientes pueden sufrir recaídas en entre un 30-42%, siendo el 37% en el primer año.
En general es
una patología de larga duración (tiempo de recuperación entre 57 y 79 meses) con una mortalidad
variable (15-20% a los 20 años). 


• Buen Pronóstico: 
 inicio Temprano, apoyo familiar, mejor autoestima. 


• Mal Pronóstico: 
clínica más severa. Mayor tiempo de hospitalización. Sobrepeso previo.
Conductas purgativas. Aislamiento Social. 


3. BULIMIA NERVIOSA
La bulimia nerviosa es un trastorno que se caracteriza por un descontrol absoluto de los hábitos
alimentarios con una fobia a la ganancia ponderal.
El elemento nuclear son los atracones o episodios

bulímicos * seguidos de:

• Conductas de compensación de los efectos del atracón: Vómito auto-inducido, laxantes, ayuno
compensatorio, actividad desproporcionada. 

• Sentimientos de culpa y/o vergüenza. 

• Fobia a la ganancia ponderal
Tipos:

• Purgativo: peso normal 


• No purgativo: sobrepeso 


*Episodio bulímico: episodio de ingesta desmesurada de alimentos (superior a lo que podría comer
normalmente otra persona en condiciones similares).

3.1COMPLICACIONES

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4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cuando nos encontramos con un paciente que ha tenido una pérdida de peso, se debe realizar el
diagnóstico diferencial con:


Patología somática:

• Neoplasias. 

• SIDA. 

• Alteraciones metabólicas. 


Patología psiquiátrica: 


• Trastorno depresivo. 

• Trastorno obsesivo compulsivo. 

• Fobia social. 

• Trastorno dismórfico: suele afectar a una sola parte del cuerpo, no al esquema corporal global. 


Las claves para el diagnóstico serán las siguientes: 


• La pérdida de peso. 

• La exploración psicopatológica:
- Fobia a engordar. 

- Distorsión del esquema corporal. 

- Síntomas otras patologías. 

• La exploración médica del paciente. 


5. TCA: TRATAMIENTO
Los elementos principales en el tratamiento de los TCA son:

• Libros de autoayuda.

• Programa psicoeducativo.

• Normalización alimentaria.
• Reequilibrio nutricional: “cada uno tiene un peso”, si estamos en este, no aparecen mecanismos
de compensación, si tenemos bajo peso aparecen.
• Terapia cognitivo-conductual.
• Psicoterapia: individual/familiar evidencias claras de su funcionamiento en la bulimia nerviosa y
no tanto en la anorexia nerviosa, pero porque no hay evidencias claras de que ninguna
psicoterapia específica actué contra la anorexia nerviosa, no porque no se pueda actuar. No hay
indicación de psicoterapia, excepto en pacientes muy jovencitas de menos de 18 años, con
menos de tres años de evolución, es donde esta indicada la intervención familiar.
• Farmacoterapia.

El tratamiento constará de los siguientes pasos:
1. Reconocimiento del trastorno. ( A veces complicado, ya que suelen venir obligadas por la familia, no
hay conciencia de enfermedad) Si además, hay trastorno límite las entrevistas son más complicadas.

2. Decisión terapéutica que hay que hacer, donde hay que hacerlo…

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3. Ámbito terapéutico.

4. Objetivos del tratamiento.


5. Marco Conductual.


6. Psicoterapia Cognitivo-Conductual


7. Tratamiento de la comorbilidad Psiquiátrica.

8. Tratamiento de la comorbilidad somática.

“¿ Si se ve tan fácil por que no se diagnostica?”

Existen diversas dificultades en el reconocimiento del trastorno como el mantenimiento en lo privado
de los síntomas, la normalidad de la delgadez (ignorando sus consecuencias adversas), la distorsión de la
imagen corporal no se suele ‘confesar’ a profesionales de la salud, la negación por el paciente y por la
familia. Muchas veces se pasa por alto, porque se tiende a descartar cualquier causa médica antes que
plantearse un TCA.
Otra de las dificultades se produce cuando hay una presentación enmascarada al clínico, debemos
buscar una hipokalemia persistente, una pérdida de esmalte dental, el signo de Russell...

5.1. TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA

1) La recomendación terapéutica puede producir aceptación o rechazo por parte del paciente,
normalmente rechazo.
2) La colaboración en el tratamiento por el médico y el paciente, mejora las expectativas de su
eficacia.
3) Se debe dar un consejo inicial que permite que se realice una valoración.
4) Se debe hacer una Intervención involuntaria si hay: 

- Pérdida ponderal muy precipitada. 

- Signos evidentes de enfermedad. 


“MEJOR PRONTO QUE TARDE’’ 


5.1.1.TRATAMIENTO AMBULATORIO/HOSPITAL

Indicaciones de Hospitalización:

• Perdida sustancial de peso. 


• Complicaciones medicas severas. 

• Falta de respuesta. 

• No tratamiento ambulatorio disponible.

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5.1.2.OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son:

1. Estabilización Médica. Rehabilitación Nutricional

• Signos vitales. Balance hidroelectrolítico. 


• Evitar exploraciones/intervenciones invasivas. 

• Normalización alimentaria.

2. Información nutricional

• Supervisión de comidas, apoyo antes-después, instrucciones sobre el proceso de renutrición,

guía en la resocialización, y modelo de conductas alimentarias.
3. Con una expectativa, en los posible, de obtener una recuperación nutricional completa (no siempre
es posible, pero se intenta por lo menos que haya un peso al alta que sea normal)

5.1.3.LA PSICOTERAPIA EN LA ANOREXIA NERVIOSA

Como hemos comentado anteriormente no hay una psicoterapia específica que resuelva este problema.
1. Programa Psicoeducativo.

• Vínculos emocionales.
• Deshacer temores nutricionales.
• Asegurar a las pacientes reiterativamente de que no se va a permitir que ganen mucho peso. 

• Refuerzo positivo de conductas sanas. 

• Transmisión de información. 


2. Técnicas: (Igual de eficaces, las técnicas de entrada son muy variables)

• Cognitivo-conductuales (trata de solucionar síntomas, atracones etc. y a través de esto, mejorar

los sistemas cognitivos)
• Psicoterapia individual (interpersonal) (Terapia enfocada sobre problemas personales, sobre un
área conflictiva, dejando los síntomas apartados)
• Análisis de los estilos comunicativos del paciente.
3. Intervención con la familia.

• Adolescentes (menores de 18 años) y evolución menor de 3 años.

4.Básico: alianza Terapéutica

5.1.4 TRATAMIENTO COMORBILIDAD

Pueden existir en el tratamiento comorbilidades, tanto:

Psiquiátrica:

• Trastornos Afectivos Concomitantes. 


• Trastorno Obsesivo Compulsivo. 

• Trastornos de Personalidad (asociación n o consecuencia?) 

• Trastornos de Ansiedad. 


Somática

• Osteoporosis (umbral de densidad ósea: 0.965 grs/cm2 )

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5.2 TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA

5.2.1TRATAMIENTO COGNITIVO- CONDUCTUAL

Estudios controlados han demostrado su eficacia, los atracones y comportamientos purgativos

• Mejoran entorno a un 70-90% (Atracones: 93-73%. C. Purgativas: 94-74% ), también mejoran las
actitudes hacia figura y peso, se necesita un mantenimiento a largo plazo, y produce una mejor
aceptación que los fármacos.

Este tratamiento incluye:

• Educación nutricional
• Reducir la frecuencia de los atracones
- Patrón de comida regular.
- Utilización de estrategias alternativas.
• Reducir las restricciones dietéticas
- Eliminar la dieta. 

- Enseñar tareas de resolución de problemas. 

- Reestructuración cognitiva 

• Estrategias de prevención de recaídas

5.2.2TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO / HOSPITALIZACIÓN

-ISRS (Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina)

-(Textualmente dice que tricíclicos el no recomienda por la desnutrición, en el power están como tto)

• Mejores resultados que no dar tratamiento

• Resultados similares a TCC
• No evidencias de Eficacia a largo plazo 

• Combinación: Más eficaz? 

• Fluoxetina: hasta 60 mgrs/día 

• Topiramato (Anticomicial): 200-400 mgrs/día 

Ambas medicaciones junto con terapias psicológicas, mejoran el control de atracones.
Hospital: cuando existe imposibilidad de realizar un control de los atracones y de los vómitos, pero se
hospitaliza mucho menos que la anorexia nerviosa.

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5.3 TRATAMIENTOS TCA RESUMEN (ANOREXIA Y BULIMIA)

Explica las intervenciones que funcionan en la anorexia y la bulimia. Los recursos específicos que
funcionan en la anorexia nerviosa son menores, pero eso no quiere decir que no haya que hacer nada.
(“Hay que intentar buscarse la vida”).

5.4 ESTUDIOS DE PSICOTERAPIAS

En el power se presentan diversos esquemas de diversos tipos de psicoterapias , para hacer una
comparación. Lo pasa por encima, pongo los estudios y un resumen de estos, que había en la anterior
comisión.

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5.5 CONSEJOS Y CONDICIONES QUE DEBE REUNIR EL TRATAMIENTO (RESUMEN

ESTUDIOS)
• El estándar de oro es que haya evidencias que apoyo en el tratamiento psicoterapéutico.
• Calidad de la alianza terapéutica.

• Momento en que se puede introducir cada intervención terapéutica: grado de motivación

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• Se ha sobrevalorado la importancia de las cogniciones y se ha descuidado el papel de las

emociones.
- Nuevos abordajes psicoterapéuticos: tomar conciencia de lo que se piensa,
aceptarlo, tomar distancia.
• Mayor atención y trabajo a los procesos o influencias familiares y sociales.

- Atmósfera/creencias en la familia.

- Entorno social/amistades: Qué valores y qué comentarios o actitudes hay sobre el
cuerpo, la figura, alimentación...

• La rigidez y la falta de flexibilidad cognitiva puede tener una base genética.
- Datos neuro-psicológicos

- Algunos pacientes son incapaces de modificar sus pensamientos y creencias.
- Técnicas de modificación de esquemas cognitivos nucleares mal adaptativos.
• Terapia de remediación cognitiva:
- Entrenamiento de procesos cerebrales básicos por medio de la 
proliferaci n y el
refinamiento de conexiones neuronales. 

- Ejercicios diarios de modificación cognitiva. 

- Mejoría en la calidad de vida. 

• Más atención a la experiencia emocional. 

- Facilitar la ‘ventilación’ de las emociones

- Modelo: desensibilización de movimiento ocular y reprocesamiento (EMDR)
(Shapiro, 2011) en TEP

- La reexperiencia emocional debe mantenerse hasta que se reduzcan o aparezcan las
reacciones emocionales.
Se puede mejorar el rendimiento de la psicoterapia si el interés terapéutico alcanza el significado
emocional de las experiencias personales, es decir los esquemas emocionales que sustentan nuestras
actitudes, nuestras cogniciones y nuestra conducta.

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