Neurocirugía.

Manual
de procedimientos

1. INSTRUMENTAL QUIRURGICO
El instrumental que se utiliza en las operaciones del sistema
nervioso lo presentamos en 4 equipos básicos:
1.1 Instrumental de Craneotomía: Para las operaciones del
cráneo y del cerebro
Fig. 1
Instrumental de Craneotomía

1.Trepano Cushing 2.Inciador 3.Extensión 4 y 5. 9.10. y 11.Separadores automáticos:

Fresas 6.Perforador Still 7.Gubia recta 8.Gubia curva 9.Gelpi 10.Mastoides 11.Adson
12.Devilbis 13.Alligatore

Fig. 2
Instrumental de Craneotomía

1.Conductor Gigli 2.Manilares 3.Sierra 4.Canula succión

5.Pinzas hipófisis 6.Bayoneta 7.Cureta 8.Disector Adson
9.Rugina 10. Gancho de nervio 11. Gancho de Dura 12.
Tijera de dura 13. Canula ventricular 14. Espátulas cerebrales
1.2 Instrumental de Laminectomía: Para las operaciones de
la columna vertebral, la médula espinal y los nervios espinales
Fig. 3
Instrumental de Laminectomía

1.Cinceles 2.Separador Richardson 3.Gelpi 4. Taylor 5.Sheldom 6.Adson

Bekman 7.Adson Bekman articulado 8.Pinza Kerrison 9.Alligator
10.Separador de raíz 11.Gubia recta 12.Gubia curva 13.Cizalla

1.3 Instrumental de Microcirugía

Fig 4
Instrumental Microcirugía

1.Microtijera curva 2.Microtijera recta 3.Micro portagujas 4.Pinza

Adson sin dientes 5.Pinza Adson con dientes 6.Pinzas de relojero
7.8. y 9.Microdisectores 10.Microcureta

1.4 Instrumental complementario especial: que se utiliza en

todas las operaciones de neurocirugía.
En ninguno de estos grupos está incluido el instrumental para
operaciones especiales como el de Hardy para la cirugía
transesfenoidal de la Hipófisis; el instrumental de Cloward para
las operaciones de la columna vertebral por vía anterior y el
instrumental de microdiscoidectomía; los cuales describiremos
en el capítulo correspondiente a cada una de dichas
intervenciones.
1.4 Instrumental complementario especial
1.4.1 El Microscopio Quirúrgico:
Es el instrumento indispensable para los procedimientos de
microcirugía y con el se consiguen dos objetivos definidos:

1. Un campo operatorio óptimamente iluminado

2. La magnificación necesaria de los elementos anatómicos
y patológicos lo cual le permite al cirujano una mejor
visibilidad y una manipulación precisa de dichos
elementos con menores posibilidades de lesionarlos.

Fig. 5
Microscopio Quirúrgico

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo

de observación (D)Cuerpo (E)Objetivo
(F)Botón de Magnificación

Antes de cada operación es importante revisar la limpieza de

los lentes, el funcionamiento adecuado de la fuente de luz y la
disponibilidad de 1 o 2 bombillas adicionales al instalado en el
aparato. Debe verificarse el buen estado de los tornillos de los
brazos y el soporte antes de proceder a cubrirlo con campos
estériles de tela o de plástico.
Con la luz ambiental reducida se obtiene una mejor imagen del
campo operatorio ya que se dilatan las pupilas del cirujano y el
campo aparece más brillante.
Una vez instalado el microscopio en el campo operatorio deben
mantenerse ajustados los tornillos de los brazos para evitar
movimientos indeseados y al terminar cada sesión se deja
enfriar el bombillo antes de apagar el ventilador; posteriormente
se cubre con su forro protector.
1.4.2 Coagulador Bipolar:
Es un importante elemento para la práctica de la microcirugía
por su precisión y seguridad, debido a que con el se cauteriza
solamente el tejido que se encuentra entre las dos puntas de la
pinza a diferencia del coagulador Monopolar con el cual se
compromete el tejido adyacente sometiéndolo a los efectos
lesivos de la corriente eléctrica.
Figura 6
Coagulador Bipolar

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo

de observación

Consta de un generador de energía con los correspondientes

botones de graduación para la corriente, un cable conector a la
fuente de energía, un cable para las pinzas que pueden ser
rectas o en bayoneta y un pedal con el cual el cirujano dispara
la corriente en el momento deseado. Es importante colocarle al
paciente una placa aislante en el muslo o en la espalda.
1.4.3 Coagulador Monopolar o Electrobisturí
Es un dispositivo que se utiliza para la primera fase de la
cirugía; el abordaje o disección del tejido subcutáneo y planos
musculares. Tiene un sistema doble para cauterizar y otro de
corte eléctrico que el cirujano usa en forma variable durante el
proceso de disección y que escoge presionando cada uno de
los botones del lápiz del coagulador.
Consta de los mismos elementos que un coagulador bipolar
excepto que en lugar de la pinza coaguladora tienen un lápiz
para uso directo sobre la pinza del cirujano. Al lápiz puede
adaptársele asas metálicas de diferente diámetro y de gran
utilidad para cortar tejidos tumorales sólidos como en la cirugía
de los meningiomas.
1.4.4 Craneotomo o Trepano Eléctrico (Figura
Es un aparato de gran ayuda porque facilita las trepanaciones
en el cráneo y el corte del colgajo con la sierra eléctrica. Consta
de: Un soporte, un mango en el cual se pueden adaptar el
perforador y la sierra, un cable conector a la fuente de energía
y un pedal con el cual el cirujano controla la velocidad del corte.
1.4.5 Pieza de Mano
Es un sistema eléctrico fino que consta de un mango largo y
delgado al cual se adaptan pequeñas fresas y que se usa para
pequeñas erodaciones en hueso y cortes precisos. La pieza de
mano recibe la energía a través de un cable flexible y aislado y
tiene un pedal que maneja el cirujano para regular la velocidad
del corte.

Figura 7. Trepano Eléctrico y Pieza de

Mano

1.4.6 Separador Automático Cerebral de Leyla Diseñado

por Yasargil
Es un sistema mecánico que consta de un soporte al cual
pueden adaptarse dos brazos metálicos independientes,
flexibles y que pueden mantenerse estáticos en la posición
deseada por el cirujano mediante la tensión del asa metálica
dispuesta en su interior. El soporte que sostiene los brazos se
fija mediante un tornillo a los bordes de la tabla ósea de la
Craneotomía y en el extremo libre de los brazos se sujetan las
espátulas cerebrales las cuales se aplican a la superficie del
cerebro para mantenerlo retraído permitiéndole al cirujano usar
sus manos en otros pasos de la operación.

Figura 8. Separador Automático

Cerebral (Leyla-Yasargil).

Usualmente el instrumental se distribuye en dos mesas; una

pequeña o mesa básica donde se colocan instrumentos
pequeños que son utilizados durante toda la operación, como
por ejemplo: las tijeras, los porta – agujas, las pinzas en
bayoneta, y las pinzas de Adson.
En la mesa grande o mesa de reserva se organizan por grupos
los instrumentos grandes, la ropa, y los instrumentos pequeños
de reserva.
El instrumental de microcirugía debe colocarse en otra mesa
aparte para mantenerlo bien organizado y protegerlo de otros
elementos que puedan maltratarlo.
La organización de los instrumentos varía según las diferentes
escuelas; pero tiene como objeto sistematizar la ubicación de
los instrumentos por grupos según su función para facilitar su
localización en forma rápida y precisa cuando sean requeridos
por los cirujanos.
Los siguientes esquemas son un ejemplo de como organizar el
instrumental en nuestro quirófano, esquemas que pueden ser
modificados según las costumbres y conveniencias del equipo
quirúrgico.
La distribución de los elementos en la mesa de derecha a
izquierda; o de izquierda a derecha depende de la posición de
los cirujanos y la instrumentadora para cada operación.
A continuación agruparemos los instrumentos básicos para
recordar su función y uso en las operaciones del sistema
nervioso.
Figura 9 Mesa de Reserva (Craneotomía)
…………………………..Izquierda….…………………………………
…………………………………………Derecha

Figura 10 Mesa Básica (Craneotomía y Laminectomía)

…………………………..Izquierda.……………………………………
……………………………………..…..Derecha

Figura 11 Mesa de Reserva (Laminectomía)

……………………………Izquierda……………………………………
…………………………………….. …Derecha
I. Bisturí:

1. No. 3 con hojilla No. 15: lo usamos para incisiones de

duramadre, ligamento amarillo, anillo fibroso del disco
intervertebral.
2. No. 4, con hojilla No. 20-21-22: lo usamos para demarcar
la incisión en la piel, ( galea y aponeurosis).

II. Tijeras:

1. De material (Mayo): la usamos para cortar citarse,

cotonoides, gelfoan.
2. De tejido (Metzenebaum)
3. De duramadre (Taylor)

III. Pinzas:

1. Raney: las usamos para aplicar y retirar los ganchos

hemostáticos de Raney que se usan en piel cabelluda.
2. Hemostaticas (Kelly – Mosquito): las usamos para
controlar el sangrado de la piel.
3. Allis: para traccionar y reparar ligamentos aponeuroticos.
4. Bayonetas: para coagular vasos en tejido subcutáneo,
manejo de cotonoides, gasas, algodones y fragmentos de
gelfoan.
 5. Adson: con dientes, o sin dientes; las usamos para coger
tejidos resistentes y débiles respectivamente.
6. Alligatore: (Cushing) para coger o extraer fragmentos de
tejido tumoral, disco intervertebral, o cuerpos extraños.
7. Hipófisis: (Adson) para extraer fragmentos de tejido
friable.

IV Disectores:

1. Adson – Love plano: Los usamos para presentar bolitas

de cera para hueso.
2. Adson – Love curvo: los usamos para disecar la
duramadre de la tabla interna del cráneo.
3. Free: Lo usamos para disecar el ligamento amarillo
(Laminectomía)
4. Coob: lo usamos para disecar los músculos dorsales
(laminectomía).

V. Ruginas:

1. Recta y curva: las usamos para desperiostizar y disecar el

músculo en las craneotomías y laminectomía.

VI Gubias – Cizallas – Curetas:

1. Kerrison: las usamos para cortar pequeños fragmentos de

hueso en fragmentos de hueso en foraminectomía y
laminectomías.
2. Lexel: Para retirar fragmentos de hueso en craneotomías
y laminectomías.
3. Curetas: la usamos para retirar fragmentos pequeños de
hueso.
 4. De Vilbiss: son utilizadas para cortar hueso.

VII Separadores Automáticos:

1. Mastoides: Se usan en incisiones pequeñas de cuero

cabelludo
2. Adson – Beckman y Gelpy-Weitlaner: Se usan para
separar colgajos de piel y músculo en cirugías de cráneo
y columna
3. Leyla-Yasargil: es un separador automático que mantiene
fijas las espátulas cerebrales
4. Taylor y Sheldom: Se usan en cirugía de columna para
separar los músculos dorsales
5. De Cloward: se usa para separar los cuerpos vertebrales
en el abordaje anterior

VIII Separadores Manuales:

1. Farabeuf y Senn: ambas son usadas en la separación de

piel y de tejido subcutáneo
2. Richardson: Son utilizadas para la separación de los
músculos dorsales en la laminectomía y cirugía de cuello
3. De raíz nerviosa: se utiliza para separar la raíz nerviosa
en la discodectomía.

IX Espátulas Cerebrales:

1. Se utilizan espátulas de diferentes tamaños

X Sierra Gigli:
 1. Se usa para cortar el hueso en la Craneotomía; debe
presentarse tensionada para ser montada sobre el
conductor de gigli

XI Trepano Manual de Hudson:

1. Se usan para realizar perforaciones en el cráneo; primero

se inicia la trepanación con la pieza angulada y cortante
para luego continuar con las fresas.

En la cirugía de fosa posterior debe montarse primero la

extensión que alarga el instrumento y facilita el procedimiento.
2. OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBRO
LA CRANEOTOMIA
Con el nombre de Craneotomía se designa el abordaje de la
cavidad endocraneana a través de un colgajo óseo. Se
describen dos técnicas de Craneotomía:

1. Craneotomía osteoplástica: Cuando el colgajo óseo

retirado para practicar la intervención endocreana puede
volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento
2. Craneotomía osteoclástica: Cuando los fragmentos óseos
son desechados quedando un defecto, el cual debe ser
corregido con un colgajo plástico inmediatamente o en
una segunda intervención si fuese necesario. El abordaje
de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de la
fosa posterior usualmente se hace utilizando este tipo de
Craneotomía y también se usa para retirar los fragmentos
de una fractura conminuta del cráneo.

Figura 13. Craneología:

 a) Incisión y
b y c) Corte óseo: paso del conductor y sierra de Gigli
trepanaciones

A. CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA

1. Posición del paciente y de la mesa quirúrgica: Según la

localización de la lesión se coloca el paciente en posición
decúbito dorsal o decúbito lateral, con la cabeza en
posición neutra o rotada 45 grados. La cabeza debe
colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con los
tornillos del soporte metálico de Mayfield, de tal manera
que quede un poco elevado sobre el plano cardíaco para
permitir un adecuado drenaje venoso cerebral
2. Asepsia y antisepsia: Sobre el cráneo completamente
rasurado se practica lavado exhaustivo con solución
jabonosa yodada, previa protección de los globos
oculares y de los conductos auditivos. Con una compresa
estéril secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja de
bisturí o con una escobilla impregnada con azul de
metileno marcamos la incisión sobre la piel.
3. Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de
la incisión, los cuales fijamos con pinzas de campo o con
puntos de seda 00 y los protegemos con (Sterile – drape)
plástico estéril adherente.
4. Infiltramos el tejido subcutáneo con solución de Marcaina
al 1% o Xilocaina con Epinefrina al 1%.
5. Realizamos la incisión de la piel y el tejido subcutáneo
con bisturí No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos de
Michael o de Raney controlamos el sangrado.
6. Levantamos y rechazamos el colgajo de piel ayudados
con la rugina y una compresa húmeda.
7. Con la rugina también disecamos el periostio y el músculo
temporal, los cuals separamos del campo operatorio con
suturas de tracción, seda 0 o con ayuda de separadores
automáticos de Adson o de Gelpi.
8. Usando el perforador (manual o eléctrico) practicamos los
agujeros de trepanación, controlando el sangrado en los
bordes del hueso con cera blanda.
9. Utilizamos la punta de un disector, a través de los
agujeros de trepanación, para desprender la duramadre
de la tabla interna del cráneo.
10. Entre agujero y agujero pasamos el conductor de
Gigli sobre la cual montamos en un segundo tiempo la
sierra y seccionamos el puente óseo entre los dos
agujeros irrigando simultáneamente con suero frío, para
evitar que la sierra se rompa por calentamiento.
11. Una vez completado el corte de los diferentes
segmentos óseos levantamos el colgajo utilizando dos
elevadores, y cuidando que la duramadre y los vasos
meningeos adheridos a la tabla interna no se lesionen.
12. El colgajo óseo liberado debe mantenerse protegido
con una compresa húmeda en un recipiente con suero y
en la mesa auxiliar.
13. Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes
óseos y sobre las meninges con la coagulación.bipolar.
 14. Cubrimos los bordes de la Craneotomía con
cotonoides y colocamos puntos de tracción en la
duramadre, (con seda 000 o neurolon 4/0).
15. Continuamos la intervención con instrumental
microquirúrgico, coagulación bipolar bajo visión
magnificada a través del microscopio o con anteojos de
aumento (lupas).
16. Con bisturí #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con
tijera de Metzembaun o tijera angulada de Taylor se
completa el corte.
17. Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el
sangrado con coagulación bipolar, previa succión de las
gotas de sangre y protegiendo la corteza cerebral con
cotonoides húmedos.
18. Una vez practicado el procedimiento específico (Por
ejemplo: extirpación del tumor o exclusión del aneurisma).
Iniciamos el cierre por planos, suturamos la duramadre
con seda atraumática 000 o con puntos separados.
19. Fijamos el colgajo óseo con material de sutura no
absorbible. (Seda 00), para lo cual debemos perforar los
bordes de la Craneotomía y del colgajo (con el perforador
de still).
20. Suturamos los tejidos blandos por planos (músculo –
aponeurosis – galea – piel) con material absorvible (vycril
2/0).
21. Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas
furacinadas – apositos y vendaje compresivo.

Figura 14. Craneotomía:

 A) Duramadre abierta y cerebro
expuesto.
B) Sutura y dren plástico.

Instrumental de Cráneo
I. Mesa Básica
Mango de bisturí #3 hoja #15
Dos mangos de bisturí #4 hojas #22
Tijeras para tejidos de Metzemabum
Tijeras para material de Mayo
Pinzas hemostáticas o ganchos de Mitchel-Raney
Pinzas hemostáticas Kelly
Pinzas de Allis
Pinzas en bayoneta, pinza de disección con dientes y pinza
de Adson sin dientes
Rugina curva (raspador)
Disector de Adson love
Cucharita o cureta
Separadores de Farabeauf
II. Mesa de Reserva
Bandeja para las compresas y las gasas
Platón con suero fisiológico tibio
Peras o jeringas para irrigación
Espátulas cerebrales
Sierra de Gigli
Conductor de la sierra (se pasa húmedo)
Cánulas de succión con los mandriles (metálicas y de vidrio)
 Separadores
…a. Mastoides
…b. Automáticos de Adson
…c. Weitlaner
…d. Gelpi
Carril para ganchos de plata de Mckenzie y sobre el, las
pinzas respectivas
Pinzas de Alligator o biotomos
Una gubia simple y una curva de dobleacción. (Lexel)
Tijeras de Taylor (Duramadre)
Pinza de Adson para hipófisis
Pinzas de Dandi
Mango de Hudson con sus trépanos, fresas y extensión de
cerebelo
Perforador de hueso con su broca (Still)
Recipientes de cristal
Manilares de la sierra de Gigli
Cánulas ventriculares
Jeringas y agujas hipodérmicas
Porta-agujas generales
Porta agujas para duramadre
Gancho para nervio (romo)
Gancho para duramadre (agudo)
Paquete de agujas
Recipiente de cristal para algodones de todos los tamaños
(opcional)
Pinza Be de Vilbis
Pinzas de campo
Cable del electro coagulador Monopolar
 Cable del electro coagulador bipolar
Dos mangueras de caucho para la succión
Craneotomo eléctrico
Tabla para mantener y presentar los cotonoides
B. CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA
…..(Abordaje de la fosa posterior)
a. Posición: Colocamos el paciente sentado con la cabeza
flejada hacia adelante en posición neutra o rotada hacia la
derecha o hacia la izquierda según el caso. El paciente también
puede ser colocado en posición decúbito ventral, con la cabeza
apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser ….fijada
con los tornillos del soporte metálico de Mayfield.

1. Realizamos la Asepsia
2. Colocamos campos operatorios
3. Infiltramos la piel con solución de Marcaina al 1%
4. Incidimos la piel según la localización de la lesión
5. Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o
ganchos de Michel o Raney
6. Incidimos y disecamos los músculos y ligamentos de la
región occipito – cervical, ayudados con separador
automático de Weitleiner, rugina, gasitas y tijera de
Metzembaum, hasta visualizar la escama del occipital, el
agujero magno, la apófisis espinosas y las láminas de las
primeras vértebras cervicales (c1.atlas y c2.axis).
7. Con perforador manual o eléctrico realizamos
trepanaciones en el hueso occipital y ayudados con
gubias y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos,
incluyendo el arco posterior del atlas.
 8. Controlamos el sangrado con cera quirúrgica, sobre los
bordes óseos.
9. Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos
puntos de tracción, con seda 000.
10. Con bisturí mango #3 hoja #15, incidimos la
duramadre y con tijeras de Metzembaum completamos el
corte
11. Ayudados con puntos de tracción rechazamos los
colgajos de la duramadre
12. Una vez realizada la intervención específica (por
ejemplo extirpación tumor, drenaje hematoma) iniciamos
el cierre por planos; suturamos la duramadre de seda 000
o puntos continuos de neurolon 000.
13. Suturamos los grupos musculares y aponeurosis,
tejido subcutáneo y piel
14. Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita
furasinada, apósito y vendaje compresivo.

Figura 15. Craneotomía Osteoclástica de la Fosa Posterior:

A) y B) Posición e
incisionesC) Disección
tejidos blandos

NOTA: Cuando después de una Craneotomía osteoplástica el

edema cerebral impide la reposición del colgajo óseo, este
puede protegerse, colocándolo en la región subcutánea
abdominal del paciente mientras se decide su reimplantación
en el cráneo, una vez desaparezca la inflamación cerebral y en
un segundo tiempo operatorio. La Craneotomía osteoclástica,
es usualmente practicada en pacientes con fracturas
deprimidas.
Los defectos óseos grandes, secundarios o una Craneotomía
osteoclástica, pueden ser reparados con material sintético
(Bajo un procedimiento denominado CRANEOPLASTIA).
CRANEOPLASTIA

1. Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las

adherencias fibróticas sobre los bordes óseos y sobre la
duramadre.
2. Protegemos la duramadre con cotonoides y gasitas
húmedas, colocadas dentro del área del defecto óseo, de
tal forma que ayuden a servir de molde del material
plástico.
3. En un recipiente se mezclan proporcionalmente los
componentes sólido (polímero) y líquido (isómero) de la
resina (metilmetacrilato), hasta formar una sustancia
semisólida, la cual moldeamos sobre el área del defecto
óseo, desechando el material sobrante e irrigando con
suero frío para evitar los efectos térmicos sobre los tejidos
blandos, producidos por la reacción química.
4. Una vez fraguado el material plástico se perfeccionan
anatómicamente los defectos de superficie y rugosidades
en los bordes con una gubia o con un raspador.
5. Realizamos agujeros con perforador manual o eléctrico en
los bordes del colgajo a través de los cuales pasamos
puntos de seda que lo fijan al cráneo.
 6. Suturamos por planos y finalmente
7. Colocamos apósitos y vendaje

2. 1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO
2.1.1 Fracturas Deprimidas del Cráneo:
Se habla de fracturas deprimidas del cráneo, cuando el
fragmento o fragmentos óseos que la componen, se
encuentran dentro de la cavidad endocraneana, comprimiendo
las meninges o lacerando el tejido nervioso y/o las estructuras
vasculares que los nutren, se dice que son abiertas, cuando se
acompañan de heridas en el cuero cabelludo pero cuando el
cuero cabelludo está íntegro se clasifican como fracturas
cerradas.
Objetivo de la Operación
Retirar los fragmentos óseos deprimidos, limpiar y reparar los
tejidos subyacentes lesionados.
Técnica
Bajo anestesia general:

1. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisión

semicurva alrededor del área de la fractura.
2. Disecamos los tejidos blandos, exponiendo el área de la
lesión.
3. Practicamos uno o dos agujeros de trepanación,
adyacentes al área ósea de la fractura.
4. A través de los agujeros de trepanación, introducimos un
disector para elevar los fragmentos deprimidos y facilitar
su retiro con gubia.
5. Si los fragmentos se encuentran impactados, se inicia la
Craneotomía osteoclástica en las zonas puente, entre los
 agujeros de trepanación y la fractura, para facilitar la
movilización y extracción forzada de los fragmentos óseos
impactados.
6. Controlamos el sangrado sobre la duramadre y corteza
lacerada, con el ectrocoagulación bipolar, previa irrigación
con gotero y succión simultánea.
7. Lavado exhaustivo del área traumática
8. Suturamos la duramadre
9. Suturamos por planos el músculo, la aponeurosis, la piel,
y colocamos apósitos y vendaje compresivo

Figura 16 Craneotomía Osteoclástica:

(D).Exposición Durante(E).
Exposición de cerebelo

Instrumental:
(Ver Craneotomía osteoclástica)
2.1.2 Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR)
Objetivo de la operación:
Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que
presenta un paciente con rinoliquia secundaria a una fractura
fronto basal, se busca con esta intervención, reconstruir el
defecto de la duramadre y el defecto óseo, para proteger el
sistema nervioso central.
Técnica:
Bajo anestesia general:
 1. Incisión transfrontal – temporal y trepanación
osteoplástica frontotemporal.
2. Incisión de la duramadre.
3. Utilizando espátulas cerebrales, montadas en el retractor
automático Leyla-Yasargil, y medios de magnificación
visual (Lupas o microscopio quirúrgico) levantamos el
lóbulo frontal, exponiendo la fosa anterior de la base del
cráneo.
4. Los defectos de la duramadre son reconstruidos con
parches de duramadre liofilizada o con aponeurosis del
tensor de la fasia lata la cual fijamos con puntos de seda
000 y reforzamos la sutura con fibrina sintética. También
puede utilizarse fragmentos de aponeurosis del músculo
temporal del paciente para cubrir el defecto.
5. Los defectos óseos son reconstruidos con
metilmetacrilato. (Ver craneoplástia)
6. Sutura por planos
7. Apósitos y vendaje

Figura 17. Craneotomía Osteoclástica

(A) y (B) Fractura conminuta y

deprimida del cráneo.
(C) Esquirlectomía

Instrumental:
(Ver craneotomía osteoplástica)
2.1.3 Hematoma Epidural
Se entiende por hematoma epidural, una colección de sangre,
localizada entre la duramadre y la tabla interna del cráneo, es
ocasionado por la laceración de las arterias meningeas o de los
senos venosos durales.
Por originarse de un sangrado arterial, el crecimiento del
hematoma puede ser rápido y la compresión del cerebro
subyacente, es aguda, por lo cual debe considerarse su
evacuación en forma urgente.
Objetivo de la operación:
Evacuación urgente del hematoma, par decomprimir el cerebro
subyacente, y evitar la herniación del uncus del hipocampo.
Controlar el sangrado de la arteria meningea lacerada.
Técnica quirúrgica:
Después de confirmar el diagnóstico clínico por medio de
angiografía carotidea, y/o tomografía computada del cráneo y
bajo anestesia general.

1. Es colocado el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza

rotada hacia el lado contrario de la lesión.
2. Realizamos una cranotomía osteoclástica después de lo
cual logramos observar la presencia de coágulos sobre la
duramadre.
3. Una vez liberado el colgajo óseo, se evacua el hematoma,
mediante succión e irrigación simultanea …con suero
fisiológico.
4. Controlamos el sangrado mediante coagulación bipolar
sobre la duramadre y con cera sobre los bordes óseos.
5. Suturamos por planos el tejido blando (Músculos, galea y
piel)
Figura 18. Hematoma Epidural

Instrumental:
(ver craneotomía osteoclástica)
2.1.4. Hematoma Subdural
Es una colección de sangre localizada debajo de la duramadre
(en el espacio subdural) puede ser agudo o crónico y es
ocasionado por la laceración de las venas corticales. En los
traumatismos severos del cráneo se asocia a edema cerebral
severo y a contusiones hemorrágicas del parenquima. La forma
crónica suele observarse en los ancianos y se presenta como
una colección encapsulada con una membrana adherida a la
corteza y la otra a la duramadre.
Objetivo de la operación:
Evacuación del hematoma para decomprimir el tejido cerebral
subyacente y evitar la herniación.
Técnica quirúrgica:
Una vez confirmado el diagnóstico clínico por medio de
tomografía computada del cráneo o por estudio angiográfico
cerebral y bajo anestesia general.

1. Se coloca el paciente en decúbito dorsal con la cabeza

rotada hacia el lado contrario de la lesión.
2. Realizamos la craneotomía.
 3. Una vez liberado el colgajo óseo incidimos la duramadre y
evacuamos la colección subdural mediante succión e
irrigación continua con suero fisiológico tibio.
4. Revisamos y controlamos la hemostasia con ayuda del
coagulador bipolar.
5. Suturamos por planos: la duramadre, al colgajo óseo, el
músculo, y la piel.

Instrumental:
(Craneotomía osteoclástica)
Comentarios:

1. Las colecciones subdurales crónicas pueden ser

evacuadas a través de pequeñas trepanaciones, lo cual
abrevia el procedimiento terapéutico. Suelen dejarse
sondas en el espacio subdural abocadas a un sistema
colector que se saca por contrabertura de la piel para
Objetivo:
Decomprimir el tejido nervioso y resecar la lesión en su
totalidad.
Técnica:
Paciente en posición de cubito ventral o lateral con las piernas
flejadas

1. Cuando la intervención va a realizarse en la región

cervical el paciente puede colocarse en posición sentado
según la decisión del cirujano
2. Realizamos asepsia y antisepsia
3. Infiltramos de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina
4. Practicamos una incisión mediana longitudinal de piel y
tejidos subcutaneos (aponeurosis, ligamentos, músculos
paraventrales)
5. Realizamos hemostasia con pinzas kelly y
electrocoagulación
6. Disecamos los músculos paraventrales con gazas
húmedas y disector de Cobb o cinceles
7. Resecamos la apófisis espinosa con cizalla y gubia de
Lexel recta y curva de doble acción exponiendo el
ligamento amarillo y haciendo hemostasia en los bordes
del hueso con cera
8. Disecamos el ligamento amarillo con bisturí No. 15 y
pinzas Kerrison protegiendo con cotonoides el saco dural
9. Exponemos el saco dural y las raíces posteriores
10. Utilizando micro-cotonoides triangulares,
microcánula de succión, gancho de nervio y separador de
raíz exploramos el saco dural y las raíces nerviosas
 11. Extirpamos la lesión extradural (osteofito, disco
intervertebral herniado o tumor) utilizando diferentes
instrumentos tales como las curetas, pinzas Kerrison,
biotomos o Alligator y haciendo hemostasia con la
coagulación bipolar
12. Cuando la lesión esintradural (tumores, empiemas,
malformaciones vasculares) colocamos puntos de reparo
en la duramadre con seda 4(0) los cuales mantenemos
fraccionados utilizando pinzas mosquito
13. Bajo visión microscópica incidimos longitudinalmente
la duramadre protegiendo con microcotonoides el tejido
nervioso subyacente y haciendo hemostasia con
coagulación bipolar o por compresión con láminas de
gelfoam
14. Una vez completa la resección de la lesión utilizando
microinstrumentos revisamos la hemostasia antes de
iniciar el cierre por planos
15. Suturamos la duramadre los músculos la
aponeurosis, el tejido celular subcutaneo y la piel
16. Colocamos apósitos y tela adherente sobre la herida

Instrumental:
Básico: Coagulador monopolar-bipolar, succión, microscopio
quirúrgico, pinzas bayoneta, pinzas …..kelly, portagujas, pinzas
disección, tijeras, separadores Farabeuf, cotonoides y gelfoam.
Disectores: cinceles, Cobb
Separadores: Gelpi, Adson Beck-man-Taylor y Sheldom
Cizallas: Rectas y anguladas
Gubias: Rectas y curvas (Lexel)
Kerrison: Rectas y anguladas
 Biotomos (Alligator): Rectos y angulados
Microinstrumentos
Suturas: duramadre: neurolon (3-0) Músuclo-fascia-piel:
Dexon 2-0
Vicryl 2-0
Seda 2-0
Figura No. 34 Hemilaminectomía para hernia lateral del disco.

3.1.2 Vía Anterior

Cuando las lesiones que comprimen el tejido nervioso se
encuentran localizados en el tercio anterior del canal vertebral
debe considerarse esta vía de abordaje. Inicialmente fue
descrita e introducida por Cloward para los segmentos se la
columna cervical para resección de discos intervertebrales,
herniados y osteofitos que comprimen la médula espinal y las
raíces cervicales, pero esta intervención se realiza actualmente
para segmentos torácicos y también lumbares.
Figura No. 35 Laminectomía

A) Disección tejidos blandos y extirpación del arco posterior B) Incisión de la duramadre C)

Exposición de aracnoides y médula D) Extirpación del tumor E) Sutura de duramadre

Objetivo:
a) Decomprimir el tejido nervioso y estabilizar la columna
vertebral con injertos óseos tomados de la ….cresta iliaca, del
peroné o de una costilla.
Técnica:

1. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza

extendida y apoyada con la cabeza extendida y apoyada
sobre un cojinete firme
2. Bajo anestesia general realizamos asepsia y antisepsia
de la región cervical y de la región pélvica
3. Incisión transversal lateral cervical
4. Disección de plastima y el esternocleidomastoideo
5. Disección del paquete vasculo nervioso del cuello usando
tijeras de metzembaum y pinza de disección larga y sin
dientes
6. Exposición del paquete vacsulo nervioso y glándula
tiroides, esófago y traquea, los cuales rechazamos con
separador de Richardson
7. Disección de los músculos largos del cuello
8. Exposición de cara anterior de los cuerpos vertebrales
cervicales
9. Identificamos el nivel vertebral e introducimos una aguja
hipodérmica en el espacio intervertebral como reparo para
el control radiológico intraoperatorio
10. Una vez identificado el nivel y confirmado con el
control radiológico incidimos el anillo fibrosos del disco
intervertebral
11. Extirpamos el núcleo pulposo usando los bitomos y
curetas hasta visualizar el ligamento vertebral posterior
 12. Medimos la profundidad del espacio intervertebral
para calibrar la longitud del trepano de Cloward
13. Fijamos el protector o conductor del Trepano con
puntillas en la base a los cuerpos vertebrales entes de
introducir el Trepano de Cloward e iniciar la perforación
del espacio intervertebral
14. Con curetas, bitomos, y pinzas Kerrison retiramos
los fragmentos óseos, osteofitos y fragmentos del
ligamento vertebral que comprimen el tejido nervioso
15. Tomamos el injerto de la cresta Iliaca usando
cinceles y martillo o en el trepano osteotomo de Cloward
16. Montamos el injerto y lo impactamos en el espacio
intervertebral
17. Revisión de la hemostasia
18. Sutura por planos en la región cervical y pélvica
19. Apósitos y vendajes

Figura No. 36 Hernia discal cervical

Instrumental:
a. Instrumental de Cloward
…. Separador intervertebral de Cloward
…. Calibrador de profundidad
…. Conductor del trepano
…. Trepano (osteotomo) Cloward
…. Impactador de Injerto
…. Martillo
Figura No. 37 Operación de Cloward

A) Posición e incisión B) Exposición de la columna cervical. Incisión del anillo del disco.

Figura No. 38 Operación de cloward

A) Incisión en cresta ilíaca B) Trepanación C) Toma de injerto

D) Extirpación del disco F) Resección de osteofitosG) Reposición del injerto

b. Equipo Laminectomía
…. Separadores automáticos: ..Weitlaner – Adson Beckman
…. Separadores: Farabeuf-Richardson
…. Biotomos-allygator
…. Kerrison
…. etc
c. Succionador
d. Coagulador monopolar y bipolar
e. Microscopio
Nota: para las intervenciones del segmento torácico por vía
anterior, se realiza el abordaje a través de una toracotomía,
resecando una o varias costillas y disecando las estructuras del
mediastino hasta exponer la columna vertebral. Para las
intervenciones del segmento lumbar y la unión toraco lumbar
por vía anterior se realiza el abordaje a través de una incisión
instrumental de cirugía general.
3.2 INTERVENCIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA
COLUMNA VERTEBRAL:
Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a
cualquier nivel por lo daños que ocasiona al tejido nervioso
(médula espinal, nervios raquideos) dejando la mayoría de las
veces signos neurológicos irreversibles o muy difíciles de
recuperar.
Las fracturas vertebrales se clasifican en dos grupos:

1. Las fracturas estables en las cuales los elementos óseos

lesionados no producen desplazamientos de la vertebra
(ej: fractura de la apófisis espinosa o del tercio anterior del
cuerpo vertebral)
2. Las fracturas inestables en las cuales los elementos
vertebrales lesionados producen deformidades de la
columna (luxaciones anteriores, posteriores y laterales),
comprimiendo y destruyendo el tejido nervioso y los vasos
que lo nutren.

Los siguientes procedimientos tienen pro objeto reconstruir la

anatomía de la columna (Para decomprimir el tejido nervioso) y
mantenerla estable durante un tiempo considerable mientras se
regenera el tejido óseo.
3.2.1 Tracción Cervical
Objetivo:
Este procedimiento de Urgencia se realiza para inmovilizar y
estabilizar la columna cervical lesionada mientras se prepara al
paciente y se programa una cirugía mayor por vía anterior o
posterior.
Técnica:

1. Con la cabeza rasurada y bajo efecto de anestesia local.

2. Asepsia y antisepsia de las regiones parieto-temporales.
3. Incisiones de 1cm de longitud profundas y simétricas en
las regiones parieto-temporales
4. Usando el perforador de still realizamos dos agujeros en
la tabla externa del cráneo para poder fijar las puntas de
los tornillos de la tracción de Creutschfield y ajustarlos
firmemente a la tabla ósea.
5. Protección de las heridas con gasas vaselinadas
6. Posteriormente se coloca el peso de tracción a través de
un cordel y una polea (según el peso del paciente y la
severidad de la lesión) suspendida en la cabecera de la
cama del paciente.

Instrumental
Jeringas y agujas estériles
Marcaina 1% con epinefina
Perforador de still con sus brocas
Tractor de Creutschfield
Gasitas furacinadas
3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior
El procedimiento descrito por Cloward ha sufrido algunas
modificaciones como el uso de material de osteosistesis con
placas y tornillos (Placas de Caspar, para fijar el injerto y varios
segmentos cervicales..
Otra variante de esta operación es de Smith Robinson en la
cual se realiza la corporectomía vertebral con una fresa de alta
velocidad para decomprimir en forma amplia la médula espinal
y las raíces, resecar los osteofitos y el ligamento vertebral
posterior para después reconstruir el defecto óseo con injerto
de peroné.
3.2.3 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)
Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son
candidatos par una operación por vía anterior o cuando este
procedimiento no es suficiente para decomprimir y estabilizar la
columna se realiza un artrodesis por la vía posterior. También
puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar
varios segmentos con tornillos vía transpedicular.
Objetivo:
Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el
injerto óseo y los elementos del arco posterior entre sí.
Técnica:

1. Paciente protegido con el collar cervical y/o con tracción

cervical y bajo anestesia general en posición decúbito
ventral
2. Asepsia y antisepsia
3. Incisión cervical mediana
4. Desección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos
músculos) con electrobisturí, gasas húmedas y cinceles.
5. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-
Beckman exponiendo las áreas posteriores de las
vértebras cervicales hasta las carillas articulares.
 6. Identificamos el segmentos inestable y perforamos las
apófisis espinosas del segmento superior y del segmento
inferior al nivel lesionado
7. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos
con cincel y martillo un injerto rectangular para colocar
entre las apófisis espinosas.
8. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las
apófisis espinosas asegurándonos de que las superficies
entres sí queden en íntimo contacto.
9. Revisamos la hemostasia
10. Saturamos por planos y colocamos apósitos y
vendaje

Figura No. 39 Tracción Cervical con Arco Metálico de

creutchfield

Figura No. 40 Artrodesis Cervical Anterior con Injerto Oseo.

1. Asepsia y Antisepsia
2. Incisión cervical mediana
3. Disección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos
músculos) con electrobisturí, gasa húmedas y cinceles
 4. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-
Beckmann exponiendo las areas posteriores de las
vertebras cervicales hasta las carillas articulares
5. Identificamos el segmento inestable y perforamos las
Apofisis espinosas del segmento superior y del segmento
inferior al nivel lesionado
6. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos
con cincel y martillo un injerto rectangular para colocar
entre las apofisis espinosas
7. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las
apofisis espinosas asegurandonos de que las superficies
entre si queden en íntimo contacto
8. Revisamos la hemostasia
9. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje

Instrumental:
Equipo laminectomía
Alambre No. 22
Perforado still
3.2.4 Artrodesis Toraco-Lumbar Posterior (Instrumental de
Harrington Luque)
Este procedimiento está indicado cuando las fracturas de los
segmentos torácico y lumbar son inestables (estallido del
cuerpo vertebral, fractura de los pedículos, apófisis articulares)
debido a las dificultades técnicas por la presencia de los
órganos del mediastino y el abdomen para realizar
decompresiones amplias y estabilizar varios segmentos por
una vía anterior.
Figura No. 41 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)
Objetivo:
Decomprimir el tejido nervioso por vía posterior realizando
laminectomía de uno o varios segmentos vertebrales, alinear y
estabilizar la columna utilizando material de osteosintesis
(ganchos de fijación, alambre, barras e injertos óseos tomados
de la cresta iliaca).
Técnica:

1. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito

ventral.
2. Asepsia y antisepsia.
3. Realizamos una incisión mediana que incluya dos niveles
debajo y arriba de la lesión.
4. Disecamos los tejidos blandos músculos, aponeurosis y
ligamentos).
5. Exponemos los arcos posteriores a lo largo de la incisión,
disecando lateralmente hasta visualizar las articulaciones
interfacetarias.
6. Identificamos el sitio de la lesión y lo confirmamos
radiológicamente.
7. Realizamos la laminectomía amplia en el nivel afectado
exponiendo el tejido nervioso para examinar
cuidadosamente la integridad de la duramadre, las raíces
nerviosas, y la médula espinal y procedemos a retirar las
esquirlas óseas y los cuerpos extraños.
 8. Identificamos las áreas donde se han de colocar los
ganchos y preparamos el lecho desperiostizando las
láminas y las facetas en el nivel superior e inferior al sitio
de la lesión.
9. Disecamos la duramadre de los arcos posteriores para
poder pasar los alambres debajo de cada una de las
láminas expuestas.
10. Medimos la longitud del campo operatorio y
recortamos las 2 barras las cuales fijamos a los ganchos y
en cada uno de los segmentos a las láminas anudando
los alambres.
11. Realizamos incisiones en la pelvis para tomar los
injertos de 5 centímetros cúbicos los cuales colocamos a
lo largo del área quirúrgica expuesta cubriendo la
artrodesis.
12. Revisamos la hemostasia
13. Suturamos por planos y colocamos apósitos y
vendajes.

Figura No. 42 Operación de Harrington

3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS
MENINGOCELES
Los meningoceles son protusiones saculares de las meninges
que pueden contener raíces nerviosas, médula espinal o tejido
cerebral según su localización. A través de un defecto
congénito del arco posterior de la vértebra se hernian las
meninges conteniendo tejido nervioso y líquido cefalorraquideo,
apareciendo como tumoraciones blandas a la palpación. El
paciente puede presentar transtornos sensitivos o motores y
con alguna frecuencia otras malformaciones congénitas.
Generalmente se observan el la región lumbo-sacra pero no es
raro encontrarlas en la unión cráneo-cervical o en la columna
torácica. Como están recubiertos de una piel débil pueden
romperse y producir fístula de líquido cefalorraquideo
aumentando el riesgo de desarrollar en el paciente una
meningoencefalitis.
Objetivo:
Reconstrucción plástica de la lesión para evitar su ruptura y la
infección del paciente.
Instrumental:
Equipo de plastia
Sutura: Neurolon 3(000) atraumático, Seda 3(000)
atraumática
Cotonoides – Gelfoam
Succionador
Coagulación bipolar
Técnica:

1. Posición decúbito ventral bajo anestesia general

2. Asepsia y antisepsia
3. Incisión longitudinal del fondo del saco
4. Drenaje del LCR contenido en el meningocele
5. Identificación y disección de las raíces contenidas en el
saco herniario liberándolas del tejido fibroso.
6. Disección de la duramadre herniada
7. Resección de la piel y el tejido conectivo redundante.
8. Invaginación del tejido nervioso dentro de la duramadre.
9. Sutura continua de la duramadre
10. Incisiones de relajación laterales en el plano
muscular para reforzar la sutura de la duramadre.
11. Sutura de aponeurosis y piel
12. Apósitos y vendaje

Figura No. 43 A) Meningocele B) Meningomieloradiculocele

3.4. OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS
PERIFERICOS
La alta incidencia de violencia y accidentes de la vida moderna
ha producido múltiples lesiones de los nervios periféricos
asociados a lesiones de las extremidades.
Una vez localizada la lesión se planea una incisión amplia para
identificar los segmentos proximal y distal sanos del nervio y
proceder a liberarlo del tejido fibroso cicatrizal que lo comprime
preservando los elementos vasculares que lo nutren. Algunos
nervios tienes que ser desplazados para evitar que se reactive
el proceso de cicatrización y compresión y otros nervios tienen
que ser reconstruidos con un injerto que suele tomarse de los
nervios sural y femorocutáneo externo.
Describiremos tres ejemplos de los más frecuentes para ilustrar
cada una de estas operaciones.
3.4.1 Decompresión del Nervio Mediano
El nervio mediano puede ser comprimido mecánicamente
cuando atravieza el túnel del carpo por engrosamiento del
ligamento transverso.
Esta compresión produce manifestaciones clínicas descritas
como síndrome del túnel carpiano y se caracteriza por dolor en
la mano, sensación de adormecimiento de los dedos, pérdida
de fuerza y atrofia muscular del dedo pulgar.
Objetivo:
Liberar el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo
seccionando el ligamento transverso.
Figura No. 44. Liberación del Nervio Mediano.

Figura No. 45. Liberación del Nervio Cubital

Técnica:

1. Bajo anestesia local (bloqueo plejo braquial).

2. Paciente en decúbito dorsal con el miembro superior en
extensión y abducción.
3. Realizamos una incisión en hoz sobre la cara anterior del
antebrazo y la palma de la mano.
4. Hemostasia en piel y tejido subcutáneo con pinzas
mosquito y coagulador bipolar.
5. Practicamos la disección de tejidos blandos identificando
el ligamento transverso y el nervio mediano a su entrada
al carpo.
6. Seccionamos el ligamento transverso y liberamos el
nervio mediano
7. Suturamos por planos y colocamos finalmente
8. Apósito y vendaje.

Instrumental:

1. Equipo de plastia
 2. Microscopio quirúrgico
3. Instrumental microcirugía
4. Coagulador bipolar
5. Succionador
6. Suturas: Dexon – Neurolón 3 (0)

3.4.2. Decompresión y Transposición del Nervio Cubital

Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital
puede ser comprimido produciendo irritación mecánica crónica
de sus fibras que el ocasionan al paciente adormecimiento y
atrofia muscular del 4o. y 5o. Dedo.
Objetivo:
Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen
en el canal cubital y desplazarlo a la cara anterior del
antebrazo.
Técnica:

1. Bajo anestesia local (bloqueo del plejo branquial)

2. Paciente en posición de cubito dorsal con el miembro
superior en extensión y abducción.
3. Asepsia y antisepsia
4. Realizamos una incisión semicircular paralela a la
articulación del codo en la cara interna del brazo y
antebrazo.
5. Realizamos la hemostasia de la piel con pinzas mosquito
y coagulación bipolar.
6. Practicamos una incisión de la fascia a nivel del
epicondilo e identificamos el nervio cubital, para liberarlo
del canal óseo.
 7. Transponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del
antebrazo.
8. Suturamos por planos.
9. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

3.4.3. Neurorrafía – Neuroinjerto

Estos procedimientos exigen los detalles de la técnica
microquirúrgica.
Objetivo:
Restablecer la continuidad anatómica y funcional del nervio a
través de una sutura termino-terminal, coaxial, simétrica entre
los segmentos proximal y distal del nervio seccionado y si esto
no es posible, practicar un transplante de nervio periférico
obtenido del mismo paciente.
Técnica:
A. Neurorrafía

1. Disecamos el nervio lesionado identificando los

segmentos proximal y distal, liberándolo del tejido
conectivo cicatrizal y preservando los vasos que lo nutren
evitando el uso de coagulación y haciendo hemostasia
por compresión con fragmentos de gelfoam y cotonoides.
2. Revitalizamos los muñones del nervio practicando cortes
regulares para lo cual se coloca el extremo de cada
segmento nervioso sobre una tabla con un cuchillete y
realizamos bajo visión microscópica un corte
perpendicular a las fibras.
3. Colocamos puntos de tracción con seda atraumática 6(0)
en cada cabo nervioso para afrontarlos y .movilizarlos,
mientras realizamos la rafia con seda atraumática 8(0)
 con puntos separados (en el sentido circular) alrededor
del nervio.

Figura No. 46. Neurorrafía

Figura No. 47 Neuroinjerto

A) Toma del injerto del nervio sural .B) Sutura interfascicular

B. Neuroinjerto
Cuando no es posible afrontar los cabos del nervio lesionado
recurrimos a un nervio sensitivo localizado en un plano
superficial como el nervio sural para obtener el injerto.

1. Con el miembro inferior flejado y rotado hacia adentro.

2. Asepsia y antisepsia de la pierna y el pie.
3. Practicamos una incisión transversal de 2 cm. Sobre el
maleolo externo para localizar en el plano subcutáneo el
nervio sural.
4. Disecamos el nervio en sentido proximal con el fin de
obtener un segmento suficiente par la reconstrucción.
(Aproximadamente 8-10 cm).
5. Colocamos el segmento obtenido del nervio sural en
solución salina.
6. Suturamos las heridas de la pierna.
7. Preparamos los “muñones” proximal y distal liberándolos
del tejido conectivo y practicando un corte perpendicular
sobre una tabla bajo visión microscópica.
8. Preparamos el injerto liberándolo del epineurio obteniendo
varios fascículos los cuales seccionamos con base a la
longitud requerida para la reconstrucción.
9. Interponemos los fascículos del injerto entre los cabos del
nervio lesionado utilizando microsutura con seda
traumática 8(0) bajo visión microscópica.
10. Suturamos por planos
11. Y finalmente colocamos apósitos y vendaje.