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Lezione n° 51 del 05/05/2016 Anatomia II

QUARTA LEZIONE ARTO INFERIORE

Argomenti: Archi plantari; Genericità su vasi e nervi; Regione inguinale; Regione glutea; Fossa poplitea; compartimenti
della gamba; Piede.

1) ARCHI PLANTARI

Nel piede si distinguono due archi, l'arco longitudinale e trasversale.


Tale morfologia dello scheletro del piede è dovuta alla disposizione ossea: nel metatarso i raggi sono uno accanto
all'altro, nel tarso sono invece uno sopra l'altro.
L'arco longitudinale è inoltre costituito da due raggi laterali (peroneali) e tre mediali (tibiali). I raggi laterali proseguono
oltre l'osso cuboide fino al tallone, i mediali oltre le ossa cuneiformi e lo scafoide fino all'astragalo.
L'arco trasversale è formato dalle tre ossa cuneiformi e dal cuboide.
Le trabecole ossee, così come gli archi, son disposte in modo tale da distribuire in modo ottimale il carico che il piede
deve sostenere.
Al mantenimento in tensione degli archi concorrono sia strutture attive, i muscoli, che passive, i legamenti.
Un legamento molto importante per questa funzione è l'aponeurosi plantare, mentre tra i muscoli citiamo il tibiale
anteriore e posteriore, il flessore lungo dell'alluce e breve delle dita, il peroneo lungo e il tricipite surale.
L'arco trasversale è stabilizzato da due muscoli, il tibiale posteriore e il peroneo lungo, che si agganciano
rispettivamente medialmente e lateralmente.
Tutti questi muscoli concorrono nel dare sostegno ed impedire eventuali deformità. La struttura del piede si evolve con
l'età, di conseguenza il piede del bambino è comunemente piatto. Nei soggetti che sono però affetti da piattismo si
consiglia il rafforzamento di questi, anche perché ci sono altri fattori che influiscono negativamente nello sviluppo,
quali il sovrappeso e scarpe inadeguate.
Inoltre sarebbe consigliabile fare stretching prima della corsa per distendere il soleo e il gastrocnemio che tendono ad
accorciarsi e a tirar su il calcagno.

2) GENERALITA' SU VASI E NERVI

VASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA
La vascolarizzazione arteriosa dell'arto inferiore origina dall'iliaca comune, la quale si suddivide in esterna e interna.
L'interna si porta alla pelvi, quindi è di nostro interesse solo l'esterna. Essa, una volta attraversato il legamento
inguinale, diventa arteria femorale. Scende fino ad arrivare allo iato adduttorio, dopodiché diventa poplitea e decorre
posteriormente al ginocchio, dividendosi in tibiale anteriore e posteriore.
E' importante considerare che le vene e le arterie si portano dalla parte ventrale dell'arto alla dorsale, perché se così
non fosse tutti i vasi verrebbero tesi ad ogni movimento di flessione.

VASCOLARIZZAZIONE VENOSA
La grande differenza rispetto alle arterie è che la vascolarizzazione venosa è
anche superficiale. Le vene profonde sono satelliti delle arterie.
Le principali vene superficiali sono: la vena safena magna, la vena safena
accessoria, le vene pudende esterne, la vena circonflessa iliaca superficiale,
l'epigastrica superficiale e safena piccola.
Tutte queste, a parte la piccola safena, passano attraverso lo iato safeno.
Ci son più motivi che giustificano questa doppia vascolarizzazione, come ad
esempio il mantenimento della temperatura corporea. Altra fondamentale
ragione è che l'allenamento fisico porta ad un aumento del volume muscolare,
il che comprimerebbe le vene profonde, le quali hanno una pressione
nettamente inferiore delle arterie. In caso di compressione quindi la
circolazione superficiale andrebbe a sopperire alla compressione della
circolazione venosa profonda.

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INNERVAZIONE

Derivano da due plessi differenti: lombare (da T-12 a L-4) e sacrale (da L-4 a S-4).
Di maggiore importanza sono i nervi motori. In particolare il nervo femorale e l'otturatorio che derivano dal plesso
lombare e l'ischiatico dal sacrale.
Quando il medico va a investigare patologie correlate ad essi, deve andare a verificare l'area che innervano.
Anteriormente: vanno ad innervare grandi parti della coscia i nervi cutanei anteriori del nervo femorale e il nervo
cutaneo laterale femorale. Troviamo il nervo safeno (il più lungo del femorale) a livello della parte mediale della
gamba. Dal nervo safeno si origina anche l'infrapatellare, responsabile dell'innervazione della maggior parte del
ginocchio. Questa tra l'altro è la branca maggiormente danneggiata durante le operazioni chirurgiche che riguardano il
legamento crociato. Il nervo otturatorio si porta alla restante parte del ginocchio con un ramo cutaneo.
Posteriormente: abbiamo il ramo cutaneo femorale posteriore. Per il resto della gamba abbiamo rami del nervo
peroneale e di quello tibiale. Sopratutto il nervo surale è importante perchè la sua innervazione arriva alla parte
laterale dei piedi.

3) REGIONE INGUINALE

Si trova una struttura venosa molto importante, chiamata “venus star”. Essa si trova in corrispondenza dello iato
safeno (o fossa ovale) e convoglia tutte le vene superficiali principali nella vena femorale, la quale poi arriva alla
lacuna dei vasi e dei muscoli. Queste vene superficiali sono la grande safena, la safena accessoria, la pudenda esterna,
la circonflessa iliaca superficiale e l'epigastrica superficiale.
Rimuovendo esse, si nota che questa zona è una sorta di foro nella fascia lata. Tuttavia non è un vero e proprio foro,
perché il letto dove poggia questa struttura è lo strato profondo della fascia lata, i bordi sono delineati dallo strato
superficiale della fascia lata mentre le vene sono ricoperte da una fascia cribrosa.
Inoltre la fascia lata si ispessisce molto lateralmente, andando a formare il tratto ileo-tibiale, importante in quanto si
inseriscono muscoli dell'anca e del ginocchio. A questo livello si inserisce il nervo infrapatellare, ed è per questo che
può essere leso durante le operazioni chirurgiche.
Andando più in profondità, si trova il triangolo femorale.

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I suoi lati sono: il muscolo sartorio (lateralmente), il grande adduttore (medialmente) e il legamento inguinale
(cranialmente) . Di questi il legamento inguinale è difficile da identificare perché non è un vero e proprio legamento
ma la parte terminale di un muscolo addominale verso l'estremità inferiore. Esso contiene vasi e nervi provenienti dal
bacino che, passando sotto al legamento inguinale, raggiungono la regione anteriore della coscia, attraverso la lacuna
dei muscoli e dei vasi.

La lacuna dei vasi e dei muscoli contiene nella prima l’arteria e la vena femorale, le divisioni femorali del nervo genito-
femorale, mentre nella seconda troviamo il muscolo ileo-psoas, il nervo femorale e il nervo femorale cutaneo laterale.
È inoltre importante specificare che i vasi si portano alla lacuna dei vasi e i nervi a quella dei muscoli.
Queste due sono separate da una sorta di tendine che è l'arco ileo-pettineo che collega il tubercolo pubico alla spina
iliaca antero-superiore.
Dall'arteria femorale si distacca un ramo che è l'arteria femorale profonda, la quale dà nutrimento sia all'arteria
circonflessa mediale che laterale del femore e da cui si originano dei rami perforanti. L'arteria femorale continua il suo
decorso nel triangolo femorale e poi nel canale adduttorio, fino ad arrivare allo iato adduttorio, dopo il quale diventa
l'arteria poplitea.
La corona mortis è una rete anastomotica che si forma tra l'arteria otturatoria e l'epigastrica inferiore e che dà molte
varianti anatomiche, il che significa che se durante un’ operazione queste dovessero essere lese, il paziente
perderebbe molto sangue.
Quel è la differenza tra iato e canale adduttorio?
Abbiamo diversi strati muscolari di adduttori, quali il pettineo, l'adduttore lungo, grande e breve, sui quali arriva un
nervo che si suddivide in due branche, anteriore e posteriore.
Un'altra importante struttura sono quei tunnel che vanno attraverso il foro popliteo. Da una parte abbiamo il canale
adduttorio e dall'altra lo iato adduttorio. Lo iato adduttorio è costituito dal grande adduttore perchè ha due inserzioni.
E' un canale di circa cinque centimetri costruito da una connessione tra il vasto mediale del quadricipite e
dall'adduttore grande e lungo. Questa connessione è chiamata membrana vasto-adduttoria.

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La differenza vera tra i due è il contenuto: il nervo safeno accompagna la vena e l'arteria femorale nel canale
adduttorio ma non nello iato perché perfora la membrana vasto-adduttoria dopo circa un centimetro. Perfora anche la
fascia comune del corpo e va a mettersi nel sottocute. Un'altra struttura lascia il canale adduttorio ed è l'arteria
discendente del ginocchio. Questa arteria è importante per la rete articolare del ginocchio.
L'arteria poplitea ha una diversa distanza dal ginocchio a seconda che la gamba sia estesa o flessa: se la gamba è flessa
la distanza tra ginocchio e arteria è maggiore, quindi se durante un'operazione chirurgica è necessario liberarsi di
alcune strutture con una sega medica, avrò più spazio per tagliare.

4) REGIONE GLUTEA

L'innervazione superficiale è data dal nervo gluteo, che origina quasi direttamente dal plesso sacrale.
Ciò su cui è però importante soffermarsi sono i forami ischiatici e i vasi e i nervi che li attraversano. I due forami sono
delineati dalle incisure ischiatiche (superiore e inferiore) e dai legamenti sacro-spinoso (dalla tuberosità ischiatica al
sacro) e sacro-spinale (dalla spina ischiatica al sacro).
Il grande forame ischiatico è ulteriormente suddiviso dal muscolo piriforme che lo attraversa in canale sovra-piriforme
e sotto-piriforme.
Il canale sovrapiriforme, di maggiore importanza, è attraversato da arteria, vena e nervo gluteo superiore. Il canale
sottopiriforme da arteria, vena e nervo gluteo inferiore, arteria e vena pudenda interna, nervo pudendo, nervo
ischiatico e cutaneo posteriore.
Il piccolo forame ischiatico da arteria e vena pudenda interna, nervo pudendo oltre che dal muscolo otturatorio
interno.

Esistono linee che identificano vasi e nervi della regione glutea basandosi su tre punti: spina iliaca postero-superiore,
tuberosità ischiatica e grande trocantere.
In questo modo, ad esempio, tracciando una linea tra tuberosità ischiatica e grande trocantere e individuando di
questa il terzo medio e il terzo mediale, potremmo individuare facilmente il nervo ischiatico.
Il pavimento dello spazio della regione glutea profonda è formato da (dall'alto verso il basso): muscolo piriforme,
gemello superiore, otturatore interno, gemello inferiore e quadrato del femore.

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5) FOSSA POPLITEA

La fossa poplitea ha una forma quadrangolare, individuata da più muscoli.


In posizione distale è infatti delimitata dal muscolo gastrocnemio sia lateralmente che medialmente, in posizione
prossimale da semi-tendinoso e semi-membranoso medialmente e dal bicipite femorale medialmente.
La fossa è attraversata dal nervo ischiatico che si suddivide in tibiale e fibulare e dall'arteria e vena poplitea.
Dalla porzione centrale dell'arteria poplitea decorrono inoltre cinque vasi deputati a irrorare l'articolazione del
ginocchio: le arterie genicolate superiori laterale e mediale, la genicolata media e le genicolate inferiori laterale e
mediale. Esse irrorano anche legamenti e menisco.
A questo livello si trova anche il muscolo popliteo che non ha, come solitamente accade, un'origine prossimale e
un'inserzione distale, in questo muscolo l'origine è sulla tibia e l'inserzione sul perone. Esso è importante per l'intra-
rotazione del ginocchio.
Esistono due aponeurosi a zampa d'oca. Quella di cui abbiamo parlato la scorsa lezione, la superficiale, è formata da
tre muscoli. La profonda è formata invece da un solo muscolo che è il muscolo semi-membranoso che forma una
aponeurosi che si può suddividere in cinque parti. Una parte si porta al condilo mediale della tibia, una alla fascia
mediale del condilo, una al margine mediale della tibia, una che va alla fascia del muscolo popliteo e una al legamento
popliteo obliquo.
La parte più importante di questa aponeurosi è quella che va al legamento obliquo, perché alcune sue fibre si portano
al menisco mediale. Perciò il muscolo semi-membranoso è importante per tirare il menisco durante la flessione del
ginocchio.

6) COMPARTIMETI DELLA GAMBA

Abbiamo quattro compartimenti: anteriormente il compartimento dei muscoli estensori, lateralmente il peroneale e
dorsalmente il flessore superficiale e il flessore profondo.
Nel compartimento anteriore abbiamo tre muscoli: tibiale anteriore, estensore lungo dell'alluce e l'estensore lungo
delle dita. Nel laterale decorrono invece peroneo lungo e breve. Nel posteriore superficiale il gastrocnemio e il soleo,
mentre nel posteriore profondo il flessore lungo di dita, alluce e tibiale posteriore.
In essi troviamo tutti i vasi e i nervi importanti, infatti eventuali problemi di pressione che li riguardino porterebbero
portare a patologie.
Il dorso del piede è irrorato da due vene principali che si anastomizzano e vanno a formare la rete venosa dorsale
cutanea del piede. Esse sono la vena safena magna e la vena safena piccola. La prima decorre medialmente, quindi a
livello della tibia, mentre la seconda decorre lateralmente, a livello della peroneo.
Lateralmente, il nervo peroneo superficiale innerva la parte mediale dei piedi.
Ci sono inoltre tre branche nervose cutanee che innervano il piede: la branca cutanea dorsale mediale, l'intermedia e

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la laterale. Le prime due derivano dal peroneo superficiale mentre la terza deriva dal nervo surale.
I retinacoli sono strutture fibrose importanti per mantenere fissi e ben distanziati i tendini.
Inoltre, i tendini del compartimenti anteriore decorrono dritti, mentre quelli del compartimento laterale devono
passare accanto al malleolo.
Da sottolineare è il nervo peroneale, che si muove attorno alla testa e al collo del femore passandoci attorno e che
quindi è molto vulnerabile, dal momento che tra la pelle e l'osso c'è poco spazio. È per questo che quando è necessario
l'utilizzo di un gesso va posto del materiale morbido che ne impedisca la compressione. Altro esempio della
vulnerabilità sono le operazioni ginecologiche durante le quali la paziente tiene le gambe su di un poggiapiedi in una
posizione che potrebbe ledere il nervo.

7) PIEDE

La struttura più importante nel dorso del piede è l'arteria dorsale. Per verificarne le condizioni questa va palpata.
Rimane comunque una struttura difficile da trovare, quindi è consigliabile utilizzare dei punti di repere. Il più
importante è il tendine dell'estensore lungo dell'alluce. Lateralmente vi corre l'arteria dorsale del piede.
Nella parte mediale del piede non vi sono strutture importanti, solo l'inizio della vena grande safena e le ultime parti
del nervo safeno. Questo avviene a livello superficiale. A livello profondo invece troviamo strutture d'interesse, infatti
non troviamo vasi maggiori a livello superficiale ma li troviamo a livello profondo. Troviamo anche l'arteria posteriore
tibiale, le vene tibiali e il nervo tibiale che vanno attraverso il tunnel tarsale fino ad arrivare alla pianta del piede, come
avviene a livello carpale con il nervo mediale che passa attraverso il tunnel carpale.