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Lezione

 n°  45  del  20/04/16                                                                                                                                                                                                                                                                                            Anatomia  II  

 
APPARATO  URINARIO  
 
 
Paragrafo  introduttivo:  il  professore  all’inizio  della  lezione  comunica  le  date  di  alcune  conferenze  che  riprendono  il  tema  “HEALTH  &  
WEALTH”  dell’università.  Nel  caso  possano  essere  di  interesse  comune,  le  riporto  qui:  
-­‐ 28  aprile,  ore  16,  aula  B1,  prof.ssa  Volta  riguardo  l’ambiente.  
-­‐ 26  maggio,  ore  16,  aula  B1,  prof.  Fontana  riguardo  la  nutrizione,  la  salute  e  lo  stile  di  vita.  
-­‐ settembre/ottobre  2016,  prof.  Sardini  riguardo  le  tecnologie  per  la  salute.  
Per  qualsiasi  informazione  rivolgersi  alla  prof.ssa  Varni.  
 
Argomenti:  Introduzione  apparato,  rene,  ghiandola  surrenale,  uretere.  
 
1.  INTRODUZIONE  
 
Gli  organi  che  compongono  l’apparato  urinario  sono:  i  reni,  i  due  ureteri,  la  vescica  e  l’uretra.    
Quando  è  stato  affrontato  il  discorso  sugli  organi  retroperitoneali  veri  e  gli  organi  retroperitoneali  finti,  il  modello  per  i  
retroperitoneali  veri  erano  reni  e  ureteri.  
 
A  livello  del  retroperitoneo  si  avrà  l’ispessimento  di  alcune  fasce  di  connettivo  (la  fascia  del  Gerota,  prerenale  e  la  
fascia  di  Zuckerland,  retrorenale)  che  delimitano  lo  spazio  in  cui  il  rene  è  collocato,  ovvero  la  loggia  renale  che  è  
appunto  lo  spazio  connettivale  che  contiene  grasso  e  rene,  chiusa  superiormente  e  aperta  inferiormente  (causa  di  un  
eventuale  ptosi  dell’organo  stesso).  
Per  quanto  riguarda  il  rene  e  la  porzione  superiore  dell’uretere  fino  al  suo  incrocio  con  i  vasi  iliaci,  non  esistono  
differenze  anatomiche  tra  i  sesso  maschile  e  il  sesso  femminile.  
La  porzione  dell’apparato  urinario  che  si  trova  invece  nello  scavo  pelvico  (dalla  seconda  porzione  degli  ureteri  in  poi,  
comprendendo  quindi  anche  vescica  e  uretra)  avranno  conformazioni  e  rapporti  differenti  tra  uomo  e  donna.  
 
2.  RENE  
 
Ha  la  forma  caratteristica  di  un  fagiolo.  È  costituito  da  un  polo  superiore,  uno  inferiore,  una  faccia  anteriore,  una  faccia  
posteriore,  un  margine  laterale  tutto  convesso,  un  margine  mediale  alternativamente  convesso,  concavo  e  convesso.  
La  parte  centrale  (concava)  corrisponde  all’ilo  del  rene  attraverso  cui  fuoriescono  vasi,  nervi  e  dotti.    
Se  si  osserva  un  rene  adulto,  quello  reale,  non  si  evidenziano  né  lobature  superficiali  dovute  a  una  scissura,  come  nel  
polmone,  né  lobature  profonde  per  inserimento  peritoneale,  come  nel  fegato.  
Guardando  però  il  rene  di  un  feto  si  notano  delle  evidenti  scissure,  che  lasciano  a  intendere  come  nella  fase  intra-­‐
uterina  e  fino  ai  primi  tempo  di  vita  post-­‐natale  siano  presenti  delle  lobature,  che  scompaiono  poi  nella  gran  parte  
della  popolazione  (non  è  però  impossibile  trovare  un  adulto  con  il  rene  lobato).  
 
Similarmente  alla  milza,  ha  dimensioni  11x6x3  cm  per  un  peso  di  circa  130-­‐150  grammi.  Il  polo  superiore  è  situato  
all’altezza  di  T11-­‐T12,  quello  inferiore  all’altezza  di  L3,  ma  a  causa  della  presenza  ingombrante  del  fegato,  il  rene  di  
destra  è  collocato  più  in  basso  di  1-­‐2  cm  rispetto  al  rene  di  sinistra.  
Essendo  il  rene  guidato  dalla  presenza  del  muscolo  psoas  (che  ha  andamento  dall’alto  al  basso  e  dal  dietro  in  avanti),  
avrà  anch’esso  un  asse  sagittale  che  si  muove  dall’alto  al  basso,  dal  dietro  in  avanti  e  in  proiezione  frontale  da  mediale  
a  laterale.  
Il  rene  compie  inoltre  extrarotazione  sul  proprio  asse:  la  faccia  ilare  infatti  non  guarda  solo  medialmente  ma  anche  in  
avanti.  
 
2.1  RAPPORTI  DEL  RENE  
 
Il  rene  è  accolto  nella  loggia  renale,  delimitata  dalla  fascia  renale  contenente  tessuto  adiposo  perirenale  a  contatto  
con  l’organo  che  comunica  con  il  grasso  della  loggia  contro  laterale.  Infatti  il  foglietto  anteriore  della  fascia  renale(del  
Gerota)    si  continua  con  quello  contro  laterale,  quello  posteriore(dello  Zuckerkandl)  si  fonde  con  il  foglietto  anteriore  
della  fascia  toracolombare  e  si  fissa  al  rachide.    Ai  lati  i  due  foglietti  si  fondono  nella  fascia  lateroconale  che  si  continua  
anteriormente  nella  fascia  trasversalis.  Esternamente  alla  fascia  renale  troviamo  il  grasso  pararenale.  
 
• RAPPORTI  ANTERIORI  RENE  DESTRO  

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-­‐ Superiormente:  ghiandola  surrenale  (diretto)  
-­‐ A  livello  del  polo  superiore:  faccia  viscerale  del  fegato  (indiretto)  
-­‐ A  livello  del  polo  inferiore:  flessura  colica  di  destra  (diretto)  e  medialmente  intestino  tenue  (indiretto)  
-­‐ Porzione  mediale:  duodeno  (diretto)  
 
I  rapporti  del  rene  con  la  flessura  colica  e  il  duodeno  
sono  diretti  perché  non  è  presente  il  peritoneo  a  
dividerli  ma  sono  presenti  comunque  la  fascia  
renale,  la  fascia  di  Toldt  (ispessimento  del  foglietto  
anteriore  del  Gerota)  e  la  fascia  di  Treitz  (residuo  del  
mesoduodeno  primitivo  che  si  è  attaccato  alla  
parete  posteriore).  
 
• RAPPORTI  ANTERIORI  RENE  SINISTRO  
-­‐ Superiormente:  ghiandola  surrenale  (diretto)  
-­‐ A  livello  del  polo  superiore:  stomaco  (indiretto,  poiché  separati  dalla  retrocavità  degli  epiploon)  
-­‐ A  livello  del  polo  inferiore:  flessura  colica  di  sinistra  (diretto)  e  prime  anse  del  tenue  (indiretto)  
-­‐ Porzione  mediale:  coda  del  pancreas  (diretto)  
-­‐ Porzione  laterale:  milza  (indiretto)  
 
• RAPPORTI  POSTERIORI    
Entrambi  reni  sono  incrociati  dalla  XII  costa:  il  rene  di  sinistra  si  
incrocia  con  la  costa  circa  a  metà,  il  rene  di  destra  invece  incrocia  
la  costa  a  circa  un  terzo  della  sua  lunghezza.    
Sopra  la  XII  costa  c’è  il  pilastro  laterale  del  diaframma  mentre  
sotto  si  trova  il  muscolo  quadrato  dei  lombi  e  l’inizio  del  muscolo  
trasverso  dell’addome.  
Essendo  il  rene  incrociato  dalla  XII  costa,  è  incrociato  anche  dal  
dodicesimo  nervo  intercostale  e  inferiormente,  appena  davanti  al  
muscolo  quadrato  dei  lombi,  si  trovano  i  due  nervi  del  plesso  
lombare:  il  nervo  ileoinguinale  e  il  nervo  ileoipogastrico.  
 
Il  polo  superiore  del  rene  inoltre  è  in  rapporto  con  il  diaframma  e,  
attraverso  questo  contrae  un  rapporto  di  estrema  vicinanza  con  il  
recesso  costodiaframmatico.  Spesso  però  in  questa  sede,  il  diaframma  presenta  un’apertura  (trigono  costo-­‐
diaframmatico,  in  cui  il  diaframma  è  incompleto  o  manca)  attraverso  cui  la  fascia  renale  si  pone  in  rapporto  diretto  
con  i  seni  pleurali.  È  importante  tener  conto  del  rapporto  del  rene  con  la  XII  costa  nel  caso  in  cui  si  pratichi  
un’iniezione  o  una  biopsia  del  polo  superiore,  infatti  entrando  posteriormente  e  in  modo  perpendicolare  al  rene  non  
passo  dalla  parete  addominale  ma  trapasso  il  torace  arrivando  proprio  nel  recesso  costo-­‐diaframmatico,  causando  
uno  pneumotorace.    
La  regola  vuole  quindi  che  l’ago  vada  sempre  inserito  sotto  la  XII  costa,  obliquamente.    
 
N.B  tra  i  rapporti  del  rene  di  sinistra  quindi  si  può  anche  annoverare  un  rapporto  diretto  con  la  pleura  parietale.  
 
 
Il  taglio  più  utile  per  ispezionare  il  rene  è  quello  eseguito  sul  
piano  frontale,  poiché  ci  permette  di  apprezzarne  anche  ad  
occhio  nudo  una  parte  esterna  più  chiara  (corticale)  e  una  
parte  interna  più  scura  (midollare).    
Mentre  però  la  parte  corticale  risulta  omogenea,  la  midollare  
è  organizzata  in  “spot”,  in  strutture  triangolariformi  dette  
piramidi  renali  (sono  circa  10/12  per  ogni  rene).    
Le  piramidi  renali  sono  sì  presenti  anatomicamente  nella  
zona  midollare  ma  funzionalmente  e  strutturisticamente  le  
piramidi  ci  sono  anche  nella  corticale.  Questa  è  un’indagine  
che  è  possibile  fare  non  più  ad  occhio  nudo  ma  con  appositi  
apparecchi,  che  permettono  di  rilevare  come  la  base  della  

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piramide  prosegua  nella  prima  porzione  della  parte  corticale  
scomparendo  però  alla  vista.  
 
Nonostante  la  natura  parenchimatosa  del  rene,  possiamo  
osservare  una  cavità  al  suo  interno  detta  seno  renale  che  
contiene  grasso  (in  continuazione  con  il  grasso  perirenale)  e  
la  pelvi  renale  (o  bacinetto  renale),  la  quale  ha  una  forma  a  
campana  di  tromba  ed  è  contenuta  per  metà  fuori  dal  rene,  
per  l’altra  metà  dentro  al  rene.  La  pelvi  si  ramifica  prima  in  
calici  maggiori  (un  paio  per  ogni  pelvi)  i  quali  si  ramificano  in  
calici  minori  (5/6  per  ogni  calice  maggiore).  Alla  fine  dei  calici  
minori  troviamo  l’apice  delle  piramidi  renali,  sul  quale  sono  
presenti  dei  piccoli  fori  (sbocco  dei  dotti  collettori  che  
vedremo  in  anatomia  microscopica)  che  permettono  il  
passaggio  dell’urina  prodotta  nel  rene  ai  calici  prima  minori,  
poi  maggiori,  e  infine  all’uretere.    
 
2.2  PEDUNCOLO  RENALE  
 
Abbiamo  visto  che  la  pelvi  renale  entra  a  livello  dell’ilo  in  compagnia  di  vasi  e  nervi  e  dotti  linfatici.  Se  sono  quindi  
importanti  i  rapporti  del  rene,  sono  altrettanto  importanti  i  rapporti  del  peduncolo  renale.    
N.B  Dato  che  anatomicamente  la  vena  cava  si  trova  a  destra  e  l’aorta  a  sinistra,  il  rene  di  destra  avrà  arteria  lunga  
vena  corta  e  quello  di  sinistra  arteria  corta  vena  lunga.    
 
-­‐ Rapp.  anteriore  peduncolo  destro  —>  duodeno  (diretto)  
-­‐ Rapp.  anteriore  peduncolo  sinistro  —>  pancreas  (diretto)  
 
Procedendo  dalla  parete  anteriore  dell’addome  verso  il  peduncolo  trovo  nell’ordine:  vena,  arteria  e  pelvi  (dietro  alla  
pelvi  è  abbastanza  comune  trovare  un  ramo  arterioso  chiamato  ramo  retropielico)  
 
Il  prof  aggiunge  che  in  caso  di  operazione  chirurgica  per  dei  calcoli  al  peduncolo  renale,  l’opzione  più  ragionevole  è  
quella  di  una  lombotomia  (passando  dal  dorso)  e  non  di  una  laparotomia  (passando  dall’addome)  in  quanto  entrando  
dal  dorso  non  si  deve  avere  a  che  fare  con  le  vene  e  le  arterie  che  precedono  il  peduncolo.      
 
Poiché  a  livello  fetale  abbiamo  detto  che  il  rene  ha  una  struttura  lobare  e  il  numero  dei  lobi  è  proprio  12  (come  le  
piramidi),  è  logico  pensare  che  l’arteria  renale  sia  costretta  a  distribuirsi  con  un  ramo  per  ogni  lobo  ma  nella  realtà  
l’arteria  renale  segue  un  andamento  differente.  
Si  divide  in  un  ramo  retropielico  che  si  muove  in  direzione  posteriore  e  un  grande  ramo  anteriore  (prepielico)  che  si  
divide  a  sua  volta  in:  arteria  polare  superiore,  arterie  segmentali  (2  o  3)  e  arteria  polare  inferiore.  Ciascuna  di  queste  
arterie  poi  si  divide  in  due  ulteriori  rami  (le  polari  in  tre),  e  ciascuno  di  questi  rami  va  a  vascolarizzare  due  piramidi  
diverse.    
Di  conseguenza  ciascuna  piramide  è  vascolarizzata  da  due  arterie  segmentali.  L’eccezione  sono  le  due  piramidi  alle  
estremità  superiore  e  inferiore  che  sono  vascolarizzate  solo  dalle  arterie  polari.    
 
Ogni  arteria  ha  un  segmento  di  vascolarizzazione  del  rene:    
1  -­‐  apicale  (polare  superiore)  
2  -­‐  superiore  (arterie  segmentali)  
3  -­‐  medio  (arterie  segmentali)  
4-­‐  inferiore  (polare  inferiore)  
5-­‐  posteriore  (ramo  posteriore)  
 
 Possiamo  affermare  che  l’arteria  polare  superiore,  inferiore  e  retropielica  si  comportano  come  arterie  segmentali  in  
quanto  vascolarizzano  un  segmento  del  rene.    
Una  volta  affrontata  la  rete  di  vascolarizzazione,  si  può  concludere  che  ciascuno  dei  lobi  in  realtà  è  formato  da  due  
mezze  piramidi,  poiché  ogni  piramidi  ha  origine  embriologica  da  due  diversi  lobi  contigui.  
 
N.B:  Più  del  60/70%  della  popolazione  ha  un  arteria  renale  multipla  
 
 
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3.  GHIANDOLA  SURRENALE  
 
La  ghiandola  surrenale  ha  forma  di  piramide  capovolta  con  base  che  appoggia  sull’apice  del  rene  (è  l’unica  struttura  
anatomica  a  parte  vasi  e  nervi  che  con  il  rene  condivide  la  loggia  renale).    
 
3.1RAPPORTI  
Entrambe  le  surrenali  hanno  rapporti  con  il  polo  apicale  del  rispettivo  rene,  la  surrenale  di  destra  contrae  poi  rapporti  
con  la  vena  cava  inferiore  mentre  la  surrenale  di  sinistra  contrae  rapporto  con  l’aorta.  
I  rapporti  vascolari  sono  importanti  perché  in  caso  di  neoplasie  della  surrenale  di  destra,  può  essere  compressa  la  vena  
cava  (a  sinistra  è  praticamente  impossibile  comprimere  l’aorta  per  la  sua  pressione  intravascolare).    
 
3.2VASCOLARIZZAZIONE  E  INNERVAZIONE  
Le  ghiandole  surrenali  ricevono  entrambe  due  arterie:  una  surrenale  superiore,  che  solitamente  è  un  ramo  diretto  
dell’aorta  (ma  anche  della  frenica  inferiore)  e  una  surrenale  inferiore,  che  è  un  ramo  dell’arteria  renale.    
 
Le  vene  emergono  a  livello  dell’ilo  e  solitamente  confluiscono  in  un’unica  vena  surrenale.  A  destra  la  vena  surrenale  
confluisce  nella  vena  cava  inferiore,  mentre  a  sinistra  confluisce  nella  vena  renale  sinistra.  
 
A  livello  microscopico  bisogna  ricordare  che  la  parte  corticale  è  di  origine  mesodermica  mentre  la  midollare  origina  
dalla  cresta  neurale.  La  parte  corticale  riceve  un’innervazione  autonoma  da  un  neurone  postgangliare,  come  tutti  gli  
organi.  La  parte  midollare  invece  riceve  un’innervazione  pregangliare,  funge  quindi  da  ganglio,  e  che  usa  quindi  il  
neurotrasmettitore  acetilcolina.    
 
N.B:  il  prof.  ricorda  che  il  sistema  post  gangliare  utilizza  l’adrenalina  nell’ortosimpatico  e  acetilcolina  nel  
parasimpatico.    
 
-­‐  VIE  URINARIE  SUPERIORI  =  calici,  pelvi,  ureteri  
-­‐  VIE  URINARIE  INFERIORI  =  vescia,  uretra  
   
 
4.  URETERE  
 
Si  trova  nel  retroperitoneo  e  nel  sottoperitoneo  (dato  che  si  
porta  nella  pelvi),  è  lungo  circa  30  cm,  ha  un  diametro  interno  
che  varia  dai  3  mm  nelle  ai  7  mm,  è  una  struttura  abbastanza  
distensibile.  Nell’uretere  riconosciamo  diverse  porzioni:  
-­‐ lombare  (addominale)  
-­‐ la  porzione  che  si  trova  dopo  l’incrocio  con  i  vasi  iliaci  
-­‐ intramurale  (che  trapassa  la  parete  vescicale,  lunga  circa  1  
cm)  
 
Mediamente  l’uretere  ha  un  diametro  di  7  mm  ma  durante  il  
suo  decorso  incorre  in  alcuni  restringimenti  che  portano  il  suo  
diametro  a  circa  3  mm.  Queste  strozzature  sono:    
1. a  livello  della  giunzione  pielo-­‐ureterale  
2. a  livello  del  punto  di  incrocio  dei  vasi  iliaci  
3. a  livello  della  parete  vescicale    
 
 
4.1  RAPPORTI    
 
-­‐Uretere  addominale:  anteriormente  con  intestino  tenue  mesenteriale  (indiretto)  e  l’incrocio  coi  vasi  gonadici  
(diretto);  posteriormente  con  lo  psoas.    
 
-­‐Uretere  pelvico:  passa  davanti  ai  vasi  iliaci,  piega  medialmente  e  si  porta  alla  vescica  passando  sotto  il  dotto  
deferente  (nell’uomo);  nella  donna  invece,  l’uretere  scavalca  i  vasi  iliaci  esterni  e  punta  verso  la  vescica  passando  
sotto  all’arteria  che  si  porta  all’utero  (arteria  uterina).  
 

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-­‐A  livello  della  vescica,  l’uretere  permane  come  dotto  per  tutto  lo  spazio  intramurale  dell’organo,  e  non  entra  nella  
vescica  perpendicolarmente  ma  obliquamente.  Questo  permette  che  in  caso  di  vescica  piena,  l’urina  non  risalga  negli  
ureteri:  infatti  l’inclinazione  e  la  piega  mucosa  (chiamata  impropriamente  valvola)  sopra  l’orifizio  fanno  in  modo  che  in  
caso  di  elevata  pressione  all’interno  della  vescica  esso  si  tappi.