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Lezione n°42 del 13/ 04/2016 Anatomia II

RETTO, CANALE ANALE E FEGATO


Paragrafo introduttivo: il docente informa che martedì 26 Aprile riprendono le dissezioni a gruppi. Si riparte dal 34° gruppo. Dal 14
Aprile è esposta nella bacheca del settorato la scansione dei gruppi con i relativi turni. In caso uno studente decida di cambiare il
proprio turno deve avvisare il docente tramite mail. A causa di ristrutturazioni, l’istituto di Vienna ha dovuto bloccare per un anno
l’attività di donazione di corpi, ritrovandosi per quest’anno con una carenza di cadaveri, di conseguenza verrà utilizzato per le
dissezioni il materiale già presente nell’università, ovvero la regione cervicale.

Argomenti: retto (morfologia interna, comportamento del peritoneo, mesoretto, rapporti); canale anale (morfologia interna);
conclusioni sul tubo digerente addominale; fegato (sede, forma,lobi,legamenti,rapporti, accenni sulla suddivisione funzionale).

1.RETTO

Il retto fa parte dell’ultimo tratto del tubo digerente. Fa seguito al colon sigmoideo e termina all’estremità superiore
del canale anale. La sua lunghezza è c.a. 15 cm.
La proiezione del retto sul rachide va dalla terza vertebra sacrale fino all’apice del coccige. Inferiormente all’apice del
coccige vi è il canale anale.
Il retto non ha un andamento rettilineo, presenta delle curvature: sul piano sagittale si descrivono due curve (l’organo
assume una forma simile a s italica), mentre sul piano frontale ve ne sono tre, delle quali la superiore ha concavità a
destra, l’intermedia a sinistra e l’inferiore ancora a destra (il retto appare come un 3).
A livello del retto non vi sono né haustra, né tenie, di conseguenza il tubo non appare più mammellonato, bensì
presenta una parete liscia sia esternamente, che internamente.

MORFOLOGIA INTERNA

La parete appare liscia, poiché non vi sono né haustra né tenie. In


realtà non tutta la superficie è perfettamente piana, poiché vi
sono delle pieghe (pieghe di Houston), che rappresentano i
residui degli haustra del colon. Tali pieghe non sono presenti in
tutto il perimetro, infatti ve ne sono due ben visibili a sinistra e
una a destra, che si trova interposta tra le due.
In corrispondenza delle pieghe di Houston sulla superficie
esterna si hanno dei solchi. Se quindi si osserva il retto
anteriormente lungo il piano mediano di simmetria, si possono
notare tre solchi (a cui corrispondono 3 pieghe), mentre
lateralmente a destra un solo solco (a destra infatti vi è solo una
piega), e lateralmente a sinistra due solchi (a cui corrispondono 2
pieghe). I solchi sul piano sagittale mediano hanno una
profondità minore che lateralmente. Bisogna ricordare che meno
profondo è il solco, meno prospettante nel lume è la piega.

COMPORTAMENTO DEL PERITONEO

Il terzo superiore del retto (c.a. 5 cm) è


intraperitoneale, ma non presenta il
meso. Dietro il retto, infatti, i due foglietti
non si fondono a dare il meso, ma si
portano direttamente alla parete
addominale posteriore (un
comportamento analogo lo vedremo con
i legamenti del fegato). I due terzi
inferiori sono sottoperitoneali, cioè nello
scavo pelvico.
Nel maschio il peritoneo segue il retto nel
suo terzo superiore, poi ribatte sulla
vescica e risale. Più la vescica è piena, più
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tale risalita è evidente. Nella donna il peritoneo segue sempre il retto nel suo primo tratto, ma poi si flette in avanti
sulla parete posteriore dell’utero. Il punto in cui il peritoneo dal retto si porta alla vescica o all’utero è detto cavo o
scavo di Douglas (nella figura è l’angolo che crea la linea blu tra il retto e la vescica). Lo scavo di Douglas è la parte più
caudale della cavità peritoneale, ma non della cavità addominale. Per chi fa imaging il cavo di Douglas è considerato
un indicatore dello stato del liquido intraperitoneale, poiché se vi è un eccesso di liquido peritoneale, questo si
accumula nello scavo di Douglas. Nei referti di ecografie e tac si può trovare la dicitura “moderata raccolta di liquido
nel Douglas”, ovvero nel paziente in questo punto vi è un po’ di liquido peritoneale in eccesso (per un paziente affetto
da cirrosi epatica questa è una condizione parafisiologica).
Vi sono alcuni tumori, come il tumore allo stomaco in fase avanzata, che bucano la parete dell’organo e iniziano a
coinvolgere il peritoneo che riveste l’organo. Questi tipi di tumore possono dare metastasi nel Douglas, poiché le
cellule tumorali si sfaldano e per gocciolamento si raccolgono nello scavo di Douglas, che presenta le condizioni
opportune (temperatura a 37 °C, ecc..) per lo sviluppo del tumore. Tale metastasi, quindi, è avvenuta senza che le
cellule neoplastiche seguissero il sistema linfatico o vascolare o i nervi.

MESORETTO

Considerando l’ultimo tratto del tubo


digerente rivestito da peritoneo, è
possibile notare che tra il peritoneo e lo
strato muscolare dell’organo si interpone
del connettivo. Quando il retto perde il
rivestimento peritoneale nei suoi due
terzi inferiori ecco che questo connettivo
sottoperitoneale si allontana dall’organo
a costituire una fascia di connettivo
denso (fascia mesorettale) e tra tale
strato e la parete del retto si interpone
del connettivo lasso, cioè del grasso. Con mesoretto si intende quindi, tale compartimento connettivale delimitato
dalla fascia mesorettale (nel disegno è la linea verde). Un tumore può bucare la parete del tubo digerente e portarsi in
questo spazio connettivale.
La porzione anteriore della fascia mesorettale nel maschio si trova posteriormente alla vescica e alla prostata e viene
chiamata fascia di Denonvilliers o fascia prostato-vescicale, mentre nella femmina si trova dietro all’utero e alla
vagina ed è detta fascia anteriore del mesoretto. La porzione anteriore del mesoretto, sia nel maschio che nella
femmina, separa la pelvi anteriore dalla pelvi posteriore. Un tumore, perciò, che si localizza nella pelvi anteriore
impiega tempo a coinvolgere la pelvi posteriore, grazie alla presenza di questa fascia.

RAPPORTI

- Faccia posteriore: è in rapporto con l’osso sacro e con il coccige.


- Faccia laterale: è in rapporto con le pareti laterali dello scavo pelvico.
- Faccia anteriore: variano a seconda che l’individuo sia maschio o femmina:
 nel maschio è in rapporto con: la vescica e le vescichette seminali, che si interpongono tra
la vescica e il retto; davanti al terzo inferiore del retto, nel tratto di passaggio tra retto e
canale anale, vi è la prostata;
 nella femmina dinanzi al retto vi è l’utero, mentre davanti alla parte terminale del retto e
lungo tutto il canale anale è presente la vagina.

I rapporti laterali del primo terzo del retto con la parete laterale pelvica sono indiretti, poiché il retto, in tale tratto, è
avvolto dal peritoneo, mentre i due terzi inferiori contraggono con la parete rapporti diretti, poiché non vi è
peritoneo.
Anche i rapporti della faccia posteriore del retto sono indiretti per quanto riguarda il primo terzo, mentre sono diretti
per i due terzi inferiori dell’organo.
Gli stessi rapporti con la vescica sono sia diretti, che indiretti; la faccia anteriore del terzo superiore del retto, infatti, si
appoggia alla vescica, che è anch’essa rivestita da peritoneo, per cui i due organi hanno lo stesso rapporto che
contraggono fra di loro le anse dell’intestino tenue. Tali anse talvolta si possono anche infilare tra la vescica e il tratto
intraperitoneale del retto.

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Nei due terzi inferiori tra il retto e la vescica è presente del tessuto connettivo, ma il tessuto connettivo non media
rapporti indiretti, bensì determina rapporti diretti.
Il retto con la prostata contrae rapporti diretti.
Nella femmina il retto contrae rapporti sia indiretti che diretti con l’utero, mentre con la vagina ha solo rapporti
diretti.

2. CANALE ANALE

Il canale anale inizia a livello della giunzione anorettale e termina a livello dell'orifizio anale, che si trova nel perineo
posteriore. Ha una lunghezza che varia dai 2,5 ai 5 cm.
Il retto sul piano sagittale forma una s, ma se includo sagittalmente anche il canale anale ecco che la s diviene un 3.
Tra i due organi, quindi, si viene a creare un angolo, detto angolo anorettale, la cui angolazione dipende dalla
lunghezza del muscolo puborettale, il quale origina a livello delle ossa del pube, si porta dietro il retto passando a
fionda e si continua con il controlaterale. La continenza, a livello anale, non dipende solo dagli sfinteri, ma anche
dall’angolo anorettale. Durante il parto, quando il feto transita nel canale del parto, mette in trazione i muscoli pubo
rettali, che rimangono stiracchiati, facendo diventare l’angolo anorettale più ottuso, provocando nella donna
un’incontinenza transitoria.

MORFOLOGIA INTERNA

Partendo dall’interno e andando verso l’esterno si trovano i seguenti strati:

- Mucosa
- Sottomucosa connettivale
- Tonaca muscolare, che si è organizzata a costituire lo sfintere liscio, che è involontario e interno. Tale
sfintere è un ispessimento dello strato circolare interno, ma nella porzione inferiore presenta anche fibre
dello strato longitudinale esterno, intercalate a quelle circolari. Esternamente allo sfintere interno vi è il
muscolo longitudinale esterno e attaccato a questo strato vi è il muscolo sfintere striato, che è volontario ed
esterno; infatti, è la continuazione del muscolo elevatore dell’ano, il quale si porta verso il basso e avvolge il
canale anale. L’elevatore dell’ano, oltre a trasformarsi in sfintere esterno, manda delle fibre striate, che
attraversano lo sfintere esterno nello stesso modo con il quale le fibre longitudinali lisce attraversano lo
sfintere interno, e si fissano sulla cute (come i muscoli mimici). Nello sfintere striato esterno si riconoscono
tre porzioni:
 Profonda
 Superficiale
 Sottocutanea
Queste porzioni si individuano procedendo parallelamente al lume dell’organo e non perpendicolarmente, per cui la
loro distanza dal lume dell’organo è la stessa. La parte profonda si trova più vicina all’elevatore dell’ano, mentre la
porzione sottocutanea è più vicina al sottocute.

Se si osserva il canale anale internamente


è possibile notare che viene diviso in due
porzioni da una struttura, che per la sua
conformazione è detta linea dentata o
pettinata. A livello di tale linea si portano
verso l’alto delle pieghe dette colonne
anali. Alcune di queste colonne (tre o
quattro) sono ipertrofiche e prendono il
nome di cuscinetti anali e servono per
aumentare la continenza. Tra una colonna
anale e l’altra vi è una valvola (valvola
rettale), che ha una conformazione simile
alle valvole semilunari del cuore.
All’interno delle valvole semilunari sono
presenti delle depressioni dette cripte anali, dove sboccano le ghiandole anali. Non sono infrequenti gli ascessi alle
ghiandole anali, che quindi si infettano e creano una raccolta purulenta che può scaricare nel canale anale, oppure
può crearsi altri tragitti non naturali (fistole) e ad esempio portarsi sulla superficie perianale.

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Al di sotto della linea dentata vi è una banda di mucosa più rosea, bianchiccia e una banda di un colore più
pigmentato. Il punto di passaggio tra le due bande di differenti colori è leggermente depresso, cioè è un solco e viene
detto solco intersfinterico o linea di Hilton. Lo sfintere striato arriva più in basso dello sfintere liscio, che quindi
termina prima dello striato; ciò determina una zona intersfinterica, che corrisponde al solco intersfinterico. Sopra al
solco intersfinterico, quindi, si ha sia lo sfintere liscio che quello striato, mentre inferiormente vi è solo lo striato.
Sopra la linea dentata è presente un epitelio cilindrico monostratificato con ghiandole, come nel retto.
Tra la linea dentata e il solco intersfinterico (banda di mucosa più bianchiccia) vi è un epitelio pavimentoso
pluristratificato paracheratinizzato. È la paracheratinizzazione che conferisce alla mucosa un colore roseo, bianchiccio,
come accade a livello del palato duro e delle gengive.
Sotto la linea di Hilton (banda di mucosa più rosea) è presente un epitelio pavimentoso pluristratificato cheratinizzato,
ricco di melanociti, con follicoli piliferi, per cui è cute.
Il professore ha rapportato l’organizzazione del canale anale con quella delle labbra affermando che a livello delle
labbra il solco intersfinterico corrisponde al punto di passaggio tra la faccia esterna del labbro e l’orletto roseo, la parte
di mucosa bianca all’orletto roseo, mentre la parte scura con i peli alla faccia esterna del labbro, la parte interna del
labbro invece corrisponde a ciò che c’è sopra la linea dentata.
Sotto la linea dentata vi è un’innervazione sensitiva somatica abbondante, per cui in questa zona non si devono
effettuare manovre bioptiche. Sopra la linea dentata, invece, il paziente non sente nulla, per cui si può effettuare una
biopsia, poiché il paziente non sente dolore.

Nella sottomucosa a livello dello sfintere liscio interno e appena sopra la linea dentata vi sono molto vasi che
costituiscono il plesso emorroidario, ovvero le emorroidi.

3.CONCLUSIONI SUL TUBO DIGERENTE ADDOMINALE

È possibile effettuare diverse suddivisioni del tubo digerente addominale:

Suddivisione anatomica:
- parti fisse, che chirurgicamente sono mobilizzabili;
- parti mobili.

Suddivisione funzionale:
- di conduzione: esofago e canale anale;
- assorbimento: dallo stomaco al retto, con tipologie di assorbimento differenti.

Suddivisione pratica (di indagine):


- tubo digerente superiore: esofago, stomaco e duodeno. Può essere indagato con l’esofago-gastro-
duodenoscopia;
- tubo digerente inferiore: colon, retto e ano. Può essere indagato con l’anoscopia, la rettoscopia, la
colonscopia;
- tubo digerente medio: tenue mesenteriale. Si indaga con la Pillcam, cioè la video capsula; in realtà in alcuni
centri specialistici con l’endoscopio si riesce e indagare l’ultimo segmento del digiuno, alcuni riescono a
inoltrarsi anche a livello della flessura duodeno- digiunale e andare avanti qualche cm.

4.FEGATO

È la principale ghiandola extramurale associata al tubo digerente, e la più voluminosa del nostro corpo. Ha una
larghezza di 25-28 cm, un’altezza di 7-10 cm e pesa 1,6-2,3 kg.
Il fegato appartiene agli organi vitali insieme a cuore, polmone e rene. Nel caso in cui l’encefalo smetta di funzionare,
ma questi organi continuino a svolgere le loro funzioni, il paziente non muore.

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SEDE
Occupa l’ipocondrio destro, l’epigastrio e l’ipocondrio
di sinistra. Si trova nella loggia sovramesocolica.
A destra il fegato va dal 5° spazio intercostale fino
alla 9°-10° costa. A sinistra, invece, è meno spesso e
più basso, infatti inizia a livello della 6° costa e
termina a livello della 7° costa. Il margine inferiore
del fegato contribuisce a delimitare sia il triangolo di
Labbè, che l’area del Traube [riguarda sbobina n°40
“STOMACO E PRIMA PARTE DELL’INTESTINO TENUE”
paragrafo 3 “rapporti dello stomaco”].

FORMA

È assimilato a un ovoide al quale è stato asportata la faccia infero-posteriore, per cui presenta una parte convessa e
una parte piatta, che guarda in basso e indietro.
Vi sono 2 modi per descrivere l’anatomia esterna di questo organo:
1. si individuano a livello del fegato le seguenti facce:
- superiore
- anteriore
- laterale destra
- posteriore
- inferiore
2. In questa descrizione la faccia anteriore, che guarda verso le coste, la faccia superiore, che è rivolta verso il
centro frenico e la parte laterale destra vengono considerate come un’unica superficie, che viene detta faccia
diaframmatica. Questa faccia rappresenta la parte convessa dell’ovoide. La faccia diaframmatica può essere
suddivisa in tre porzioni: anteriore, superiore e destra.
La faccia postero-inferiore, invece, è chiamata
faccia viscerale.
Le due facce trapassano l’una nell’altra
anteriormente a livello del margine anteriore,
che è sottile, e posteriormente trapassano
attraverso il margine posteriore, il quale
corrisponde alla faccia posteriore della
descrizione precedente, per cui risulta un po’
arrotondato e ha una sua dimensionalità, che è
maggiore rispetto al margine anteriore. [Il
professore consiglia di utilizzare questo tipo di
descrizione per il fegato]

LOBI

Il fegato è un organo parenchimatoso, che presenta un


ilo. È avvolto da una capsula sottile e trasparente detta
capsula di Glisson o Glissoniana. Sulla superficie esterna
presenta quattro lobi:
- Lobo di destra, è ben visibile sulla faccia
diaframmatica;
- Lobo di sinistra, si osserva bene a livello
della faccia diaframmatica;
- Lobo caudato, si vede bene sulla faccia
viscerale;
- Lobo quadrato, si osserva bene a livello
della faccia viscerale.
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Tali lobi, presenti sulla superficie dell’organo, non corrispondono a una lobatura interna dell’organo, poiché non sono
determinati da setti connettivali dipendenti dalla capsula esterna, bensì dalle inserzioni del peritoneo sulla superficie
del fegato.

LEGAMENTI

I legamenti del peritoneo del fegato sono sei:


- Falciforme;
- Rotondo;
- Coronario;
- Triangolari;
- Piccolo omento;
- Legamento venoso
Il fegato è completamente avvolto dal peritoneo e dalla sua faccia viscerale origina il piccolo omento. Il fegato non è
appeso alla porzione postero-inferiore del diaframma da un meso, poiché i due foglietti di peritoneo dopo aver
avvolto l’organo non riescono ad unirsi (come accade a livello del retto). Per cui vi è una parte di fegato che non è
rivestita da peritoneo (area nuda).
Il legamento falciforme è costituito da due foglietti di peritoneo, come un meso. Infatti, il peritoneo viscerale che
riveste il lobo destro e quello che avvolge il lobo sinistro si incontrano e si fondono dando una struttura simile a un
meso, ovvero il legamento falciforme. Poichè origina a livello della faccia anteriore del fegato, si va ad inserire a livello
della parete addominale anteriore. Finito il fegato, il legamento falciforme non esiste più, ma il suo margine inferiore
contiene un legamento funicolare, rotondo, cordoniforme, che arriva fino all’ombelico, detto legamento rotondo. Se
faccio un taglio sotto l’arcata costale e alzo la parete toracica, metto in tensione il legamento falciforme, per cui non
potrò accarezzare l’organo, poiché urto contro tale legamento. Il legamento falciforme, quindi, suddivide la cavità
peritoneale che sta davanti al fegato in una cavità di destra e una cavità di sinistra. Il legamento rotondo durante la
vita embrio-fetale era un importante vaso (vena ombelicale sinistra), che collegava l’ombelico al fegato, ovvero la
mamma al feto, ed era sostenuto dal meso ventrale. Nell’adulto tale vaso non è più presente; ciò che ne rimane è il
legamento rotondo, che ora è contenuto in una struttura simile a un meso, cioè il legamento falciforme.
Nel legamento falciforme, quindi, vi sono vasi e nervi? La risposta è no, però durante la vita embrio-fetale ci sono
passati.
Il peritoneo a livello della faccia diaframmatica si ribatte sul diaframma e lo riveste, come il peritoneo della faccia
viscerale si ribatte per portarsi alla parete addominale, formando quindi l’area nuda del fegato. Se perciò asporto il
fegato, rimane l’inizio del peritoneo che si porta al fegato, una sorta di festonatura, che è detta legamento coronario.
Il foglietto superiore e il foglietto inferiore del legamento coronario, sia a destra che a sinistra, tendono a incontrarsi
verso la fine del fegato andando a costituire due strutture triangolariformi, chiamate legamenti triangolari, che sono
perciò semplicemente gli apici destro e sinistro del legamento coronario.
Il piccolo omento origina dall’ilo, dal peritoneo che riveste la faccia viscerale dell’organo e si porta a sinistra fino alla
piccola curvatura dello stomaco. Nella sua parte densa contiene le strutture del peduncolo epatico, cioè la triade
portale: vena porta (si trova dietro), dotto coledoco (è localizzata davanti a destra) e arteria epatica (si trova davanti a
sinistra).
Se considero il solco, dove decorre il legamento rotondo, ecco che questo è in continuità con un altro solco che ospita
il legamento venoso, che quindi è la
prosecuzione posteriore del legamento
rotondo. Tali solchi insieme al solco dove si
trova la colecisti, al solco dove passa la
vena cava inferiore e al solco dove vi è l’ilo
dell’organo, formano un H. Il solco dell’ilo
rappresenta la lineetta orizzontale, che
unisce le due linee verticali.
Le arterie ombelicali, che sono rami delle
iliache interne, arrivano alla placenta, dove
il sangue viene ossigenato e rientra a livello
dell’ombelico con due vene ombelicali. La
vena ombelicale di destra si atrofizza
subito, quindi la circolazione fetale efficace
è data da due arterie che portano alla
madre il sangue e una vena che trasporta il
sangue al feto (bisogna ricordare che nella circolazione fetale il termine vena si riferisce a tutti vasi che si portano al
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feto, mentre il termine arteria indica i vasi che si allontanano dal feto, indipendentemente dal sangue trasportato).
Tale vena ombelicale di sinistra entra dall’ombelico e deve raggiungere, passando sotto il fegato, la vena cava
inferiore, che porterà il sangue ossigenato al cuore, che lo rimetterà in circolo, poiché nel feto non vi è la piccola
circolazione. La vena ombelicale è sostenuta dal meso ventrale e non si porta direttamente alla cava inferiore, bensì
alla vena epatica (usare il termine sovra epatica è lo stesso) di sinistra, che è un ramo della cava inferiore. In realtà la
vena ombelicale si porta alla vena epatica di sinistra insieme a un ramo della vena porta. Il ramo che collega la vena
ombelicale sinistra e il ramo della vena cava con la vena epatica viene detto dapprima dotto venoso di Aranzio e
nell’adulto, dove tutto ciò si è atrofizzato, è chiamato legamento venoso. Il legamento venoso, quindi collega il
legamento rotondo (che è il residuo della vena ombelicale di sinistra) alla vena epatica. Nell’adulto, perciò, sembra
che il legamento rotondo sia collegato a un ramo della vena porta e che poi si continui come legamento venoso fino
alla vena epatica.

RAPPORTI

- Faccia diaframmatica: ha rapporti indiretti con ciò che sta sopra al diaframma, ovvero cuore, basi
polmonari, e con la parete toraco-addominale;
- Margine posteriore: l’area nuda è in rapporto diretto con il diaframma e tramite un’incisura contrae un
rapporto diretto con la vena cava inferiore;
- Faccia viscerale: tramite rapporti indiretti è in rapporto con molti organi: fondo dello stomaco, piloro,
duodeno, rene di destra, flessura colica destra e colecisti

ACCENNI SULLA SUDDIVISIONE FUNZIONALE

Con i lobi opero una suddivisione anatomica, che però


non ha una valenza funzionale. Per tale motivo il fegato
può essere suddiviso non più in lobi, bensì in 4 settori, che
non sono individuabili sulla superficie esterna dell’organo.
A loro volta i settori possono essere suddivisi in 8-9
segmenti.