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Lezione n°40 Anatomia II

STOMACO E PRIMA PARTE DELL'INTESTINO TENUE


Paragrafo introduttivo: a 26 persone, dopo gli esami di luglio, sarà data la possibilità di iscriversi all'incontro di Vienna del 2-3
settembre. La selezione terrà conto sia dell'ordine di iscrizione che del voto d'esame, per questo motivo a chi non abbia superato
anatomia II con un voto brillante è richiesto di non iscriversi per primo, in modo da facilitare la gestione amministrativa al
professore. Per quando riguarda la questione dissezioni, il docente è ancora di attesa di conferma per poter procedere con quelle del
secondo semestre. Un’ultima comunicazione riguarda infine l’apertura dei questionari per la didattica, da compilare per poter
accedere all’iscrizione agli esami.

Argomenti: Descrizione dello stomaco; dipendenze peritoneali dello stomaco; rapporti dello stomaco; morfologia interna dello
stomaco; generalità sull'intestino tenue; duodeno.

1. DESCRIZIONE DELLO STOMACO


Lo stomaco si trova nella loggia sovramesocolica ovvero nella parte di
cavità addominale al di sopra del mesocolon trasverso. È un organo
cavo di circa 30 centimetri di lunghezza, un diametro di 5-10
centimetri e un volume massimo di un litro e mezzo.
Lo stomaco del vivente, eccetto la porzione superiore allargata, è
abbastanza tubiforme suddivisibile in quattro porzioni, dall'alto in
basso: fondo, corpo, antro e piloro. Va fatto notare che lo stomaco
assume la forma visibile nei testi di anatomia solo nel cadavere, a
causa dei gas di putrefazione che tendono a dilatarlo. Anche nel
vivente, il fondo dello stomaco (ossia la sua porzione superiore) è
sempre pieno di gas, mai di cibo. Presenta anche due curve
caratteristiche: una piccola curvatura rivolta in alto a destra, e una
grande curvatura rivolta in basso a sinistra. Tenendo conto che lo stomaco è lievemente ruotato va specificato che la
prima si trova in alto, a destra e indietro, mentre la seconda è rivolta in basso, a sinistra e in avanti. Si inizia a parlare di
stomaco a livello del cardias, una regione anatomica corrispondente all’angolo di His, fino allo sfintere pilorico, con
delle proiezioni sulla parete corporea a livello dell'ipocondrio sinistro, dell'epigastrio e del mesogastrio. Il fondo dello
stomaco arriva fino alla VI costa all'altezza di T10, mentre inferiormente raggiunge la X costa.

2. DIPENDENZE PERITONEALI DELLO STOMACO


Lo stomaco è un organo intraperitoneale, anche se nell'adulto non presenta un proprio mesogastrio poiché si trova
attaccato agli altri organi da due doppi foglietti di peritoneo: gli omenti. L'omento che origina dal fegato e inserziona
sulla piccola curvatura dello stomaco è detto piccolo omento. Quello che dalla grande curvatura dello stomaco
raggiunge il colon trasverso si chiama grande omento. Il colon trasverso è invece connesso alla parete addominale
attraverso il proprio meso: il mesocolon trasverso.
Più in particolare il fegato è rivestito dal peritoneo e dalla sua faccia inferiore originano due foglietti che si portano alla
piccola curvatura dello stomaco; raggiunta questa, i due foglietti anteriore e posteriore si separano per avvolgere le
rispettive facce dello stomaco. In corrispondenza della grande curvatura questi si fondono nuovamente in una
struttura a doppio foglietto, per poi scendere verso il basso fino al di sotto dell’ombelico, davanti al tenue
mesenteriale. In seguito, questa struttura a doppio foglietto piega in alto e indietro per portarsi al margine inferiore del
colon trasverso. I foglietti passano al di sopra del colon e vanno a fondersi con il mesocolon trasverso propriamente
detto, per poi raggiungere la parete addominale posteriore e proseguire come peritoneo parietale. La parte del grande
omento al di sotto del colon, è formata da due strutture a doppio foglietto fuse insieme, e un fenomeno simile lo si
osserva nell'ambito del mesocolon trasverso. La propensione di questa sierosa a generare fusioni e aderenze interne è
facilmente riscontrabile anche a seguito di interventi chirurgici che la interessano.
Quindi il grande omento è la lamina di peritoneo inizialmente formata da due foglietti e poi da quattro, che connette la
grande curvatura dello stomaco al colon trasverso. Il legamento gastro-colico è quella prima porzione di grande
omento a due foglietti che dalla curvatura dello stomaco sembra che si porti al colon trasverso (e che invece poi
scende formando la struttura a 4 foglietti), mentre il grembiule omentale è la porzione a quattro foglietti che
raggiunge il margine inferiore del colon trasverso. La borsa omentale, o retrocavità degli epiploon, è quella parte di
cavità peritoneale delimitata da:
 parete addominale della loggia sovramesocolica, posteriormente;
 dal piccolo omento e dal fegato, superiormente;
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 dallo stomaco, anteriormente;
 e dal mesocolon trasverso, inferiormente.
Recidere il grande omento significa solo interrompere qualche vaso nutritizio. Recidere invece la parte densa del
piccolo omento, collegamento tra fegato e duodeno, porterebbe a conseguenze ben più gravi. Questa corrisponde al
peduncolo epatico dove transitano vasi linfatici e nervi del fegato, oltre che alla vena porta, l'arteria epatica e il dotto
coledoco. Tagliare invece la parte trasparente tra fegato e stomaco è possibile poiché non contiene alcuna struttura
nobile. In corrispondenza del margine libero del piccolo omento, si trova il foro di Winslow, che dà accesso alla
retrocavità degli epiploon. Quest'ultima, quindi, non è isolata ma si trova in comunicazione con il resto della cavità
addominale.

3. RAPPORTI DELLO STOMACO


ANTERIORI
Il fondo dello stomaco è in rapporto con il diaframma, in particolare con la cupola diaframmatica e il centro tendineo
del diaframma, proprio al di sotto del cuore. Per via di questo stretto rapporto, specie nei soggetti anziani, un inusuale
dolore all'epigastrio può facilmente essere interpretato come infarto o viceversa. Davanti alla porzione di stomaco
prossimo alla piccola curvatura si trova il fegato, mentre per il resto, questo si trova in rapporto con la parete
addominale e più in alto con la parete toracica. Quindi buona parte dello stomaco è palpabile.
Ci sono due aree dello stomaco dove questo è a contatto con la parte costale o con la parte mole dell’addome. L’area
del Traube è una zona semilunare compresa tra la VI e IX costa, delimitata medialmente dall'arcata costale, e
superiormente dal lobo epatico. Tramite percussione è possibile percepire un timpanismo, che consente di identificare
il fondo dello stomaco contenente aria. Un eventuale epatomegalia o splenomegalia sono percepibili come riduzione
dell'area in cui è percepibile il timpanismo gastrico. Quindi lo stomaco contrae rapporti laterali con la milza, che se
ingrossata si sposta anche anteriormente. Il triangolo di Labbè è delimitato superiormente dal margine inferiore del

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fegato e lateralmente dall'arcata costale, tra VII-VIII costa fino alla IX-X costa ovvero il limite inferiore della proiezione
dello stomaco. Da quest'area si può accedere chirurgicamente alla parete anteriore dello stomaco.
POSTERIORI
Tra la parete posteriore dello stomaco e la parete addominale posteriore c’è la retrocavità degli epiploon. In questa si
trovano alcune strutture retroperitoneali importanti quali: aorta addominale, vena cava inferiore, pancreas e arteria
frenica (ramo dell'aorta che vascolarizza il diaframma).

4. MORFOLOGIA INTERNA DELLO STOMACO


L'interno dello stomaco, macroscopicamente non è liscio e presenta grosse pieghe a decorso longitudinale anche se il
fondo e la parte pilorica sono caratterizzate da una superficie molto più liscia rispetto al corpo e all’antro. Su tutta la
superficie interna dello stomaco è possibile identificare altre strutture caratteristiche: le areole. Queste sono piccoli
poligoni osservabili a occhio nudo o con lente di ingrandimento, che conferiscono allo stomaco una superficie interna
vellutata.
Per quanto riguarda la stratigrafia, lo stomaco presenta tre strati muscolari: uno longitudinale, uno circolare e uno
obliquo. Quello obliquo (cravatta svizzera), maggiormente accentuato nel fondo, è responsabile del mantenimento in
posizione dell'angolo di His. Altra struttura muscolare importante dello stomaco è rappresentata dallo sfintere pilorico.
Questo è fisiologicamente chiuso e che si apre solo per consentire il transito del contenuto gastrico nel duodeno.

5. GENERALITÀ SULL'INTESTINO TENUE


L'esofago è lungo all'incirca 40 centimetri, lo stomaco all'incirca 30. L'intestino tenue invece ha una lunghezza
compresa tra i 3 e 7 metri. Il colon ha una lunghezza di 1,5 metri, mentre il retto consiste in 20-30 centimetri di
lunghezza. Infine il canale anale sono 2-3 centimetri. Quindi ciò che fa la differenza nella lunghezza del tubo digerente
sta proprio nella misura dell'intestino tenue, che in alcuni casi di estrema obesità può anche essere chirurgicamente
accorciato per ridurre la superficie di assorbimento del cibo. Il tenue si divide in duodeno e intestino tenue
mesenteriale, a sua volta suddiviso in digiuno (così chiamato perché generalmente vuoto) e ileo.

6. DUODENO
Il duodeno è il primo tratto dell'intestino, si trova nella loggia
sovramesocolica, ed è quasi tutto retroperitoneale. Ha una
lunghezza di circa 20-25 centimetri con un diametro esterno di
4-5 centimetri. Durante lo sviluppo embrionale il
mesoduodendo primitivo si appoggia alla parete addominale
posteriore e fondendosi con essa, crea un ispessimento
connettivale dietro al duodeno e davanti alle strutture del
retroperitoneo. Questa formazione prende il nome di fascia di
Treiz. Allo stesso modo il colon ascendente e quello discendente
si incollano alla parete posteriore dell'addome durante lo
sviluppo, questa volta formando la fascia di Toldt.
Il duodeno, grossomodo assume una forma a “C” nella quale è accolta la testa del pancreas. Si può quindi dire che
contrae stretti rapporti con la ghiandola pancreatica. È in oltre suddivisibile in quattro porzioni: la prima (superiore) è
detta bulbo-duodenale, resta intraperitoneale per i suoi primi 4/5 di lunghezza e riceve la parte densa del piccolo
omento; la seconda (discendente) e la terza (orizzontale) sono retroperitoneali; anche la prima parte della quarta
porzione (ascendente) resta retroperitoneale. Nella sua porzione più terminale piega in avanti tramite la flessura
duodeno-digiunale in corrispondenza della quale si getta nel peritoneo e diventa quindi intraperitoneale.

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