Form.

Edición 01-2018

Formulario de Levantamiento de verificación de la forma de contratación

entre los Establecimientos de Salud y las Aseguradoras de Riesgos de Salud

Objetivo: Verificar la forma de contratación entre los EESS y las ARS.

I.- Identificación del Establecimiento de Salud (EESS).

Servicio Regional de Salud

Gerencia de área

Nombre del Establecimiento

EESS Autogestionado
Nivel de Atención del EESS Sí No

Dirección

Teléfono

Fax

Correo electrónico

RNC Nº

Completo Sí No
Habilitado Sí No
Por área (Mencionar las áreas habilitadas)

Nombre del/la Directora(a)

Tel. / Cel. del/la Director(a)

Correo electrónico

Nombre del Enc. de

Facturación
Tel. / Cel. del Enc. de Fact.

Correo electrónico

II.- Relacionado a Contratos con las Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS)

1
 Tiene el EESS contratos con ARS
(De ser positivo llenar el desglose siguiente)
Sí No

Forma de ¿Quién Esas tarifas son Hubo una

Nombre de la ARS Contratación propuso la propuestas o contrapropuesta
(paquetes, por tarifa? definitivas de la otra parte.
procedimientos) (EESS, ARS o ambos)

Observación(es)

III.- Relacionado a la inclusión en el monto o valor contratado con la ARS

Nombre de la ARS ¿Quién propuso

¿Qué incluye ese monto o valor contratado?
el monto?

2
 Observación(es)

IV.- Relacionado los contratos y tarifarios de las ARS.

Tiene el EESS el contrato físico Observaciones

o digital entregado por la ARS. Sí No
(Pedir que lo muestre)
Tiene el EESS el tarifario físico o
digital entregado por la ARS. Sí No
(Pedir que lo muestre)
¿Cuáles ARS enviaron tarifarios con ¿A qué hacen referencias
Tarifas Propuesta y Contrapropuesta? esas tarifas?

3
 ¿Posee el EESS un tarifario para De ser positivo solicitarlo en
Sí No digital.
no asegurados?
En base a qué ustedes obtienen
ese tarifario.
¿Posee el EESS un tarifario
actualizado de las ARS con las Sí No
que tiene contrato?
Posee el EESS dificultad para De ser positivo mencione las
Sí No ARS.
contactar con una ARS

Posee el EESS contrato No

De ser positivo mencione las
Sí ARS.
pendiente de firma con una ARS

Por qué no se ha firmado con Observación(es)

esa ARS (Mencionar ARS y Causa)

V.- Relacionado a la cartera de servicios.

Tiene el EESS cartera de No

En caso de ser positivo pedirla y seguir
Sí con el llenado de este acápite.
servicios
La cartera de servicios que Observación(es)
posee el EESS está
actualizada a su realidad, es Sí No
decir, los servicios que
ofrece.
Tiene el EESS en su cartera
Sí No
servicios que no ofrece.

VI.- Informaciones personales de quien suministra la información.

Fecha de llenado del formulario

Información suministrada por

Cargo o puesto de quien

suministra la información

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 Nº. de Cédula

Teléfono / Celular

Correo electrónico

VII.- Personal que certifica la información

Nombre Firma

Persona que llena el Formulario

SRS / GAS
(Anotar cel. y correo electrónico)

Director del EESS

(En caso de ausencia debe ser firmado por
el subdirector médico del centro)

Gerente de Seguro del EESS

Encargado de Facturación del

EESS
Este formulario debe tener el sello de la Dirección y de Facturación del EESS

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