Sei sulla pagina 1di 4

Javier Eduardo Solis Sarmiento

Medicina Interna: Capítulo Endocrinología Fecha: 8 de abril del 2018


Historia Clínica:

Ectoscopia: Paciente mujer de aproximadamente 25 años en aparente estado de no gravedad


que presenta fascie pálida y lesiones equimóticas en tercio distal de ambos miembros
superiores.

Anamnesis: Mixta

1. Filiación:
 Nombre completo: Diana Carolina Ortiz Ladive
 Edad: 21 años
 Estado civil: Estudiante universitaria
 Grado de instrucción: Secundaria Completa
 Ocupación: Estudiante universitaria
 Religión: Católica
 Fecha de Nacimiento: 17 de Marzo de 1997
 Lugar de Nacimiento: Piura
 Lugar de Procedencia: Piura
 Domicilio: Piura – Enrique Lopez Arbujar
 Fecha de ingreso: 13 de Abril del 2018
 Persona Responsable: Marlon Ortiz (padre
 Modo de ingreso: Emergencias – Referida de Piura (hospitalización)
 Celular: 929779921
 Telefono de casa: -
 E-mail: -
 Día de historia clínica: 26 de Mayo de 2018

2. Enfermedad actual:
 Tiempo de enfermedad: 13 años
 Tiempo de cuadro actual: 3 meses
 Inicio: Brusco
 Curso: Progresivo
 Signos y síntomas principales: Dolor de estómago, equimosis, fiebre, debilidad,
anemia.

3. Relato cronológico:

Paciente con antecedente de LES de hace 13 años de (en ese entonces) 6 meses de embarazo
refiere que 3 meses antes del ingreso presenta fiebre acompañada de escalofríos que abarca
todo el día, asociado a esto menciona presentar dolor en abdomen de tipo cólico el cual no
cesaba a lo largo del día, retención de líquidos e hinchazón. Es hospitalizada en un hospital de
Piura debido a un síncope que presentó. Ya en el Hospital se le realizaron los exámenes
bioquímicos demostrando que el Lupus se había reactivado, que presentaba una anemia de
4,5 mg/dl y que estaba desarrollando una Insuficiencia Renal tipo IV, por lo que tuvo que
interrumpirse el embarazo en Ginecología y fue derivada al servicio de Reumatología, en este
servicio la paciente menciona había sido infectada con “Eacherichia Coli” por lo que empezó
con tratamiento antibiótico en UCI. Es derivada al Hospital Almenara para un mejor control, se
Javier Eduardo Solis Sarmiento
Medicina Interna: Capítulo Endocrinología Fecha: 8 de abril del 2018
le detecta que ha sido infectada con un hongo por lo cual es derivada a UCI y finalmente
retorna al servicio de Reumatología donde se le controla el LES.

4. Funciones Biológicas:
 Orina: Conservada, coloración normal.
 Apetito: Conservado
 Sed: Conservada
 Sueño: Conservado
 Deposiciones: 2 deposiciones por día
 Variaciones de peso: disminuido.
5. Antecedentes:
 ANTECEDENTES PERSONALES:
 Vivienda: Material Noble, 3 habitaciones, 1 persona por habitación
 Alimentación: Le negaron “todo lo que sea rojo”
 Vestimenta: De acuerdo a la estación.
 Hábitos nocivos. Alcohol: Ocasionalmente. Tabaco: Niega. Otras drogas: Niega
 Residencias anteriores: No
 Ocupaciones anteriores: Empresa de Publicidad
 Inmunizaciones: Niega
 Alergias: Iosina  Lo usó para infección estomacal y refiere que le provocó
rush en torax y dificultad para respirar.
 Transfusiones Sanguíneas: 4 Unidades hace 3 meses.
 Fisiológicos:
 Edad gestacional: 9 meses
 Parto: Eutócico.
 Peso al nacer: 3 kg 50 mg
 Lactancia y ablactancia: Normal
 Desarrollo psicomotriz: No refiere complicaciones
 Vida Sexual: -
 Niega uso de anticoncepción.
 Menarquia: 10 años
 Regimen catamenial: 28/5
 FUR: 13 de Novimebre del 2017
 Vida sexual activa: sí
 Fecha de ultimo parto: Aborto en Febrero del presente año
 G2P2002. Lactancia hasta los 3 meses en ambos hijos. Niega examen citológico
de cérvix.
 Patológicos:
o Hipertensión Arterial  Tratada con Nifedipino y “otra pastilla que
termina en ..am”
o LES  El cual es tratado con Micofenolato 1,5 gr 1 v/día.
o IR  No refiere tratamiento ya que la patología reciente
 Antecedentes familiares:
o Padre: Diabetes Mellitus tipo II.
o Madre: Hipertensión arterial y diabetes
o 1 tía y 1 prima con LES

6. Examen Físico:
Javier Eduardo Solis Sarmiento
Medicina Interna: Capítulo Endocrinología Fecha: 8 de abril del 2018

 Funciones vitales:
 PA: 132/80
 FP: 80 Latidos por minuto
 FR: 15 r/min
 T°: -
 Peso: -
 Talla: -
7. Examen general:
 Aspecto general: Estado aparente de no gravedad.
 Fascies: pálida.
 Tipo Constitucional: Pícnico
 Actitud: Decúbito dorsal
 Estado de nutrición: Buen estado de nutrición
 Estado de hidratación: Buen estado de hidratación
 Estado Mental: no presenta desorientación.
 Piel y anexos: T°: Normal (tibia) Flexitud: Normal para la edad. Presencia de
lesiones equimóticas debido a las agujas que se usaron para la diálisis que se le
realizó.
 TCSC: Sistema adiposo: Homogeneo y de distribución ginecoide. Presencia de
edemas en miembros inferiores caracterizados por ser fríos y de consistencia
blanda Grado 3.
 Sistema Osteoarticular:
o SIN COMPLICACIONES AL MOVIMIENTO
 Sistema Ganglionar: Ausencia de linfoadenopatias cervicales ni axilares
 Cabeza: Frente normal
o Cabeza normocéfala
o Globos oculares: Tono: Normotónicos
o Pupilas: simétricas, isocóricas, reactivas a la luz
 Nariz
o Tabique Nasal: Normal, no desviado
o Fosas Nasales: Permeables
o No lesiones en las encías
 Boca:
o Arcada dental: normal.
o Paladar: duro y blando sin complicaciones
o Faringe: Ausencia de inflamación
o Amígdala: Ausencia de inflamación
 Cuello:
o Tráquea normal
o Tiroides: Homogénea y simétrica. Grado 1
o IY (-), RHY (-)
 Torax y Pulmones:
 A la Inspección: Simetria en ambos hemitorax. Ausencia de masas.
Repiración torácica y movimientos respiratorios rítmicos
 A la Palpación: Amplexación normal y transmisión normal de vibraciones
vocales en AHT
 A la Percusion: Sonoridad en ambos hemitórax
Javier Eduardo Solis Sarmiento
Medicina Interna: Capítulo Endocrinología Fecha: 8 de abril del 2018
 A la Auscultación: Ausencia de Ruidos agregados y murmullo vesicular
pasa bien por AHT
 Cardiovascular:
o A la inspección: Ausencia de choque de punta (no evaluado sin polo)
o A la palpación: no evaluado
o A la auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, regulares y ausencia de soplos
Derecho Izquierdo

Pulso Braquial +++/+++ +++/+++


Pulso Radial +++/+++ +++/+++

 Abdomen:
o Inspección: Simétricos, cicatriz umbilical sin alteraciones. No circulación
colateral
o Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes 4 por minuto al momento de
la inspección.
o Percusión: Timpanismo conservado
o Palpación:
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda
 Hígado: no impresiona hepatomegalia, no doloroso a la palpación.
 Bazo: No palpable.
 Aparato Genitourinario:
o Puño percusión lumbar: derecha (-), izquierda (+).
o Puntos dolorosos renoureterales: superiores (+), medios (-)
o Peloteo renal (-)
8. Plan de trabajo
 Diagnóstico
 Invasivo:
1. Se le solicitaría un hemograma para evaluar
 No invasivo:
 Basal:
9. Terapeutico:
 Medidas generales:
 Sintomático
 Sindrómico
 Etiológico:
 Rehabilitación: