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27.Anatomia 19.05.

2014

ARTIRTICOLAZIONI DEGLI ARTI INFERIORI:


Obbiettivi della lezione:
1) introduzione generale sulle articolazioni sinoviali
2) art. dell’anca
3) art. del ginocchio
4) art. della caviglia
5) generalità sull’anatomia del piede
(nds: non sono state trattate tutte in quanto la lezione si è conclusa dopo la trattazione dell’articolazione
del ginocchio)
1) INTRODUZIONE GENERALE SULLE ARTICOLAZIONI
Le articolazioni trattate in questa lezione sono articolazioni sinoviali. Si tratta di diartrosi, costituite
da minimo due ossa (= capi articolari) ricoperti da cartilagine articolare. I due capi articolari sono,
contenuti in una capsula articolare, che va a definire la cavità articolare riempita con liquido
sinoviale.
Per alcune articolazioni ci sono ulteriori elementi, come legamenti intra-articolari e inter-articolari, i
menischi e il corpo adiposo infrapatellare.

Si possono distinguere sei diverse tipologie di articolazioni sinoviali:


I. enartrosi: hanno tre differenti assi con tre diversi gradi di libertà e quindi sono le più mobili;
tuttavia sono anche le più instabili e pericolose perche soggette a lesione;
II. elissoidali: hanno due assi e due gradi di libertà (es: art. del polso)
III. art. a sella: hanno due gradi di libertà (es: art. del pollice)
IV. art. a perno: hanno un solo asse e un solo grado di libertà, permettono solo un movimento di
flesso-estensione (es: art. delle dita)
V. art. a perno (ginglimo angolare) (es: art. radio-ulnare)
VI. art. piane: art. intravertebrali
(nds: questi concetti sono trattati in modo più completo e approfondito nella dispensa di anatomia
generale dell’anno scorso)
Nelle articolazioni sinoviali si possono distinguere tre categorie:
a) art. semplici: composte da due superfici articolari (es: spalla, anca)
b) art. composte: costituite da tre o più superfici articolari (es: gomito: omero, radio e ulna)
c) art. complesse: costituite da due o più superfici articolari con un disco articolare o un menisco
(es: ginocchio, mandibola, clavicola).
2) ARTICOLAZIONE COXOFEMORALE DELL’ANCA
Caratteristiche: è un’enartrosi quindi con tre gradi di libertà e tre possibili direzioni di movimento;
a differenza della spalla ha minor rischio di lussazione perché la testa del femore è
completamente coperta dall’acetabolo, mentre la testa dell’ omero è coperta solo per
¼ dalla cavità glenoidea della scapola.
I tre gradi di movimento tuttavia dipendono dalla posizione del ginocchio, se è in flessione o in
estensione.

Flessione: Se nella posizione verticale ci si limita a


compiere un semplice movimento di flessione ed
estensione solo dell’articolazione dell’anca, quindi senza
flettere il ginocchio, la coscia può venir sollevata di circa
90°. Se la proiezione in avanti della coscia viene eseguita a
ginocchio flesso i gradi sono ca.120°.

Estensione: dipende sempre dall’estensione/flessione del ginocchio. Se il ginocchio è flesso posso


estendere 10 °, cioè quanto il mio ginocchio è esteso; eseguendo esercizio fisico e stretching
l’estensione aumenta ca.30°; se il ginocchio è esteso posso estendere di 20° (ci si riferisce sempre in

relazione all’asse del corpo, come in figura).

Abduzione: varia sempre a seconda dell’abduzione della gamba:


normalmente è di ca.20° da entrambe le parti, il che significa che
sommando le abduzioni di entrambe le gambe, l’ampiezza di tale
movimento è di 40°.
L’abduzione può essere aumentata muovendo le gambe leggermente
più avanti o indietro l’una rispetto all’altra;
combinando adduzione e abduzione.
Rotazione: La rotazione deve essere osservata sia a gamba tesa sia con il ginocchio in flessione, perché aiuta
nella diagnosi di eventuali problemi all’anca. Un paziente, infatti,
può essere in grado di eseguire un movimento di rotazione a
gamba estesa, e non essere in grado o provare dolore, quando
esegue il movimento a gamba flessa; ciò permette la diagnosi di
un eventuale problema.
Lo stesso test va eseguito per la rotazione della spalla: a gomito
flesso e a gomito esteso.
Circonduzione: combinazione di ciascun possibile movimento,
cioè tutti i movimenti che un’articolazione può compiere vengono
eseguiti in un unico movimento.

Osso dell’anca: ciascun osso dell’anca è costituito da tre porzioni: ileo, ischio e pube che durante la crescita
e nell’adulto si sono saldate attraverso delle sinostosi.
Al centro di questa “connessione” (punto di fusione), si trova l acetabolo con la superficie semilunare, dove è
situata la cartilagine articolare, e la fossa acetabolare, la quale non presenta cartilagine, ma una struttura
chiamata legamento capitis femoris/legamento rotondo.
La superficie semilunare dell’acetabolo non è completa, ma l’incavo dell’acetabolo è completato dal leg.
Trasverso dell’acetabolo. (cfr. tavole anatomiche 474-476 atlante Netter).

FEMORE: si distinguono varie parti:


 testa del femore con la fovea, punto di aggancio del leg. Capitis del femore
 collo del femore con la fossa inter-trocanterica e il grande e il piccolo trocantere uniti anteriormente dalla
linea intertrocanterica, e posteriormente dalla cresta intertrocanterica.

 Corpo del femore che posteriormente presenta la linea aspra,


l’inserzione per i muscoli adduttori.
(cfr. tavole anatomiche 477 atlante Netter)

Vascolarizzazione: A livello del collo del femore ci sono due


arterie fondamentali per la vascolarizzazione: arteria circonflessa
anteriore e arteria circonflessa posteriore (nds: sul Netter sono
nominate art. circonflessa laterale e mediale) che si distribuiscono
intorno al collo del femore; inoltre all’interno del legamento
capitis femoris (leg. Rotondo/acetabolare), che origina nella fossa
acetabolare e giunge alla fovea della testa del femore, scorre l arteria capitis femoris (ramo acetabolare
dell’arteria otturatoria). Queste arterie sono importanti: se un paziente presenta una lussazione, la
vascolarizzazione della testa del femore può essere compromessa; se un paziente ha una frattura del collo del
femore, le arterie circonflesse potrebbero venire danneggiate. (cfr. tavola anatomica 492 atlante Netter)
Orientazione del femore. Tra il collo del femore e il corpo del femore è presente un angolo, chiamato CCD
angle (Caput-Collum-Diaphyseal angle), normalmente di circa 125°-126°. Meccanicamente sembra inutile
avere un angolo a questo livello, normalmente è meglio avere una struttura più dritta possibile, ma nel
femore è presente quest’angolo necessario per sopportare il peso del corpo ad ogni passo. La capacità di
sostenere il corpo è data da delle strutture contenute all’ interno della parte spugnosa dell’osso: le strutture
trabecolari. Queste seguono due direzioni principali:
1.dalla parte superiore della testa alla parte mediale del collo del femore; (rosso)
2.dalla parte inferiore della testa alla parte laterale della diafisi più prossimale del femore;
(giallo)
La formazione dell’CCD angle è dovuta sia alla forza esercitata dai muscoli sul femore ma soprattutto dal
peso del corpo. Questo è ben evidente durante la crescita dell’individuo. Alla nascita il CCD angle è 150°-
140°, maggiore che nell’ adulto; durante la vita quest’angolo cambia (per esempio ad ottant’anni potrebbe
essere di 90°).
Quand’è che quest’angolo inizia a variare? Quando l’individuo inizia a camminare.
La variazione dell’angolo nelle persone anziane è dovuta al fatto che la distribuzione del peso non è più
uniforme come nell’ adulto; inoltre combinando la minor ampiezza dell’angolo con l’osteoporosi, si osserva
l’aumento delle fratture del collo del femore nelle persone anziane. Il collo, infatti, con la diminuzione
dell’angolo non è in grado di sopportare il peso del corpo.
Non esiste solo l’angolo sul piano frontale, ma anche sul piano trasversale e sagittale esistono angoli, tuttavia
non così importanti come il CCD angle.
Per esempio in posizione eretta si osserva che l’asse dell’acetabolo e l’asse della testa/collo del femore non
sono paralleli ma formano un angolo. Questo comporta una copertura non completa della parte anteriore
della testa del femore da parte dell’acetabolo; quando invece sono a gattoni la testa del femore è
completamente coperta.
Un’altra struttura importante a livello del collo del femore è la linea di Shenton. Questa linea immaginaria
connette il collo del femore al ramo pubico superiore. Da un punto di vista diagnostico è molto importante in
quanto una discontinuità o la formazione di un angolo su questa linea sono indice di una possibile frattura del
collo o di una displasia.
Displasia: problema morfologico congenito dell’acetabolo. In Austria ogni neonato viene testato per
verificare la presenza di una possibile displasia: ¼ dei neonati, soprattutto femmine, presentano questo tipo
di problema. La terapia prevede la mobilizzazione degli arti in abduzione e in extra-rotazione con delle
cinghie.
CAPSULA. La capsula dell’anca è cilindrica con fibre disposte in senso:
1. Longitudinale
2. A spirale
3. Ad arco
4. Circolare

La capsula articolare risulta composta da una parte fibrosa esterna e una parte sinoviale interna:
 La membrana sinoviale (interna) è attaccata al margine acetabolare e giunge alla fine del collo del
femore dove si riflette fino alla cartilagine articolare della testa del femore;

 La componente fibrosa (esterna) parte dal margine acetabolare si inserisce prima della cresta
intertrocanterica e della linea intertrocanterica, ricoprendo tutto;
molto importante per i movimenti della capsula è la differenza presente specialmente nella parte più
mediale dell’articolazione dell’anca (sotto la testa del femore) tra la membrana sinoviale e la parte
fibrosa. Entrambe le membrane sono presenti ma la membrana sinoviale si riflette prima della
componente fibrosa creando un recesso nella casula articolare, che rende più morbidi i movimenti
nell’abduzione; la frenula capsulae rende possibile i movimenti tra la membrana sinoviale e la
componente fibrosa.
Nell’articolazione dell’anca c’è un’altra importante
struttura: il labbro acetabolare (che nella spalla
corrisponde al labbro glenoidale). Questa struttura di
fibrocartilagine circonda e si fissa al margine
acetabolare, ed ha il ruolo di ampliare la superficie
articolare. A differenza della spalla, dove il labbro
glenoideo ha un’importanza maggiore, nell’anca il
labbro non costituisce una struttura di così grande
rilievo perché la testa del femore è contenuta
nell’acetabolo. (cfr. tavola anatomica 475-492 atlante Netter).
A livello dell’anca si trovano poi i legamenti più forti del corpo: anteriormente:
 leg. Ileofemorale si porta dall’Ileo alla parte superiore della testa del femore; (nds: è costituito da due
fasci: fascio superiore si inserisce sulla parte superiore della linea intertrocanterica, fascio inferiore
sulla parte inferiore della linea intertrocanterica)

 leg. Pubofemorale si porta dal pube alla testa del femore;


questi due legamenti insieme hanno una forma a “Z”, dove l’ileofemorale costituisce la prima parte e il
pubofemorale l’ultima parte; questo aiuta nell’identificazione dei due legamenti.
Posteriormente:
 leg. Ischiofemorale (dall’ischio alla faccia interna del grande trocantere)
 è possibile identificare una zona che corre attorno al collo del femore, non attaccata ad esso, che dà
ulteriore stabilità fissando i legamenti, ed è la zona orbicolare.

Leg. Capitis femoris (leg. rotondo) si porta dalla fovea della testa del femore alla fossa acetabolare, non è
importante per la stabilità ma è importante perché dentro ad esso scorre l’arteria capitis femoris (ramo
acetabolare dell’arteria otturatoria) che vascolarizza la testa.
L’insieme di questi legamenti formano una sorta di spirale
attorno al collo del femore, fondamentale per la stabilità
dell’articolazione. (cfr. tavola anatomica 475-492 atlante
Netter).
La stabilità dell’articolazione è quindi data da: labbro
acetabolare, zona orbicolare, tensione/estensione dei
legamenti ed anche dalla pressione dell’aria.
I legamenti hanno un ruolo importante nella stabilità,
perché sono fondamentali per i movimenti di estensione e flessione.
 Se i legamenti sono rilassati ho un flessione;
 Se i legamenti sono tesi ho una estensione;

Questi meccanismi sono alla base di traumi a livello dell’articolazione dell’anca. Immaginiamo un
individuo in macchina. Quando l’individuo è seduto i legamenti sono rilassati. Nel caso di un incidente
frontale l’individuo sbatte le ginocchia contro la parte anteriore della macchina e questo spinge la testa
del femore “indietro”. Poiché i legamenti sono rilassati può avvenire una lussazione dell’articolazione.
A livello dell’articolazione dell’anca ho la presenza di aria che esercita una pressione fondamentale nel
mantenere la stabilità. Questo meccanismo è spiegabile facendo un paragone con l’esperimento dei due
emisferi di Magdeburgo.

(nds: Nel 1654, Otto von Guericke realizzò una spettacolare esperienza. Unì due semisfere di ottone, rifinite
con molta cura, in modo da formare una sfera di circa 80 cm di diametro; all'interno di essa fu creato il vuoto
con una macchina pneumatica inventata dallo steso Guericke. Le due semisfere si trovarono allora saldate
l'una contro l'altra con una forza tale che un doppio tiro di sedici cavalli non riuscì a separarle).

Questo principio è lo stesso presente nell’articolazione dell’anca: attraverso il labbro dell’acetabolo la testa
del femore è molto adesa alla superficie semilunare. Esiste “uno spazio vuoto” nella fossa acetabolare, come
nei due emisferi.
Durante un’operazione all’anca è possibile sentire il suono aspirato.

3. ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO

Caratteristiche: è una art. complessa, composta da tre ossa, femore, tibia e patella, con l interposizione di
due menischi. Quindi al suo interno ho tre possibili articolazioni:

 art. femore-patellare

 art. menisco-femorale

 art. menisco-tibiale.
Si tratta di un’articolazione a ginglimo angolare con due gradi di libertà e, di conseguenza, con due possibili
movimenti: flesso-estensione ed intra-extra rotazione.

Si può definire un’articolazione trocleo-ginglimo ma anche una “roll-glide joint” (atrodia). Infatti,
considerando la forma di femore e tibia, osservo che i condili femorali sono larghi, mentre l’epifisi
prossimale della tibia (condili tibiali) non è così ampia da permettere un’articolazione semplice come per
esempio nel gomito.

Inoltre poiché la distanza che il femore deve coprire è maggiore rispetto a quella della tibia, durante la
flessio-estensione il femore deve ruotare e anche scivolare. Il femore ruota sulla parte posteriore della tibia
perché necessita di maggior spazio e per questo riesce a stare sulla superficie della tibia sebbene sia più
piccola. Quindi potremmo dire che funzionalmente, nel maggiore grado di flessione, il femore risulti
articolato con la tibia come in un’articolazione piana e scivoli su di essa.
I movimenti di flesso-estensione sono combinati ai movimenti dell’articolazione dell’anca:
Flessione 120°-150° quando si è seduti sulle proprie caviglie determinando quindi anche un adduzione;
Estensione: non è molto ampia, solitamente le femmine hanno una maggior estensione 10° ma normalmente
l’estensione è zero;
Rotazione: è possibile avere una rotazione quando l’anca e caviglia sono in flessione (inibendo così la
rotazione della caviglia); in estensione i legamenti del ginocchio, in massima tensione, non permettono la
rotazione. Rotazione interna: 30°, rotazione esterna: 40°.

La rotazione del ginocchio assume un ruolo importante quando è combinata con il movimento della caviglia,
per esempio nell’arrampicata. Quando, infatti, un individuo si arrampica si ha un’azione concertata del
ginocchio e della caviglia.
Circonduzione: combinazione di tutti i movimenti possibili.
Ossa del ginocchio:
FEMORE: condili femorali, ricoperti da cartilagine articolare, gli epicondili (da entrambe le parti) e la fossa
intercondiloidea, nella quale si trovano i leg. Crociati; anteriormente si trova un'altra struttura, il tessuto
adiposo infrapatellare, che permette l’articolazione con la patella.
TIBIA: sulla superficie tibiale ci sono due differenti superfici articolari, ricoperte da cartilagine e tra queste
si trova l’area intercondiloidea, nella quale si trovano le due eminenze intercondiloidee.
PATELLA: la parte articolare è suddivisa in due facce articolari dalla cresta patellare, la faccia laterale e la
faccia mediale. La patella può essere soggetta a variazioni anatomiche, cioè costituita da una parte più
grande e una più piccola, ed in questo caso viene chiamata patella bipartita, oppure a seconda di quante parti
è suddivisa la patella posso avere: una patella tripartita o multipartita. Spesso una patella bipartita è confusa
per una frattura.
Gli assi dei condili femorali non sono paralleli ma formano un angolo di ca.30°.
Osservando il femore lateralmente, si osserva che i condili femorali non hanno un raggio regolare ma
seguono una sorta di spirale, facendo in modo che il raggio del condilo sia più corto.
Le superfici tibiali in contatto con i condili femorali non sono uguali: osservando una sezione trasversale
della superficie tibiale, la parte mediale ha una forma concava, mentre la parte laterale è convessa. Questa è
la ragione della rotazione del ginocchio, l’asse di rotazione non è centrale ma spostato maggiormente nella
parte mediale. Se un osso è concavo e la parte del condilo è posizionata nella porzione concava, questa sta
più ferma, mentre la parte laterale essendo convessa permette lo spostamento antero-posteriore del femore e
facilita la rotazione. (cfr. tavola anatomica 495-496-499 atlante Netter)
Osservando le ginocchia si può affermare che non hanno la stessa fisionomia che si caratterizza durante la
crescita. Si possono distinguere tre categorie principali:
I.
normale
II. varo (tipico dei soggetti con muscolatura
sviluppata per esempio i giocatori di calcio)
III. valgo

CAPSULA ARTICOLARE: è costituita da due parti, capsula


fibrosa esterna e membrana sinoviale all’interno; la parte
sinoviale è attaccata a alla superficie articolare tibiale (nds: la membrana sinoviale segue la capsula articolare
e si riflette sui capi ossei intra-capsulari fino ai limiti delle cartilagini articolari, si estende alla borsa
sovrapatellare e ai lati della patella); essa comprende i menischi che quindi sono intra-articolari, mentre i
legamenti, situati nell’area intercondiloidea si trovano all’esterno della membrana. Anche la patella è una
struttura esterna; molto importante è la differenza tra recesso e borsa:
 borsa è una struttura aggiuntiva per i muscoli, non per le articolazioni;
 recesso è una struttura associata alle articolazioni.
Tuttavia la borsa sovra-patellare è una borsa e non un recesso, si trova associata al muscolo articolare del
ginocchio che ha un'unica funzione, quella di trascinare verso l’alto la borsa durante l’estensione del
ginocchio, ed è schiacciato tra patella e femore durante la flessione.
Altre borse sono la borsa pre-patellare sottocutanea. (cfr. tavola anatomica 496-499 atlante Netter)

La capsula fibrosa ha una forma cilindrica, con un foro per la patella (che fa parte dell’articolazione del
ginocchio) e un area centrale per i legamenti crociati.
All’interno della capsula trovo i due menischi, che sono importanti data la forma dei condili femorali, e il
piatto tibiale; infatti si necessita di una struttura che stabilizzi i condili e non faccia compiere ai condili
movimenti eccessivi.
I menischi si trovano sulle superfici articolari della tibia:
 Superficie mediale: il menisco ha una maggior superficie ed ha una forma a “C”:

 Superficie laterale: il menisco è più piccolo ed ha una forma ad anello


I due menischi sono connessi anteriormente dal leg. Trasverso del ginocchio; il menisco laterale ha inoltre
due legamenti menisco-femorali:

 leg. Menisco-femorale posteriore origina posteriormente dal menisco laterale e si inserisce nella
fossa inter-condiloidea del femore, fondendosi con il leg. Crociato posteriore;

 leg. Menisco femorale anteriore.


(cfr. tavola anatomica 495-497 atlante Netter)
L’articolazione del ginocchio come detto all’inizio è suddivisibile in due porzioni:
1. Art. menisco-femorale i movimenti sono flessione ed estensione;
2. Art. menisco-tibiale, il movimento permesso è la rotazione;
vascolarizzazione. La vascolarizzazione arteriosa della capsula proviene da rami esterni che penetrano
all’interno. La parte più interna dei menischi è la meno vascolarizzata, mentre la base della capsula risulta
essere più vascolarizzata. Questo è importante durante le operazioni e nelle fratture.
Corpo adiposo infrapatellare: è una struttura che si trova dietro il legamento patellare ed ha funzioni
importanti
Esistono 4 importanti legamenti per la stabilità dell’articolazione del ginocchio, divisi in due gruppi
collaterali e crociati:
1. leg. Collaterale tibiale (mediale) dal menisco mediale alla epifisi tibiale, il menisco mediale risulta
essere soggetto a maggiori traumi proprio perché a causa del legamento non può muoversi;
2. leg. Collaterale fibulare (laterale): non è attaccato al menisco e risulta essere circondato e teso dal
tendine del muscolo popliteo. Non è teso come il leg. Mediale tibiale;
Nella fossa poplitea trovo poi i leg. Crociati:
3. leg. Crociato anteriore va da femore laterale alla tibia mediale
4. leg. Crociato posteriore va da femore mediale alla tibia laterale
Il comportamento dei legamenti cambia durante i movimenti:

 nell’estensione i leg. collaterali sono tesi in modo da impedire la rotazione:

 Nella flessione la stabilità del ginocchio dipende dai leg. Crociati, ecco perché un danno hai crociati
è possibile solo durante la flessione;

 Nella rotazione la stabilità del ginocchio è data ancora dai leg. Crociati.