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24 Anatomia 07-05-2014

GENITALI FEMMINILI

Nella lezione precedente abbiamo trattato l’utero e le sue diverse porzioni.


Una parte dell'utero è rivestita dal peritoneo, mentre l'altra no perché si trova nel sottoperitoneo insieme
a vagina, vescica e retto.

Il sottoperitoneo:
Abbiamo detto che ci sono degli ispessimenti di connettivo che prendono il nome di addensamenti
connettivali (o impropriamente chiamati legamenti). Sono i medesimi che abbiamo visto nella vescica:
(NB: non sono legamenti ma sono ispessimenti del sottoperitoneo)
- i pubo cervicali (prolungamento che si prolunga verso l'indietro in direzione della cervice),
- i retto uterini (gli utero sacrali che abbiamo descritto parlando della vescica)
-i legamenti laterali vescicali (che parlando dell'utero è meglio chiamarli cardinali).

La tuba
è un organo cavo quindi segue l'organizzazione tipica degli organi cavi nella quale riconosciamo 4
porzioni:
- infundibulo: parte terminale in cui riconosciamo delle “dita” chiamate fimbrie.
- ampolla: parte leggermente dilatata appena prima delle fimbrie.
-istmo: parte più allungata (questo è un istmo allungato, benché di solito in anatomia sia un punto di
passaggio stretto).
-porzione intramurale: è il segmento di tuba che trapassa e attraversa la parete dell'utero.

La tuba con queste fimbrie (che sembra una tromba con la campana sfrangiata) si apre all'interno della
cavità peritoneale, non nella cavità addominale.
Quindi la regola che la cavità peritoneale (come tutte le cavità sierose) non sia in comunicazione con
l'esterno, nella donna fa eccezione.

Le ovaie
Si trovano nella pelvi addossate alla parete pelvica,
incappucciate superiormente dalla parte terminale delle
tube e quindi dalle fimbrie.
Dimensioni: più o meno di un testicolo, anche se in realtà
le dimensioni variano con l'età: in un'anziana le ovaie si
sono atrofizzate per esser sostituite da connettivo.
Sezione: vediamo che ha le caratteristiche di un organo
parenchimatoso con una corticale e una midollare.
Nella corticale abbiamo tutti i vari follicoli ai diversi stadi
di maturazione (già intraviste in istologia). L'oocita è
sempre grande uguale, cambia però la struttura che lo
circonda.
Diversamente dagli altri organi parenchimatosi che son
rivestiti da una capsula l'ovaio presenta sulla sua
superficie esterna un epitelio detto germinativo.
Nome sbagliato in quanto i follicoli non originano dall'epitelio germinativo, il nome deriva da
un’iniziale impressione che si ebbe alle prime analisi al microscopio. Sotto l'epitelio germinativo
abbiamo connettivo abbastanza denso che si chiama albuginea dell'ovaio. Poi c'è la corticale con i
follicoli, infine midollare priva di follicoli ma particolarmente ricca di vasi.
Come tutti gli organi parenchimatosi l'ovaio ha un ilo nel quale entrano ed escono i vasi e nervi.

Comportamento del peritoneo su tutto l'apparato genitale femminile.


Il peritoneo che scende dal retto, nella donna si riflette sull'utero e va a costituire il cavo di Douglas.
In realtà per esser precisi nella donna si riflette sulla vagina e poi sull'utero (perché anche un pezzettino
di vagina posteriormente è rivestito dal peritoneo) poi il peritoneo passa sopra l'utero arriva nella sua
parete anteriore e a livello dell'istmo si riflette sulla vescica costituendo il cavo utero vescicale.
La presenza, non tanto dell'utero, ma delle tube e dell'ovaio complica il comportamento del peritoneo.
Uomo: immaginando il peritoneo che scende dalla parete addominale anteriore si porta sulla vescica
maschile, la riveste, con questa sorta di cupola, poi si porta dietro e risale sul retto.
Donna: il peritoneo scende dalla parete addominale anteriore, si riflette sulla vescica con la solita
cupola, poi se l'utero non avesse le tube, sarebbe molto semplice perché ci sarebbe una seconda cupola,
l'utero e infine il retto.
Quindi guardando dall'alto una pelvi maschile vedremmo una cupola, in quella femminile invece due.
L'elemento di “disturbo” è che dalla porzione superiore dell'utero originano le due tube.
Il peritoneo viene spinto esternamente a rivestire le tube.
(Esempio: se metto in testa un lenzuolo tipo fantasma e alzo le braccia che corrispondono alle tube,
avrò una lamina di peritoneo che sta davanti e una che sta dietro, questo è ciò che accade con il
peritoneo).
Guardando l'utero pare che dalle pareti laterali originino due foglietti di peritoneo (due legamenti) che
si portano contro la parete pelvica ed ecco che descrivo questi due legamenti come legamenti larghi
dell'utero (sono le pieghe di lenzuolo che contengono le tube superiormente).

Utero visto da davanti: il foglietto anteriore in realtà non è anteriore, perché normalmente l'utero è
antiverso e antiflesso, dunque il foglietto posteriore è superiore, mentre quello anteriore è inferiore.
Il legamento largo dell'utero lo accolla alla parete della pelvi, mentre sul margine superiore c'è la tuba.
Succede una cosa strana: se io ho la tuba (margine superiore del legamento largo) che arriva contro la
parete addominale (pelvica) laterale, dato che in realtà è più lunga della distanza tra utero e pelvi,
succede che la tuba si piega posteriormente.
La tuba però alla fine si apre nella cavità peritoneale quindi buca il foglietto posteriore del legamento
largo.

L'ovaio origina da dietro la cavità peritoneale, parte da dietro il rene, scende nella parete anteriore della
pelvi e lì si ferma (a differenza del testicolo), si viene così a trovare nel punto d’inserzione dei
legamenti larghi.
L'ovaio s’infila tra i due foglietti e spingendo anteriormente il foglietto posteriore, lo lacera e rimane
metà fuori metà dentro.
Il peritoneo che riveste questa parte di ovaio si trasforma in epitelio germinativo.
Il punto di passaggio tra la parte rivestita dal peritoneo e la parte di ovaio "nuda" prende il nome di
linea di Farre-Waldeyer.
Porzioni del legamento largo (anche se è una struttura unica):
- mesovario: la parte che dal foglietto posteriore del legamento largo che si porta all'ovaio.
- mesosalpinge: la parte superiore .
- mesometrio: la parte inferiore.
Mesometrio e mesosalpinge sono costituioti da foglietto anteriore e posteriore,mentre al mesovario
partecipa solo il foglietto posteriore.
Quindi quando l'ovaio avrà l’ovulazione, il follicolo scoppierà e l'uovo farà quel breve tragitto nella
cavità peritoneale per poi essere accolto dalle fimbrie.

Legamenti rotondi dell'utero


Li identifichiamo come altre due pieghe a destra e sinistra che
dall'angolo utero tubarico si portano in avanti.
Sembrano originare dall'angolo utero-tubarico, tant'è che nella
descrizione dei mezzi di fissità dell'utero si descrivono i legamenti
larghi che lo collegano alla parete laterale della pelvi e i legamenti
rotondi che lo collegano alla parete anteriore.
Se però guardiamo attentamente l'ovaio: dal polo inferiore (in certe
immagini sembra il polo mediale, ma sappiamo che l'ovaio è
disposto verticalmente) c'è un legamento detto utero ovarico. Più
che essere un ispessimento del foglietto anteriore del legamento
largo, è una piega del legamento largo, ovvero una piega che
nasconde qualcosa (esempio: se prendo un foglio e ci metto sotto il
dito, questa è una piega determinata dal dito, ma il foglio è spesso
uguale se io nella carta pesta costruisco una nervatura e l'appiccico sul foglio, è il foglio che si è
inspessito e visivamente son la stessa cosa).
Molti dei legamenti che noi chiamiamo tali, in realtà sono pieghe che nascondono sotto qualcosa, altri
son veri inspessimenti ma han sempre lo stesso nome.
In realtà più che collegare l'utero alla parete addominale anteriore, collega l'ovaio alla parete
addominale anteriore (un po' come il digastrico che arriva allo ioide e poi si ribatte sulla mandibola: lo
ioide è l'utero).

Gubernaculum testi
Questo è il sistema trattore nell'uomo che consente al testicolo di scendere, è presente anche nella
donna. Quando si dice che collega l'angolo dell'utero alla parete addominale anteriore, (guarda caso nel
punto di inizio del canale inguinale che nella donna seppur piccolo ma esiste) vuol dire che il
legamento rotondo si porta all'interno del canale inguinale femminile ed è l'unica cosa che il canale
inguinale femminile contiene (si porta con i propri vasi e i propri linfatici) e va a fissarsi nella regione
perineale nel punto dove la donna ha le grandi labbra (mentre l'uomo ha lo scroto).
Se nel preparato anatomico tiro il legamento si muove il grande labbro ipsilaterale.
Attenzione: c'è chi dice sbagliando che il legamento rotondo dell'utero corrisponda al dotto deferente
maschile. Lo ricorda ma non è così bensì il residuo che ha trainato giù l'ovaio.
Ovviamente in questo punto dove i 2 legamenti passano si fissano all'utero, e quindi anche questo può
essere considerato un mezzo di fissità dell'utero.
Importanza del legamento rotondo: mentre i 2 legamenti larghi impediscono che l'utero si sposti a
sinistra e a destra, quello rotondo impedisce un'eccessiva retroversione dell'utero. In posizione supina
l'utero tenderebbe ad appoggiarsi al retto.
Aspetto clinico
Tumore dell'utero: i linfonodi di prima stazione per un tumore dell'utero sono i linfonodi della pelvi. Se
dicessimo che può coinvolgere i linfonodi aortici laterali? Vero, ma di seconda stazione.
Se invece dicessimo che coinvolge i linfonodi iliaci, specialmente esterni di cute e sottocute dell'arto
inferiore? Qualcosa non torna: perché la linfa non va mai dal centro alla periferia; una volta che ha
raggiunto gli ipogastrici si dirige versogli iliaci comuni,e infine va verso l'alto, non verso il basso.
Ma c'è una strada che dal fondo dell'utero si porta direttamente al tegmento della zona perineale
(grandi labbra), la quale è drenata dai linfonodi iliaci esterni. Quindi le cellule neoplasiche possono
correre lungo il legamento rotondo e costituire metastasi.

I mezzi di fissità dell'ovaio sono:


-il legamento utero ovarico
- il mesovario
-in più si aggiunge il legamento sospensore dell'ovaio.

Il peritoneo che riveste la parete pelvica (vediamo la linea innominata quindi siamo dentro la piccola
pelvi) e passato sopra alle arterie e alle vene e va a costituire una sorta di nervatura, ovvero rileva la
presenza sotto dei vasi. Questa nervatura che nasconde i vasi prende il nome di legamento sospensore
dell'ovaio. In realtà sono i vasi genitali (che provengono dall' aorta e dalla cava) a sospendere l'ovaio
perché i il legamento non esiste: è dato sola dalla presenza dei vasi sotto i peritoneo.

Dettaglio rilevante della vascolarizzazione: l'utero è vascolarizzato dall'arteria uterina ramo


dell'ipogastrica.
L'arteria uterina arriva ai lati dell'utero nei punti d’inserzione dei legamenti larghi e, come tutte le
arterie mobili, è spiraliforme. Questo perché l'utero deve crescere in caso di gravidanza.
Da questa arteria uterina ci son rami che si portano all'interno dell'utero, più precisamente nel
miometrio a circa metà e formano il plesso miometriale.Esso è costituito da una serie di arterie circolari
arcuate che girano intorno al miometrio.
Da queste arterie circolari originano le arterie radiali, che si portano ancora di più verso il lume
dell'organo e una volta raggiunto la base dell'endometrio si dividono in 2 rami: 1 spiraliforme (arteria a
spirale) 1 dritta (arteria retta).
Come vedremo in anatomia microscopica l'endometrio è una struttura nella tonaca mucosa dell'utero
(coperta da un epitelio monostratificato) che contiene un numero enorme di ghiandole. Mentre le
arterie spirali vascolarizzano l'endometrio in tutto il proprio spessore, arterie rette invece si portano a
vascolarizzate il fondo delle ghiandole.
Infatti durante la mestruazione abbiamo un cambiamento ormonale e a causa di questo avremo la
chiusura delle arterie spirali (che sono le uniche col recettore a differenza delle arterie rette).
Chiudendosi l'arteria tutto il territorio vascolarizzato da esse va in necrosi e si squama. Infatti dopo la
mestruazione l'epitelio (endometrio) si riforma a partire dall'unica parte di endometrio che non si è
desquamata, ossia il fondo delle ghiandole endometriali .

La funzione del plesso invece è chiara durante il parto.


Immaginiamo di distaccare la placenta in modo cruento, queste arterie radiali iniziano a dare
un'emorragia (fisiologica post parto). Come riflesso il miometrio si contrae e va a schiacciare questo
plesso miometriale fermando così l'emorragia.

Da ricordare riguardo ai giorni del ciclo:


1-3 mestruazioni
4-13 fase proliferativa
14-18 fase secretoria precoce
19-23 fase secretoria intermedia
24-28 fase secretoria tardiva
Attorno al 28 giorno si chiudono le arterie a spirali, e i fondi ghiandolari iniziano a costituire l'epitelio.
Il ciclo mestruale si accompagna al ciclo ovarico, anche se sono due cose diverse.
L'ovulazione nel ciclo ovarico si attesta tra il 14° e 18° giorno durante la fase secretoria precoce del
ciclo mestruale.

GENITALI ESTERNI
Perineo: struttura a losanga che si trova a livello del
pavimento pelvico con un triangolo anteriore (detto
urogenitale) e uno posteriore (detto anale dove c'è l'orifizio
anale).
Guardando una pelvi dall’interno vedo tutti i muscoli
pelvici che costituiscono il pavimento pelvico.
Nell’Uomo: Il perineo anteriore maschile è costituito da
muscoli otturatori e muscolo elevatore dell'ano.
Abbiamo la presenza di più stati: il foglietto (o fascia)
perineale superficiale, sotto troviamo la loggia peniena (con
le radici del pene), sotto ancora avremo il foglietto (o
fascia) perineale medio, sotto cui abbiamo le ghiandole di Cowper (o bulbo uretrali), infine foglietto (o
fascia) perineale profonda.
Sotto di essa, alquanto mediamente abbiamo l'elevatore dell'ano specializzato nello striato dell'uretra,
più lateralmente abbiamo le fosse ischio rettali.
Nella Donna son simili: fascia perineale superficiale, loggia bulbo clitoridea (anziché bulbo peniena),
fascia perineale media, ghiandole del Bartolino, fascia perineale profonda, fosse ischiorettale, elevatore
dell'ano.
Differenze: il maschio ha il foglietto tutto unito mentre nella femmina è diviso in due.

Queste son realmente fasce connettivali o hanno anche muscoli?


Quando si parla di perineo spesso si parla anche di muscoli del perineo.
Uomo: la fascia perineale superficiale posteriormente ha delle fibrocellule muscolari che si chiamano
muscolo trasverso superficiale del perineo.
Se faccio una sezione con il piano frontale che passa dalla porzione anteriore del perineo anteriore,
taglio solo la componente fasciale, se la sezione è un paio di centimetri più indietro e passa per la
porzione posteriore del perineo anteriore allora taglio la porzione muscolare.
Se tolgo la fascia dal muscolo del plesso superficiale vedo la loggia peniena e in particolare 3 strutture:
- corpi ischio cavernosi addossati all'ischio
- in centro vedo questa forma che finisce a fondo cieco che prende il nome di corpo bulbo cavernoso.
- intravedo la fascia media che posteriormente presenta un muscolo che si chiama muscolo trasverso
profondo (se prima era superficiale; non medio perché la fascia sotto la fascia media ovvero la fascia
perineale profonda non ha inspessimenti muscolari posteriori).
Quindi le fasce sono tre ma i muscoli sono due.
Osservare che fascia profonda e media presentano il buco per l'uretra, quella superficiale no, perché
l'uretra arriverà qui attraverso il corpo spongioso (o bulbo cavernoso) si porterà all'apice del pene.
nota bene: la loggia peniena è chiusa posteriormente dall'unione di una fascia superficiale con la fascia
media e profonda, che passano dietro alla loggia bulbo peniena.
Donna: fascia perineale superficiale, muscolo trasverso superficiale con due buchi perché uno per
l'orifizio vaginale e l'altro per l’uretra.
Loggia bulbo clitoridea, i 2 corpi ischio cavernosi e corpo bulbo cavernoso che è tagliato in 2.
- fascia perineale media
- fascia perineale profonda.
Da osservare i due orifizi nella media e nella profonda perché c'è sia l'uretra che l'orifizio vaginale.
Unica postilla: fascia perineale media e profonda unite insieme si possono chiamare diaframma uro
genitale.
Quindi in alcune nomenclature: nel perineo c'è la fascia perineale superficiale e il diaframma
urogenitale, costituito da un foglietto superficiale e uno profondo.

Nella loggia bulbo peniena e nelle fogge ischio rettali si trovano vasi, nervi del perineo tipo arteria
ipogastrica, arteria pudenda interna (si porta fuori dalla pelvi per decorrere nelle fosse ischio rettali,
non per decorrere nell'arto), i vasi pudendi e nervi decorrono lì e si distribuiscono al perineo anteriore
oltre a innervare e vascolarizzate il retto e il canale anale in ultima porzione.
Nella donna: stessa cosa: perineo anteriore, fosse ischio rettali, retto, vagina.
Perineo, cose da sapere: sapere gli strati, concetto di fossa ischio rettale (dietro aperta, davanti chiusa,
sotto diaframma urogenitale, sopra elevatore dell'ano, ci sono vasi importanti ossia i pudende interni)

IL PENE
Ha 3 radici, una mediana e due laterali, e sono
contenute nel perineo anteriore.
Riconosciamo 2 porzioni:
- corpo o parte libera (diviso a sua volta in 3
porzioni: quella apicale, il glande; il limite tra
glande e corpo, il collo; infine il corpo
propriamente detto)
- radice (nel perineo, confluiscono a costituire la
parte libera dell'organo).
Vedi sezione: l'organo è costituito da 3 subunità: 2
dorsali e 1 impari mediana inferiore.
Le due subunità dorsali hanno aspetto spugnoso e si
chiamano corpi cavernosi o spugnosi.
La subunità centrale è pur sempre spugnosa seppur
con buchi più fini e ricordiamo che nella parte
centrale decorre l'uretra.
Formazione del pene: dalle 2 radici laterali si
formano i corpi cavernosi, dalla radice mediana si
forma il corpo spugnoso dell'uretra.
Guardando le radici laterali che formano una spugna
più ampia con buchi più grossi, sono avvolte da dei
muscoli, non nella parte libera dell'organo ma solo
nella parte della radice e sono i 2 muscoli ischio
cavernosi e il muscolo bulbo spongioso.
I muscoli striati fanno da involucro nella parte solo
della radice dell'organo a queste tre strutture, ossia
corpo spugnoso e i 2 corpi cavernosi.
Osservando meglio la sezione notiamo una cute, con un
sottocute che presenta la particolarità di avere
fibrocellule muscolari lisce che prendono il nome di Dartos (si trovano solo nel sottocute di pene,
scroto e grandi labbra).
Sotto il sottocute troviamo la fascia comune del corpo: la fascia di Buck. Sopra di essa come qualsiasi
organo abbiamo la circolazione venosa superficiale, sotto abbiamo vasi e nervi profondi. A questo
livello c'è una curiosità: per quanto riguarda le vene abbiamo la vena dorsale superficiale (circolo
superficiale come la safena o la giugulare esterna) e la vena dorsale profonda (che è come la brachiale).
Le arterie invece sono solo
profonde, però a livello profondo
abbiamo arterie dorsali profonde e
arterie ancora più profonde che non
hanno vene satelliti e sono quelle
che si trovano dentro il corpo
cavernoso e ai lati del corpo
spugnoso( sono quelle che
vascolarizzano l'uretra).
Le arterie cavernose sono molto
importanti per gli aspetti funzionali
dell'organo.
Arrivato a livello d’inserzione
nella parete addominale anteriore
la fascia di Buck compie una sorta
di piega anteriore che prende il nome di
legamento sospensore o legamento a fionda
(altro non è che la porzione più prossimale
verso la parete addominale della fascia di
Buck e si continua con la fascia comune a
livello dell'addome).
Tutta la vascolarizzazione a livello del pene
origina a livello dei vasi pudendi (dall'arteria
pudenda interna che dà origine alle 2 arterie
dorsali del pene, alle 2 arterie cavernose e
all'arteria bulbo uretrale che va a
vascolarizzare il corpo spugnoso dell'uretra).
Ricorda: dalle due arterie dorsali originano arterie circumflesse (come le coste del pesce) che si portano
ad avvolgere l'organo e si anastomizzano abbondantemente con le arterie spongiose e le arterie bulbo
uretrali.
Quindi i 3 sistemi arteriosi dorsale, spongioso (o cavernoso) e bulbo uretrale sono molto anastomizzati.
La porzione di cute prossima alla radice dell'organo riceve anche rami dalla pudenda esterna (ramo
dell'arteria femorale): solo per quel che riguarda cute e sottocute, funzionalmente la pudenda esterna
non conta.
Per quanto riguarda le vene abbiamo la vena pudenda interna (satellite dell'arteria) che dà poi i seguenti
rami: vena dorsale del pene. Non dà la vena dorsale superficiale in quanto la vena dorsale superficiale
drena nella pudenda esterna.
La vena dorsale profonda è un ramo della pudenda interna però drena quasi più che nella pudenda
interna, nel plesso prostatico.
Le arterie del pene arrivano dalla pudenda interna: dorsale, cavernosa, bulbo spongiosa, mentre per la
cute dalla pudenda esterna.
Per le vene succede una cosa strana: la vena pudenda interna (che esiste) poi abbiamo la vena
superficiale e la vena dorsale, manca la cavernosa.
La vena dorsale del pene buca sotto la sinfisi pubica e si porta nella pelvi al plesso prostatico.
Quindi il sangue venoso del pene: quello del sottocute alla pudenda interna, quello delle strutture
profonde o si porta alla vena ipogastrica attraverso la vena pudenda interna (poco) o attraverso il
drenaggio del plesso prostatico, attraverso un tronco venoso che passa sotto la sinfisi pubica e che non
ha nessuna arteria come satellite.
Drenaggio venoso attraverso la pudenda esterna per gli strati superficiali, significa che ci sarà anche
drenaggio linfatico verso la pudenda esterna (che è ramo della vena femorale e si trova a livello
inguinale superficiale). Quindi tumori del pene della cute tendono a dare metastasi ai linfonodi iliaci
interni (l'origine dei vasi pudende).

GENITALI ESTERNI FEMMINILI


Monte del pube: corrisponde alla sinfisi
pubica (quell'area ricoperta da peli con
tessuto connettivo adiposo un po' più
abbondante delle restanti parti del corpo).
Grandi labbra: sono due pieghe che hanno
una doppia faccia, un versante cutaneo dove
ci sono i peli, un versante mucoso interno
che guarda verso le piccole labbra.
Piccole labbra: piccolo rivestimento
mucoso; al loro interno abbiamo il vestibolo
della vagina nel quale sboccano il canale
vaginale e l'uretra, nonché le ghiandole
bulbo uretrali. Guardando attentamente il
vestibolo della vagina vediamo che presenta
un rigonfiamento: il clitoride.
L'orifizio vaginale è parzialmente chiuso
dall'imene nelle donne che non hanno avuto
rapporti sessuali.
Clitoride: ricorda la suddivisione in “miniatura” del pene. La vascolarizzazione e l'innervazione del
clitoride segue ciò che abbiamo detto per il pene, visto che anche il clitoride è un organo erettile.
Quindi anche lui ha 3 radici con muscoli come per il pene, con un glande apicale. La sua
vascolarizzazione è la stessa. L'unica variante è che il corpo impari mediano centrale anziché essere
unico è diviso in due.
Quindi il vestibolo della vagina corrisponde all'uretra anteriore maschile.
Il pene e il clitoride sono estensioni in avanti del perineo perché di fatto il pene è la loggia peniena che
si porta in avanti.
La fascia perineale superficiale è la fascia di Buck, ovvero la fascia comune del corpo.
Ovviamente anche nel maschio ogni tanto non si ha questa saldatura: dette ipospadie, ossia
malformazioni congenite con orifizi uretrali ventrali.