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22.Anatomia.

30-04-2014
VESCICA

La vescica è l’organo preposto al contenimento dell’urina prima della sua eliminazione


attraverso la minzione. L’urina giunge qui tramite gli ureteri, che nella loro parte terminale
attraversano la parete vescicale obliquamente. Quando la vescica si riempie, comprime la
propria parete e di conseguenza la porzione terminale dell’uretere (determinando un
“effetto valvola”).

La vescica può essere descritta in modo diverso a seconda del fatto che sia piena o vuota,
ed è per questo che viene di solito studiata quando si trova “ad un livello intermedio”. Una
vescica piena presenta una forma globosa, mentre una vescica vuota ha una forma
appiattita. In una vescica piena è facile identificare anteriormente il cavo prevescicale e
posteriormente il cavo rettovescicale (maschio) o il cavo uterovescicale (femmina); in una
vescica vuota, invece, identificare queste strutture è molto più complesso.

Essa presenta diverse facce:


- un apice (punta che guarda verso la parete addominale anteriore e la sinfisi pubica);
- una faccia superiore, che può essere più o meno appiattita (più appiattita quando la
vescica è vuota, più convessa quando è piena);
- una faccia posteriore, il fondo, che guarda verso il retto ed è definita “base”;
- due facce inferolaterali;
- una parte inferiore ristretta dalla quale origina l’uretra (collo vescicale).

Rapporti
[per questo paragrafo, vedi tavole 342 e 346 Netter]

L’apice si trova appena al di sopra della sinfisi pubica. Nel neonato, dove la pelvi è meno
profonda, la vescica è sopra la sinfisi pubica non solo con l’apice, ma con tutto il suo
corpo. In generale, comunque, più la vescica si riempie più diventa addominale.

La faccia superiore nel maschio è in rapporto con l’intestino tenue mesenteriale. I rapporti
sono tutti indiretti (la faccia superiore è rivestita da peritoneo ed anche il tenue lo è, quindi
il rapporto è assolutamente indiretto).
Nella femmina, invece, ci sono rapporti (soprattutto a vescica vuota, appiattita) non solo
con il tenue, ma anche con l’utero (per la particolare disposizione dell’utero). Fanno
eccezione le donne con l’utero retroverso: queste avranno rapporti della faccia superiore
simili a quelli dell’uomo.

La base nel maschio è in rapporto con il retto. Nella porzione alta della base i rapporti
sono indiretti, poiché mediati dal peritoneo. Sotto il cavo rettovescicale (Douglas), invece, i
rapporti sono diretti: oltre che con il retto, a questo livello si hanno rapporti anche con il
connettivo sottoperitoneale, con le vescichette seminali, con i dotti deferenti e con la fascia
di Denonvilliers (porzione anteriore del mesoretto).

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Dietro la vescica nella femmina non c’è il retto, bensì la vagina (rapporti diretti) e l’utero,
che tranne nella sua porzione inferiore, vale a dire il collo dell’utero (che presenta rapporti
diretti), contrae solo rapporti indiretti.

Inferiormente, il collo vescicale è in rapporto con la prostata (maschio), oppure appoggia


direttamente sul pavimento della pelvi, e quindi sul muscolo elevatore dell’ano (femmina).

I rapporti delle facce inferolaterali sono con il muscolo elevatore dell’ano (o più in generale
con le pareti laterali della pelvi). Solo nel maschio, tra il retto e la vescica si insinuano le
due vescichette seminali.

Il peritoneo non ricopre tutta la vescica; avvolge interamente la sua faccia superiore e
parte della base, mentre lascia scoperti l’apice, le pareti laterali ed il collo, che sono
separati dalla parete della pelvi da spazi connettivali. Lo spazio connettivale
sottoperitoneale è presente quindi attorno a tutta la vescica, tranne che nella sua parte
superiore (avvolta da peritoneo) e tra essa stessa e la prostata: vescica e prostata, infatti,
sono molto adese (le loro capsule si scambiano fascetti connettivali).
Il connettivo che circonda la parte inferiore della vescica non è distribuito
omogeneamente; è più presente anteriormente che non lateralmente e posteriormente.
Queste porzioni di connettivo sono definite spazio prevescicale, laterovescicale e
retrovescicale (anche se in realtà il connettivo è tutto in continuità).

Legamenti

In questo contesto, definiamo come legamenti alcuni ispessimenti del connettivo che
circonda la vescica (e l’utero nella donna).

Alcuni legamenti si portano anteriormente, dalla vescica al pube. Sono i legamenti


pubovescicali, che si portano dal collo della vescica alla superficie inferiore delle ossa
pubiche, e, solo nel maschio, i legamenti puboprostatici (in verità essi sono la parte
inferiore del legamento pubovescicale stesso).

Poi, sempre dal collo vescicale, ci sono legamenti che si portano posteriormente. Nel
maschio essi si dirigono verso il retto e prendono il nome di legamenti posteriori o
rettovescicali. Nella femmina essi prendono impropriamente il nome di legamenti
rettouterini o uterosacrali, pur portandosi dal sacro alla vescica (sono dei legamenti che a
loro volta possono essere scomposti nei segmenti rettosacrale, rettouterino e
uterovescicale). Tutto l’insieme dei legamenti, vescicali o uterini, che si trovano in
prossimità dell’utero prende il nome di parametrio (addensamento connettivale che
circonda l’utero). Nel maschio ovviamente il parametrio non esiste.

Lateralmente, dalle facce laterali di corpo e collo, si dipartono i legamenti vescicali laterali
che si portano alle pareti della pelvi e si continuano con la fascia endopelvica (che riveste
il muscolo otturatorio e l’elevatore dell’ano). Solo nella femmina, i legamenti laterali della
vescica (definiti legamenti cardinali), essendo più ingombrante l’utero, più che portarsi
dalla vescica alle pareti laterali sembrano portarsi dall’utero alle pareti laterali. Ciò non
vuol dire che non si trovino dei legamenti laterali rispetto alla vescica. Essi ci sono, ma

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sono stati spostati indietro durante i processi di organogenesi (prima si sviluppa la vescica;
poi si forma l’utero, che sposta la vescica in avanti e si “appropria” dei suoi legamenti).

Dall’apice della vescica si diparte il legamento ombelicale mediano, che arriva fino
all’ombelico. Esso rappresenta una struttura vestigiale, l’uraco, che serviva
transitoriamente per l’eliminazione dei prodotti di scarto.
Lateralmente alla vescica, ci sono due pieghe connettivali, chiamate legamenti ombelicali
laterali. Essi si portano all’ombelico e sono i residui delle vene ombelicali. Non sono dei
mezzi di fissità della vescica, nonostante si dipartano da essa. [vedi tavola 255 Netter]

Morfologia interna

Tramite il cistoscopio si osserva che la vescica non è liscia al suo interno, ma presenta
una rugosità, data dal fatto che lo strato muscolare interno della vescica ha un andamento
plessiforme, a rete.

Figura 1
La muscolatura della vescica è da considerare divisa in tre parti: il muscolo detrusore
(costituisce il 95% del corpo vescica); il trigono, che fa parte anch’esso del corpo, ma è
localizzato in una zona particolare; la muscolatura del collo (dal punto di vista strettamente
anatomico non è dissimile dal detrusore, ma da quello funzionale è necessario separarla
da esso). [vedi figura 1]

In generale, il muscolo detrusore (liscio) è suddiviso in tre strati: strato longitudinale


esternamente, circolare a livello intermedio, plessiforme internamente (responsabile delle
rugosità).

Le rugosità sono presenti su tutto il corpo della vescica, ma non a livello del triangolo
(trigono) vescicale: esso è il triangolo ottenuto dall’unione dei due orifizi (meati) ureterali
con il meato uretrale interno.
A livello del trigono, il muscolo non presenta rugosità perché c’è una benderella muscolare
accessoria che unisce i due orifizi ureterali: il muscolo interureterico. Quindi è possibile
vedere il trigono come costituito da un muscolo superficiale (ureterale o interureterale) e
da un muscolo più profondo (muscolo trigonale).
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Tuttavia il muscolo trigonale è costituito da tre strati: di conseguenza è evidente che esso
in realtà è il detrusore stesso. A questo livello, quindi, ci sono quattro strati di muscolatura,
mentre nel resto della vescica ce ne sono tre.
Il muscolo interureterico non è parente della muscolatura vescicale, bensì della
muscolatura ureterale (è come se fosse un pezzo di uretere dentro alla vescica).

Collo: la muscolatura qui è sensibilmente diversa. Lo strato circolare a questo livello è


preponderante. Esso può essere considerato lo sfintere interno dell’uretra, sia nel maschio
che nella femmina. Lo sfintere esterno dell’uretra, invece, è striato (e quindi volontario), e
si trova a livello del pavimento pelvico (dopo la prostata nel maschio).
In più il maschio presenta lo sfintere preprostatico nella stessa regione, appena dopo la
vescica e prima della prostata.

Lo sfintere interno serve a trattenere l’urina in vescica; lo sfintere esterno, invece, serve a
far sì che, nel caso in cui l’urina entri nell’uretra prima del dovuto, essa non venga persa.
Lo sfintere preprostatico non ha a che vedere con la minzione, ha il ruolo di contrarsi
durante eiaculazione, ed impedire in questo modo il reflusso retrogrado dello sperma
all’interno della vescica (infatti l’eiaculato viene rilasciato nell’uretra proprio a livello della
prostata).

Innervazione

Il muscolo detrusore è innervato sia dall’ortosimpatico che dal parasimpatico, ma


maggiormente dal parasimpatico (utilizza l’acetilcolina). Il muscolo trigonale si comporta,
ovviamente, nello stesso modo.
Il muscolo interureterale riceve innervazione sia dall’ortosimpatico che dal parasimpatico,
ma prevalentemente dall’ortosimpatico. La stessa cosa accade per la parete degli ureteri
(infatti questo muscolo arriva da qui).
La muscolatura del collo riceve un’innervazione maggiormente ortosimpatica nel maschio,
mentre nella femmina è più parasimpatica.

La muscolatura del corpo necessita di una doppia innervazione per avere una
componente che contrae ed una componente che aiuta la distensione. Il parasimpatico è
ciò che induce la contrazione del muscolo, ed è preponderante rispetto alla componente
che induce la distensione (ortosimpatico).
A livello del collo, devo contrarre lo sfintere uretrale interno. Qui non basta il
parasimpatico, anzi, lo sfintere del collo ha proprio il compito si contrastare l’azione del
parasimpatico (che induce già la contrazione della vescica nelle sue restanti parti).
Il fatto che nella donna, a livello della muscolatura del collo, prevalga il parasimpatico
mentre nel maschio l’ortosimpatico, dimostra che funzionalmente la muscolatura del collo
nel maschio ha davvero ruolo di sfintere uretrale interno, mentre nella donna questo ruolo
è un po’ più in discussione.

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URETRA

L'uretra presenta una lunghezza diversa nel maschio (18-20 cm) e nella femmina (4-6
cm).
E’ costituita da diverse porzioni, che sono in numero maggiore nel maschio. Nel maschio,
oltre a transitare l’urina, transita lo sperma.
Nella femmina l’uretra
è rettilinea, mentre nel
maschio presenta
delle curve
fisiologiche.
Nella parete
dell’organo si trovano
piccole ghiandole
uretrali atte a
lubrificare il lume
dell’organo.

Uretra maschile

E’ divisa in 5 parti
[vedi figura 2]:
- uretra preprostatica
(si trova tra vescica e
prostata, è molto corta
e avvolta dallo sfintere
preprostatico). Il lume
ha una forma stellata
in sezione (per
presenza di pieghe).
- uretra prostatica. Il
suo lume presenta
una forma arcuata Figura 2
perché nella sua parete posteriore c’è il collicolo seminale (appare come un rilievo). Ai lati
del collicolo ci sono due orifizi che danno sbocco ai due dotti eiaculatori. Centralmente,
sull’apice del collicolo seminale, c’è un altro foro, detto utricolo prostatico. Esso può
essere inteso come l’utero maschile poi atrofizzatosi durante lo sviluppo embrionale.
- membranosa. Presenta un lume stellato.
- bulbare. Presenta un lume trasversale.
- spongiosa (così definita poiché circondata dai corpi spongiosi del pene). E’ accolta nel
pene e in corrispondenza del glande presenta la fossa navicolare, una dilatazione che in
sezione ha un lume trasversale.
Dal punto di vista clinico, invece, si parla di uretra posteriore (prime 3 parti), più breve, e
uretra anteriore o peniena (altre 2 parti).

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PROSTATA

Presenta una forma a castagna capovolta e circonda l’uretra prostatica.


Nel maschio si può avere un difficile avanzamento del cateterismo dato da un
ingrossamento della prostata (ma anche dalla presenza del collicolo seminale).
Perforazioni dell’uretra a questo livello, date da un operatore che forza l’endoscopio o il
catetere, non sono infrequenti.
Attorno al collicolo seminale ci sono altri orifizi: sono gli sbocchi delle ghiandole
prostatiche, che sboccano nell’uretra attraverso dotti separati.

La capsula prostatica non esiste in quanto tale, ma è una dipendenza dei legamenti
puboprostatici e della fascia di Denonvilliers, che si addensano e la inglobano. Se la
prostata avesse una propria capsula scollegata dal contesto connettivale esterno,
chirurgicamente si potrebbe rimuovere la prostata con la propria capsula tranquillamente.
Invece, è necessario “enucleare” la parte parenchimatosa della prostata lasciando però lì
la capsula.

Rapporti

Superiormente, la prostata è sormontata dalla vescica, mentre inferiormente è in rapporto


con il pavimento pelvico. E’ circondata dallo spazio perivescicale (definito in questo
contesto periprostatico).

Posteriormente è in rapporto con la fascia di Denonvilliers (ovvero il mesoretto).


Una prostata ingrossata si può individuare palpandola attraverso il retto e anche dalla
minzione alterata, poiché se la prostata si ingrandisce il lume dell’uretra si restringe. In
questi casi, la vescica può diventare molto trofica (vescica da sforzo), poiché la
muscolatura si sviluppa molto per lo sforzo attuato. E’ un segno che si presenta
tipicamente negli anziani (anche senza la presenza di una patologia neoplastica).

Anteriormente alla prostata si trova il plesso venoso di Santorini (o plesso venoso


vescicale). Pur essendo un plesso venoso, se lacerato continua a gettare fuori sangue.
Riempie quindi il campo operatorio di sangue.

In vicinanza della prostata si trovano poi i nervi del plesso ipogastrico (sistema nervoso
autonomo), che innervano i corpi cavernosi del pene. Se danneggiati, i problemi sia fisici
che psicologici non sono irrilevanti.

Lobi e suddivisione funzionale

La prostata viene comunemente suddivisa in tre lobi, due laterali ed uno intermedio, ai
quali però andrebbe aggiunto un lobo anteriore. I primi tre lobi costituiscono la parte
ghiandolare della prostata, la parte invece che si trova davanti all’uretra è membranosa (o
fibrosa). A questo livello non ci sono adenomeri, ma è comunque parte della prostata.
I tre lobi posteriori sono identificati come tali sulla base di due avvallamenti (piccolissime
incisure), ma non ci sono dei setti. E’ una divisione puramente morfologica, non
applicativa.

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Da un punto di vista anatomopatologico,
la parte ghiandolare può essere suddivisa
in tre zone. [vedi figura3]
La zona di transizione (periuretrale) si
ingrandisce più che altro nell’ipertrofia
prostatica; la zona centrale non risulta
solitamente coinvolta in patologie
particolari; la parte periferica posteriore
(quella anteriore è la parte fibrotica),
invece, può essere interessata da
carcinomi.

Figura 3