HISTORIA CLINICA.

ANANMESIS:

1) DATOS DE AFILACION:

NOMBRES: MURILLO PERDOMO LILIAN OLIVIA

EDAD: 42
SEXO: FEMENINO
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: CASADA
NUMERO DE HIJOS: 3
LUGAR DE NACIMIENTO: JIPIJAPA
PROCEDENCIA: JIPIJAPA
RESIDENCIA HABITUAL: PORTOVIEJO
RESIDENCIA JIPIJAPA
OCACIONAL:
RELIGION: CATOLICA
INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
PROFESION: INGENIERA FORESTAL
OCUPACION: AMA DE CASA
DIRECCION: CALLE RICAURTE Y # DE TELEFONO:
PAULO EMILIO MACIAS

2) MOTIVO DE CONSULTA:

DOLOR EN EL PECHO TIPO OPRESIVO

3) EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 42 AÑOS DE EDAD ACUDE AL AREA DE

EMERGENCIA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE DOLOR EN EL
PECHO TIPO OPRESIVO QUE SE LE IRRADIA HASTA LA ESPALDA, DOLOR
DE CABEZA INTENSO, MAREOS, NAUSEAS Y VOMITOS CON 12 HORAS DE
EVOLUCION, SE PROCEDE A TOMAR SIGNOS VITALES MOSTRANDO
VALORES DE TA 180/100, FC 184, FR 18, SPO2 97%, SE REALIZA ECG Y SE LE
ADMINISTRA UNA AMPOLLA DE AMIODARONA CLORHIDRATO 150 MG
VIA INTRAVENOSA CON LO CUAL SE LOGRA NORMALIZAR LOS SIGNOS
VITALES ALTERADOS, AL MOMENTO LA PACIENTE ESTA CON PALIDEZ
GENERALIZADA, DESPIERTA, ANCIOSA, ORIENTADA EN TIEMPO Y
ESPACIO, COLABORADORA, AFEBRIL.
 4) RESUMEN SINDROMICO
SINDROME DOLOROSO: Se justifica por dolor precordial leve en hemitórax
izquierdo que se irradia hacia la región lumbar de la espalda y que se intensifica
con la palpación profunda.
SINDROME EMETICO: Se justifica por la presencia de náuseas y vómitos
asociados al aumento de la presión arterial
SINDROME NEUROLOGICO: Se justifica por la presencia de dolor de
cabeza asociado al aumento de la presión arterial.
SINDROME CARDIOLOGICO: Se justifica por la presencia de aumento en
la presión arterial y la frecuencia cardiaca por encima de los valores normales.

5) ANTECEDENTES SEXUALES PERSONALES

Menarquia. 13 AÑOS Fecha de última menstruación. 15-11-2017

Operaciones Cantidad: 2 Tipo: CESAREA
Desarrollo y vida sexual: NORMAL

6) ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

HIPERTENSION ARTERIAL DE 12 AÑOS DE EVOLUCION
CONTROLADA CON:
LOSARTAN POTASICO TABLETAS 50 MG, 1 TABLETA DIARIA EN LA
MAÑANA POR VIA ORAL.
AMIODARONA CLORHIDRATO (ACRODARONA) COMPRIMIDOS 200
MG, 1 COMPRIMIDO DIA POR MEDIO POR VIA ORAL

7) ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

 Tía diabética
 Papá con insuficiencia cardiaca

8) ENCUESTA SOCIAL

HABITOS:

Alimentos: Paciente refiere que se alimenta 3 veces al día, con comidas

altas en carbohidratos, frutas, vegetales y verduras, mas su
consumo excesivo de café
Alcohol: Bebedora social (una copa en fiestas)
Tabaco: No refiere
Drogas/ Sedantes: No refiere

Sueño: 6 horas al día

VIVIENDA:

Propiedad: Alquilada
Tipo de construcción: Vivienda de 2 pisos, de cemento
Número de habitaciones: 4 habitaciones
Servicios básicos: Agua, luz, alcantarillado, internet

Animales domésticos: No refiere

Ingresos económicos: $450.00

Relaciones intrafamiliares: Paciente vive con su esposo y con dos de sus tres hijos.

9) EXAMEN FISICO

Glasgow 15/15 orientada en tiempo y espacio.

Cabeza: Normocefálico, palidez generalizadas, Pupilas: isocóricas reactivas,
Mucosas orales: húmedas.
Cuello: Simétrico, sin adenopatías palpables
Tórax: Simétrico, buena mecánica ventilatoria, a la auscultación RSCS rítmicos y
normofonéticos, CSPS claros y ventilados
Abdomen: Simétrico, blando, depresible no doloroso a la palpación profunda ni
superficial, ruidos hidroaéreos normales
Columna: Simétrico, sin patología aparente.
Pelvis: Sin patología aparente.
Extremidades: Sin patología aparente

10) SIGNOS VITALES

PRESION ARTERIAL: 180/100

FRECUENCIA CARDIACA: 194
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18
TEMPERATURA AXILAR: 36.6 O
SPO2: 97%
11) EXAMENES COMPLEMENTARIOS

HEMOGRAMA COMPLETO
LEUCOCITOS: 13.30 K/uL
HEMOGLOBINA: 13.60 g/dl
HEMATOCRITO: 40.8 %
PLAQUETAS: 319.000 K/Ul
MONOCITOS: 2.4%
LINFOCITOS: 23.8%
NUTROFILOS: 71.8%

FUNCION HEPATICA:
AST (SGOT): 21 U/L
ALT (SGPT): 28 U/L

ENZIMAS CARDIACAS:
CPK: 64
CK – MB: 18.9
TROPONINA: 18.34

RX AP DE TORAX: Sin alteraciones valorables

EGK:
PREVIO CARDIOVERSION: Presencia de onda P normal y Complejo QRS
angosto <0.12 seg. FC: 189 Lpm
POST CARDIOVERSION FARMACOLOGICA: Presencia de onda P y
Complejo QRS normales. FC: 67 Lpm
SE SUGIERE ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

12) DIAGNOSTICO
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

13) TRATAMIENTO
SE LE ADMINISTRA UNA AMPOLLA DE AMIODARONA
CLORHIDRATO 150 MG VIA INTRAVENOSA

ABLACION POR CATETER INTRACARDIACO DE FOCO

ARRITMOGENICO; PARA TRATAMIENTO DE TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR POR ABLACION DE VIAS RAPIDAS O LENTAS
ATRIOVENTRICULARES, VIAS ATRIOVENTRICULARES ACCESORIAS
U OTROS FOCOS AURICULARES, SIMPLES O EN COMBINACION. +
MAPEO INTRAVENTRICULAR Y/O INTRAAURICULAR DE SITIOS DE
TAQUICARDIA, CON MANIPULACION MEDIANTE CATETER PARA
REGISTRAR MULTIPLES SITIOS E IDENTIFICAR ORIGEN DE LA
TAQUICARDIA. (LISTELO SEPARADAMENTE EN ADICION AL CODIGO
DEL PROCEDIMIENTO PRIMARIO) + REGISTRO DEL HAZ DE HIS. +
REGISTRO INTRAAURICULAR + REGISTRO VENTRICULAR DERECHO.