HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre y apellidos: Reneira Cocha Nina
 Edad: 53 años
 Fecha de nacimiento: 23/01/65
 Estado civil: Casada
 Ocupación: Ama de casa
 Lugar de procedencia: Palca – Potosi
 Lugar de residencia: Callle Chaquimayu s/n – Cochabamba
 Fecha: 24/04/18

FUENTE DE LA HISTORIA:
La misma paciente que merece confianza

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenino de 53 años, acude al servicio de emergencia con un cuadro
clínico de +/- 2 semanas de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal
de tipo opresivo e intermitente a nivel de hipocondrio derecho que se irradia a flanco
derecho y región lumbar; refiere también que el dolor es de aparición súbita y
empeora con la ingesta de alimentos colecistoquineticos, se acompaña de nauseas
que no llegan al vómito, alzas térmicas no cuantificadas, disuria, polaquiuria. Refiere
que no es la primera vez que tiene este episodio, hace 6 meses presento la misma
sintomatología.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

 Alimentación: Variada rica en carbohidratos, 3 veces al día.
 Vivienda: propia cuenta con todos los servicios básicos, de ladrillos, no tiene
mascotas
 Alcohol: no refiere
 Tabaco: no refiere
 Drogas: no refiere
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Enfermedades: de la niñez IRAS, EDAS.
 Quirúrgicos: cesárea hace 14 años, cirugía de ojo: pterigion hace 2 años
 Traumáticos: no refiere
 Hospitalizaciones : durante sus partos

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
 Menarca: 13 años
 Inicio de vida sexual: 18 años
 Número de parejas sexuales: 2
 G5 P4 C1 A 0

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 Padre: fallecido, desconoce causa
 Madre: viva, aparentemente sana.
 Hermanos: vivos, aparentemente sanos.
 Pareja: vivo, aparentemente sano.
 Hijos: vivos, aparentemente sanos.

REVISION POR SISTEMAS

 SNC: desmayo hace 2 semanas.
 SCP: sin particular.
 SGI: sin particular (referido en la enfermedad actual).
 SGU: sin particular.
 SME: sin particular.

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en regular estado general consiente orientada en tiempo, espacio y
persona; afebril, mucosas ligeramente secas, rosadas; álgida. Hemodinamicamente
estable.
SV: PA: 110/70mmHg FC: 78 lpm FR: 18rpm T°: 36,2°C SatO2: 91%
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
 Cabeza: Normo céfalo, no se palpan masas ni depresiones.
 Ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas.
 Nariz: pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables, tabique nasal sin
desviación.
 Oídos: de implantación normal, conducto auditivo externo permeable.
 Boca: piezas dentarias conservadas, mucosa yugal rosada.
 Cuello: simétrico, no se palpan masas, ni adenopatías.
 Tórax: simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas.
 Corazón: rítmico regular, normo fonético, no se auscultan soplos.
 Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares;
no se auscultan ruidos sobre agregados.
 Abdomen: simétrico, plano. A la inspección se evidencia herida post
quirúrgica de +/-10cm de longitud a nivel sub costal derecha cubierta con
apósitos limpios y secos; cicatriz media infra umbilical de +/- 7cm de longitud.
A la auscultación RHA(+) hipoactivos. Doloroso a la palpación superficial y
profunda a nivel de herida quirúrgica.
 Extremidades: tono y trofismo conservado, no se evidencia edemas.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Ecografía: Vesícula: de paredes engrosadas, escleroatrofica, con múltiples
imágenes ecogénicas sugerente de cálculos en su interior, sombra sónica
característica. Conclusión: Colecistitis crónica, Colelitiasis

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1.- Colecistitis crónica litiasica reagudizada (operada)
2.- Vesícula esclero atrófica.
 NOTA DE EVOLUCIÓN

Paciente femenino de 53 años de edad cursando su 3er día de internación y 2do

día post quirúrgico, con los diagnósticos:
1.- Colecistitis crónica litiasica
2.- Vesícula escleroatrofica.
Al momento paciente en regular estado general, conciente orientada en tiempo
espacio y persona, refiere leve dolor a nivel de herida quirúrgica.
SV: PA: 110/70mmHg FC:78lpm FR:18rpm T°: 36,4°C
Diuresis (+) Catarsis (-) Canalización de gases (+)
Piel y mucosas: ligeramente secas y rosadas.
Tórax: elasticidad y expansibilidad conservadas
Corazón: rítmico regular, normo fonético
Pulmones: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobre agregados.
Abdomen: simétrico, plano. A la inspección se evidencia herida post quirúrgica de
+/-10cm de longitud a nivel sub costal derecha cubierta con apósitos limpios y
secos; cicatriz media infra umbilical de +/- 7cm de longitud. A la auscultación RHA(+)
hipoactivos. Doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de herida
quirúrgica.
Extremidades: tono y trofismo conservado.
EVOLUCIÓN FAVORABLE
PLAN:
1. Dieta líquida completa
2. CSV – CGE
3. Soluciones: Sol. fisiológica 1000cc p/12hrs; Sol. glucosalina 1000cc P/12hrs
4. Medicamentos:
a. Cefotaxima 1 gr EV c/8 hrs.
b. Ranitidina 50 mg EV c/8 hrs.
c. Metoclopramida 10 mg EV PRN.
d. Ketorol 60 mg EV c/8 hrs.
5. Cuantificar debito de drenaje abdominal
6. Control de líquidos y balance hídrico
7. Deambulación con faja abdominal
8. Comunicar cambios.