Revista Cubana de Estomatología

versión On-line ISSN 1561-297X

Rev Cubana Estomatol v.39 n.2 Ciudad de La Habana Mayo-ago. 2002

Artículos de revisión

Facultad de Estomatología
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La HabanaI

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

Consideraciones para su uso estomatológico
Dr. Andrés A. Pérez Ruiz,1 Dra. Ana Marta López Mantecón2 y Dra. Ileana
Grau León3

Resumen

Se realiza una revisión extensa y actualizada sobre los antiinflamatorios no

esteroideos (AINEs), con el fin de actualizar al estomatólogo en su uso. Para ello se
revisan aspectos importantes del proceso inflamatorio en estructuras de la boca
que como las pulpitis, presentan sus peculiaridades. Se identifica a una de las 2
familias de autacoides provenientes de los fosfolípidos de membrana celular, es
decir, los eicosanoides derivados a partir de algunos ácidos grasos polisaturados, en
particular, ácido araquidónico, que tras la acción de enzimas da lugar a la
formación de prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxeno A2 y leucotrienos.
Conocidos estos antecedentes, nos ocupamos de fármacos usados para combatir
los síntomas y signos de la inflamación. Casi todos los antiinflamatorios no
esteroideos utilizados en la actualidad, casi todos, inhiben las actividades de la
ciclooxigenasa 1 constitutiva y la ciclooxigenasa 2, inducida en el sitio de la
inflamación y con ello, la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Se alude a la
ventaja terapéutica de los inhibidores de la COX-2 que aparecen hoy en el
mercado. Se expone las dosis y frecuencias de los AINEs, sus interacciones, así
como las reacciones adversas al medicamento y contraindicaciones, y se proponen
aquellos que son de interés en la práctica estomatológica.

DeCS: AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES/efectos adversos;

ENFERMEDADES ESTOMATOGNATICAS/quimioterapia.

En su práctica diaria el estomatólogo se enfrenta a situaciones que contemplan

agresiones a los tejidos bucofaciales cuyos orígenes pueden ser múltiples, entre las
que se destacan:

 Las de causa infecciosa por microorganismos, principalmente bacterias,

virus, hongos.
 Las traumáticas, que pueden ocurrir accidentalmente o por intervenciones
quirúrgicas en la cavidad oral.
 Las carenciales, por insuficiente aporte vitamínico.
 Las provocadas, por pérdida de tolerancia inmunológica, es decir, las
enfermedades autoinmunes: esclerodermia, dermatomiositis.1-3
Todas ellas conllevan a una respuesta por parte de los tejidos involucrados que se
conoce como inflamación, lo cual implica la reacción de los vasos sanguíneos y
comprende una serie de cambios que clínicamente se evidencian por calor, rubor,
tumor, dolor. Estas manifestaciones producirán alteraciones en el aparato
masticatorio y consecuentemente en su función.4,5
La inflamación es una respuesta de carácter protector contra los agentes agresores,
no obstante en ocasiones, la reacción inflamatoria puede ser perjudicial por su
mismo mecanismo patogénico básico, de modo que los fármacos denominados
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) potencian los efectos beneficiosos de la
inflamación controlando al mismo tiempo sus secuelas nocivas, de manera que sea
útil para localizar y aislar, al mismo tiempo curar y reconstruir al tejido
lesionado.6,7 Las manifestaciones clínicas de la inflamación se producen por los
llamados mediadores químicos, entre los cuales destacan los derivados del ácido
araquidónico conocidos como eicosanoides, los que desempeñan un lugar
preponderante, y son precisamente los AINEs los que contribuyen a aliviar los
síntomas indeseables de la inflamación y a la restitución, en el caso que nos ocupa,
de los tejidos afectados del aparato masticatorio.

El grupo de fármacos conocidos como AINEs que prescribe el estomatólogo en su

práctica diaria, no está exento de riesgos; es frecuente que su indicación se realice
sin la suficiente evaluación de los beneficios contra los daños que potencialmente
pudieran causar de no ser prescritos adecuadamente, y es precisamente este
propósito el que nos motiva a realizar este artículo, para que el profesional de la
salud disponga de los conocimientos necesarios ante las posibilidades de
tratamiento farmacológico de los procesos inflamatorios bucofaciales.

Desarrollo

Los AINEs, clasificación

Los denominados antiinflamatorios no esteroideos que son utilizados hoy día, en su
inmensa mayoría inhiben las actividades de la ciclooxigenasa 1 (cox-1) presente en
diversos tejidos y que media reacciones fisiológicas, y la ciclooxigenasa 2 (cox-2)
presente en el tejido lesionado.

La inhibición de cox-2 media los efectos no deseados de la inflamación, pero la

simultánea inhibición de cox-1 ocasiona efectos colaterales que son consecuencia
de la disminución en la síntesis de prostaglandinas, prostaciclinas y
tromboxanos.8,9

Los AINEs, incluyen muy diversos compuestos, que aunque casi nunca tienen
relación química alguna, sí comparten actividades terapéuticas y efectos
colaterales.

En este vasto grupo se incluyen los fármacos antiinflamatorios, analgésicos,

antipiréticos y en la actualidad dentro de sus acciones farmacológicas debe
considerarse su efecto antiagregante plaquetario.10-12

Principales grupos químicos de AINEs

a) Salicilatos:
ASA (ácido acetilsalicílico)

Diflunisal
b) Derivados pirazolónicos:
Aminofenazona (dipirona o metamizol)
 Fenilbutazona
Azaprofazona
c) Derivados del para-aminofenol:
Acetaminofen (paracetamol o tylenol)
d) Derivados del ácido acético:
Indometacina
Sulindaco
Glucametacina
e) Derivados carboxílicos y pirrolpirrólicos:
Etodolaco
Ketorolaco
f) Derivados del ácido fenilacélico:
Diclofenaco (voltaren)
Aclofenaco
Tolmetina
Fenclofenaco
g) Derivados del ácido n-acetilantranílico:
Ácido mefenámico
Niflumico
Meclofenamico
Clonixinato de lisina
h) Derivados del ácido propiónico:
Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno
Flurbiprofeno, Fenoprofeno, Oxaprozina
i) Derivados enólicos
Piroxican
Meloxican
Tenoxican
j) Nimesulida, sulfonanilida
k) Grupo naftilalcanonas:
Nabumetona

Mecanismo de acción de los AINEs

Han sido llamados eicosanoides las familias de prostaglandinas, leucotrienos y

compuestos similares porque derivan de ácidos grasos esenciales de 20 carbonos.
En seres humanos, el ácido araquidónico es el precursor más abundante y proviene
del ácido linoleico de los alimentos o se ingiere como parte de la dieta. El ácido
araquidónico se encuentra esterificado a los fosfolípidos de membrana (figura).
 Fig. Mecanismo de acción de los AINEs.

 Enzimas que generan ácido araquidónico (A.A.).

Cuando se produce la agresión de los tejidos por diferentes agentes, se
activa la fosfolipasa A2 (FLA2); esta enzima hidroliza el enlace de éster de
fosfolípidos de membrana con la liberación de A.A. (desprendido de la
membrana celular. Los corticosteroides inhiben a la FLA2, lo que impide la
liberación de A.A.).13
 Enzimas que participan en la síntesis de prostaglandinas
La primera enzima en la vía de síntesis es la sintetasa de endoperóxido de
prostaglandina llamada comúnmente como ciclooxigenasa de ácido graso.
Existen 2 isoformas de la enzima que son la COX-1 y la COX-2. La primera
se expresa en forma constitutiva en casi todas las células, la COX-2 necesita
ser inducida, se expresa en forma transitoria y casi exclusivamente en
células inflamatorias estimuladas y promueve la formación rápida y en gran
escala de mediadores de la inflamación.

Los AINEs ejercen su actividad antiinflamatoria a través de la inhibición de la COX-2

en el sitio de la inflamación. Pero también estos fármacos son capaces de inhibir la
COX-1 en los tejidos gastrointestinales y renal, lo que genera efectos indeseables, y
puede limitar su utilidad terapéutica, expresando en otros términos la relación
beneficio riesgo de los AINEs, que dependerá de su capacidad de bloquear en
mayor o menor grado a estas formas de COX.

El endoperóxido PGH2 también es metabolizado en las plaquetas a TXA2, sustancia

poderosamente vasoconstrictora y agregante plaquetario, la tromboxano sintetasa
es la enzima que media la formación de este mediador químico.
La PGI2 es formada también a partir de PGH2 por acción de la prostaciclina
sintetasa, solamente en el nivel de los endotelios. La PGI2 tiene efectos opuestos al
TXA2, ya que es vasodilatadora y antiagregante.14,15

En cambio el A.A., que es metabolizado por la lipooxigenasa (LOX), dará lugar a la

producción de leucotrienos, que son sustancias hipersensibilizantes y
vasoconstrictoras.

Las prostaglandinas y leucotrienos son importantes mediadores del proceso

inflamatorio y serán responsables de las manifestaciones clínicas de la inflamación.

Otros posibles mecanismos de acción de los AINEs:16

 Disminuyen la expresión de moléculas de adhesión celular (L-selectina)

entre neutrófilos o células endoteliales.
 Reestablecimiento de los ciclos normales de muerte celular programada
(apoptosis). Como efecto de esto se ha observado disminución de cáncer y
tamaño de pólipos adenomatosos de colon en individuos con uso crónico de
AINEs.
 Inhibición de la generación de especies reactivas del oxígeno (ERO).
 Inhibición de la liberación de enzimas lisosómicas por polimorfonucleares
neutrófilos (PMN).
 Inhibición de procesos asociados a la membrana celular.

- Actividades enzimáticas:

 NADPH-oxidasa (neutrófilos).
 Fosfolipasa C (macrófagos).
 Fosforilación oxidativa.
  Transporte iónico.
 Metabolismo del cartílago.
 Inhibición de la síntesis de glucosaminoglicanos.

Recientemente se han desarrollado inhibidores altamente selectivos de la COX-2;

entre los que han sido comercializados están el Celecoxib en febrero de 1999 y
recientemente el Rofecoxib, ambos autorizados por la Food and
Drug Administration de EE.UU. Los Coxibs son un nuevo tipo de fármacos
antiinflamatorios capaces de inhibir selectivamente COX-2, sin inhibir COX-1 en
todo su espectro terapéutico. Sin embargo, vienen apareciendo reportes cada vez
más frecuentes por diversos autores donde proponen que la disminución de PGI2
con capacidad antiagregante y vasodilatadora secundaria a la inhibición de COX-2,
sin inhibir el TXA2 (agente plaquetario), puede afectar el equilibrio entre
prostaglandinas protrombóticas y antitrombóticas, aumentando la actividad
protrombótica; la conclusión a priori sería que el uso de Coxibs puede aumentar el
riesgo cardiovascular, aunque esta hipótesis fisiopatológica precisa ser demostrada.
Es evidente que los Coxibs constituyen un medio terapéutico indiscutible que no
debe ser devaluado sin una comprobación científica contundente (anexo).

Reacciones adversas de los AINEs

Gastrointestinales: Ulceración, perforación y sangrado (2-4 %). Mayor riesgo de

estos en pacientes con antecedentes de úlcera péptida, intolerancia a otros AINEs,
enfermedad cardiovascular y edad mayor de 65 años, esofagitis, pancreatitis,
discretos cambios bioquímicos hepáticos.

Renal: Insuficiencia renal, necrosis papilar, síndrome nefrótico, nefritis intersticial y

fallo renal. Mayor riesgo en insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, insuficiencia
renal y ancianos.

Cardiovascular: Hipertensión arterial y secundariamente, infartos de miocardio y

accidentes vasculares encefálicos. Mayor riesgo en pacientes que usan
betabloqueadores.

Encefálico: Mayor riesgo en pacientes que usan betabloqueadores.

Hematológicas: Hemorragias por interferir con función antiagregante de las

plaquetas, neutropenia y otras citopenias por fallo medular, principalmente con
indometacina y fenilbutazona.

Respiratorio: Asma, rinitis, anafilaxia.

Dermatológicas: Eritema multiforme (Steven-Johnson), angioedemas,

fotosensibilidad, urticaria. Más cuidado con los derivados de los oxicanes.

Sistema nervioso central: Cefaleas. Depresión, confusión, alucinaciones, trastornos

de personalidad, pérdida de memoria, irritabilidad. El ibuprofen, meningitis
asépticas.17,18

Contraindicaciones

Relativas a pacientes con hepatopatías, cardiopatías, hipertensión grave,

nefropatías, hemocitopenias, gastritis y úlceras pépticas.
Indicaciones generales

1. Los AINEs son equipotentes, pero puede haber diferencias en la respuesta

individual.
2. Su tolerancia es individual, pero puede variar aún entre preparaciones del
mismo fármaco.
3. Si un AINEs no es efectivo se debe probar con otro hasta encontrar la
respuesta deseada.
4. Nunca se deben usar 2 o más AINEs al mismo tiempo, ya que el potencial
tóxico se multiplica.
5. Prescribir los AINEs mejor conocidos por el estomatólogo y que estén al
alcance del paciente.
6. Los pacientes alérgicos a un AINEs pueden ser alérgicos a todos.
7. Evitar el uso de AINEs en mayores de 65 años, pacientes con cirrosis e
insuficiencia renal o cardíaca. En ellos es preferible utilizar acetaminofen.
8. Al seleccionar un AINEs se debe primero considerar su seguridad, eficacia,
tolerancia, costo conveniencia por dosis, presentación, vías y horarios.

Por todo lo anterior se concluye que el uso de los AINEs en los estados
inflamatorios bucofaciales constituye una necesidad por parte del
estomatólogo, por lo que conocer su mecanismo de acción, reacciones
adversas al medicamento y contraindicaciones resultan imprescindibles para
el establecimiento de una terapéutica correcta; que los AINEs resultan
moduladores de la inflamación, pues alivian sus síntomas y contribuyen a la
restitución del tejido lesionado, en nuestro caso, de aquellos dependientes
del aparato masticatorio; además el estomatólogo debe identificarse con el
uso de un grupo de AINEs de reciente adquisición que irrumpen en el
mercado, denominados Coxibs y que son inhibidores de COX-2 en los tejidos
lesionados exclusivamente.

Anexo. Antiinflamatorios de uso más frecuente

Nombre Presentación oral Dosis total/día

ASA 100 y 500 mg 2-3 g

Ibuprofeno 200, 400, 600, 800 mg 2-4 g
Naproxeno 200, 250, 500, 750 mg 1g
Ketoprofeno 100 y 200 mg 200 mg
Flurbiprofeno 50, 100, 300 mg 200-300 mg
Diclofenaco 50, 75, 100 mg 200 mg
Aclofenaco 100 mg 200 mg
Etodolaco 300 mg 600 mg
Indometacina 25, 50, 75 mg 200 mg
Sulindaco 200 mg 400 mg
Piroxican 10, 20, 40 mg 40 mg
Tenoxican 20 mg 20 mg
Meloxican 7,5, 15 mg 15 mg
Nebumetona 500 mg 1g
Tolmetina 400 mg 1 200 mg
Fenilbutazona 200 mg 400 mg
Droxican 20 mg 20 mg
Oxaceprol 200 mg 20 mg

Antiinflamatorios inhibidores de la COX2

Nombre Presentación oral Dosis total/día

Celecoxib 100-200 mg 200 mg
Rofecoxib 15 mg 15 mg

Summary

Non-steroidal anti-inflammatory drugs. Considerations about their dental use.

An extensive updated review of non-steroidal anti-inflammatory agents (NSAIN)
was made to give an updated information to the dentist about their use. To this
purpose, important aspects of the inflammatory process in mouth structures like
pulpitis that present with their own peculiarities are reviewed. We identified one of
the two autacoid families from cell membrane phospholipids, that is, eicosanoids
derived from some polysaturated fatty acids, in particular, arachidonic acid, which,
after the action of enzymes, give rise to the formation of prostaglandins,
prostacyclins, thromboxane A2 and leukotrienes. After having known these
antecedents, we focused on drugs used to release inflammatory signs and
symptoms. Almost all non-steroidal agents that are currently used inhibit the action
of constitutive cyclooxygenase and cyclooxygenase-2 induced in the site of
inflammation; and thus the synthesis of prostaglandins and thromboxanes. The
therapeutical benefit of COX-2 inhibitors present in today´s market is pointed out.
Dose and frequencies of NSAIN, their interactions, adverse effects and
counterindications are stated. Those NSAINs of interest for dental practice are
suggested.

Subject headings: ANTI-INFLAMMATORY AGENTS, NON STEROIDAL/adverse

effects; STOMATOBNATHIC DISEASES/drug therapy.

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Recibido. 18 de junio de 2002. Aprobado: 10 de julio de 2002.

Dr. Andrés A. Pérez Ruiz. Facultad de Estomatología. Ave. Salvador Allende y calle
G, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patología. Profesor Auxiliar.

2 Especialista en I Grado en Reumatología.
3 Especialista de II Grado en Prótesis Estomatológica. Profesora Auxiliar.